肺癌的外科治疗ppt课件

肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗刘德若 中日友好医院 胸外科肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗刘德若肺癌的外科治疗1一、肺血管和胸内大血管的处理肺癌的外科治疗一、肺血管和胸内大血管的处理肺癌的外科治疗2缝合器处理肺血管缝合器处理肺血管左、右肺动脉干 25例左肺动脉第一支 73例右肺动脉第一支 61例左下肺动脉干 65例右下肺动脉干 71例左上肺静脉 66例右上肺静脉 60例左下肺静脉 45例右下肺静脉 67例肺癌的外科治疗缝合器处理肺血管左、右肺动脉干25例肺癌3缝合器处理上腔静脉缝合器处理上腔静脉上腔静脉 12例左无名静脉 5例右无名静脉 3例奇静脉根部 9例肺癌的外科治疗缝合器处理上腔静脉上腔静脉12例肺癌的4血管缝合器血管缝合器(linear stapler)(linear stapler)处处理肺动静脉理肺动静脉充分游离和解剖血管，有难度打开心包。缝合器在无阻力情况下通过血管。缝合器尽可能靠近近心端。拧紧螺旋，注意标尺。远心端夹血管钳。缝合，切断血管。卸下缝合器前，准备心耳钳。肺癌的外科治疗血管缝合器(linearstapler)处理肺动静脉充分游5肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗6缝合器处理上腔静脉缝合器处理上腔静脉上腔静脉侧壁受肿瘤侵犯，如果范围较小，可以用缝合器直接缝切，安全可靠。上腔静脉受侵严重，不能侧壁切除或修补的，可以用人工血管在左无名静脉与右心耳之间架一个桥，如果这个人工血管足够粗，上腔静脉可以不置换，用缝合器将上腔静脉两端缝合，切除。肺癌的外科治疗缝合器处理上腔静脉上腔静脉侧壁受肿瘤侵犯，如果范围较小，可以7临床应用（1）1、上腔静脉侧壁受侵范围不超过管腔周径1/3，可行上腔静脉侧壁切除，连续缝合或用牛心包补片。（10例）方法：方法：用心耳钳夹上腔静脉侧壁，不完全阻断；用硅胶管建立无名静脉右心房内引流，不阻断上腔静脉血流，切除受侵上腔静脉，修补缺损，附图；肺癌的外科治疗临床应用（1）1、上腔静脉侧壁受侵范围不超过管腔周径1/38肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗9临床应用临床应用（2）2、阻塞上腔静脉近远端，环形切除病变，人工血管置换（3例）；方法：直接阻断上腔静脉切除上腔静脉先行左无名静脉右心耳搭桥切除上腔静脉.3、肿瘤侵及上腔静脉并与其他大血管粘连，无法切除作左无名静脉右心耳转流姑息手术，为术后放、化疗创造条件（2例）。肺癌的外科治疗临床应用（2）2、阻塞上腔静脉近远端，环形切除病变，人工血管10完全阻断上腔静脉术后注意事项完全阻断上腔静脉术后注意事项上腔静脉阻断前，常规头部置冰帽，阻断时间应在2小时内；手术完毕带单腔管回监护室控制呼吸辅助呼吸，完全清醒后再拔除插管，并严密观察呼吸情况，必要时气管切开，接呼吸机；术后3个月内口服阿斯匹林0.5/日；头面部上肢水肿均在2448小时缓解消退。肺癌的外科治疗完全阻断上腔静脉术后注意事项上腔静脉阻断前，常规头部置冰帽，11手术适应证的选择本手术多系恶性纵隔肿瘤及肺癌侵犯上腔静脉，凡是行根治性肿瘤切除患者可以考虑；姑息性肿瘤切除不宜作置换；在术中病变不能行根治性切除，可以作搭桥以缓解症状，为术后综合治疗创造条件。肺癌的外科治疗手术适应证的选择本手术多系恶性纵隔肿瘤及肺癌侵犯上腔静脉，凡12Figure 6:Superior vena cava was resected and sutured both ends of replaced superior vena cava directly without“L”type tube inserting.肺癌的外科治疗Figure6:Superiorvenacavaw13缝合器处理奇静脉缝合器处理奇静脉如奇静脉被肿瘤侵犯，可以将其近心端和远心端用血管缝合器缝合后切除。如果肿瘤侵犯奇静脉已接近上腔静脉，应打开心包，在心包内上缝合器，将近心端缝合，切除上腔静脉。肺癌的外科治疗缝合器处理奇静脉如奇静脉被肿瘤侵犯，可以将其近心端和远心端用14表表1 3天及天及7天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较组别组别 血管血管 N 形态形态 炎症反应炎症反应 血栓血栓 平滑平滑 皱摺皱摺 0 +器械器械 动脉动脉 6 6 0 5 1 0 0 静脉静脉 6 6 0 5 1 0 0 缝线缝线 动脉动脉 6 0 6 0 5 1 1 静脉静脉 6 0 6 0 4 2 2肺癌的外科治疗表13天及7天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较肺癌的外科治15二、缝切器处理肺裂不全二、缝切器处理肺裂不全近心游离缝切法如处理水平裂，解剖前肺门，将肺上静脉充分游离。然后在斜裂和水平裂交汇处分离。达到肺动脉鞘内，用血管钳与前肺门相通。务必在肺静脉上方，避免损伤肺动静脉。血管钳通过后，轻轻扩张，使缝切器可以通过。缝切后可迅速将肺门打开。肺血管此时清晰暴露出来。肺癌的外科治疗二、缝切器处理肺裂不全近心游离缝切法肺癌的外科治疗16缝切器处理肺裂不全缝切器处理肺裂不全远心缝切接近法如无肺裂，比如左肺，可先解剖游离前后肺门。在后肺门将动脉鞘打开，沿鞘内向内游离。用缝切器先缝切一次，接近肺门。在沿血管鞘游离，在血管上方通过血管钳，再一次用缝切器将肺裂打开肺癌的外科治疗缝切器处理肺裂不全远心缝切接近法肺癌的外科治疗17缝合器处理肺裂不全左肺斜裂 95例右肺水平裂 72例右肺斜裂 82例肺癌的外科治疗缝合器处理肺裂不全左肺斜裂95例18三、缝合器非常规应用体会气管肺血管一起缝合缝切器将大部分肺组织切除胸壁残留近肺门的大楔形肺切除肺癌的外科治疗三、缝合器非常规应用体会气管肺血管一起缝合肺癌的外科治疗19四、TrachealCarinaRedonstructionandBronchoplastyintheTreatmentof94CentralTypeBronchogenicCarcinomaLiuDeruo,GeBingsheng,andZhaoFengrui,etal.,Dept.ofThoracicSurgery,China-JapanFriendshipHosipital,Beijing肺癌的外科治疗四、TrachealCarinaRedonstructi20Age,SexandHistologicalDiagnosisof94PatientsUndergoingBronchoplastyAge:19-67yearsSex:Male,78;Female,11Squamouscellcarcinoma77Adenocarcinoma13Smallcellcarcinoma4肺癌的外科治疗Age,SexandHistologicalDia21Cancerin94PatientsPostoperativeStagingofLung肺癌的外科治疗Cancerin94PatientsPostoper22TypesofBronchoplasticProceduresforLungCancerin94Patients肺癌的外科治疗TypesofBronchoplasticProced23隆凸切除手术病人不多，我院在111例支气管成形术中有14例占12.6%，简要结果见下：14例隆凸鳞癌，12例腺癌2例，手术无死亡率。生存率：1年78.6%（11/14），3年为40%（4/10），5年为30%（3/10）肺癌的外科治疗隆凸切除手术病人不多，我院在111例支气管成形术中有14例占24肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗25肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗26PostoerativeComplicationsArrhthmia2Fistulaofanastomosticopening1Atelectasis9肺癌的外科治疗PostoerativeComplicationsArrh27Survivalof94PatientswithLungCancerafterBronchoplasty肺癌的外科治疗Survivalof94PatientswithL285yearSurvivalofPatientswithLungCancerbyStageafterbronchoplasty肺癌的外科治疗5yearSurvivalofPatientswi29各种气管手术的术式和结果各种气管手术的术式和结果序性年诊断病理病变手术术式并发症与生存期号别龄长度日期1男62气管肿瘤混合瘤20mm85-1摘除肿瘤无-健在2男18气管肿瘤平滑肌肉瘤30mm91-9环形切除端端吻合无-健在3女47颈段气管肿瘤腺癌40mm92-3碳素人工气管无-4年4男21胸段气管肿瘤涎腺混合瘤20mm95-12体外循环下切除端端吻合无-4年5女63气管下段肿瘤鳞癌30mm96-8右开胸气管下段环切除吻合气管吻合口瘘D6男60气管肿瘤混合瘤20mm96-8环切吻合无-4年7男34气管肿瘤腺样囊性癌20mm98-3体外循环下肿瘤切除无-4年8女46颈段气管肿瘤类癌38mm02-1带蒂记忆金属网皮管无-7个月9男38胸段气管肿瘤腺癌30mm02-5体外循环下切除端端吻合无-610男65甲状腺癌侵犯气管腺癌38mm02-8记忆金属支架无-3个月11男38气管环状软骨狭窄骨化25mm02-10骨化狭窄切除记忆金属支架无-2周12男52胸段气管肿瘤术后腺样囊性癌35mm02-12体外循环下冷冻治疗无-4年复发肺癌的外科治疗各种气管手术的术式和结果序性年诊断30五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点创伤小。操作简便易行、安全有效。费用低。近期疗效显著，很快缓解临床症状。明显改善生活质量。增加放化疗的敏感性。增加机体抗肿瘤免疫力。肺癌的外科治疗五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点创伤小。肺癌的外科治疗31临床资料临床资料共28例，男女比1.67:1，年龄4583岁，平均69.5岁肺鳞状细胞癌18例，腺癌4例，大细胞癌2例，未分化癌3例，黑色素瘤1例。TNM分期：II2例，IIIa4例，IIIb12例，IV10例。肺癌的外科治疗临床资料共28例，男女比1.67:1，年龄4583岁，平均32术前及术后症状对照术前及术后症状对照冷冻前冷冻后好转改善（例数）（例数）（%）呼吸困难241770.83咳嗽282071.43咳血161593.75胸痛8562.50肺癌的外科治疗术前及术后症状对照肺癌的外科治疗33术前、后肺功能对照术前、后肺功能对照冷冻前冷冻后改善PFEV1.01.231.5667.20.001FVC1.892.1262.50.05）。但是术后FVC（65%12%）比术前（88%11%）低。由于所有病人均用了直线缝切器处理肺裂，所以术后漏气不严重，平均漏气时间24小时。术后5例心律失常，2例肺炎，均治愈。3例插管呼吸机支持，最长7天，6例无创呼吸机支持，最长3天。本组无术后围手术期死亡。COPD的肺癌病人肺叶切除术后比预计有较好的通气功能贮备。术后的肺功能和血气变化较小。肺癌的外科治疗虽然术前COPD组病人肺功能FEV1和动脉氧分压分别是5926例肺减容术病人术后观察机械通气时间：4-24小时，仅1例10天术后漏气时间：不漏气6例4-14天5例（无牛心包）1-7天15例肺炎1例局限性包裹脓胸2例肺癌的外科治疗26例肺减容术病人术后观察机械通气时间：4-24小时，仅1例60登上一线天时回头拍照留念肺癌的外科治疗登上一线天时回头拍照留念肺癌的外科治疗61肺移植的体会肺移植的体会中日友好医院胸外科刘德若郭永庆李福田葛炳生辛育龄等肺癌的外科治疗肺移植的体会肺癌的外科治疗621995-2005年中日友好医院肺移植情况2个阶段，1995-1996：3例单肺移植2004-现在：3例单肺移植接待肺移植咨询登记100余人，主要病种：COPD特发性肺纤维化原发肺动脉高压矽肺肺癌的外科治疗1995-2005年中日友好医院肺移植情况2个阶段，199563近近1年来的年来的3例肺移植例肺移植1.男性，52岁COPD肺动脉高压2.女性，55岁特发性肺间质纤维化右心衰竭3.男性，59岁特发性肺间质纤维化肺癌的外科治疗近1年来的3例肺移植1.男性，52岁COPD肺动脉高压64患者患者 男，男，52岁，岁，1125527 COPD主诉主诉：胸闷、气短6-7年，加重3年。病病史史：约于6-7年前，无诱因出现胸闷、气短。活动后加重，曾到当地医院就诊，诊断“肺气肿”给予抗炎药物口服，具体用药不详。上述症状逐渐加重，近三年来完全丧失劳动能力。吸烟史吸烟史：20*30年支体体检检：桶状胸，双侧呼吸运动一致，左侧语颤稍减弱，叩诊双上肺野清音，双上肺野呼吸音明显减弱，未闻及干、湿罗音。肺癌的外科治疗患者男，52岁，1125527COPD主诉65常规检查常规检查血常规：WBC6950RBC467Hgb15gPLT11.6血型：A型肝肾功能：正常范围乙肝六项：Anti-HBs(+),Anti-Hbe(+),Anti-HBc(+)余阴性.痰培养：嗜水气单胞菌、产酸克雷佰氏菌.ECG：异常Q波，顺钟向转位UCG：SPAP50mmHg。三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻-中度），主动脉硬化，主动脉瓣硬化。心肌核素扫描：未见明显缺血性改变，右心肌轻度肥厚，负荷后左室一过性扩大。腹部B超：肝内0.3cm钙化点。肺癌的外科治疗常规检查血常规：WBC6950RBC467Hgb66肺功能检查肺功能检查动脉血气分析：pH7.36；pCO247.7mmHg；pO282.1mmHg；HCO3-26.6mM；BEb0.5；SaO295.5%。肺功能：VC 2.83L，66.0%；MVV 30.61 L24%；FEV1 0.8L 26.1%；FEV1/FVC41.59L，51.9%6分钟行走实验：300m肺灌注扫描：右肺中上叶放射性缺损减低，左肺上叶局部轻度放射性减低.肺癌的外科治疗肺功能检查动脉血气分析：pH7.36；pCO247.67肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗68患者患者 男，男，52岁岁COPD 术后1天术后1月肺癌的外科治疗患者男，52岁COPD术后1天术后1月肺癌的外科治69患者患者 男，男，52岁岁COPD 术后7月肺癌的外科治疗患者男，52岁COPD术后7月肺癌的外科治疗702004年年12月月28日开展右肺移植手术日开展右肺移植手术1例，现病人术后例，现病人术后10个月，恢复生活与劳动能力。个月，恢复生活与劳动能力。出院时出院时术后术后4个月个月术后术后7个月个月肺癌的外科治疗2004年12月28日开展右肺移植手术1例，现病人术后10个71患者患者 女，女，55岁，岁，1133505 IPF主主诉诉：呼吸困难逐渐加重4年，双下肢浮肿、腹涨4个月。病病史史：01年10月出现活动后气急、咳嗽、喘息。当地抗炎治疗。02年至今在当地医院共住院4次，对症，抗炎治疗，效果不佳，出现口唇、粘膜，手指发绀。04年12月出现腹涨、双下肢、腰背部水肿，平卧后咳嗽明显。上述症状逐渐加重，完全丧失劳动能力。体体检检：口唇、粘膜紫绀。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧一致，双侧胸腔下野浊音，双下肺野呼吸音明显减弱，右肺高调干罗音。心律105/分，肺动脉瓣第二心音亢进。肝大四指，质硬。腰背部，双下肢凹陷性水肿。肺癌的外科治疗患者女，55岁，1133505IPF主诉：呼吸困72常规检查常规检查血常规：WBC7200,RBC456,Hgb12.2g,PLT33.3血型：AB型肝肾功能：基本正常范围乙肝六项：Anti-HBs（+）Anti-HBe（+）Anti-HBc（+）痰培养：少量真菌病毒学：（）ECG：窦速，电轴重度右偏，顺钟向转位低电压.UCG：肺动脉高压，SPAP75mmHg。三尖瓣关闭不全，右心扩大，心包积液。心肌核素扫描：右室显著扩大，未见明显缺血改变.肺癌的外科治疗常规检查血常规：WBC7200,RBC456,Hgb73肺功能检查肺功能检查血气分析：不吸氧:pH7.40；pCO2 52.6 mmHg；pO2 39.4mmHg；HCO3-32.8mM；BEb6.4；SaO273.6%。吸氧2L/min:pH7.40；pCO252.6mmHg；pO258.6mmHg；HCO3-32.9mM；BEb6.6；SaO290.6%。肺功能：VC0.87L，30.6%；MVV36.59L39.4%；FEV10.87L，39.1%；FEV1/FVC99.54L，124%6分钟行走实验：200m，吸氧300m肺灌注扫描：双肺后基底段、右上叶、放射性减低.肺癌的外科治疗肺功能检查血气分析：肺癌的外科治疗74患者患者 女，女，55岁岁 IPF肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF肺癌的外科治疗75患者患者 女，女，55岁岁 IPF术前严重低血压50/30mmHg，SaO2下降术前右心衰竭下肢、腰部水肿，胸水，腹水术中体外循环的应用肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF术前严重低血压50/30mmH76患者患者 女，女，55岁岁 IPF术后CVPSaO2尿量引流除水peepFiO2day07-13971200 500450%day1-718-2590-981300 引3500对1060腹500胃22701000/3,4,512-1645%day8-1116-2295-100100引1520胃1670腹37001500/d10-1345%肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF术后CVPSaO2尿量引流除水p77患者患者 女，女，55岁岁 IPF术后CVPSaO2 尿量 引流除水peepFiO2day12-179-1398-100580/d引160对460腹2450胃20801200/d640%day18-2413-23 83-98 27对510胃1603120/d14-16 45%-90%肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF术后CVPSaO2尿量引流除水p78患者患者 女，女，55岁岁 IPF肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF肺癌的外科治疗79患者患者 女，女，55岁岁 IPF7肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF7肺癌的外科治疗80患者患者 女，女，55岁岁 IPF肺癌的外科治疗患者女，55岁IPF肺癌的外科治疗81患者患者 男男 59岁岁 1137588 IPF 主主诉诉：气短、咳嗽、喘息、呼吸困难渐加重2.5年病病史史：02年9月出现活动后气急、喘息。03年1月呼吸困难加重，粘稠白痰、03年10月“兰州军区总医院”行胸部CT，诊断考虑“肺间质纤维化”，03年11月强的松60mg，2个月后减量，04年10月停药。目前丧失劳动能力，间断吸氧。体体检检：口唇、粘膜无紫绀。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双下肺野爆裂音。心律106/分，肺动脉瓣第二心音亢进。肺癌的外科治疗患者男59岁1137588IPF82常规检查常规检查血常规：WBC8.55NEUT5.29RBC7.41Hgb20.7gPLT12.5血型：B型肝肾功能：正常范围乙肝六项：Anti-HBs(+),Anti-Hbe(+),Anti-HBc(+)余阴性.痰培养：（）痰涂片G+球，G杆，G+球.ECG：窦速108，LPH,顺钟向转位，左房大UCG：右心，左房扩大，肺动脉高压76mmhg，三尖瓣关闭不全，少量心包积液心肌核素扫描：未见明显缺血性改变，右心肌轻度肥厚，肺癌的外科治疗常规检查血常规：WBC8.55NEUT5.29RBC783肺功能检查肺功能检查动脉血气分析：不吸氧:pH7.34；pCO241.0mmHg；pO244.4mmHg；HCO3-22.1mM；BEb3.4；SaO276.4%。吸氧2.5L/min:pH7.41；pCO235.3mmHg；pO278mmHg；HCO3-22.4mM；BEb1.5；SaO295.6%。肺功能：VC1.58L，41.9%；MVV77.26L69.7%；FEV11.38L，52.1%；FEV1/FVC91.93L，118.1%6分钟行走实验：250m肺癌的外科治疗肺功能检查动脉血气分析：肺癌的外科治疗84男性男性59岁岁IPF术前术前CT肺癌的外科治疗男性59岁IPF术前CT肺癌的外科治疗85男性男性59岁岁IPF术后术后术后当天术后16天肺癌的外科治疗男性59岁IPF术后术后当天术后16天肺癌的外科治疗86男性男性59岁岁IPF右肺移植术后第右肺移植术后第2天天肺癌的外科治疗男性59岁IPF右肺移植术后第2天肺癌的外科治疗87结果第1例:COPD，术后60小时脱呼吸机,拔除气管插管,术后6天停抗生素,术后9天急性排斥,术后14天拔胸引管,术后54天出院,目前术后5个月,恢复劳动能力。第2例:IPF，术后15天拔胸引管,术25天死于急性排斥，肾衰，心衰，MODS第3例:IPF,术后50小时脱呼吸机，术后10天拔胸引管,急性排斥，术后26天大咯死亡。肺癌的外科治疗结果第1例:COPD，术后60小时脱呼吸机,拔除气管插管,881、关于肺动脉高压和右心衰问题第2例平均肺动脉压75mmHg,右心衰，三尖瓣严重关闭不全术中肺移植开放循环后，平均肺动脉压降到30mmHg，术后第1天三尖瓣关闭，无返流。肺癌的外科治疗1、关于肺动脉高压和右心衰问题第2例平均肺动脉压75mmHg892、供肺与受体匹配问题性别匹配大小匹配肺癌的外科治疗2、供肺与受体匹配问题性别匹配肺癌的外科治疗903、抗感染问题抗菌素，三代头孢，停药时机包曼不动杆菌，多耐药金葡泰能、美平，稳可信（万古）抗真菌，多曲霉菌肾功问题：主要是药物引起肺癌的外科治疗3、抗感染问题抗菌素，三代头孢，停药时机肺癌的外科治疗914、抗排斥问题仍然排斥反应很重激素冲击有效，副作用大。FK506，骁悉，激素环孢素A，Aza，激素肺癌的外科治疗4、抗排斥问题仍然排斥反应很重肺癌的外科治疗925、影响肺移植死亡率的主要因素、影响肺移植死亡率的主要因素210例肺移植患者，43例患者46次入住ICU呼吸衰竭、机械通气：27次（59%）（10例死亡）SIRS：16次（35%）（8例死亡）PretrantoniC,MinaiOA,YuNC.RespiratoryfailureandsepsisarethemajorcausesofICUadmissionsandmortalityinsurvivorsoflungtransplants.Chest.2003Feb;123(2):504-9.肺癌的外科治疗5、影响肺移植死亡率的主要因素肺癌的外科治疗93谢谢肺癌的外科治疗谢谢肺癌的外科治疗94