肺炎的诊断与治疗进展培训ppt课件

肺炎的肺炎的诊诊断与治断与治疗进疗进展展肺炎的诊断与治疗进展 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌支原体、衣原体、真菌肺炎的定义肺炎的定义 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变肺炎的定义l社区获得性肺炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎与医院获得性肺炎l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 HAP、VAP、HCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类肺炎的分类社区获得性肺炎与医院获得性肺炎肺炎的分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎l在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义即广义的肺间质的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。(中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）l平均潜伏期：不明病因者，应按平均潜伏期：不明病因者，应按48小时小时社区获得性肺炎在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间CAPCAP的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；2.2.发热；发热；发热；发热；3.3.肺实质体征和肺实质体征和肺实质体征和肺实质体征和(或）湿性啰音或）湿性啰音或）湿性啰音或）湿性啰音4.4.WBC1010WBC10109 9/L/L或或或或4104109 9/L L，伴或不伴核左移伴或不伴核左移伴或不伴核左移伴或不伴核左移5.5.胸部胸部胸部胸部X X线：片状、斑片状或间质性影，线：片状、斑片状或间质性影，线：片状、斑片状或间质性影，线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液 诊断：诊断：诊断：诊断：1 1 4 4任何之一任何之一任何之一任何之一 5 5 需除外：需除外：需除外：需除外：TBTB、肿瘤、非感染性肿瘤、非感染性肿瘤、非感染性肿瘤、非感染性ILDILD、肺水肿、肺栓塞、肺水肿、肺栓塞、肺水肿、肺栓塞、肺水肿、肺栓塞、PIEPIE、肺血管炎等肺血管炎等肺血管炎等肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加典型肺炎（典型肺炎（大叶性大叶性肺炎）肺炎）資料來源：資料來源：Murray,et al.3ed.Textbook of Respiratory Medicinel 常見症狀常見症狀常見症狀常見症狀：发热发热、畏、畏寒、咳嗽寒、咳嗽带带痰、胸痛痰、胸痛l 检验检验检验检验：白白细胞升高细胞升高、通常可在痰中找到致通常可在痰中找到致病菌，胸部病菌，胸部光呈大光呈大叶性叶性肺炎肺炎l 常見病原常見病原常見病原常見病原体体体体：肺炎肺炎链链球菌、嗜血球菌、嗜血杆杆菌、克菌、克雷雷伯伯菌、部分菌、部分厌厌氧菌氧菌及革及革兰阴兰阴性菌性菌典型肺炎（大叶性肺炎）資料來源：Murray,et al 非典型肺炎（非典型肺炎（间质性间质性肺炎）肺炎）資料來源：資料來源：Murray,et.al.3ed.Textbook of Respiratory Medicinel 常見症狀常見症狀常見症狀常見症狀：上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道感染症感染症感染症感染症状状状状、干干干干咳、咳、咳、咳、头头头头痛、肌肉痛、痛、肌肉痛、痛、肌肉痛、痛、肌肉痛、发热发热发热发热、但但但但较较较较少少少少胸胸胸胸痛及畏寒痛及畏寒痛及畏寒痛及畏寒l 检验检验检验检验：白细胞轻度白细胞轻度白细胞轻度白细胞轻度上上上上升升升升、痰中通常找不到、痰中通常找不到、痰中通常找不到、痰中通常找不到致病菌，胸部致病菌，胸部致病菌，胸部致病菌，胸部光呈光呈光呈光呈间质间质间质间质性浸性浸性浸性浸润润润润l 常見病原常見病原常見病原常見病原体体体体：肺肺肺肺炎支炎支炎支炎支原体原体原体原体、嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌、肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体非典型肺炎（间质性肺炎）資料來源：Murray,et.al 18801880年，年，PasteurPasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一从大叶性肺炎患者体内分离出一种微生物，种微生物，18841884年由年由FrankelFrankel命名为命名为“肺炎双球菌肺炎双球菌”人们认定肺炎链球菌肺炎具有人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型典型”特点：起特点：起病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显示革兰阳性双球菌；示革兰阳性双球菌；X X线胸片检查为肺叶或肺段实变线胸片检查为肺叶或肺段实变 这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起典型肺炎典型肺炎（typical pneumonias）1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一种非典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎（atypical pneumoniasatypical pneumonias）1938193819381938年，年，年，年，Reimann HAReimann HAReimann HAReimann HA报道了一组特殊的报道了一组特殊的报道了一组特殊的报道了一组特殊的“伴有严重全身症伴有严重全身症伴有严重全身症伴有严重全身症状的支气管肺炎状的支气管肺炎状的支气管肺炎状的支气管肺炎”特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常计数正常计数正常计数正常 第一次明确提出第一次明确提出第一次明确提出第一次明确提出“非典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提的概念，美国肺炎学会提的概念，美国肺炎学会提的概念，美国肺炎学会提出出出出“原发性非典型肺炎原发性非典型肺炎原发性非典型肺炎原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化的概念，把非典型肺炎法定化的概念，把非典型肺炎法定化的概念，把非典型肺炎法定化 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎非典型肺炎（atypical pneumonias）19APAPAPAP的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点 隐匿性起病（隐匿性起病（隐匿性起病（隐匿性起病（1010101020202020天潜伏期）天潜伏期）天潜伏期）天潜伏期）多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 肺部听诊较少阳性体征肺部听诊较少阳性体征肺部听诊较少阳性体征肺部听诊较少阳性体征 X X X X 线胸片主要为间质性浸润线胸片主要为间质性浸润线胸片主要为间质性浸润线胸片主要为间质性浸润 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 其疾病过程通常较轻其疾病过程通常较轻其疾病过程通常较轻其疾病过程通常较轻 可以有肺外表现（支原体感染较为常见）可以有肺外表现（支原体感染较为常见）可以有肺外表现（支原体感染较为常见）可以有肺外表现（支原体感染较为常见）非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断AP的临床特点 隐匿性起病（1020天潜伏期）目前认为非典型肺炎病原体主要包括目前认为非典型肺炎病原体主要包括目前认为非典型肺炎病原体主要包括目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 少见的有少见的有少见的有少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体 2002200220022002年，美国年，美国年，美国年，美国NIHNIHNIHNIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎也只将由嗜肺军团菌、肺炎也只将由嗜肺军团菌、肺炎也只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述国外教科书均把病毒性肺炎单列描述国外教科书均把病毒性肺炎单列描述国外教科书均把病毒性肺炎单列描述非典型肺炎的病原体非典型肺炎的病原体 目前认为非典型肺炎病原体主要包括非典型肺炎的病原体美国胸科学会制定的美国胸科学会制定的美国胸科学会制定的美国胸科学会制定的CAPCAP指南中病原体分布情况指南中病原体分布情况指南中病原体分布情况指南中病原体分布情况美国胸科学会制定的CAP指南中病原体分布情况肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在CAPCAP住院患者中非典型住院患者中非典型住院患者中非典型住院患者中非典型 病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第2 2、4 4、5 5位位位位肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)1010个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家个欧洲国家2626个前瞻性研究个前瞻性研究个前瞻性研究个前瞻性研究59615961位位位位CAPCAP住院患者住院患者住院患者住院患者Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s30肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在阳性阳性Thorax 1999;51:179以色列住院以色列住院CAPCAP的病因调查的病因调查(1991-92:3461991-92:346例例)阳性Thorax 1999;51:179以色列住院CAP的阳阳性性率率肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌北京刘又宁等，北京刘又宁等，北京刘又宁等，北京刘又宁等，610610610610例例例例CAPCAPCAPCAP患者的病原学分布，患者的病原学分布，患者的病原学分布，患者的病原学分布，2006200620062006阳肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎衣原体军团重要的重要的CAPCAP致病细菌致病细菌引起引起引起引起CAPCAPCAPCAP的三姊妹的三姊妹的三姊妹的三姊妹重要的CAP致病细菌引起CAP的三姊妹重要的重要的CAPCAP非典型致病原非典型致病原Legionella pnueumophilaMycopalsma pnueumoniaChlamydia pnueumonia引起引起引起引起CAPCAPCAPCAP的三兄弟的三兄弟的三兄弟的三兄弟重要的CAP非典型致病原Legionella pnueumol非典型病原体的感染率非典型病原体的感染率 31.31%31.31%l混合感染率混合感染率 11.48%11.48%l细菌阳性的细菌阳性的195195例中，例中，32.97%32.97%合并非合并非典型病原体感染典型病原体感染北京刘又宁等，北京刘又宁等，610610例例CAPCAP患者的病原学分布，患者的病原学分布，20062006非典型病原体的感染率 31.31%北京刘又宁等，610例CCAPCAP是否需要检测病原学？是否需要检测病原学？是否需要检测病原学？是否需要检测病原学？CAP是否需要检测病原学？培培培培 养养养养 l病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 尤其是细菌培养尤其是细菌培养l非典型病原体培养的阳性率较低非典型病原体培养的阳性率较低 常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 MPMP、CPCP难于难于培养培养实验室诊断实验室诊断 培 养 病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法实验室诊断l非典型病原体的主要诊断方法非典型病原体的主要诊断方法非典型病原体的主要诊断方法非典型病原体的主要诊断方法l血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测主要方法主要方法主要方法主要方法 双份血清抗体滴度呈双份血清抗体滴度呈双份血清抗体滴度呈双份血清抗体滴度呈4 4 4 4倍或以上增高倍或以上增高倍或以上增高倍或以上增高 主要为回顾性诊断主要为回顾性诊断主要为回顾性诊断主要为回顾性诊断l细菌感染的辅助诊断方法细菌感染的辅助诊断方法细菌感染的辅助诊断方法细菌感染的辅助诊断方法 血清学检查血清学检查 非典型病原体的主要诊断方法 血清学检查 军团菌诊断标准为军团菌诊断标准为军团菌诊断标准为军团菌诊断标准为 间接荧光抗体（间接荧光抗体（间接荧光抗体（间接荧光抗体（IFAIFAIFAIFA）1128112811281128 如恢复期如恢复期如恢复期如恢复期IFAIFAIFAIFA抗体抗体抗体抗体1256125612561256强烈提示新近感染强烈提示新近感染强烈提示新近感染强烈提示新近感染肺炎支原体诊断标准肺炎支原体诊断标准肺炎支原体诊断标准肺炎支原体诊断标准 早期早期早期早期IgMIgMIgMIgM升高，恢复期升高，恢复期升高，恢复期升高，恢复期IgGIgGIgGIgG升高升高升高升高4 4 4 4倍或以上倍或以上倍或以上倍或以上 发病发病发病发病1 1 1 1周后血清抗体就可出现周后血清抗体就可出现周后血清抗体就可出现周后血清抗体就可出现 冷凝集试验敏感性和特异性（冷凝集试验敏感性和特异性（冷凝集试验敏感性和特异性（冷凝集试验敏感性和特异性（50%50%50%50%）并不高）并不高）并不高）并不高肺炎衣原体诊断标准肺炎衣原体诊断标准肺炎衣原体诊断标准肺炎衣原体诊断标准 微量免疫荧光试验（微量免疫荧光试验（微量免疫荧光试验（微量免疫荧光试验（MIFMIFMIFMIF）IgG1512IgG1512IgG1512IgG1512 IgM132 IgM132 IgM132 IgM132（116116116116）军团菌诊断标准为军团菌抗原检测军团菌抗原检测军团菌抗原检测军团菌抗原检测 推荐检测尿中的军团菌抗原（推荐检测尿中的军团菌抗原（推荐检测尿中的军团菌抗原（推荐检测尿中的军团菌抗原（1 1 1 1型）型）型）型）敏感性达敏感性达敏感性达敏感性达80%80%80%80%，特异性超过，特异性超过，特异性超过，特异性超过98%98%98%98%肺炎支原体抗原检测肺炎支原体抗原检测肺炎支原体抗原检测肺炎支原体抗原检测 但敏感性不高但敏感性不高但敏感性不高但敏感性不高检测肺炎衣原体抗原检测肺炎衣原体抗原检测肺炎衣原体抗原检测肺炎衣原体抗原 呼吸道分泌物检测阳性率为培养的呼吸道分泌物检测阳性率为培养的呼吸道分泌物检测阳性率为培养的呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60%60%60%60%检测尿肺炎链球菌抗原检测尿肺炎链球菌抗原检测尿肺炎链球菌抗原检测尿肺炎链球菌抗原 抗原检测抗原检测 军团菌抗原检测 抗原检测 是一种早期、快速诊断方法是一种早期、快速诊断方法是一种早期、快速诊断方法是一种早期、快速诊断方法 特异性和敏感性均很高特异性和敏感性均很高特异性和敏感性均很高特异性和敏感性均很高 存在假阳性问题，质量控制极为重要存在假阳性问题，质量控制极为重要存在假阳性问题，质量控制极为重要存在假阳性问题，质量控制极为重要 方法：方法：方法：方法：PCRPCRPCRPCR、定量定量定量定量PCRPCRPCRPCR、DNA-RNADNA-RNADNA-RNADNA-RNA探针探针探针探针 分子生物学检测分子生物学检测 是一种早期、快速诊断方法 分子生物学检测 推荐对推荐对推荐对推荐对CAPCAPCAPCAP病人分层治疗病人分层治疗病人分层治疗病人分层治疗普通病房普通病房CAP门诊患者门诊患者住院患者住院患者ICU推荐对CAP病人分层治疗普通病房CAP门诊患者住院患者ICU患者分层患者分层患者分层患者分层CAP门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗轻轻-中度中度重度重度American Thoracic Society:Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌感染危险感染危险有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险感染危险第第I组组第第II组组第第 IIIA组组第第IIIB组组第第 IVA组组第第 IVB组组患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度American ATSATSATSATS重症重症重症重症CAPCAPCAPCAP的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.需要机械通气需要机械通气 1.1.呼吸呼吸3030次次/分分2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润 2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 2250250 增大增大5050 3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累3.3.脓毒性休克脓毒性休克 4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg4.4.急性肾衰急性肾衰 5.5.舒张压舒张压60mmHg60mmHg诊断:1条主要标准或 2条次要标准 ATS 2001ATS重症CAP的诊断标准主要标准 抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等青壮年、无基础疾病之青壮年、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会抗菌药物选择常见病原体青壮年、无基础疾病之CAP社区获得性肺老年人、有老年人、有/无基础疾病之无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢二代头孢-内酰胺类内酰胺类/抑制剂抑制剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会老年人、有/无基础疾病之CAP常见病原体抗菌药物选择社区获得常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合用，或联合大环内酯类大环内酯类 新喹诺酮类新喹诺酮类或或新大环内新大环内 酯类酯类 青霉素或一代头孢联合青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类喹诺酮类或氨基糖苷类或氨基糖苷类需住院（不需需住院（不需ICU）之之CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会常见病原体抗菌药物选择需住院（不需ICU）之CAP社区获得性常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合合大环内酯类大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合之一联合大环内酯类大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮新喹诺酮联合氨基糖甙联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）类（青霉素过敏）重症重症CAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会常见病原体抗菌药物选择重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性ATSATSATSATS关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（组）组）组）组）病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类新大环内酯类肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）（阿齐霉素或克拉霉素）（阿齐霉素或克拉霉素）（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）或或或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌多西环素多西环素多西环素多西环素呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性真菌其它：军团菌、结核菌、地方性真菌其它：军团菌、结核菌、地方性真菌其它：军团菌、结核菌、地方性真菌ATS关于最初经验性治疗（组）病原体治疗肺炎链ATSATSATSATS关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（组）组）组）组）病原体病原体病原体病原体治疗治疗治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSPDRSP）肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染（细菌非典型病原体或病毒）混合感染（细菌非典型病原体或病毒）混合感染（细菌非典型病原体或病毒）混合感染（细菌非典型病原体或病毒）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道肠道肠道GNBGNB呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（ORXORX）结核菌、地方性真菌结核菌、地方性真菌结核菌、地方性真菌结核菌、地方性真菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、（口服头孢泊肟、头孢呋辛、（口服头孢泊肟、头孢呋辛、（口服头孢泊肟、头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢克拉维酸。或胃肠外头孢克拉维酸。或胃肠外头孢克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）曲松、随后口服头孢泊肟）曲松、随后口服头孢泊肟）曲松、随后口服头孢泊肟）大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素或或或或抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类 （通常单用）（通常单用）（通常单用）（通常单用）ATS关于最初经验性治疗（组）病原体治疗肺炎链ATSATSATSATS关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（组组组组A A A A）病原体病原体病原体病原体治疗治疗治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSPDRSP）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染（细菌非典型病原体）混合感染（细菌非典型病原体）混合感染（细菌非典型病原体）混合感染（细菌非典型病原体）厌氧菌（厌氧菌（厌氧菌（厌氧菌（ORXORX）病毒病毒病毒病毒军团菌军团菌军团菌军团菌其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌其它：结核菌、地方性真菌、肺孢子菌静脉应用静脉应用静脉应用静脉应用-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、（头孢噻肟、头孢曲松、（头孢噻肟、头孢曲松、（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、高剂舒巴坦、高剂舒巴坦、高剂舒巴坦、高剂量氨苄西林）量氨苄西林）量氨苄西林）量氨苄西林）静脉静脉静脉静脉/口服大环内酯类或口服大环内酯类或口服大环内酯类或口服大环内酯类或多西环素多西环素多西环素多西环素或或或或静脉应用抗肺球静脉应用抗肺球静脉应用抗肺球静脉应用抗肺球氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组A）病原体治疗肺炎ATSATSATSATS关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（组组组组B B B B）病原体病原体病原体病原体治疗治疗治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染（单独或作为混合感染）混合感染（单独或作为混合感染）混合感染（单独或作为混合感染）混合感染（单独或作为混合感染）病毒病毒病毒病毒军团菌军团菌军团菌军团菌其它其它其它其它静脉应用阿奇霉素，静脉应用阿奇霉素，静脉应用阿奇霉素，静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则若过敏或不能耐受则若过敏或不能耐受则若过敏或不能耐受则用多西环素和用多西环素和用多西环素和用多西环素和-内酰内酰内酰内酰胺类胺类胺类胺类或或或或抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组B）病原体治疗肺炎ATSATSATSATS关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（组组组组A A A A）病原体病原体病原体病原体治疗治疗治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSPDRSP）军团菌军团菌军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道肠道肠道GNBGNB金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒其它其它其它其它静脉应用静脉应用静脉应用静脉应用-内酰胺类，内酰胺类，内酰胺类，内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）静脉大环内酯类（阿奇霉素）静脉大环内酯类（阿奇霉素）静脉大环内酯类（阿奇霉素）静脉大环内酯类（阿奇霉素）或或或或静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组A）病原体治疗肺炎ATSATSATSATS关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（关于最初经验性治疗（组组组组B B B B）病原体病原体病原体病原体 治疗治疗治疗治疗前述所有病原体前述所有病原体前述所有病原体前述所有病原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦）三唑巴坦）三唑巴坦）三唑巴坦）静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）静脉内抗假单胞菌喹诺酮（环内）或或或或选择性静脉内抗假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌选择性静脉内抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类静脉内氨糖苷类静脉内氨糖苷类静脉内氨糖苷类静脉内氨糖苷类大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）/抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（组B）病原体 l lCAPCAPCAPCAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6 6 6 6种种种种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATSATSATSATS、IDSAIDSAIDSAIDSA、ASCAPASCAPASCAPASCAP、CDCCDCCDCCDCl lCAPCAPCAPCAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗疗疗疗CAPCAPCAPCAP住院患者住院患者住院患者住院患者 ASCAPASCAPASCAPASCAP共识小组共识小组共识小组共识小组2002002002005 5 5 5年年年年CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体表表表表5 5 5 5 社区获得性肺炎抗生素选择（社区获得性肺炎抗生素选择（社区获得性肺炎抗生素选择（社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAPASCAPASCAPASCAP）2005200520052005年指南年指南年指南年指南门诊及住院社区获得性肺炎（门诊及住院社区获得性肺炎（门诊及住院社区获得性肺炎（门诊及住院社区获得性肺炎（CAPCAPCAPCAP）患者经验性治疗的抗生素选择（）患者经验性治疗的抗生素选择（）患者经验性治疗的抗生素选择（）患者经验性治疗的抗生素选择（1 1 1 1）患者情况患者情况/感染病原体感染病原体一线抗生素治疗一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗无伴发疾病的无伴发疾病的CAPCAP门诊患者门诊患者（患者可以接受门诊（患者可以接受门诊/口服药物治疗，没口服药物治疗，没有全身毒性反应，没有伴发疾病，药物依有全身毒性反应，没有伴发疾病，药物依从性高，适合在家用药）从性高，适合在家用药）阿奇霉素阿奇霉素PO泰利霉素泰利霉素PO（推荐使用），莫西沙星（推荐使用），莫西沙星PO，或左氧氟沙星，或左氧氟沙星PO，或克拉霉素，或克拉霉素PO，或加替沙星，或加替沙星PO，或多西环素，或多西环素PO有伴发疾病的有伴发疾病的CAPCAP门诊患者门诊患者（患者可以接受门诊（患者可以接受门诊/口服药物治疗，但口服药物治疗，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤，合并有慢性酒精中毒，糖尿病，恶性肿瘤，或有其它危险因素如年龄大于或有其它危险因素如年龄大于6060岁）岁）莫西沙星莫西沙星PO（推荐使（推荐使用），或泰利霉素用），或泰利霉素PO左氧氟沙星左氧氟沙星PO，或阿奇霉素，或阿奇霉素PO，或克，或克拉霉素拉霉素PO，或加替沙星，或加替沙星PO无需重症监护的住院无需重症监护的住院CAPCAP患者患者头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV莫西沙星莫西沙星IV（推荐使用），或左氧氟沙（推荐使用），或左氧氟沙星星IV，或加替沙星，或加替沙星IV在护理院中感染在护理院中感染（疑诊为非假单胞革兰阴（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）菌等）以及入院的无需重症监护以及入院的无需重症监护CAP患者患者头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV左氧氟沙星左氧氟沙星IV（推荐使用），或加替沙（推荐使用），或加替沙星星IV在护理院中感染，并在护理院中接受治疗在护理院中感染，并在护理院中接受治疗的的CAP患者患者（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如（疑诊为非假单胞革兰阴性杆菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV或或PO，或左氧氟沙，或左氧氟沙星星IV或或PO莫西沙星莫西沙星IV或或PO，或加替沙星，或加替沙星IV或或PO，阿莫西林克拉维酸，阿莫西林克拉维酸PO阿奇霉素阿奇霉素PO疑诊为假单胞菌感染的重症疑诊为假单胞菌感染的重症CAP住院患者住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染械通气、曾入住护理院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）病史及器质性肺病史）头孢他啶头孢他啶IV氨基糖甙氨基糖甙类类IV阿奇霉素阿奇霉素IV，或，或亚胺培南亚胺培南IV氨基糖甙氨基糖甙类类IV左氧氟沙星左氧氟沙星IV头孢他啶头孢他啶IV氨基糖甙类氨基糖甙类IV左氧氟沙左氧氟沙星星IV，或哌拉西林，或哌拉西林IV氨基糖甙类氨基糖甙类IV阿阿奇霉素奇霉素IV合并慢性酒精中毒的合并慢性酒精中毒的CAP住院患者住院患者（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV头孢曲松头孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV克林霉素克林霉素IV，或厄，或厄他培南他培南IV阿奇霉素阿奇霉素IV（上述方案用于疑诊为（上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时），或左氧氟沙星厌氧菌感染时），或左氧氟沙星IV表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南表表5 5 社区获得性肺炎抗生素选择（社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAPASCAP）20052005年指南年指南门诊及住院社区获得性肺炎（门诊及住院社区获得性肺炎（CAPCAP）患者经验性治疗的抗生素选择（）患者经验性治疗的抗生素选择（2 2）患者情况患者情况/感染病原体感染病原体一线抗生素治疗一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗替代的一线抗生素治疗疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗疑诊为肺炎链球菌感染、伴有耐大环内酯类抗生素高危因素的严重菌血症的生素高危因素的严重菌血症的CAPCAP大环内酯类和大环内酯类和/或青霉素，但对广谱喹诺酮类药或青霉素，但对广谱喹诺酮类药物和头孢菌素（如头孢曲松）保持敏感物和头孢菌素（如头孢曲松）保持敏感头孢曲松头孢曲松IVIV莫西沙星莫西沙星IVIV头孢曲松头孢曲松IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV伴有器质性肺病的重度伴有器质性肺病的重度CAPCAP患者患者（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、（例如支气管扩张、大剂量皮质激素的使用、囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌囊性纤维化或免疫缺陷患者），感染假单胞菌和或发生多重细菌感染的风险较大和或发生多重细菌感染的风险较大头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV（推荐使用），（推荐使用），或亚胺培南或亚胺培南IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或哌拉西，或哌拉西林林IV IV 氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇阿奇霉素霉素IVIV疑诊为吸入性感染的疑诊为吸入性感染的CAPCAP患者患者（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的（吸入性肺炎患者感染革兰阴性菌和厌氧菌的风险较大）风险较大）头孢曲松头孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV克林霉素克林霉素IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV克林霉素克林霉素IVIV，厄他培南，厄他培南IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV，或加替沙星，或加替沙星IVIV克林霉素克林霉素IVIV疑诊为疑诊为MRSAMRSA感染的感染的CAPCAP患者患者（如患者曾有因（如患者曾有因MRSAMRSA感染的住院史，或其居住感染的住院史，或其居住的场所曾有的场所曾有50%50%以上的以上的MRSAMRSA发病率）发病率）莫西沙星莫西沙星IVIV利奈唑胺利奈唑胺IVIV，或莫西沙星或莫西沙星IVIV万古霉素万古霉素IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV万古霉素万古霉素IVIV，或头孢曲松，或头孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV利奈唑胺利奈唑胺IVIV需需ICUICU监护的重度监护的重度CAPCAP患者患者（不怀疑假单胞菌属感染）（不怀疑假单胞菌属感染）头孢曲松头孢曲松IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或头孢曲松，或头孢曲松IVIV莫西沙星莫西沙星IVIV头孢曲松头孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV需需ICUICU监护的重度监护的重度CAPCAP患者患者(如疑诊为假单胞菌属和或肺炎链球菌、流感如疑诊为假单胞菌属和或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV（推荐使用），（推荐使用），或亚胺培南或亚胺培南IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV头孢他啶头孢他啶IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或哌拉西，或哌拉西林林IVIV氨基糖苷类氨基糖苷类IVIV阿奇阿奇霉素霉素IVIV表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南Am J Med 1999;106:385CAPCAP流行病学调查对抗菌治疗的启示流行病学调查对抗菌治疗的启示不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染多见（混合感染多见（混合感染多见（混合感染多见（20%20%20%20%30303030）经验性治疗推荐经验性治疗推荐经验性治疗推荐经验性治疗推荐 内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，或或或或 单用新喹诺酮抗菌素单用新喹诺酮抗菌素单用新喹诺酮抗菌素单用新喹诺酮抗菌素Am J Med 1999;106:385CAP流行病学调查医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎一、一、一、一、HAPHAP的定义的定义的定义的定义一、HAP的定义l医医院院内内获获得得性性肺肺炎炎（Hospital Hospital Acquired Acquired PneumoniaPneumonia，HAPHAP），简称院内肺炎），简称院内肺炎l是是指指患患者者在在入入院院时时不不存存在在、入入院院48h48h后后发发生生的的，由由细细菌菌、真真菌菌、支支原原体体、病病毒毒或或原原虫虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症等病原体引起的各种类型的肺实质炎症HAP定义定义医院内获得性肺炎（Hospital Acquired PneHAPHAP的分组的分组的分组的分组无危险因素（轻、中度）无危险因素（轻、中度）组组 （重度早发）（重度早发）有危险因素（轻、中度）有危险因素（轻、中度）组组有危险因素（重度）有危险因素（重度）组组无危险因素（重度晚发）无危险因素（重度晚发）（ATS，1995）HAP的分组无危险因素（轻、中度）组05050505年年年年ATSATSATSATS指南与指南与指南与指南与96969696年指南定义的比较年指南定义的比较年指南定义的比较年指南定义的比较HAPHAPHAPHAP涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确涵盖范围扩大和界定更明确HAPHAPHAPHAP：无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房无气管插管患者在入住医院病房48484848h h h h后发生的肺炎后发生的肺炎后发生的肺炎后发生的肺炎VAPVAPVAPVAP：气管插管气管插管气管插管气管插管48-7248-7248-7248-72h h h h后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些后发生的肺炎，某些HAPHAPHAPHAP病情加重而病情加重而病情加重而病情加重而 需要插管其处理与需要插管其处理与需要插管其处理与需要插管其处理与VAPVAPVAPVAP相似相似相似相似HCAPHCAPHCAPHCAP（Health Care Associated PneumoniaHealth Care Associated PneumoniaHealth Care Associated PneumoniaHealth Care Associated Pneumonia）：）：）：）：下列肺炎病人下列肺炎病人下列肺炎病人下列肺炎病人 最近最近最近最近9 9 9 90 0 0 0天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过2 2 2 2-3-3-3-3天；天；天；天；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界05050505年年年年ATSATSATSATS指南指南指南指南HAPHAPHAPHAP的分组的分组的分组的分组l病人分组由原来病人分组由原来3 3组变为组变为2 2组组1.1.无多重耐药（无多重耐药（无多重耐药（无多重耐药（MDRMDRMDRMDR）已知危险因素、早发、）已知危险因素、早发、）已知危险因素、早发、）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（任何严重程度的患者（任何严重程度的患者（任何严重程度的患者（组组组组）2.2.晚发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（患者（患者（患者（组组组组）05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组多重耐药（多重耐药（多重耐药（多重耐药（MDRMDRMDRMDR）病原体）病原体）病原体）病原体引起引起引起引起HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素l迟发型迟发型迟发型迟发型HAPHAPHAPHAP和和和和VAPVAPVAPVAP（第（第（第（第5 5 5 5天或以后）。天或以后）。天或以后）。天或以后）。n n由多重耐药（由多重耐药（由多重耐药（由多重耐药（MDRMDRMDRMDR）病原体引起的可能性较大，而且与患）病原体引起的可能性较大，而且与患）病原体引起的可能性较大，而且与患）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。者的发病率和死亡率增加相关。l90909090天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAPHAPHAPHAP患者。患者。患者。患者。n n这类患者发生这类患者发生这类患者发生这类患者发生MDRMDRMDRMDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必须和迟发病原体感染的危险性更大，必须和迟发性性性性HAPHAPHAPHAP或或或或VAPVAPVAPVAP患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。患者接受相似的治疗。l在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗。或治疗。或治疗。或治疗。多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险2005 ATS 2005 ATS 指南指南MDRMDRMDRMDR引起引起引起引起HAPHAPHAPHAP、HCAPHCAPHCAPHCAP和和和和VCAVCAVCAVCA的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素l l先前先前先前先前90d90d90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物l l住院住院住院住院5d5d5d5dl l当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药l lHCAPHCAPHCAPHCAP存在危险因素存在危险因素存在危险因素存在危险因素 最近最近最近最近90d90d90d90d内住院内住院内住院内住院2 2 2 2次次次次 居