肺栓塞防治策略济南实习课件

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症防治策略防治策略肺血栓栓塞症防治策略1肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是是指来自静脉系统或右心的血栓指来自静脉系统或右心的血栓堵塞堵塞肺动脉或其分支肺动脉或其分支而引起的而引起的疾病。疾病。肺血栓栓塞症定义肺血栓栓塞症定义肺血栓栓塞症（pulmonary thromboemboli2法国法国 PTE每年发生率超过每年发生率超过10万例，万例，几乎几乎和心肌梗塞一样常见；和心肌梗塞一样常见；英格兰和威尔士英格兰和威尔士 住院患者中每年有住院患者中每年有PTE患者患者6.5万例；万例；意大利意大利 每年每年PTE病例不少于病例不少于6万例；万例；美国美国 每年有每年有5万万20万死于万死于PTE，仅次仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。于肿瘤和冠心病而为第三位死因。PTE流行病学资料流行病学资料法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见3亚洲亚洲 过去一直认为过去一直认为PTE的发病率比较的发病率比较低。然而最近研究发现低。然而最近研究发现PTE的发病率一直的发病率一直在上升；在上升；香港香港 对近对近15年尸检患者研究发现，年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由的发病率已由1960年的年的1.1%上升到上升到现在的现在的2.8%；韩国和日本韩国和日本 的流行病学调查发现，的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。的发病率接近欧美。PTE流行病学资料流行病学资料亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现P4 资料来源：全国资料来源：全国 PTE-DVT 协作组协作组我国我国PTE患者占住院患者的比例患者占住院患者的比例 资料来源：全国 PTE-DVT 协作组我国PTE患者占住5大面积大面积PTE 1h内死亡率可高达内死亡率可高达95%。在在一项前瞻性研究中，一项前瞻性研究中，814例最初存活的例最初存活的PTE患者中：患者中：第一周内第一周内死亡死亡7%；第一个月内第一个月内死亡死亡13%；三个月时三个月时死亡死亡18%；PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。死因之一。PTE流行病学资料流行病学资料大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，6约约70%的栓子系的栓子系因因下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓（DVT）脱落所脱落所致；致；约约50%的的近端近端DVT并发并发PTE1；8090%的的PTE存在存在DVT2。1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusPTE时血栓来源时血栓来源约70%的栓子系因下肢深静脉血栓（DVT）脱落所致；1.P7不同人群不同人群DVT的发生率的发生率 疾病人群疾病人群 DVT发生率发生率 长期卧床病人长期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手术普通的腹部外科手术 15-40%神经外科手术神经外科手术 15-40%休克休克 20-50%胫骨骨折胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术髋部或膝盖手术 40-60%大创伤大创伤 40-70%脊髓损伤脊髓损伤 60-80%综合综合ICU 10-80%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)不同人群DVT的发生率 疾病人群 8血栓转移途径及血栓转移途径及PTE的形成的形成血栓转移途径及PTE的形成9绝大多数绝大多数PTE患者都有发病诱因，患者都有发病诱因，如如下肢和盆腔下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断的诊断1、高危因素、高危因素绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静10有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血及咯血)的患者不足的患者不足1/3。有资料统计，有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛胸痛74%、焦虑、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥、晕厥13%。2、临床表现、临床表现PTE的诊断的诊断有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。11最有意义的体征最有意义的体征是反映是反映右心负荷右心负荷增加增加的颈静脉充盈、搏动，的颈静脉充盈、搏动，及下及下肢肢DVT所致的所致的肿胀、压痛、僵硬、肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。色素沉着和浅静脉曲张等。一侧一侧大腿或小腿周径较对侧大大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。即有诊断意义。PTE的诊断的诊断最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢D12心电图改变心电图改变 70%以上有症状的以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴右偏、电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波倒波倒置、顺钟向转位置、顺钟向转位、完全性或不完全性完全性或不完全性右束支阻滞；右束支阻滞；3、辅助检查、辅助检查PTE的诊断的诊断心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异13动脉血气分析动脉血气分析PaCO2减少，减少，pH值升值升高，伴或不伴高，伴或不伴PaO2下降，肺泡下降，肺泡-动脉氧分动脉氧分压差增大；压差增大；D-二聚体二聚体500g/L，可能为可能为PTE；85%，可呈现通，可呈现通气显像正常而肺动气显像正常而肺动脉灌注缺损；脉灌注缺损；PTE的诊断的诊断放射性核素肺通气/灌注扫描敏感性及特异性均85%，可呈16核磁共振核磁共振(MRI)敏敏感度高达感度高达100%，特异，特异度为度为95%；PTE的诊断的诊断核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%；P17超声心动图超声心动图能直接或间接能直接或间接显示显示PTE征象，征象，诊断敏感性和诊断敏感性和特异性特异性80%90%；PTE的诊断的诊断超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性818肺动脉造影检查肺动脉造影检查是诊断是诊断PTE的金标准，敏感性约的金标准，敏感性约98%，特异性为特异性为95%98%。但相关并。但相关并发症发症2%5%，死亡率，死亡率1%；PTE的诊断的诊断肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异19CT确诊率为确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的对于肺段水平的PTE有更高的准有更高的准确性；确性；PTE的诊断的诊断CT确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更20螺旋螺旋CT敏感度敏感度57%100%，特，特异性异性78%100%。PTE的诊断的诊断螺旋CT敏感度57%100%，特异性78%100%。21大面积大面积PTESBP90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg，持，持续时间续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。非大面积非大面积PTE超声心动图标准：超声心动图标准：右室壁运动幅度右室壁运动幅度5mm；RV横径横径/LV横径横径1.0，三尖瓣反流速度，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静充盈，肝大，外周与中心静脉压脉压PTE的诊断的诊断大面积PTEPTE的诊断221 1、一般处理一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；吸衰竭时，可使用机械通气；酌情使用血管活性药物；酌情使用血管活性药物；PTE的治疗的治疗适当抬高患肢。适当抬高患肢。1、一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止232 2、溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施大面积大面积PTE需溶栓治疗需溶栓治疗非大面积非大面积PTE，无禁忌证可以溶栓治疗，无禁忌证可以溶栓治疗，但应该根据患者的具体情况考虑但应该根据患者的具体情况考虑溶栓治疗应在确诊后实施，但在挽救性治溶栓治疗应在确诊后实施，但在挽救性治疗时可以放宽溶栓指证。疗时可以放宽溶栓指证。PTE的治疗的治疗2、溶栓治疗 溶栓治疗的具体实施PTE的治疗242 2、溶栓治疗溶栓治疗至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果 肺动脉造影术肺动脉造影术CT（螺旋（螺旋CT或电子束或电子束CT）磁共振造影（磁共振造影（MRA）放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注显像灌注显像超声心动图有超声心动图有PTE的直接征象的直接征象PTE的治疗的治疗2、溶栓治疗至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果 P25国家国家“十五十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案肺栓塞课题研究分组及治疗方案l尿激酶（尿激酶（UK)12h组：组：4400U/kg，静脉注射，静脉注射10min，继以继以2200U/(kgh)持续静滴持续静滴12h。lUK2h组：组：20000U/kg，持续静滴，持续静滴2h。lrtPA50mg组：组：rt-PA 50mg，持续静滴，持续静滴2h。lrtPA100mg组：组：rt-PA 100mg，持续静滴，持续静滴2h。溶栓结束后溶栓结束后低分子肝素低分子肝素华法林华法林PTE的治疗的治疗国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案PTE的治疗26有活动性内出血有活动性内出血溶栓绝对禁忌证溶栓绝对禁忌证近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259有活动性内出血溶栓绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸272、2周内的大手术、分娩、器官活检或不周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺能以压迫止血部位的血管穿刺3、2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风4、10d内的胃肠道出血内的胃肠道出血5、15d内的严重创伤内的严重创伤1、难于控制的重度高血压、难于控制的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg，舒张压舒张压110mmHg)6、细菌性心膜炎、细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证2、2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管2810、出血性疾病、出血性疾病8、1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术11、血小板计数降低、血小板计数降低13、妊娠、妊娠7、严重肝肾功能不全、严重肝肾功能不全9、糠尿病出血性视网膜病变、糠尿病出血性视网膜病变12、近期曾行心肺复苏、近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证10、出血性疾病8、1个月内的神经外科或眼科手术11、血小板29可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治治疗前应测定部分凝血活酶时间疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。严重高血压等。对于确诊的对于确诊的PTE病例，大病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。部分禁忌证属相对禁忌证。3 3、抗凝治疗抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治疗前应测定部分凝血活酶时30PTE的治疗的治疗抗凝的时机抗凝的时机疑诊疑诊PTE时，即开始抗凝时，即开始抗凝溶栓治疗结束后，溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的降至正常上限的2倍倍时加用抗凝药物时加用抗凝药物抗凝药物抗凝药物低分子肝素（低分子肝素（LMWH）、普通肝素（）、普通肝素（LDH）、华法林、华法林PTE的治疗抗凝的时机31LDH的推荐用法的推荐用法l静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/(kg.h)持续静滴；持续静滴；l皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/(kg.12h)。监测指标监测指标lAPTTl有效血浆肝素水平有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml副反应副反应l出血、血小板减少出血、血小板减少PTE的治疗的治疗LDH的推荐用法PTE的治疗32LMWH推荐用法推荐用法l根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日日l不同不同LMWH应用剂量不同应用剂量不同名称名称使用方法使用方法Dalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速碧林速碧林)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日PTE的治疗的治疗LMWH推荐用法PTE的治疗33华法林华法林l使用方法：使用方法：LMWH开始应用的第开始应用的第1-3d加用加用 LDH达有效治疗水平后加用达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量3-5mg/d，依，依INR调节调节 与与LDH/LMWH重叠至少重叠至少4-5d INR连续连续2天达天达2.0-3.0后停用后停用LDH/LMWHl监测方法：监测方法：INR=2l持续应用时间：持续应用时间：视致栓原因。通常视致栓原因。通常36个月个月PTE的治疗的治疗华法林PTE的治疗34用导管碎解、抽吸血用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶同时还可进行局部溶栓。一般用于不能栓。一般用于不能溶溶栓、抗凝或溶栓治疗栓、抗凝或溶栓治疗无效者。无效者。4 4、介入治疗介入治疗中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。35可防止下肢可防止下肢DVT脱落或再次脱落脱落或再次脱落导致导致PTE，但需，但需长期抗凝。长期抗凝。5 5、下腔静脉滤器下腔静脉滤器中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗的治疗可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。5、36p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写37感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX 38