焦虑相关失眠的防治指南课件

焦虑相关失眠的防治指南焦虑相关失眠的防治指南1一、广泛性焦虑障碍相关失眠的防治 定定 义病因和病理机制病因和病理机制临床表床表现诊 断断治治 疗临床路径床路径特殊人群的广泛性焦特殊人群的广泛性焦虑障碍相关失眠障碍相关失眠一、广泛性焦虑障碍相关失眠的防治 定 义2 广泛性焦广泛性焦广泛性焦广泛性焦虑虑障碍相关失眠障碍相关失眠障碍相关失眠障碍相关失眠 指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生与GAD有关的以失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等。例如治疗GAD的药物不良反应导致药源性失眠或失眠导致GAD加重等。广泛性焦广泛性焦广泛性焦广泛性焦虑虑障碍所致失眠障碍所致失眠障碍所致失眠障碍所致失眠 指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生由GAD直接引起的失眠为主的睡眠质量不满意状况。GAD相关失眠 -定 义广泛性焦虑障碍相关失眠GAD相关失眠 -定 义3GAD相关失眠的病因不清楚，与遗传、心理(包括人格特征等)、生化和环境等因素有关。各种生物、心理、社会(环境)因素长期作用于个体都可能造成中枢神经系统的病理、生理改变，进而导致失眠。GAD相关失眠 -病因和病理机制GAD相关失眠的病因不清楚，与遗传、心理(包括人格特征等)、4有的患者有明显的运动性焦虑表现，表现为搓手顿足、不停的来回走动、无目的的小动作增多，也有患者表现为唇、舌或肢体震颤，甚至语音发颤、行走困难。病史采集对焦虑症状的治疗有效率与时间呈线性关系，焦虑症状改善50%的平均治疗时间为24周，如果患者用药治疗68周无效，应改用其他作用机制不同的药物。一线治疗无效，可考虑换用其他有效药物。有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案4)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；PD相关失眠 -诊 断 诊断说明（2）制定综合治疗计划治疗方案应兼顾药物治疗、心理治疗和睡眠健康教育。(3)原发性失眠：（1）早发现、早诊断、早治疗恐惧症相关失眠 -治 疗 目标病程标准：至少每周发生 3次，并至少已1个月个别心理治疗(认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗)(1)急性期治疗：尽早控制焦虑、失眠症状。急性期治疗持续12周。恐惧症相关失眠 -治 疗 方法p 广泛性焦虑患者至少有2/3存在睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍，1/3患者认为自己这方面症状很严重。一般无特定的始发年龄，起病缓慢，常与一些心理社会因素有关，病程多迁徙，失眠症状常伴随GAD表现为反复发作，造成社会功能明显下降。p常常常常见见症状症状症状症状为：神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、失眠、心悸、头晕、上腹不适、坐立不安等。女性更为多见，并常与应激有关。p常对外界的刺激反应过过分警分警分警分警觉觉，对小事易激惹、好发脾气抱怨，做事注意力不集中而自觉记忆减退。p有的患者有明显的运运运运动动性焦性焦性焦性焦虑虑表现，表现为搓手顿足、不停的来回走动、无目的的小动作增多，也有患者表现为唇、舌或肢体震颤，甚至语音发颤、行走困难。GAD相关失眠 -临床表现有的患者有明显的运动性焦虑表现，表现为搓手顿足、不停的来回走5p 基本特征为泛化且持泛化且持泛化且持泛化且持续续的焦的焦的焦的焦虑虑，不局限于任何特定的外部环境(即“自由浮动”)。p大约2/3的GAD患者合并抑郁情合并抑郁情合并抑郁情合并抑郁情绪绪，GAD常被认为是抑郁的危险因素。合并抑郁的GAD患者自杀风险明显增高，这种现象在中老年人中较多见，一定要高度警惕。p GAD患者与其它焦虑障碍有较高的共病率共病率共病率共病率，约1/4的GAD患者伴有惊恐惊恐障碍，有些还伴有恐惧恐惧和强迫迫的症状。患者也常合并酒和其他物酒和其他物质依依赖，或合并躯体疾病躯体疾病，如消化性溃疡、高血压、糖尿病等。GAD相关失眠 -临床表现 基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于任何特定的外部环境6 病史收集病史收集病史收集病史收集 体格体格体格体格检查检查 实验实验室室室室检查检查 精神精神精神精神检查检查 GAD相关失眠 -诊 断 筛筛 查查发病年病年龄病前生物病前生物-心理心理-社会因素社会因素临床表床表现诊治治经过过去史去史个人史个人史家庭史家庭史一般情况一般情况认知活知活动情感活情感活动意志行为活动意志行为活动病史收集 GAD相关失眠 -诊 断 筛 7 常用量表常用量表常用量表常用量表 u诊断量表RTHD与CCMD-3、ICD-10和DSM-IV均可配套使用。u匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表、u睡眠障碍评定量表(SDRS)、u汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、u汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、u医院焦虑抑郁量表(HAD)等。GAD相关失眠 -诊 断 评评估工估工估工估工具具具具常用量表 GAD相关失眠 -诊 断 评估8 在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，符合下列症状学标准，且失眠及其伴发症状导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。A.A.症状标准：症状标准：诊断至少应符合以下第13条：(1)(1)有失眠主诉，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，醒后不易再睡，或自觉睡眠不足(主观性失眠)、醒后不适感、疲乏，白天困倦等；(2)(2)存在广泛性焦虑障碍症状；(3)(3)极度关注失眠及其后果的优势观念；(4)(4)多导睡眠图检测：可见睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低、觉醒次数和觉醒时间增加；多次小睡潜伏期试验显示睡眠潜伏期正常或缩短。B.B.严重标准：严重标准：对睡眠数量、质量不满引起明显的苦恼或社会功能受损。C.C.病程标准：病程标准：诊断GAD并发生符合上述症状标准和严重标准的失眠。D.D.排除标准：排除标准：排除躯体疾病或其它精神障碍导致的继发性失眠。排除其他类型睡眠障碍(如睡眠调节性障碍、原发性失眠等)。GAD相关失眠 -诊 断 诊诊断断断断标标准准准准(CCMD-3-GAD)(CCMD-3-GAD)在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，符合下列症9 如果失眠症状已经符合症状标准，严重标准和排除标准，但病程较短（如病程短于1个月），失眠频率较低（如每周12次）应诊断为广泛性焦广泛性焦虑障碍相关失眠障碍相关失眠亚临床状床状态(或失眠问题)，其中失眠较轻者与正常失眠反应的评估界限在于：即使较轻的亚临床状态失眠者，具有的是失眠症状，即程度较严重，与个人的现实情况不符，难以自控，已经导致痛苦或功能损害。GAD相关失眠 -诊 断 诊诊断断断断说说明明明明 如果失眠症状已经符合症状标准，严重标准和排除标准10 诊断广泛性焦虑障碍相关失眠前需要排除躯体疾病。如甲状腺疾病、心脏疾病、中风，物质滥用如酒精和药物，及其它功能性精神障碍所致的睡眠问题。尤其需要鉴别的其他失眠如下：(1)(1)睡眠睡眠调节性障碍性障碍(2)(2)原原发性失眠性失眠(3)(3)其他其他类型的失眠型的失眠GAD相关失眠 -诊 断 鉴别鉴别诊诊断断断断 诊断广泛性焦虑障碍相关失眠前需要排除躯体疾11 目目目目 标标 缓解或消除原发病(GAD)症状和失眠及其伴随症状，提高临床治愈率。成功治疗的关键是彻底缓解焦虑症状，减少或消除社会(环境)因素、心理应激、躯体疾病等因素对GAD相关失眠者的影响，加强健康教育，降低复发风险，恢复社会功能，达到临床痊愈。原原原原 则则 （1）早发现、早诊断、早治疗 （2）标本兼治 （3）综合治疗GAD相关失眠 -治 疗 目目目目标标与与与与原原原原则则目 标GAD相关失眠 -治 疗 目标与原12(1)(1)(1)(1)急性期治疗：急性期治疗：急性期治疗：急性期治疗：尽早控制焦虑、失眠症状。一般2周左右开始起效，严重患者药物治疗的起效时间会延长至24周，因而可以考虑两种不同作用机制的药物联用。对焦虑症状的治疗有效率与时间呈线性关系，焦虑症状改善50%的平均治疗时间为24周，如果患者用药治疗68周无效，应改用其他作用机制不同的药物。在治疗早期，由于药物的抗焦虑作用具有滞后性，因此短期(一般不超过4周)联合应用BZ类药物很有必要。(2)(2)(2)(2)巩固期治疗：巩固期治疗：巩固期治疗：巩固期治疗：至少26个月的药物治疗结合心理治疗，因为在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。GAD相关失眠 -治 疗 策策策策 略略略略(1)急性期治疗：尽早控制焦虑、失眠症状。GAD相关失眠 13 (3)(3)(3)(3)维持期治疗：维持期治疗：维持期治疗：维持期治疗：GAD相关的失眠也会随原发疾病而波动，因此在病情稳定后还需要维持治疗。维持治疗期除药物治疗之外，心理治疗更为关键。(4)(4)(4)(4)间歇期和间歇期和间歇期和间歇期和(复发复发复发复发)前驱期治疗：前驱期治疗：前驱期治疗：前驱期治疗：维持治疗结束后，病情一直稳定则可缓慢减药直至终止药物治疗，但应注意间歇期的康复治疗，使患者尽早回到工作、学习岗位，并密切监测复发征象，一旦发现，应迅速恢复原有治疗。广泛性焦虑障碍相关失眠(尤其对慢性顽固性失眠)的维持期和间歇期治疗一般为12个月。GAD相关失眠 -治 疗 策策策策 略略略略 (3)维持期治疗：GAD相关的失眠也会随原发疾病而波动14 (5)(5)(5)(5)提高患者对治疗的依从性：提高患者对治疗的依从性：提高患者对治疗的依从性：提高患者对治疗的依从性：在综合治疗程序中一定要注意提高患者的治疗依从性。因此需要与患者(也可包括家属)一起制订综合治疗程序。要在初期确信建立了良好医患关系和取得患者信任时，签订书面的治疗协议书(或知情同意书)告诫患者：每天按时用药；某些药物可能几周后才会起效(非苯二氮卓类)；症状改善后需要继续服药；不要自行减药或停药；指导如何处理不良反应和其他相关问题；安排日常活动或自己喜欢的运动。应用BZ类药物时要防止药物依赖，症状反跳和其他停药综合征；老年人要防止摔跤。GAD相关失眠 -治 疗 策策策策 略略略略 (5)提高患者对治疗的依从性：在综合治疗程序中一定要注意15 西药西药西药西药治疗治疗治疗治疗：(1)苯二氮卓类药 (2)-肾上腺素受体阻断剂 (3)非苯二氮卓类药Z类镇静安眠药 (4)非苯二氮卓类药褪黑激素受体激动剂 (5)其他非苯二氮卓类药类加巴喷丁药 (6)抗抑郁药（SSRI、NaSSA、SNRI、SARIs、TCAs）心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗：GAD相关失眠的心理治疗方法最常使用的是支持治疗、认知行为治疗、放松治疗、生物反馈治疗、人际关系治疗和短程精神分析等。本指南提倡个性化的综合治疗程序，选择最适合患者具体情况的躯体治疗结合心理治疗方法。中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗 GAD相关失眠 -治 疗 治治治治疗疗方方方方法法法法 西药治疗：(1)苯二氮卓类药 GAD相关失眠 -16GAD相关失眠 -治 疗 临临床路床路床路床路径径径径广泛性焦虑障碍相关失眠支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗；药物治疗；心理药物联合治疗心理治疗：睡眠健康教育 放松治疗认知治疗 睡眠限制治疗矛盾意向法 动力学心理治疗药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物1.苯二氮卓类:阿普唑仑，艾司唑仑，罗拉；2.非苯二氮卓类药Z类镇静安眠药:Eszopiclone，唑吡坦，扎来普隆；3.褪黑激素受体激动剂:Ramelteom；肾上腺素受体阻断剂；5.抗抑郁药：SSRI，NaSSA，SNRI，SARIs等；6其他药物。在临床实践中，医生可能会根据个人经验和患者的临床表现选择该适应症的抗焦虑、镇静安眠药物。监测：疗效评估量表评定有效无效无效继续治疗和监测第2次干预GAD相关失眠 -治 疗 临床路径广泛性17GAD相关失眠 -治 疗 临临床路床路床路床路径径径径继续治疗和监测第2次干预有效监测：苯二氮卓类药通常建议最长使用24周用药治疗1周内观察疗效和不良反应，以量表作为评估工具继续治疗：最佳剂量治疗6月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药。无效有效换用其他SSRIs，TCAs*有效无效联合治疗：药物治疗心理治疗SSRI/SNRI+BZsSSRI不典型抗精神病药有效继续治疗和监测无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案GAD相关失眠 -治 疗 临床路径继续治18 儿儿童童童童 对于儿童期焦虑情绪的判断首先必须结合儿童的年龄和发育水平，其次当焦虑达到十分强烈，造成功能损害时才能做出相关的焦虑障碍诊断。孕期、孕期、孕期、孕期、围产围产期期期期和和和和哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期妇妇女女女女 孕期、围产期和哺乳期妇女与GAD相关的失眠者的临床表现主要为睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦、早醒。同时有GAD症状，焦虑的主要内容多与孩子的健康问题有关。老老老老年年年年期期期期 老年期与广泛性焦虑障碍相关失眠问题很常见。老年焦虑症有一般焦虑症所没有的特点人们往往忽略这种心理疾病，患者常常表现为焦虑性失眠，以入睡困难最突出的临床症状，而把原因归结到一些器质性疾病，比如心脏病、糖尿病中去。GAD相关失眠 -治 疗 特殊人特殊人特殊人特殊人群群群群儿童 GAD相关失眠 -治 疗 特殊人群19焦虑相关失眠的防治指南课件20惊恐发作相关失眠的防治定定 义临床表床表现诊 断断治治 疗临床路床路径径特殊人群特殊人群惊惊恐恐发作相作相关关失眠失眠康康复复和和预防防惊恐发作相关失眠的防治 定 义临床表现诊 断治 疗临床路径特21 惊惊恐恐恐恐发发作相作相作相作相关关失眠失眠失眠失眠 指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生与惊恐发作有关的以失眠为主的睡眠质量不满意状况。这一定义包括惊恐发作所致失眠和其他与惊恐发作有关的失眠，如治疗惊恐发作的药物所致失眠或失眠诱发的惊恐发作及失眠症与惊恐发作的共病等。惊惊恐恐恐恐发发作所致失眠作所致失眠作所致失眠作所致失眠 主要指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生由惊恐发作引起的失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括夜间惊恐发作直接影响睡眠、惊恐发作相关的焦虑、抑郁情绪导致失眠，或对于再次发作的预期焦虑所致的失眠等。惊恐发作相关失眠的防治-定义惊恐发作相关失眠惊恐发作相关失眠的防治-定义2223呼吸困难呼吸困难晕厥感晕厥感心心悸悸战悚战悚眩晕眩晕窒息窒息失控失控人格解体人格解体/现实感丧失现实感丧失感觉异常感觉异常胸痛胸痛频死感频死感发疯发疯热潮红，寒战热潮红，寒战口干口干惊恐发作相关失眠的防治 -临床表现内心紧张和不内心紧张和不适感，突然发适感，突然发作，作，10分钟分钟内迅速达高峰内迅速达高峰23呼吸困难晕厥感心悸战悚眩晕窒息失控人格解体/感觉异常胸痛23失眠表现为入睡困难、睡眠浅、觉醒次数增加、早醒等。惊恐发作的患者中约有44%71%曾经有过夜间惊恐发作（夜间惊恐发作（夜间惊恐发作（夜间惊恐发作（NP)NP)NP)NP)，也称为睡眠中惊恐发作（sleep panic)。NP常发生于入睡后13小时，很少在同一个夜晚反复出现。患者可能出现继发性预期性焦虑和回避行为，如害怕夜晚来临，不敢上床睡眠，推迟上床时间或要人陪伴，或者设法使自己只休息不入睡（开灯坐着)。回避行为或夜间惊恐发作频繁可以引起慢性间歇性睡眠剥夺，从而加重睡眠紊乱和惊恐发作症状。NP最常出现在惊恐障碍的患者，多数患者在夜间和白天清醒时都会出现惊恐发作，只有少数患者仅在夜间发作。惊恐发作相关失眠的防治 -临床表现失眠表现为入睡困难、睡眠浅、觉醒次数增加、早醒等。惊恐发作相24PD相关失眠 -诊 断 筛筛 查查 病史收集病史收集病史收集病史收集 体格体格体格体格检查检查 实验实验室室室室检查检查 精神精神精神精神检查检查 发病年病年龄病前生物病前生物-心理心理-社会因素社会因素临床表床表现诊治治经过过去史去史个人史个人史家庭史家庭史一般情况一般情况认知活知活动情感活情感活动意志行意志行为活活动鉴别诊断的依据断的依据 实施有效治施有效治疗的必要步的必要步骤一般一般检查 睡眠睡眠脑电图或或PSGPSG检查 便携式便携式监测仪PD相关失眠 -诊 断 筛 查病史收集 25PD相关失眠 -诊 断 评评估工具估工具估工具估工具常用量表常用量表常用量表常用量表 诊断量表如RTHD可以用于协助诊断惊恐障碍及其他精神障碍，在诊断惊恐发作时应注意区分症状诊断与疾病诊断之间的差别。匹兹堡睡眠质量指数量表睡眠障碍评定量表(SDRS)、惊恐相关症状量表(PASS)，惊恐发作记录表、夜间惊恐发作评估表和觉醒记录表，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）医院焦虑抑郁量表（HAD）。PD相关失眠 -诊 断 评估工具常用量表26PD相关失眠 -诊 断 诊诊断断断断标标准准准准(CCMD-(CCMD-3-PD)3-PD)诊断标诊断标准准准准 符合惊恐发作症状者在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒，或自觉睡眠明显不足等。失眠及其伴发症状可导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。A.A.A.A.症状标准：症状标准：症状标准：症状标准：诊断至少应符合以下第13条：(1)有失眠主诉，包括入睡困难、睡眠浅、觉醒次数增加、早醒或夜间惊恐发作，之后难以入睡等；(2)存在惊恐发作症状，失眠与之有关；(3)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；(4)多导睡眠图检测：睡眠潜伏期延长、睡眠效率下降和肢体运动增加；多次小睡潜伏期试验显示入睡潜伏期正常。若考虑夜间惊恐发作，应出现于NREMII、III期。B.B.B.B.严重标准：严重标准：严重标准：严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。C.C.C.C.病程标准：病程标准：病程标准：病程标准：至少每周发生 3次，并至少已1个月 D.D.D.D.排除标准：排除标准：排除标准：排除标准：排除躯体疾病或及其它精神障碍导致的继发性失眠。排除其他类型睡眠障碍。PD相关失眠 -诊 断 诊断标准(CCMD27PD相关失眠 -诊 断 诊诊断断断断说说明明明明 如果失眠症状已经符合症状标准，严重标准和排除标准，但病程较短(如病程短于1个月)，失眠频率较低（如每周1-2次)应诊断为惊恐发作相关失眠亚临床状态。对惊恐发作相关失眠者作出诊断之前，需要对失眠者进行仔细、全面的临床评估。尤其需详细了解是否同时存在躯体疾病以及其它睡眠问题，有无抑郁症等并发疾病，是否存在药源性因素等，在此基础上根据诊断标准进行诊断，以便提供针对性、个性化的全程综合治疗。PD相关失眠 -诊 断 诊断说明 28GAD相关失眠 -诊 断 鉴别鉴别诊诊断断断断 鉴别诊断鉴别诊断 (1)(1)诊断惊恐发作相关失眠前需要排除躯体疾病：诊断惊恐发作相关失眠前需要排除躯体疾病：如甲状腺疾病、心脏疾病、肺部疾病、癫痫等，为此需进行必要的实验室检查，也要注意避免过密的医学检查，尤其是创伤性检查更需慎重。当有其他线索显示发作症状可能为这些疾病的症状表现时，才需要进行严格的检查。(2)(2)诊断惊恐发作相关失眠前需要排除其他精神障碍：诊断惊恐发作相关失眠前需要排除其他精神障碍：物质滥用及其它功能性精神障碍所致失眠惊恐发作相关失眠尚需与其他睡眠障碍鉴别（睡惊症、睡眠呼吸暂停、睡瘫症、梦魇）GAD相关失眠 -诊 断 鉴别诊断鉴别诊断29PD相关失眠 -治 疗 目目目目标标与原与原与原与原则则目目 标 尽早控制惊恐发作，对缓解惊恐发作相关的失眠具有关键作用。假如失眠是惊恐发作继发症状，则容易随惊恐发作的控制而缓解。而在夜间惊恐发作的患者，则需要将失眠和发作症状都控制好。最终目的是恢复躯体、心理、社会功能，达到临床痊愈。原原 则 （1）早发现、早诊断、早治疗 （2）以适当方式明确告知诊断和预后 （3）根据病情选择治疗方法PD相关失眠 -治 疗 目标与原则目 标30PD相关失眠 -治 疗 策策策策 略略略略 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 根据心理-社会-生物医学模式，对患者进行详细评估，根据病情、患者应对水平、心理社会问题的情况等，制定全面的综合治疗方案。治疗方案应兼顾药物治疗、心理治疗和睡眠健康教育。参与治疗的成员除患者和医务人员外，也应包括家庭成员、社区服务人员等。通过急性期和巩固期治疗使症状缓解后可以逐渐进入维持治疗期，尤其在逐渐停药过程，更应继续心理治疗。慢性病程的患者获得明显疗效准备转入间歇期重新恢复工作时，应采取康复措施，使其顺利回到工作或学习岗位。PD相关失眠 -治 疗 策 略综合治疗31孕期、围产期和哺乳期妇女与GAD相关的失眠者的临床表现主要为睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦、早醒。孕期、围产期和哺乳期妇女恐惧症相关失眠 -诊 断 鉴别诊断SSRI/SNRI+BZs当有其他线索显示发作症状可能为这些疾病的症状表现时，才需要进行严格的检查。其他抗焦虑药物：惊恐发作的患者中约有44%71%曾经有过夜间惊恐发作（NP)，也称为睡眠中惊恐发作（sleep panic)。(3)减轻期待性焦虑。GAD相关失眠 -诊 断 评估工具症状以恐惧为主，CCMD-3诊断标准需符合以下4项：孕期、围产期和哺乳期妇女符合惊恐发作症状者在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒，或自觉睡眠明显不足等。(1)(1)(1)(1)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 (2)(2)(2)(2)心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗 (3)(3)(3)(3)健康教育健康教育健康教育健康教育 (4)(4)(4)(4)综合治疗程序综合治疗程序综合治疗程序综合治疗程序：一般根据病程和复发次数治疗12121212 24242424月月月月。1)1)1)1)急性期治疗：急性期治疗：急性期治疗：急性期治疗：尽早控制惊恐发作和失眠症状。惊恐症状控制后逐步减药，争取在4周后居间停药。急性期治疗持续12121212周周周周。2)2)2)2)巩固期治疗：巩固期治疗：巩固期治疗：巩固期治疗：至少2 2 2 26 6 6 6个月个月个月个月的综合治疗，因为在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。3)3)3)3)维持期治疗：维持期治疗：维持期治疗：维持期治疗：惊恐发作较易在减药期间症状复发或反跳，其伴发的失眠也会随原发疾病有所波动，因此在病情稳定后还需要维持治疗。维持治疗期药物尽量维持原有效量，或减量到能够控制症状的最低剂量。心理治疗对于预防复发非常重要。4)4)4)4)间歇期和（复发）前驱期治疗：间歇期和（复发）前驱期治疗：间歇期和（复发）前驱期治疗：间歇期和（复发）前驱期治疗：维持治疗结束后，病情一直稳定则可缓慢减药直至终止治疗，但应注意间歇期的随诊，监测复发的早期征象。若经随诊观察确定为疾病复发，则需继续按正规程序治疗，疗程需延长甚至终身治疗。PD相关失眠 -治 疗 策策策策 略略略略孕期、围产期和哺乳期妇女与GAD相关的失眠者的临床表现主要为32 规范用药，关注依从性规范用药，关注依从性规范用药，关注依从性规范用药，关注依从性 保证药物治疗足量，足疗程。定期监测疗效与不良反应。解释用药相关事项，并确保患者已经充分理解，必要时请家人协助执行：每天按时用药；某些药物可能几周后才会起效(如非苯二氮卓类药)；症状改善后要继续服药；不要自行减药或停药；学会如何处理不良反应和其他相关问题。治疗方案个性化治疗方案个性化治疗方案个性化治疗方案个性化 根据患者具体客观情况，适当选择药物治疗或心理治疗方案，并酌情调整，针对重点问题进行合理干预。PD相关失眠 -治 疗 策策策策 略略略略规范用药，关注依从性PD相关失眠 -治 疗33 告知惊恐发作的诊断和预后：告知惊恐发作的诊断和预后：告知惊恐发作的诊断和预后：告知惊恐发作的诊断和预后：(1)询问患者的归因模式（对症状的解释)(2)以恰当方式告知诊断 (3)解释疾病的特点 西药治疗：西药治疗：西药治疗：西药治疗：(1)苯二氮卓类药 (2)非苯二氮卓类药Z类镇静安眠药 (3)抗抑郁药 心理治疗：心理治疗：心理治疗：心理治疗：不同患者适合采用的心理治疗方法可能因人而异，但目前证据较明确的仍只有认知行为治疗（CBT)。认知行为治疗短期效果与药物治疗相当，并有较低的复发率。规范的认知行为治疗应由经过专业培训的临床心理医师或精神科医师进行，一般每周1次，连续4个月。定期评价疗效。中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗 PD相关失眠 -治 疗 治治治治疗疗方法方法方法方法 告知惊恐发作的诊断和预后：PD相关失眠 -34惊恐发作相关失眠支持性治疗（告知诊断并解释)告知患者治疗选择，与患者协商治疗方案睡眠健康教育心理治疗（如CBT治疗，12次)行为干预药物治疗 根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、治疗成本选择药物：各类抗抑郁药 早期合用苯二氮卓类药 非苯二氮卓类药 中药进入维持期，随访观察有效无效继续治疗：最佳剂量治疗1年无效有效换用其他SNRIs、SSRIs，TCAs 联合心理治疗和药物治疗有效PD相关失眠 -治 疗 临临床路径床路径床路径床路径惊恐发作相关失眠支持性治疗（告知诊断并解释)心理治疗（如CB35无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案减量停药，随访观察继续治疗：最佳剂量治疗1年换用其他SNRIs、SSRIs，TCAs 联合心理治疗和药物治疗有效PD相关失眠 -治 疗 临临床路径床路径床路径床路径无效判断药物依从性减量停药，继续治疗：换用其他SNRIs、S36 孕期、孕期、孕期、孕期、围产围产期期期期和和和和哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期妇妇女女女女 对于孕期、围产期和哺乳期妇女惊恐发作相关失眠的治疗首先应该选择对胎儿、婴儿没有损害的心理治疗。心理治疗缺乏理想的疗效时，仍有可能需要药物治疗。通常药物治疗的原则是短期使用，选择上权衡药物对患者症状控制和药物对胎儿或婴儿的影响，并必须得到患者和/或家属的知情同意，并且签定协议。建议在孕期和哺乳期尽可能使用最小的有效量，妊娠早期3个月内尽量避免使用药物。用药的目的常为尽快控制症状，故常需选用苯二氮卓类或非苯二氮卓类助眠药，建议用氯硝西泮和劳拉西泮为佳。老老老老年年年年期期期期 老年期较少出现新发生的惊恐障碍，多为青年期起病后治疗不充分或不正确，症状持续至老年。另一方面，老年患者的发作性症状诊断和鉴别诊断需格外谨慎，即使既往有惊恐障碍的病史，如果症状有变化，也应仔细排除躯体疾病。而在治疗方面则可以相对积极，尽可能缓解躯体不适和失眠症状，避免继发焦虑抑郁情绪。特殊人群惊恐发作相关失眠特殊人群惊恐发作相关失眠：PD相关失眠 -治 疗 特殊人群特殊人群特殊人群特殊人群特殊人群惊恐发作相关失眠：PD相关失眠 -37 惊恐发作相关失眠的康复主要有赖于惊恐发作的彻底治愈，患者的社会功能恢复，其中综合治疗和规范化治疗非常重要。维持期治疗特别要着眼于患者的长期康复，协助患者顺利完成角色转换。预防惊恐发作相关失眠的发生最主要的工作是做好对惊恐发作相关知识的宣教，对社会进行健康宣教、提供心理咨询、危机干预、康复指导、追踪随访等，可充分动员相关的社会力量和资源，建立完善的健康教育网络体系。PD相关失眠 -治 疗 康复和康复和康复和康复和预预防防防防 惊恐发作相关失眠的康复主要有赖于惊恐发作的彻底治愈38焦虑相关失眠的防治指南课件39恐惧症相关失眠的防治定定 义临床表床表现诊 断断治治 疗临床路床路径径特殊人群特殊人群惊惊恐恐发作相作相关关失眠失眠康康复复和和预防防恐惧症相关失眠的防治 定 义临床表现诊 断治 疗临床路径特殊40 恐恐恐恐惧惧症相症相症相症相关关失眠：失眠：失眠：失眠：指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生与恐惧症有关的以失眠为主的睡眠质量不满意状况。这一定义包括恐惧症所致失眠和其他与恐惧症有关的失眠，如治疗恐惧症的药物所致失眠或失眠诱发的恐惧及失眠症与恐惧症的共病等。恐恐恐恐惧惧症所致失眠：症所致失眠：症所致失眠：症所致失眠：指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生由恐惧症引起的失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括夜间恐惧症直接影响睡眠、恐惧症相关的焦虑、抑郁情绪导致失眠，或对于再次发作的预期焦虑所致的失眠等。恐惧症相关失眠的防治-定义恐惧症相关失眠：恐惧症相关失眠的防治-定义41恐惧症一般分为社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症、场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症和特定恐惧症特定恐惧症特定恐惧症特定恐惧症。特定恐惧障碍与社交恐惧障碍通常起病于童年期或青春期早期，一般发病年龄不超过20岁，广场恐惧障碍多起病于青春期后期和成年早期，平均首发年龄在2530岁之间。恐惧症通常急性起病，以面对某一物体或处境爆发一次焦虑发作为先驱，患者虽知这种恐怖是过度和不必要的，但不能克制，不接触或脱离所恐惧对象时，则表现正常，因此常伴有回避行为。由于患者对再次接触恐惧对象有强烈的期待性焦虑，因此常出现继发性失眠，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等。恐惧症相关失眠的防治 -临床表现恐惧症一般分为社交恐惧症、场所恐惧症和特定恐惧症。特定恐惧42 临临床床床床评评估估估估 病史采集病史采集病史采集病史采集 查体和实验室检查查体和实验室检查查体和实验室检查查体和实验室检查 精神检查精神检查精神检查精神检查恐惧症相关失眠 -诊 断 筛筛 查查诊诊 断：断：现在在史史 过去史去史 个人史个人史 家庭史家庭史一般情况一般情况 感知感知觉 情情绪 意志行意志行为 判断和自知力判断和自知力临床评估恐惧症相关失眠 -诊 断 筛 查43恐惧症相关失眠 -诊 断 评评估工估工估工估工具具具具常用恐惧症焦虑症状评定量表常用恐惧症焦虑症状评定量表常用恐惧症焦虑症状评定量表常用恐惧症焦虑症状评定量表 英文缩写英文缩写英文缩写英文缩写 评估者评估者评估者评估者 焦焦焦焦虑虑虑虑症症症症状状状状评评评评定定定定临床疗效总评量表临床疗效总评量表病情严重程度病情严重程度CGI-SI他评他评临床疗效总评量表临床疗效总评量表疗效总评疗效总评 CGI-GI他评他评汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表 HAMA他评他评焦虑自评量表焦虑自评量表 SAS自评自评贝克焦虑量表贝克焦虑量表 BAI自评自评状态状态特质焦虑问卷特质焦虑问卷 STAI自评自评恐惧症相关失眠 -诊 断 评估工具常用恐44常用恐惧症焦虑症状评定量表常用恐惧症焦虑症状评定量表常用恐惧症焦虑症状评定量表常用恐惧症焦虑症状评定量表 英文缩写英文缩写英文缩写英文缩写 评估者评估者评估者评估者 恐恐恐恐惧惧惧惧症症症症专专专专用用用用Marks Sheehan恐惧量表 MSPS他评Liebowitz 社交焦虑量表 LSAS他评社交回避及苦恼量表 SAD他评惧怕否定评价量表 FNE自评恐惧问卷 FQ自评杜克简易社交恐惧量表 DBSPS自评社交恐惧和焦虑问卷 SPAI自评交流恐惧自陈量表 PRCA24自评羞怯量表 SS自评交往焦虑量表 IAS自评恐惧症相关失眠 -诊 断 评评估工估工估工估工具具具具常用恐惧症焦虑症状评定量表 英文缩写 评估者 Marks S45恐惧症相关失眠 -诊 断 诊诊断断断断标标准准准准 诊断标诊断标准准准准 恐惧症相关失眠是指在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，由恐惧症的焦虑症状引起以失眠为主的睡眠质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等，并导致痛苦和功能损害。如果上述情况每周至少发生3次就可诊断本症。A.A.A.A.症状标准：症状标准：症状标准：症状标准：必须满足以下第(1)(3)条：(1)满足恐惧症的症状标准。恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。患者明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。患者的担忧可能集中于令他感到恐惧的个体或场景，也可能是集中恐惧发作的症状。知道他人在同样情境不感到有危险或威胁并不能减轻自己的焦虑。症状以恐惧为主，CCMD-3诊断标准需符合以下4项：1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；4)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；恐惧症相关失眠 -诊 断 诊断标准诊断标准46 (2)由恐惧症的症状(如焦虑)引起几乎以失眠症为唯一的症状，包括难以入睡，维持睡眠困难，易醒，多梦，早醒，醒后不易再睡，或自觉睡眠明显不足，不舒服或痛苦，以及醒后疲劳感，白天思睡等；(3)具有对失眠和极度关注失眠结果的优势观念；B B B B 严重标准：严重标准：严重标准：严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的痛苦或功能受损；C C C C 病程标准：病程标准：病程标准：病程标准：恐惧症状病程3个月以上，失眠至少每周发生3次；D D D D 排除标准：排除标准：排除标准：排除标准：排除其他躯体疾病或精神障碍导致的继发性失眠恐惧症相关失眠 -诊 断 诊诊断断断断标标准准准准 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 (2)由恐惧症的症状(如焦虑)引起几乎以失眠症为唯一的47恐惧症相关失眠 -诊 断 鉴别鉴别诊诊断断断断 (1)(1)躯体疾病所致失眠：躯体疾病所致失眠：恐惧症相关失眠与躯体疾病所致失眠的鉴别诊断必须考虑以下4种情况：1)恐惧和焦虑症状是原发性的，没有明显的躯体疾病，所有躯体症状都是继发于焦虑；2)焦虑状态是原发性躯体疾病的症状表现，如甲亢；癫痫部分发作可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。3)焦虑因躯体因素而诱发或加重，如使用兴奋剂；4)恐惧症和躯体疾病同时存在，但两者互不相关。恐惧症相关失眠 -诊 断 鉴别诊断 (48(2)(2)其他精神障碍所致失眠：其他精神障碍所致失眠：1)精神分裂症相关失眠 2)物质滥用相关失眠 3)抑郁症相关失眠 4)其他精神障碍相关失眠(3)(3)原发性失眠：原发性失眠：原发性失眠患者可有对特定对象的恐惧或回避的经历，如害怕在公共场所演讲，如果没有妨碍其社会或职业功能则不应诊断为恐惧症。恐惧症相关失眠 -诊 断 鉴别鉴别诊诊断断断断(2)其他精神障碍所致失眠：恐惧症相关失眠 -49恐惧症相关失眠 -治 疗 目目目目标标目目目目 标标标标(1)控制和缓解与恐惧对象有关的焦虑综合症，消除和缓解失眠症状。(2)改善患者对恐惧对象的不正确认知。(3)减轻期待性焦虑。(4)减少恐惧性回避行为。(5)改善和提高患者的社会功能，提高患者的生活质量。(6)维持症状的长期缓解和稳定，减少残留症状和复发。治治 疗：疗：恐惧症相关失眠 -治 疗 目标目 标治 50原原原原 则则则则 （1 1 1 1）早诊断、早治疗）早诊断、早治疗）早诊断、早治疗）早诊断、早治疗 （2 2 2 2）结合药物治疗和心理治疗）结合药物治疗和心理治疗）结合药物治疗和心理治疗）结合药物治疗和心理治疗 （3 3 3 3）全程治疗）全程治疗）全程治疗）全程治疗 策策策策 略略略略 （1 1 1 1）选择适宜的治疗场所和治疗方案）选择适宜的治疗场所和治疗方案）选择适宜的治疗场所和治疗方案）选择适宜的治疗场所和治疗方案 （2 2 2 2）制定综合治疗计划）制定综合治疗计划）制定综合治疗计划）制定综合治疗计划恐惧症相关失眠 -治 疗 原原原原则则与策略与策略与策略与策略原 则恐惧症相关失眠 -治 疗 原则与策51药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 （1 1 1 1）原）原）原）原 则：则：则：则：影响药物选择的因素 药物治疗应遵循剂量的个性化 目前FDA批准的治疗社交恐惧症的药物包括帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊和阿普唑仑。从小量起始，根据治疗反应调节剂量，以控制症状的最小量为宜。治疗前，向患者及家人阐明 恐惧症是一种慢性疾病，需要长期治疗 不宜立即停药，停药时亦应逐渐递减用量。一般情况下抗抑郁药治疗恐惧症大约412周有效。一线治疗无效，可考虑换用其他有效药物。治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。恐惧症相关失眠 -治 疗 方方方方法法法法药物治疗恐惧症相关失眠 -治 疗 方法52（2 2 2 2）治疗药物）治疗药物）治疗药物）治疗药物 选择性选择性选择性选择性5-5-5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 5-5-5-5-羟色胺和羟色胺和羟色胺和羟色胺和NENENENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂 苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药 三环类和杂环类药物三环类和杂环类药物三环类和杂环类药物三环类和杂环类药物 其他抗焦虑药物：其他抗焦虑药物：其他抗焦虑药物：其他抗焦虑药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 丁螺环酮丁螺环酮 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)(MAOIs)加巴喷丁加巴喷丁恐惧症相关失眠 -治 疗 方法方法方法方法（2）治疗药物恐惧症相关失眠 -治 疗 53恐惧症相关失眠 -治 疗 方法方法方法方法治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗 恐惧症的治疗与其他焦虑障碍的治疗一样，单纯药物治疗相对于药物与心理治疗相结合的方式有着更高的复发率；心理治疗能够改善患者特征性的负性思维等不良认知模式以及条件反射式的恐惧情绪及回避，对患者的长期预后较好。中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗 临床上常常采用中西医结合的方法，协同改善患者的失眠和焦虑症状，目前尚缺乏大样本临床研究支持中药对恐惧症的确切疗效。需要注意的是，中医治疗必须根据患者自身的特点，进行辨证论治。恐惧症相关失眠 -治 疗 方法治疗方法54恐惧症相关失眠 -治 疗 临临床路径床路径床路径床路径临床路径：临床路径：符合社交恐惧症相关失眠诊断标准给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗心理治疗：个别心理治疗(认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗)团体心理治疗(团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗)药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀、丁螺环酮(SFDA批准适应证)二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉发辛缓释胶囊 其他药物:米帕明或氯咪帕明、曲唑酮、普萘洛尔等(FDA或欧洲国家批准的适应证)治疗早期可合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等(一般只使用24周)改善失眠和焦虑症状无效恐惧症相关失眠 -治 疗 临床路径临床路55恐惧症相关失眠 -治 疗 临临床路径床路径床路径床路径心理治疗药物治疗有效有效无效继续治疗 定期评价疗效换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*联合心理治疗和药物治疗急性期治疗12周，达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用无效判断药物依从性 重新讨论诊断 有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案 继续巩固治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量(至少1年)恐惧症相关失眠 -治 疗 临床路径心理治56恐惧症相关失眠 -治 疗 特殊人群特殊人群特殊人群特殊人群 青青少年少年少年少年与儿与儿童童童童 正常的恐惧一般对孩子的日常生活影响较小，持续时间短暂。具有恐惧症状的患儿明知某些物体或情境不存在危险，却产生异乎通常的恐惧体验，且远远超过客观实际存在的危险程度，虽经劝解并不能消除。儿童和青少年期恐惧症的临床表现因恐惧症的临床亚型有所区别。治疗原则为持续的心理治疗结合必要的短程药物治疗，同时注意生活方式的调整和完善父母对待孩子的情况。孕期、孕期、孕期、孕期、围产围产期和哺乳期期和哺乳期期和哺乳期期和哺乳期妇妇女女女女 妊娠期焦虑障碍的治疗一般不推荐苯二氮卓类药作为单一或辅助治疗。妊娠初3个月使用苯二氮卓类药会增加胎儿唇裂和腭裂的风险，妊娠末3个月可引起婴儿松弛综合征或新生儿戒断症状。2002年美国儿科学会将苯二氮卓类药列为哺乳期“禁用”药物。若妊娠期或哺乳期必须使用苯二氮卓类药，原则是最短时间内使用最小的有效量，氯硝西泮和劳拉西泮为较佳选择。恐惧症相关失眠 -治 疗 特殊人群青少年57谢谢观看谢谢观看谢谢观看58谢谢观看谢谢观看谢谢观看59