焦虑障碍的临床研究进展罗和春标准课件

1内容内容概述：对焦虑的认识过程。焦虑障碍的概述：对焦虑的认识过程。焦虑障碍的流行病学资料。流行病学资料。焦虑障碍的分类。焦虑障碍的分类。焦虑障碍各亚型的诊断与治疗。焦虑障碍各亚型的诊断与治疗。多途径、多角度关注焦虑障碍的治疗。多途径、多角度关注焦虑障碍的治疗。1内容概述：对焦虑的认识过程。焦虑障碍的流行病学资料。2一、概述一、概述 1.1.概念概念常见的精神症状常见的精神症状 多与抑郁症同时出现多与抑郁症同时出现常见的心理障碍之一常见的心理障碍之一误区误区 常将焦虑与抑郁混淆，常将焦虑与抑郁混淆，忽略对其的治疗。忽略对其的治疗。2一、概述 1.概念32.2.焦虑障碍概念的认识历程焦虑障碍概念的认识历程18501850前前 认识到抑郁是病，焦虑不是病，认识到抑郁是病，焦虑不是病，只是抑郁症的一部分。只是抑郁症的一部分。1894 1894 弗洛伊德弗洛伊德 把焦虑症从神经衰弱中把焦虑症从神经衰弱中分离。分离。分为广泛性、急性焦虑发作分为广泛性、急性焦虑发作1980 1980 KleinKlein 分出焦虑障碍，并提出惊恐障碍诊断分出焦虑障碍，并提出惊恐障碍诊断32.焦虑障碍概念的认识历程1850前 认识到抑郁是病，焦虑4二、流行病学二、流行病学焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍 Kessle1 1994Kessle1 1994Kessle1 1994Kessle1 1994年年年年 人口抽样调查人口抽样调查人口抽样调查人口抽样调查 患病率患病率患病率患病率2.617.2%2.617.2%2.617.2%2.617.2%1982 1982 1982 1982 我国我国我国我国 15-59 15-59 15-59 15-59 岁，患病率岁，患病率岁，患病率岁，患病率1.48%1.48%1.48%1.48%女多于男女多于男女多于男女多于男 3:23:23:23:2 美国近期流调：美国近期流调：美国近期流调：美国近期流调：焦虑障碍占常见精神疾病的首位。焦虑障碍占常见精神疾病的首位。焦虑障碍占常见精神疾病的首位。焦虑障碍占常见精神疾病的首位。发病率呈逐年增高趋势。发病率呈逐年增高趋势。发病率呈逐年增高趋势。发病率呈逐年增高趋势。4二、流行病学焦虑障碍5焦虑障碍患病率焦虑障碍患病率 1994199419941994美国国家共病调查结果美国国家共病调查结果美国国家共病调查结果美国国家共病调查结果患病率患病率患病率患病率%广泛性广泛性广泛性广泛性焦虑症焦虑症焦虑症焦虑症社交焦社交焦社交焦社交焦虑症虑症虑症虑症惊恐惊恐惊恐惊恐障碍障碍障碍障碍强迫强迫强迫强迫 症症症症创伤后创伤后创伤后创伤后应激障应激障应激障应激障碍碍碍碍总计总计总计总计患病率患病率患病率患病率3.13.13.13.17.97.97.97.92.32.32.32.31.31.31.31.33.53.53.53.517.217.217.217.2终生患终生患终生患终生患病率病率病率病率5.15.15.15.113.313.313.313.33.53.53.53.52.22.22.22.22.32.32.32.3？24.924.924.924.9近期美国流调资料近期美国流调资料,焦虑障碍总患病率为焦虑障碍总患病率为18.8%，终生患病率为，终生患病率为28.8%。5焦虑障碍患病率 1994美国国家共病调查结果患病率广6三、三、诊断标准诊断标准 与分类与分类 美国精神病学会制定的美国精神病学会制定的美国精神病学会制定的美国精神病学会制定的DSM-IVDSM-IVDSM-IVDSM-IV类型类型类型类型 广泛性焦虑症（广泛性焦虑症（GADGAD）社交焦虑症（社交焦虑症（SADSAD）焦虑障碍焦虑障碍 惊恐障碍（惊恐障碍（PDPD）强迫症（强迫症（OCDOCD）创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSDPTSD）-DSM-DSM6三、诊断标准 与分类 美国精神病学会制定7四、病因与发病机理四、病因与发病机理4.1 4.1 遗传学（遗传学（1 1）SlateSlate的研究的研究 单卵双生子共同出现焦虑单卵双生子共同出现焦虑症状症状者为者为65%65%；双卵双生子为双卵双生子为13%13%；单卵双生子同患焦虑单卵双生子同患焦虑症症的同病率为的同病率为50%50%；双卵双生子的同病率为双卵双生子的同病率为2.5%2.5%。7四、病因与发病机理4.1 遗传学（1）84.1 4.1 遗传学（遗传学（2 2）KendlerKendler等研究等研究 对对 1,0331,033名女性双生子的研究名女性双生子的研究表明焦虑障碍有明显的遗传倾向，表明焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传率为其遗传率为30%,30%,认为不是家庭认为不是家庭 和环境因素的影响。和环境因素的影响。84.1 遗传学（2）Kendler等研究94.24.2生化生化 乳酸盐含量升高乳酸盐含量升高 与焦虑发作有关与焦虑发作有关神经递质紊乱神经递质紊乱 5-HT、DA、NE、-氨基丁酸氨基丁酸受体受体 肾上腺素能受体大量兴奋：心悸、颤抖肾上腺素能受体大量兴奋：心悸、颤抖 苯二氮卓类受体功能降低苯二氮卓类受体功能降低94.2生化 乳酸盐含量升高 104.34.3神经免疫学学说神经免疫学学说YeragatliYeragatliYeragatliYeragatli等研究等研究等研究等研究惊恐发作患者的总白细胞计数显著惊恐发作患者的总白细胞计数显著高于高于正常对照组；正常对照组；淋巴细胞显著淋巴细胞显著低于低于正常对照组；正常对照组；免疫球蛋白免疫球蛋白IgAIgA显著显著高于高于正常对照组，正常对照组，IgG,IgMIgG,IgM和和IgEIgE与正常对照组无差异；与正常对照组无差异；淋巴细胞亚群无改变淋巴细胞亚群无改变。104.3神经免疫学学说Yeragatli等研究114.44.4神经影像学神经影像学MRIMRI 发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变 海马结构的改变尤为明显海马结构的改变尤为明显;PETPET 发现患者有脑血流失调、脑血管收缩；发现患者有脑血流失调、脑血管收缩；广泛性焦虑症病人基底节和脑白质代谢率广泛性焦虑症病人基底节和脑白质代谢率降低降低;额叶和颞叶功能下降，且与病情严额叶和颞叶功能下降，且与病情严重程度相关。重程度相关。114.4神经影像学MRI12五、发病的相关因素五、发病的相关因素医学模式转化：医学模式转化：心理、社会因素心理、社会因素 ，人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态下，易出现焦虑障碍抑郁、不安等状态下，易出现焦虑障碍缺少社会支持等原因，正常的心理生理缺少社会支持等原因，正常的心理生理反应向病理的心理生理障碍过渡，因而反应向病理的心理生理障碍过渡，因而导致焦虑症状的产生。导致焦虑症状的产生。个性倾向：个性倾向：性格因素性格因素12五、发病的相关因素医学模式转化：心理、社会因素，13六、焦虑障碍的特征六、焦虑障碍的特征慢性进展性严重性疾病慢性进展性严重性疾病 难自愈，易复然，难自愈，易复然，易复发。易复发。常合并抑郁和物质依赖（常合并抑郁和物质依赖（酒、药瘾等）酒、药瘾等）导致患者受教育程度低、收入低、失业高导致患者受教育程度低、收入低、失业高女多于男（高女多于男（高1.5-31.5-3倍）倍）13六、焦虑障碍的特征慢性进展性严重性疾病14七、主要临床表现七、主要临床表现1.1.精神症状精神症状惊吓反应过度惊吓反应过度惊吓反应过度惊吓反应过度躯体感觉过度敏感躯体感觉过度敏感躯体感觉过度敏感躯体感觉过度敏感易激惹易激惹易激惹易激惹害怕、忧虑、害怕、忧虑、害怕、忧虑、害怕、忧虑、紧张、不安紧张、不安紧张、不安紧张、不安注意力下降注意力下降注意力下降注意力下降睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍14七、主要临床表现1.精神症状152.躯体症状躯体症状 胸部压迫感、不适、呼吸短促胸部压迫感、不适、呼吸短促口干、吞咽困难口干、吞咽困难肌肉紧张、痛疼肌肉紧张、痛疼僵硬、震颤、多汗僵硬、震颤、多汗眩晕、麻木、乏力眩晕、麻木、乏力腹泻、尿频腹泻、尿频性欲减退性欲减退152.躯体症状 胸部压迫感、不适、呼吸短促16八八、各类焦虑障碍的临床表现与治疗、各类焦虑障碍的临床表现与治疗（一）广泛性焦虑症（一）广泛性焦虑症（GADGAD）临床表现：临床表现：缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 及紧张为主的慢性焦虑，可持续数年及紧张为主的慢性焦虑，可持续数年 显著的植物神经症状显著的植物神经症状 患者难以忍受、无法解脱痛苦患者难以忍受、无法解脱痛苦 16八、各类焦虑障碍的临床表现与治疗（一）广泛性焦虑症（G强迫症状为主的神经症(CCMD3)，有意识的自我强迫和反强迫并存。发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变长期可引起性功能障碍；分为广泛性、急性焦虑发作5-HT1A激动剂、5-HT-2C激动剂、表明焦虑障碍有明显的遗传倾向，8%，终生患病率为28.对惊恐障碍使用6个月 一年，长期可引起性功能障碍；分出焦虑障碍，并提出惊恐障碍诊断焦虑障碍的流行病学资料。缓慢增加剂量 2-4周后才产生抑郁效果严重焦虑发作，不可预测性，1982 我国 15-59 岁，患病率1.肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、TCAs 疗效肯定，起效慢，副反应大解除病症、促进功能恢复Yeragatli等研究75%的患者对初始（低）剂量有效，对抗胆碱能作用的敏感性增加171.1.诊断标准诊断标准病程：病程：过度焦虑和担心不少于过度焦虑和担心不少于6 6个月；个月；或无法控制的过度焦虑、担心；或无法控制的过度焦虑、担心；多表现慢性功能障碍；多表现慢性功能障碍；继而发展成其他精神障碍共病继而发展成其他精神障碍共病？强迫症状为主的神经症(CCMD3)，有意识的自我强迫和反强迫182.2.鉴别诊断鉴别诊断2.12.1与惊恐障碍（与惊恐障碍（PDPD）的家族史比较）的家族史比较一级亲属分别患一级亲属分别患GADGAD、PD PD 的百分比的百分比GADGADGADGADPDPDPDPD人数人数人数人数GADGADGADGAD一级亲属一级亲属一级亲属一级亲属19.5%19.5%19.5%19.5%4.1%4.1%4.1%4.1%20202020PDPDPDPD一级亲属一级亲属一级亲属一级亲属5.4%5.4%5.4%5.4%14.9%14.9%14.9%14.9%20202020182.鉴别诊断2.1与惊恐障碍（PD）的家族史比较GAD19GADGAD、PDPD患者阳性家族史百分比患者阳性家族史百分比+GAD+GAD+GAD+GAD+PD+PD+PD+PD人数人数人数人数GADGADGADGAD41.5%41.5%41.5%41.5%9.8%9.8%9.8%9.8%41414141PDPDPDPD18.6%18.6%18.6%18.6%45.7%45.7%45.7%45.7%7171717119GAD、PD患者阳性家族史百分比+GAD+PD人数G202.22.2与惊恐障碍临床症状比较与惊恐障碍临床症状比较GAD GAD 起病早，症状轻，易忽视，呈慢性起病早，症状轻，易忽视，呈慢性病程中枢神经警觉性增高，以警觉、注病程中枢神经警觉性增高，以警觉、注意力有关，预后好。意力有关，预后好。PD PD 症状明显，就诊早症状明显，就诊早 病程相对短病程相对短 自主神经症状多，心血管症状多自主神经症状多，心血管症状多 。202.2与惊恐障碍临床症状比较GAD 起病早，症状轻，易忽21心理治疗：认知心理治疗心理治疗：认知心理治疗心理治疗：认知心理治疗心理治疗：认知心理治疗 单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增加抗焦虑的效果。加抗焦虑的效果。加抗焦虑的效果。加抗焦虑的效果。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 苯二氮卓药物苯二氮卓药物苯二氮卓药物苯二氮卓药物 20202020世纪世纪世纪世纪60606060年代年代年代年代 药物依赖、撤药反应药物依赖、撤药反应药物依赖、撤药反应药物依赖、撤药反应 丁螺环酮丁螺环酮丁螺环酮丁螺环酮 抗焦虑，缺乏抗抑郁。抗焦虑，缺乏抗抑郁。抗焦虑，缺乏抗抑郁。抗焦虑，缺乏抗抑郁。黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊 电针治疗：百会、印堂穴电针治疗：百会、印堂穴电针治疗：百会、印堂穴电针治疗：百会、印堂穴2.3治疗治疗21心理治疗：认知心理治疗2.3治疗22抗抑郁药三、四环类。抗抑郁药三、四环类。选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）：）：西酞普兰、左洛复、艾司西酞普兰。西酞普兰、左洛复、艾司西酞普兰。SNRISNRI 文拉法辛：文拉法辛：博乐欣、怡诺思（进口）博乐欣、怡诺思（进口）此类患者常伴有抑郁，选择具有抗焦虑效此类患者常伴有抑郁，选择具有抗焦虑效果的抗抑郁药较好。果的抗抑郁药较好。22抗抑郁药三、四环类。23（二）惊恐障碍（二）惊恐障碍（PDPD）临床基本特征：临床基本特征：严重焦虑发作，不可预测性，严重焦虑发作，不可预测性，发作时间短发作时间短10-3010-30分。分。治疗治疗 心理治疗、认知行为心理治疗。心理治疗、认知行为心理治疗。23（二）惊恐障碍（PD）临床基本特征：24药物治疗药物治疗 TCAs TCAs 疗效肯定，起效慢，副反应大疗效肯定，起效慢，副反应大 MAOIs MAOIs 不良反应多，现已少用不良反应多，现已少用 BZD BZD 共济失调、依赖、反跳共济失调、依赖、反跳 SSRIs SSRIs 一线治疗、安全一线治疗、安全 、有效、有效 难治性患者难治性患者 认知行为治疗、联合用药认知行为治疗、联合用药 、增大药量增大药量24药物治疗25（三）社交焦虑症（三）社交焦虑症（SADSAD）临床基本特征：临床基本特征：回避社交，持续显著的畏惧、惊恐回避社交，持续显著的畏惧、惊恐治疗治疗 心理治疗：认知行为心理治疗心理治疗：认知行为心理治疗 药物治疗：药物治疗：TCAsTCAs、SSRIs SSRIs 疗效肯定，副反应小，耐受性好疗效肯定，副反应小，耐受性好25（三）社交焦虑症（SAD）临床基本特征：26（四）（四）强迫症强迫症1.1.临床表现临床表现 强迫症状为主的神经症强迫症状为主的神经症(CCMD(CCMD3 3 3 3)，有，有意识的自我强迫和反强迫并存。意识的自我强迫和反强迫并存。二者强烈冲突焦虑、痛苦。二者强烈冲突焦虑、痛苦。伴有：伴有：重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障碍、进食障碍、物质滥用。障碍、进食障碍、物质滥用。26（四）强迫症1.临床表现长期可引起性功能障碍；医学模式转化：心理、社会因素，（一）广泛性焦虑症（GAD）缓慢增加剂量 2-4周后才产生抑郁效果长期可引起性功能障碍；（三）社交焦虑症（SAD）广泛性焦虑症（GAD）75%的患者对初始（低）剂量有效，HAM-D 分 或=7 10对药物滥用、嗜酒者慎用，SSRIs：一线用药75%的患者对初始（低）剂量有效，头晕、口干、体重增加、体位性低血压选择性5-羟色胺再摄取抑制剂分出焦虑障碍，并提出惊恐障碍诊断发现患者有脑血流失调、脑血管收缩；重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障碍、进食障碍、物质滥用。缺少社会支持等原因，正常的心理生理反应向病理的心理生理障碍过渡，因而导致焦虑症状的产生。继而发展成其他精神障碍共病？显著的植物神经症状272.2.强迫症的诊断标准强迫症的诊断标准 反复的强迫思维、动作，引起痛苦、反复的强迫思维、动作，引起痛苦、浪费时间，或影响功能。浪费时间，或影响功能。强迫思维：不可控制的强迫观念强迫思维：不可控制的强迫观念 强迫动作：洗、检查、重复、排序、强迫动作：洗、检查、重复、排序、计数、收藏和触摸等。计数、收藏和触摸等。长期可引起性功能障碍；272.强迫症的诊断标准 反283.3.治疗原则治疗原则心理治疗心理治疗 认知行为治疗、脱敏疗法认知行为治疗、脱敏疗法药物药物 SSRIs SSRIs：成人和儿童的一线用药成人和儿童的一线用药 帕罗西汀、左洛复、西酞普兰、帕罗西汀、左洛复、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰氟伏沙明、艾司西酞普兰 TCAsTCAs：氯丙咪嗪：氯丙咪嗪 此外综合医院常用黛力新此外综合医院常用黛力新此外综合医院常用黛力新此外综合医院常用黛力新电针治疗：百会、印堂穴电针治疗：百会、印堂穴283.治疗原则心理治疗 294.难治性强迫症难治性强迫症加用苯二氮卓类药物加用苯二氮卓类药物在在氟伏沙明治疗中加用锂盐氟伏沙明治疗中加用锂盐电针治疗电针治疗SSRIsSSRIs儿童性强迫症儿童性强迫症 家庭教育与认知行为治疗家庭教育与认知行为治疗294.难治性强迫症加用苯二氮卓类药物30（五）创伤后应激障碍（五）创伤后应激障碍（PTSDPTSD）1.1.临床表现临床表现 原因众多、病症复杂，重大生活事件后原因众多、病症复杂，重大生活事件后2.2.治疗治疗 心理治疗为主心理治疗为主 药物治疗药物治疗 SSRIs SSRIs：一线用药一线用药 帕罗西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新帕罗西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新30（五）创伤后应激障碍（PTSD）1.临床表现 31舍曲林治疗舍曲林治疗舍曲林开放治疗舍曲林开放治疗24 24 周后，将有效者再随周后，将有效者再随机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。表明：表明：舍曲林组复发率低于对照组舍曲林组复发率低于对照组疗效有限，很少达到完全缓解。疗效有限，很少达到完全缓解。31舍曲林治疗32九、治疗的策略九、治疗的策略焦虑障碍的长期治疗目标焦虑障碍的长期治疗目标临床研究与观察：治愈患者占临床研究与观察：治愈患者占50%50%坚持治疗：数月甚至几年坚持治疗：数月甚至几年预防复发预防复发缓解症状缓解症状解除病症、促进功能恢复解除病症、促进功能恢复 32九、治疗的策略焦虑障碍的长期治疗目标33（一）心理治疗（一）心理治疗认知行为心理治疗认知行为心理治疗 尤其对焦虑、尤其对焦虑、惊恐有效惊恐有效研究表明研究表明 疗效持久疗效持久应配合药物治疗应配合药物治疗33（一）心理治疗认知行为心理治疗34（二）药物治疗（西药）（二）药物治疗（西药）1.1.概述概述疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制。疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制。疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制。疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制。说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物的不良反应的不良反应的不良反应的不良反应 如成瘾）如成瘾）如成瘾）如成瘾）正确使用安慰剂正确使用安慰剂正确使用安慰剂正确使用安慰剂 焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安慰焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安慰焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安慰焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安慰剂效果会随时间消退。剂效果会随时间消退。剂效果会随时间消退。剂效果会随时间消退。34（二）药物治疗（西药）1.概述352.2.治疗时间治疗时间焦虑障碍呈波动病程焦虑障碍呈波动病程强迫症和创伤后应激障碍缓解较慢强迫症和创伤后应激障碍缓解较慢防止复发防止复发 缓解后至少维持一年以上缓解后至少维持一年以上专家共识：建议药物治疗专家共识：建议药物治疗12-24 12-24 月月352.治疗时间焦虑障碍呈波动病程363.3.治疗剂量治疗剂量75%75%75%75%的患者对初始（低）剂量有效，的患者对初始（低）剂量有效，的患者对初始（低）剂量有效，的患者对初始（低）剂量有效，部分患者可选用推荐剂量的部分患者可选用推荐剂量的部分患者可选用推荐剂量的部分患者可选用推荐剂量的 1/21/21/21/2。中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推荐中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推荐中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推荐中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推荐剂量的最大剂量。剂量的最大剂量。剂量的最大剂量。剂量的最大剂量。提高依从性提高依从性提高依从性提高依从性 ：每日服一次。：每日服一次。：每日服一次。：每日服一次。老年患者：低剂量，缓慢加量。老年患者：低剂量，缓慢加量。老年患者：低剂量，缓慢加量。老年患者：低剂量，缓慢加量。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。363.治疗剂量75%的患者对初始（低）剂量有效，苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。偶发现撤药综合症，高效苯二氮卓类起效快、副作用小治疗初期 可产生神经过敏或焦虑加重（三）社交焦虑症（SAD）肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心理治疗：认知行为心理治疗重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障碍、进食障碍、物质滥用。双卵双生子的同病率为2.因此，应及早发现焦虑，尽快明确诊断。1与惊恐障碍（PD）的家族史比较表明：舍曲林组复发率低于对照组显著的植物神经症状陈泽奇、胡随瑜等中医杂志2005年1月弟6卷第1期百会、印堂、足三里其遗传率为30%,认为不是家庭近期美国流调资料,焦虑障碍总患病率为18.5-HT、DA、NE、-氨基丁酸电针治疗：百会、印堂穴治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状可加重，可适当减少剂量，374.4.疗程疗程长期治疗对患者有利长期治疗对患者有利长期治疗对患者有利长期治疗对患者有利 例如：文拉法辛例如：文拉法辛例如：文拉法辛例如：文拉法辛 8 8周周周周 58%58%有效率有效率有效率有效率 （汉密尔顿焦虑量表减少（汉密尔顿焦虑量表减少（汉密尔顿焦虑量表减少（汉密尔顿焦虑量表减少50%50%）。）。）。）。6 6个月个月个月个月 66%66%。安慰剂同期有效率安慰剂同期有效率安慰剂同期有效率安慰剂同期有效率 32%32%、39%39%。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。374.疗程长期治疗对患者有利38（三）中医辨证与中药治疗（三）中医辨证与中药治疗1.1.抑郁症中医常见的抑郁症中医常见的5 5类证型：类证型：肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚、肝肾阴虚心脾两虚、肝肾阴虚2.2.目前常用中成药：目前常用中成药：乌灵胶囊、丹栀逍遥丸、心神宁及舒眠等乌灵胶囊、丹栀逍遥丸、心神宁及舒眠等 陈泽奇、胡随瑜等陈泽奇、胡随瑜等中医杂志中医杂志20052005年年1 1月弟月弟6 6卷第卷第1 1期期 38（三）中医辨证与中药治疗1.抑郁症中医常见的5类证型：39总结总结焦虑障碍患病率高，时点痪病率焦虑障碍患病率高，时点痪病率18.8%，终生患病率，终生患病率28.8%，居精神障碍之首位。与抑郁障碍共病率为，居精神障碍之首位。与抑郁障碍共病率为60%。焦虑障碍的病因病机尚待深入研究。焦虑障碍的病因病机尚待深入研究。焦虑障碍分焦虑障碍分GAD、PD、SAD、OCD与与PTSD五型较五型较合理，有利于治疗的选择。合理，有利于治疗的选择。焦虑障碍比抑郁障碍更难治疗，与抑郁共病之自杀率焦虑障碍比抑郁障碍更难治疗，与抑郁共病之自杀率更高，预后更差。因此，应及早发现焦虑，尽快明确更高，预后更差。因此，应及早发现焦虑，尽快明确诊断。建议综合治疗，中西医结合治疗及重视配合心诊断。建议综合治疗，中西医结合治疗及重视配合心理治疗（理治疗（CBT）。）。39总结焦虑障碍患病率高，时点痪病率18.8%，终生患病率240谢谢 谢谢40谢 谢41焦虑障碍临床常用药焦虑障碍临床常用药 简简 介介41焦虑障碍临床常用药 简 介421.1.三环类（三环类（TCATCA）除强迫症外疗效与除强迫症外疗效与SSRIsSSRIs类似类似缓慢增加剂量缓慢增加剂量 2-42-4周后才产生抑郁效果周后才产生抑郁效果 或或 6 6周周治疗初期治疗初期 可产生神经过敏或焦虑加重可产生神经过敏或焦虑加重副作用大，影响依从性副作用大，影响依从性 最初最初2 2周不良反应强周不良反应强 头晕、口干、体重增加头晕、口干、体重增加 、体位性低血、体位性低血压压421.三环类（TCA）除强迫症外疗效与SSRIs类似432.MAOIs 制剂制剂最古老的抗抑郁药最古老的抗抑郁药最古老的抗抑郁药最古老的抗抑郁药 对惊恐障碍有效对惊恐障碍有效对惊恐障碍有效对惊恐障碍有效 影响酪氨酸代谢，可导致高血压影响酪氨酸代谢，可导致高血压影响酪氨酸代谢，可导致高血压影响酪氨酸代谢，可导致高血压 需严格限制饮食需严格限制饮食需严格限制饮食需严格限制饮食与与与与SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs类相互作用，类相互作用，类相互作用，类相互作用，引起高血压或其他反应。引起高血压或其他反应。引起高血压或其他反应。引起高血压或其他反应。不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两周，以免引起严重的毒副反应。周，以免引起严重的毒副反应。周，以免引起严重的毒副反应。周，以免引起严重的毒副反应。432.MAOIs 制剂最古老的抗抑郁药443.3.苯二氮卓类（苯二氮卓类（BZDBZD）高效高效苯二氮卓类起效快、副作用小苯二氮卓类起效快、副作用小易成瘾、依赖易成瘾、依赖宜短期、小量使用宜短期、小量使用对惊恐障碍使用对惊恐障碍使用6 6个月个月 一年，一年，对药物滥用、嗜酒者慎用，对药物滥用、嗜酒者慎用，撤药引起戒断或反弹症状。撤药引起戒断或反弹症状。443.苯二氮卓类（BZD）高效苯二氮卓类起效快、副作用小454.4.选择性选择性5-5-羟色胺羟色胺 再摄取剂再摄取剂 SSRIsSSRIs2-4周起效，应在早晨和中午服药周起效，应在早晨和中午服药 治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状可治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状可加重，可适当减少剂量，加重，可适当减少剂量，不良反应温和不良反应温和 长期可引起性功能障碍；长期可引起性功能障碍；偶发现撤药综合症，偶发现撤药综合症，适用于各种焦虑障碍。适用于各种焦虑障碍。454.选择性5-羟色胺 再摄取剂 SSRIs2-4周46选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂46选择性5-羟色胺再摄取抑制剂说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物的不良反应 如成瘾）强迫症（OCD）（四）创伤后应激障碍的痊愈标准发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变（三）社交焦虑症（SAD）医学模式转化：心理、社会因素，SSRIs：一线用药（五）创伤后应激障碍（PTSD）淋巴细胞显著低于正常对照组；高效苯二氮卓类起效快、副作用小解除病症、促进功能恢复焦虑障碍的长期治疗目标分为广泛性、急性焦虑发作淋巴细胞显著低于正常对照组；重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障碍、进食障碍、物质滥用。舍曲林开放治疗24 周后，将有效者再随机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。近期美国流调资料,焦虑障碍总患病率为18.对惊恐障碍有效治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状可加重，可适当减少剂量，475.5.中药治疗中药治疗贯叶连翘（圣约翰草）贯叶连翘（圣约翰草）解郁丸解郁丸逍遥散逍遥散辩证论治辩证论治 个体化治疗个体化治疗说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物的不良反应 如成瘾）486.6.电针治疗电针治疗穴位选择穴位选择 百会、印堂、足三里百会、印堂、足三里每次每次4545分钟分钟 每日一次每日一次 疗程疗程 六周六周特点特点 疗效好、依从性好疗效好、依从性好 、经济经济 但耗费时间多但耗费时间多486.电针治疗穴位选择49六、焦虑障碍的痊愈标准六、焦虑障碍的痊愈标准（一）惊恐障碍的痊愈标准（一）惊恐障碍的痊愈标准主观指标主观指标主观指标主观指标客观指标客观指标客观指标客观指标无或轻微无或轻微无或轻微无或轻微HAM-AHAM-AHAM-AHAM-A分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 10无功能损害无功能损害无功能损害无功能损害残疾量表分残疾量表分残疾量表分残疾量表分 或或或或 =1=1=1=1无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状 HAM-D HAM-D HAM-D HAM-D 分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 10 基本无惊恐发作基本无惊恐发作基本无惊恐发作基本无惊恐发作无或轻微场所回避无或轻微场所回避无或轻微场所回避无或轻微场所回避49六、焦虑障碍的痊愈标准（一）惊恐障碍的痊愈标准主观指标客50（二）社会焦虑障碍的痊愈标准（二）社会焦虑障碍的痊愈标准主观指标主观指标主观指标主观指标客观指标客观指标客观指标客观指标社会焦虑核心症状消社会焦虑核心症状消社会焦虑核心症状消社会焦虑核心症状消失失失失lSASlSASlSASlSAS分分分分 或或或或 =30=30=30=30无或轻微焦虑无或轻微焦虑无或轻微焦虑无或轻微焦虑HAM-AHAM-AHAM-AHAM-A分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 10无功能损害无功能损害无功能损害无功能损害残疾量表每个项目分残疾量表每个项目分残疾量表每个项目分残疾量表每个项目分 或或或或 =1=1=1=1抑郁核心症状消失抑郁核心症状消失抑郁核心症状消失抑郁核心症状消失HAM-D HAM-D HAM-D HAM-D 分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 1050（二）社会焦虑障碍的痊愈标准主观指标客观指标社会焦虑核心51（三）广泛性焦虑障碍的痊愈标准（三）广泛性焦虑障碍的痊愈标准主观指标主观指标主观指标主观指标客观指标客观指标客观指标客观指标无或轻微焦虑症状无或轻微焦虑症状无或轻微焦虑症状无或轻微焦虑症状 HAM-AHAM-AHAM-AHAM-A分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 10无功能损害无功能损害无功能损害无功能损害残疾量表每个残疾量表每个残疾量表每个残疾量表每个项目分项目分项目分项目分 或或或或 =1=1=1=1无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状 HAM-D HAM-D HAM-D HAM-D 分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 1051（三）广泛性焦虑障碍的痊愈标准主观指标客观指标无或轻微焦52（四）创伤后应激障碍的痊愈标准（四）创伤后应激障碍的痊愈标准主观指标主观指标主观指标主观指标客观指标客观指标客观指标客观指标无或轻微无或轻微无或轻微无或轻微PTSDPTSDPTSDPTSD症状症状症状症状TOPS-8 TOPS-8 TOPS-8 TOPS-8 或或或或 =5 6=5 6=5 6=5 6无或轻微焦虑症状无或轻微焦虑症状无或轻微焦虑症状无或轻微焦虑症状HAM-AHAM-AHAM-AHAM-A分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 10无功能损害无功能损害无功能损害无功能损害残疾量表每个残疾量表每个残疾量表每个残疾量表每个项目分项目分项目分项目分 或或或或 =1=1=1=1无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状无或轻微抑郁症状HAM-D HAM-D HAM-D HAM-D 分分分分 或或或或 =7 10=7 10=7 10=7 1052（四）创伤后应激障碍的痊愈标准主观指标客观指标无或轻微P53六、特殊状况的治疗六、特殊状况的治疗1.妊娠妊娠 避免使用阿普唑仑避免使用阿普唑仑 苯二氮卓类与先天畸形有关。苯二氮卓类与先天畸形有关。2.哺乳哺乳 避免使用氟西汀避免使用氟西汀 若长期服用苯二氮卓类应停止哺乳若长期服用苯二氮卓类应停止哺乳53六、特殊状况的治疗1.妊娠543.儿童与青少年儿童与青少年SSRIs SSRIs 是一线用药是一线用药4.4.老年人治疗应考虑的因素老年人治疗应考虑的因素对抗胆碱能作用的敏感性增加对抗胆碱能作用的敏感性增加对锥体外系敏感性增加对锥体外系敏感性增加直立性低血压增加直立性低血压增加对苯二氮卓类可能出现异常反应对苯二氮卓类可能出现异常反应543.儿童与青少年SSRIs 是一线用药55七、研究展望七、研究展望抗焦虑药研究抗焦虑药研究 临床前期试验阶段药物临床前期试验阶段药物5-HT5-HT1A1A1A1A激动剂、激动剂、激动剂、激动剂、5-HT-5-HT-2C2C2C2C激动剂、激动剂、激动剂、激动剂、5-HT5-HT2 2 2 2 拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、5-HT5-HT3 3 3 3拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂谷氨酸受体激动剂、神经肽激动剂谷氨酸受体激动剂、神经肽激动剂谷氨酸受体激动剂、神经肽激动剂谷氨酸受体激动剂、神经肽激动剂肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（CRHCRHCRHCRH）受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂促尿钠排泄的肽类促尿钠排泄的肽类促尿钠排泄的肽类促尿钠排泄的肽类55七、研究展望抗焦虑药研究