溃疡性结肠炎的临床表现课件

遵医附院消化科遵医附院消化科 内科学内科学消化系统疾病消化系统疾病炎症性肠病炎症性肠病Inflammatory bowel disease,IBD 1l掌握：掌握：溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。治疗。l了解：了解：1.1.溃疡性结肠炎的病理和发病机制。溃疡性结肠炎的病理和发病机制。2.2.克罗恩病的病因、发病机制、临床表现、诊克罗恩病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。断、鉴别诊断及治疗。目标要求目标要求掌握：目标要求2l炎症性肠病炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是是一类由多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢一类由多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症。性及复发性炎症。l包括：包括：溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）;克罗恩病克罗恩病（Crohns disease，CD）;未定型结肠炎。未定型结肠炎。概概 述述炎症性肠病(inflammatory bowel disea3l环境环境l遗传遗传l感染感染l免疫免疫病因和发病机制病因和发病机制遗传易遗传易感者感者环境环境肠道肠道菌群菌群肠道肠道异常异常免疫免疫肠粘肠粘膜损膜损伤伤糜烂糜烂溃疡溃疡增生增生环境病因和发病机制遗传易感者环境肠道菌群肠道异常免疫肠粘膜损4溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎ulcerative colitisulcerative colitis，UCUC溃疡性结肠炎ulcerative colitis，UC5l溃疡性结肠炎是直肠和结肠的一种原因不明的溃疡性结肠炎是直肠和结肠的一种原因不明的慢性炎症性疾病。慢性炎症性疾病。l临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便及临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便及 里急后重。里急后重。l青壮年多见（青壮年多见（20-4020-40岁）。岁）。l我国近年患病率有所增加。我国近年患病率有所增加。概概 述述溃疡性结肠炎是直肠和结肠的一种原因不明的慢性炎症性疾病。概 61.1.累及范围：累及范围：l直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠（主要）。（主要）。l全结肠（少数）。全结肠（少数）。l连续性（非节段性）连续性（非节段性）分布。分布。病病 理理1.累及范围：病 理72.2.侵犯深度：侵犯深度：常局限于常局限于黏膜及黏膜下层黏膜及黏膜下层，很少达肌层。，很少达肌层。病病 理理并发穿孔、瘘管少见。并发穿孔、瘘管少见。2.侵犯深度：病 理并发穿孔、瘘管少见。83.3.组织学改变：组织学改变：显微镜下可见病变处有淋巴细胞、浆细胞、单显微镜下可见病变处有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、嗜酸性及中性粒细胞浸润，核细胞、嗜酸性及中性粒细胞浸润，隐窝脓肿隐窝脓肿形成。形成。病病 理理3.组织学改变：病 理94.4.病理演变：病理演变：中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 隐窝脓肿隐窝脓肿 溃疡溃疡病病 理理瘢痕、粘膜（肌）增厚瘢痕、粘膜（肌）增厚结肠变形缩短、结肠袋消失，结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。甚至肠腔缩窄。4.病理演变：病 理瘢痕、粘膜（肌）增厚结肠变形缩短、结肠10一、消化系统表现一、消化系统表现 1.1.腹泻：腹泻：黏液脓血便黏液脓血便是本病活动期的重要表现。是本病活动期的重要表现。2.2.腹痛：常位于左下腹或下腹，腹痛：常位于左下腹或下腹，腹痛腹痛便意便意便后缓解便后缓解的规律。的规律。l常伴里急后重。常伴里急后重。临床表现临床表现一、消化系统表现 临床表现113.3.其他症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐等。其他症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐等。4.4.体征：体征：轻型患者左下腹有压痛，轻型患者左下腹有压痛，重型和暴发型患者可有腹肌紧张、腹部压痛、重型和暴发型患者可有腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。反跳痛。临床表现临床表现3.其他症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐等。临床表现12二、全身表现：二、全身表现：l发热发热l心动过速心动过速l消瘦消瘦l贫血贫血l营养不良营养不良l水与电解质平衡失调等。水与电解质平衡失调等。临床表现临床表现二、全身表现：临床表现13三、肠外表现：可有自身免疫性疾病的表现。三、肠外表现：可有自身免疫性疾病的表现。l关节炎关节炎l复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡l结节性红斑结节性红斑l葡萄膜炎葡萄膜炎l虹膜睫状体炎等。虹膜睫状体炎等。临床表现临床表现三、肠外表现：可有自身免疫性疾病的表现。临床表现14四、临床分型四、临床分型根据临床病程分型：根据临床病程分型：1.1.初发型：首次发作。初发型：首次发作。2.2.慢性复发型：发作与缓解交替，最常见。慢性复发型：发作与缓解交替，最常见。3.3.慢性持续型：症状持续。慢性持续型：症状持续。4.4.急性爆发型：病情严重，少见。急性爆发型：病情严重，少见。临床表现临床表现四、临床分型临床表现15 根据病情轻重分型：根据病情轻重分型：1.1.轻度轻度：每日腹泻：每日腹泻4 4次次以下，便血轻或无，无发热，以下，便血轻或无，无发热，无贫血，血沉正常。无贫血，血沉正常。2.2.中度中度：介于轻型与重型之间。：介于轻型与重型之间。3.3.重度重度：每日腹泻：每日腹泻6 6次次以上，有明显黏液血便，以上，有明显黏液血便，伴全身表现伴全身表现：T37.5T37.5、P90P90次次/分、分、Hb100g/LHb30mm/hESR30mm/h、ALB30g/LALB2020年，结直肠癌风险增年，结直肠癌风险增 高高10-1510-15倍。倍。三、其他：大出血、肠穿孔、肠梗阻等。三、其他：大出血、肠穿孔、肠梗阻等。并发症并发症二、直结肠癌变：病程20年，结直肠癌风险增 并发症19一、血液检查：一、血液检查：贫血、贫血、WBCWBC升高，升高，ESRESR增快和增快和C C反应蛋白增高是活动期的标志反应蛋白增高是活动期的标志。二、粪便检查：二、粪便检查：黏液脓血便黏液脓血便,反复检查有无特异性病原体发现（至少反复检查有无特异性病原体发现（至少3 3次）次）实验室和辅助检查实验室和辅助检查一、血液检查：实验室和辅助检查20三、自身抗体检测：相对特异性抗体三、自身抗体检测：相对特异性抗体 UCUC：外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（：外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCAP-ANCA）。）。CDCD：抗酿酒酵母抗体（：抗酿酒酵母抗体（ASCAASCA）。）。实验室和辅助检查实验室和辅助检查三、自身抗体检测：相对特异性抗体实验室和辅助检查21四、结肠镜检查：四、结肠镜检查：最有价值最有价值。1.1.内镜表现：内镜表现：多发糜烂、浅溃疡，附脓血性分泌物；多发糜烂、浅溃疡，附脓血性分泌物；黏膜充血水肿，粗糙呈细颗粒状，质脆黏膜充血水肿，粗糙呈细颗粒状，质脆假息肉（炎性息肉）及桥状黏膜。假息肉（炎性息肉）及桥状黏膜。实验室和辅助检查实验室和辅助检查四、结肠镜检查：最有价值。实验室和辅助检查22五、五、X X线钡剂灌肠：线钡剂灌肠：特征：特征：黏膜粗乱或有细颗粒改变；黏膜粗乱或有细颗粒改变；多发浅溃疡；多发浅溃疡；结肠袋消失，肠壁变硬，肠结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈管缩短、变细，可呈“铅管铅管状状”。实验室和辅助检查实验室和辅助检查五、X线钡剂灌肠：实验室和辅助检查23l排除性诊断排除性诊断 在排除结肠感染性和其他非感染性疾病的在排除结肠感染性和其他非感染性疾病的基础上，可按下列标准诊断：基础上，可按下列标准诊断：诊诊 断断排除性诊断诊 断24诊诊 断断l临床表现（典型）临床表现（典型）l结肠镜三项中至少一项结肠镜三项中至少一项l粘膜活检粘膜活检l临床表现（典型）临床表现（典型）l钡灌肠三项中至少一项钡灌肠三项中至少一项l临床表现（不典型）临床表现（不典型）l典型的结肠镜典型的结肠镜 或钡灌肠表现或钡灌肠表现 可诊断可诊断诊 断临床表现（典型）临床表现（典型）临床表现（不典型）可25l急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾l阿米巴肠炎阿米巴肠炎l血吸虫病血吸虫病l克罗恩病克罗恩病l大肠癌大肠癌l肠易激综合征肠易激综合征l其他：缺血性肠炎，放射性肠炎等其他：缺血性肠炎，放射性肠炎等。鉴别诊断鉴别诊断急性细菌性痢疾鉴别诊断26目的：目的：l控制急性发作控制急性发作l粘膜愈合粘膜愈合l维持缓解维持缓解l减少复发减少复发l防治并发症防治并发症治治 疗疗目的：治 疗27一、控制炎症反应一、控制炎症反应5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA）：l机制：口服后在肠道发挥抗炎作用。机制：口服后在肠道发挥抗炎作用。l用法：用法：1g qid1g qid，病情缓解后减量使用，病情缓解后减量使用3-43-4周，周，然后改为维持量然后改为维持量2g/2g/天，维持至少天，维持至少4 4年。年。l适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。疗已有缓解者。治治 疗疗一、控制炎症反应治 疗281 1、柳氮磺胺吡啶（、柳氮磺胺吡啶（SASP)SASP)：lSASPSASP在结肠经细菌分解为在结肠经细菌分解为5-ASA5-ASA与磺胺吡啶，与磺胺吡啶，5-5-ASAASA发挥抗炎作用。发挥抗炎作用。l副作用：副作用：纳差、恶心、呕吐；纳差、恶心、呕吐；过敏：皮疹、粒细胞减少、再障等。过敏：皮疹、粒细胞减少、再障等。2 2、5-ASA5-ASA的特殊制剂（奥沙拉嗪、美沙拉嗪）：副的特殊制剂（奥沙拉嗪、美沙拉嗪）：副作用明显减少，但价格昂贵。作用明显减少，但价格昂贵。治治 疗疗1、柳氮磺胺吡啶（SASP)：治 疗29肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素1.1.适应症适应症：重症和暴发型患者首选；：重症和暴发型患者首选；5-ASA5-ASA疗效疗效不佳的轻中型患者。不佳的轻中型患者。2.2.作用机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。作用机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。治治 疗疗肾上腺糖皮质激素治 疗303.3.用法：用法：l泼尼松泼尼松0.75-1mg/kg/d0.75-1mg/kg/d，最大剂量，最大剂量60mg/60mg/天。天。l重者先予氢化可的松重者先予氢化可的松300mg/300mg/天或甲泼尼龙天或甲泼尼龙48mg/48mg/天静滴，天静滴，1-21-2周后改为泼尼松口服周后改为泼尼松口服60mg/60mg/天。天。l病情缓解后逐渐减量，并加用病情缓解后逐渐减量，并加用5-ASA5-ASA逐渐接替激逐渐接替激素治疗。素治疗。l对病变局限于直、乙状结肠者，还可用激素保留对病变局限于直、乙状结肠者，还可用激素保留灌肠，每天一次，好转后改为每周灌肠，每天一次，好转后改为每周2 23 3次，疗程次，疗程1 13 3个月个月。治治 疗疗3.用法：治 疗31免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素。免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素。1.1.适应症适应症：反复发作而：反复发作而SASPSASP和激素治疗无效者。和激素治疗无效者。2.2.作用机制：抑制免疫反应。作用机制：抑制免疫反应。3.3.副作用：骨髓抑制。副作用：骨髓抑制。治治 疗疗免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素。治 疗32二、对症治疗二、对症治疗l纠正：水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。纠正：水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。l慎用解痉、止泻药。慎用解痉、止泻药。l重症激发感染者抗生素治疗。重症激发感染者抗生素治疗。治治 疗疗二、对症治疗治 疗33三、手术治疗三、手术治疗l急症手术指征：大出血；肠穿孔；中毒性结肠急症手术指征：大出血；肠穿孔；中毒性结肠扩张。扩张。l择期手术指征：并发结肠癌变；内科治疗效果择期手术指征：并发结肠癌变；内科治疗效果不理想（或激素不耐受）而严重影响生活质量。不理想（或激素不耐受）而严重影响生活质量。治治 疗疗三、手术治疗治 疗34四、患者教育四、患者教育l充分休息充分休息l注意饮食注意饮食l遵医嘱服药遵医嘱服药l定期随访定期随访治治 疗疗四、患者教育治 疗35l轻型及长期缓解者预后良好；轻型及长期缓解者预后良好；l重症、爆发型和有并发症者预后差；重症、爆发型和有并发症者预后差；l病程漫长者有并发结肠癌的可能。病程漫长者有并发结肠癌的可能。预预 后后轻型及长期缓解者预后良好；预 后36克罗恩病克罗恩病 Crohn diseaseCrohn disease，CDCD克罗恩病 Crohn disease，CD37lCDCD是一种慢性炎性肉芽肿性疾病。是一种慢性炎性肉芽肿性疾病。lCDCD与与UCUC是同一疾病的不同亚类，但组织损害的是同一疾病的不同亚类，但组织损害的表现不同。表现不同。概概 述述CD是一种慢性炎性肉芽肿性疾病。概 述381.1.好发部位：好发部位：末段回肠及右侧结肠末段回肠及右侧结肠。2.2.病变分布：病变分布：节段性（跳跃式）节段性（跳跃式）。3.3.溃疡特点：溃疡特点：纵行裂隙状纵行裂隙状溃疡，溃疡，黏膜黏膜铺路石铺路石样外观。样外观。4.4.病变深度：累及病变深度：累及肠壁全层肠壁全层。5.5.组织学：组织学：非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿。病理特点病理特点1.好发部位：末段回肠及右侧结肠。病理特点391.1.腹痛：右下腹或脐周。腹痛：右下腹或脐周。2.2.腹泻：多无黏液脓血便。腹泻：多无黏液脓血便。3.3.腹部包块：右下腹。腹部包块：右下腹。4.4.瘘管形成瘘管形成：CDCD特征之一，可作为与特征之一，可作为与UCUC鉴别依据。鉴别依据。5.5.发热、营养障碍。发热、营养障碍。6.6.肠外表现：与自身免疫有关。肠外表现：与自身免疫有关。7.7.并发症：并发症：肠梗阻肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿。最常见，其次是腹腔内脓肿。临床特点临床特点1.腹痛：右下腹或脐周。临床特点40临床分型：临床分型：l临床类型：临床类型：B1(B1(非狭窄非穿通型非狭窄非穿通型)、B2(B2(狭窄型狭窄型)、B3(B3(穿通型穿通型)、P(P(伴有肛周病变伴有肛周病变)。l病变部位：病变部位：L1(L1(回肠末段回肠末段)、L2(L2(结肠结肠)、L3(L3(回结肠回结肠)、L4(L4(上消化道上消化道)。l严重程度：严重程度：CDAI(CDCDAI(CD活动指数活动指数)。临床特点临床特点临床分型：临床特点411.1.非连续性（阶段性）病变非连续性（阶段性）病变2.2.鹅卵石样粘膜或纵行溃疡鹅卵石样粘膜或纵行溃疡3.3.全壁性炎性反应改变全壁性炎性反应改变4.4.非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿5.5.裂沟、瘘管裂沟、瘘管6.6.肛门部病变肛门部病变l1+2+31+2+3：疑诊；：疑诊；l1+2+31+2+3+4/5/64/5/6：确诊；：确诊；l4 4+任意任意2 2项项（1 1、2 2、3 3）：确诊。：确诊。诊断要点诊断要点1.非连续性（阶段性）病变诊断要点42l肠结核肠结核鉴别诊断鉴别诊断肠结核鉴别诊断43l溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UCUC）鉴别诊断鉴别诊断溃疡性结肠炎（UC）鉴别诊断44l小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤l急性阑尾炎急性阑尾炎l其他：各种类型肠炎。其他：各种类型肠炎。鉴别诊断鉴别诊断小肠淋巴瘤鉴别诊断45lCDCD治疗目的及药物应用与治疗目的及药物应用与UCUC相似；相似；l5-ASA5-ASA对对CDCD疗效逊于疗效逊于UCUC；lCDCD对糖皮质激素无效或依赖较多见；对糖皮质激素无效或依赖较多见；l免疫抑制剂、抗生素、生物制剂（英夫利昔单免疫抑制剂、抗生素、生物制剂（英夫利昔单抗）在抗）在CDCD使用较普遍；使用较普遍；l维持缓解治疗时间维持缓解治疗时间3 3年以上；年以上；l手术后复发率高；手术后复发率高；l必须戒烟。必须戒烟。治治 疗疗CD治疗目的及药物应用与UC相似；治 疗完46