溃疡性结肠炎治疗规范课件

病例l患者，女，30岁l2010年初肠镜诊断“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠）”l十天前再发脓血便，约7-8次/天l 全结肠镜直肠、乙状结肠粘膜充血水肿，散在出血点及浅糜烂、溃疡Baron内镜分级：III级病例患者，女，30岁 全结肠镜1诊断明确：UC病变分期：活动期病变类型：慢性复发型病变范围：左半结肠（E2)严重程度：重度诊断明确：UC2诊治经过l口服美沙拉嗪治疗l入院后第二天开始加用GCS灌肠l粪便脓血稍减少，仍排便6-7次/d5-ASA治疗效果不佳下一步治疗？口服或静脉用GCS？诊治经过口服美沙拉嗪治疗5-ASA治疗效果不佳3诊治经过病变在直肠及乙状结肠内镜Barons III级排便次数多与直肠刺激有关患者一般情况良好l入院后第五天停GCS灌肠换用美沙拉嗪栓剂l脓血便逐减少，排便2-3次/dl院外治疗美沙拉嗪栓剂 1g/d美沙拉嗪4g/dl3月后复诊排便1次/d，无脓血便CF：正常黏膜像诊治经过病变在直肠及乙状结肠入院后第五天院外治疗3月后复诊4UC治疗原则治疗原则n全面评估病情n分级、分期、分段治疗原则：n根据病情严重程度分级n根据病情活动分期n根据病变范围分段n确定个体化治疗方案n提倡内科、外科和营养科等多科协作n在决定治疗方案前，应向UC病人详细解释方案的效益与风险，与病人充分交流之后进行UC治疗原则全面评估病情5 5直肠炎n直肠炎首先考虑局部治疗n局部美沙拉嗪治疗直肠炎31-80%有效，安慰剂7-11%n栓剂比灌肠更适合，每天1克有效n局部美沙拉嗪在症状，内镜，组织病理疗效方面是局部激素的2倍n局部激素治疗作为不能耐受局部美沙拉嗪的二线治疗直肠炎直肠炎首先考虑局部治疗6 6左半结肠炎n轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗n如不能迅速起治疗反应，可考虑全身激素治疗%Response%Response0 01010202030304040505060607070808090901001001 week1 week2 weeks2 weeks3 weeks3 weeks6 weeks6 weeksOral Oral RectalRectalCombinedCombined左半结肠炎轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗7 7静脉输液，如有营养不良可进行营养支持局部5-ASA是直肠炎和左半结肠炎的替代治疗英夫利昔5mg/kg可能作为一种有效的拯救治疗方法一天一次口服5-ASA制剂是更好的治疗选择Hb降低，低蛋白血症，低钾低钠血症药物合理选择（剂型、剂量、疗程、联合）目前推荐IFX联合免疫抑制剂至少6周，或术前联合激素使用，可降低免疫原性口服不同剂量5-ASA用于UC维持治疗荟萃分析显示美沙拉嗪具有量效关系在268例中度活动性UC，4.Baron内镜分级：III级免疫抑制剂抵抗UC通过结肠镜检查和活检重新评估和排除并发症1年前院外诊断溃疡性结肠炎（全结肠），地塞米松及SASP治疗缓解；11例激素治疗失败的UC患者中9例使用环孢素得到改善，9例使用安慰剂没有得到改善在35例门诊使用口服激素和美沙拉嗪的难治性远端结肠炎患者，强化治疗一周内缓解率达到90%Campbell S，et al.73例UC患者随机分成2mg/kg或4mg/kg静脉注射环孢素A。疗效（重视肠镜监测：UC演变过程、黏膜愈合）9月2日9月18日出院5-ASA量效关系 Schroeder,Tremaine,Ilstrup,1997;Hanauer,1993;Sninsky,1991%Response01020304050607080PLACEBO1.6G2G2.4G4G4.8Gn荟萃分析显示美沙拉嗪具有量效关系n在268例中度活动性UC，4.8g和2.4g美沙拉嗪治疗应答率为71.8%和59.2%，缓解率为20.2%和17.7%静脉输液，如有营养不良可进行营养支持5-ASA量效关系 S8 826.5d17 d15 dn美沙拉嗪高剂量组副作用没有增加，可减少直肠出血停止时间 n直肠出血停止时间超过10-14天要使用激素治疗26.5d17 d15 d美沙拉嗪高剂量组副作用没有增加，可9 9广泛性UCn轻中度广泛性UC使用美沙拉嗪2g/天治疗，联合局部美沙拉嗪n不能迅速起效，或已经接受适当的维持治疗，可考虑全身激素治疗广泛性UC轻中度广泛性UC使用美沙拉嗪2g/天治疗，联合局1010Campbell S，et al.9月2日9月18日出院Clinical Remission如症状在2-4周内未解决，远端结肠炎按范围更广或重度病变治疗直肠出血停止时间超过10-14天要使用激素治疗在12个月治疗后，有效率为9%和26%在268例中度活动性UC，4.2010年初肠镜诊断“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠）”在静脉激素抵抗的UC患者使用IFX，系列病例报道仍有20%，33%，57%或75%的UC患者需要结肠切除术入院后第二天开始加用GCS灌肠使用类克共4次，内镜下粘膜愈合较前好转，但粘膜充血水肿明显，伴有出血，病情未能达到完全缓解对5-ASA同时使用早期或频繁复发的UC患者，或对5-ASA不耐受患者，或激素依赖患者，或对环孢素（或他克莫司）有效者，推荐使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加1年前院外诊断溃疡性结肠炎（全结肠），地塞米松及SASP治疗缓解；0g qid口服 +灌肠Clinical Remission对静脉激素的疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片）对静脉激素的疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片）口服与局部5-ASA用于远端UC维持治疗的比较手术时机取决于症状严重程度难治性直肠炎和远端结肠炎%Remission任何范围的重度UCn重度UC定义是有血性腹泻6次/天，全身中毒症状（心率90次/分，发热37.8，Hb30mm/h）n强化治疗：静脉注射糖皮质激素（如甲强龙60mg或氢化可的松400mg）环孢素静脉治疗用于不能耐受激素者高剂量（500毫克1克甲强龙）不更有效治疗5天，超过7-10天延长治疗没有任何益处n静脉输液，如有营养不良可进行营养支持n结肠镜活检排除巨细胞病毒感染，大便检查难辨梭状杆菌毒素n如能耐受和保留（皮质激素和美沙拉嗪），可以局部治疗n在激素治疗的重度活动性UC系统综述中，包括19742006年的1991例UC病人，激素总体有效率为67，565（29）例行结肠切除术Campbell S，et al.任何范围的重度UC重度UC1111静脉激素抵抗的任何范围UCn对静脉激素的疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片）第2天大便次数12次/d，55%结肠切除术第3天大便次数8次/d，85%结肠切除术第3天大便次数4次和CRP 25 mg/L，75结肠切除术n可选用环孢素或英夫利昔或他克莫司的二线治疗n如进一步4-7天无改善，结肠切除术静脉激素抵抗的任何范围UC对静脉激素的疗效在第3天进行评价（1212环孢素An1994年环孢素A作为静脉注射激素抵抗UC患者的拯救治疗n11例激素治疗失败的UC患者中9例使用环孢素得到改善，9例使用安慰剂没有得到改善n治疗组和安慰剂组分别有3/11和4/9接受结肠切除术环孢素A1994年环孢素A作为静脉注射激素抵抗UC患者的拯救1313环孢菌素A治疗UC的长期经验Campbell S，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.2005;17:79.65%90%58%73例UC患者随机分成2mg/kg或4mg/kg静脉注射环孢素A。两组的有效率分别是83和82，结肠切除率是9和1376个患者中58%及142个患者中88%的病人在超过7年后结肠切除环孢菌素A治疗UC的长期经验Campbell S，et al14口服他克莫司治疗难治性UCUC治疗2周临床疗效UC治疗10周临床疗效口服他克莫司治疗难治性UCUC治疗2周临床疗效UC治疗10周1515他克莫司治疗难治性UC长期疗效他克莫司治疗难治性UC长期疗效1616英夫利昔n英夫利昔5mg/kg可能作为一种有效的拯救治疗方法n静脉激素5-7天后活动度减低的UC患者用IFX更加受益n在静脉激素抵抗的UC患者使用IFX，系列病例报道仍有20%，33%，57%或75%的UC患者需要结肠切除术英夫利昔英夫利昔5mg/kg可能作为一种有效的拯救治疗方法1717如何选择CsA和IFXn目前有关比较选择CsA和IFX 治疗UC的对照试验没有进展nCsA半衰期比IFX短，如CsA无效，从循环中清除仅需数小时，IFx则需数周n如何选择CsA和IFX 作为UC结肠切除之前的拯救治疗，需要在患者、胃肠病专家及手术者之间讨论如何选择CsA和IFX目前有关比较选择CsA和IFX 治疗U1818难治性直肠炎和远端结肠炎n原因包括依从性差，药物浓度，药物错误，近端便秘，诊断错误n如症状在2-4周内未解决，远端结肠炎按范围更广或重度病变治疗n难治性远端结肠炎对于强化治疗要比口服或局部治疗迅速n在35例门诊使用口服激素和美沙拉嗪的难治性远端结肠炎患者，强化治疗一周内缓解率达到90%n对疗效应差的结肠炎患者可用CsA，他克莫司或IFx治疗难治性直肠炎和远端结肠炎原因包括依从性差，药物浓度，药物错误1919激素依赖活动性UCn在激素依赖UC治疗中，硫唑嘌呤比美沙拉嗪有效n激素依赖活动性UC患者在强的松龙 40mg/d 治疗的同时，硫唑嘌呤2mg/kg/d，或口服美沙拉嗪3.2g/d治疗6月n硫唑嘌呤组53%有效，美沙拉嗪组21%有效激素依赖活动性UC在激素依赖UC治疗中，硫唑嘌呤比美沙拉嗪有2020激素依赖活动性UCnIFX在每8周一次，使用一年在30周治疗后，安慰剂组和IFX 5mg/kg组有效率为7%和21%在12个月治疗后，有效率为9%和26%激素依赖活动性UCIFX在每8周一次，使用一年2121第3天大便次数8次/d，85%结肠切除术5g/dl，或ESR30mm/h）HCSS 200mg/d静滴5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗脓血便逐减少，排便2-3次/d修改治疗方案：逐步升级与逐步降级治疗使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天）难治性远端结肠炎对于强化治疗要比口服或局部治疗迅速6 g+topical入院后第二天开始加用GCS灌肠0g qid口服 +灌肠9月2日9月18日出院6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA的活性代谢产物，硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)是AZA代谢的关键酶，二者均与AZA/6-MP疗效和不良反应有关1年前院外诊断溃疡性结肠炎（全结肠），地塞米松及SASP治疗缓解；在268例中度活动性UC，4.治疗组和安慰剂组分别有3/11和4/9接受结肠切除术Hb降低，低蛋白血症，低钾低钠血症5-ASA治疗效果不佳高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加4月27日5月24日口服激素抵抗UCn激素抵抗UC患者使用硫唑嘌呤治疗n可考虑用CsA，生物制剂治疗n手术时机取决于症状严重程度第3天大便次数8次/d，85%结肠切除术口服激素抵抗UC激2222免疫调节剂抵抗UCn不推荐不能达到激素撤离缓解的持续药物治疗n免疫抑制剂抵抗UC通过结肠镜检查和活检重新评估和排除并发症n治疗策略考虑在不使用激素情况下达到和维持缓解如无IFX禁忌症考虑IFX结肠切除术可能最合适免疫调节剂抵抗UC不推荐不能达到激素撤离缓解的持续药物治疗2323UC维持治疗nUC患者治疗依从性具有重要意义94例服用5-ASA至少6个月的临床静止UC门诊患者的总体依从率40%12个月后，那些接受医嘱程度8次/d，85%结肠切除术药物合理选择（剂型、剂量、疗程、联合）在35例门诊使用口服激素和美沙拉嗪的难治性远端结肠炎患者，强化治疗一周内缓解率达到90%使用高剂量5-ASA的UC患者，缓解时间优于低剂量（175天vs129天），高剂量5-ASA对于广泛性UC患者的益处更显著（143天vs47天）IFX在每8周一次，使用一年高剂量（500毫克1克甲强龙）不更有效激素依赖活动性UC患者在强的松龙 40mg/d 治疗的同时，硫唑嘌呤2mg/kg/d，或口服美沙拉嗪3.粪便脓血稍减少，仍排便6-7次/d提倡内科、外科和营养科等多科协作轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗Campbell S，et al.6 g+topical对静脉激素的疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片）94例服用5-ASA至少6个月的临床静止UC门诊患者的总体依从率40%HCSS 200mg/d静滴高剂量5-ASA副作用发生频率没有增加HCSS 200mg/d静滴5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药结肠次全切除及回肠末端造瘘术全结肠切除、回肠直肠吻合术回肠贮袋肛管吻合术 在30周治疗后，安慰剂组和IFX 5mg/kg组有效率为7%41Company Logo病例病例v患者，女性，49岁 v反复粘液脓血便1年，再发20天入院v1年前院外诊断溃疡性结肠炎（全结肠），地塞米松及SASP治疗缓解；此次再发，强的松40mg/d口服5天无效，血便5-6次/日v体检：消瘦，贫血貌，心率106次/分，剑突下、脐周压痛（+），肠鸣音稍活跃v实验室检查：uHb降低，低蛋白血症，低钾低钠血症u大便相关检查结果阴性结肠镜检查（）诊断诊断溃疡性结肠炎v慢性复发型v重度v活动期v全结肠Company Logo病例患者，女性，49岁 结肠镜检查（42治疗经过（治疗经过（4.34.3）2月25日3月2日3月3日3月11日3月11日 4月3日激素HCSS 200mg/d静滴HCSS 300mg/d静滴强的松60mg/d口服美沙拉嗪1.5g tid 口服腹泻6次/日25次/日6次/日便血明显较前减少明显DAI评分10分11分血沉（mm/h）1618.9CRP(mg/L)18.2413.8316.85白蛋白(g/L)30.229.2Hb（g/L）958961治疗经过（4.3）2月25日3月2日3月3日3月11日43结肠镜检查（）结肠镜检查（）结肠镜检查（）44问题与对策问题与对策问题与对策45治疗经过（治疗经过（5.315.31）4月4日4月27日4月27日5月24日5月25日 5月31日类克 5mg/kg0周（4月13日）200mg静滴2周（4月27日）200mg静滴6周（5月25日）200mg静滴强的松60mg/d口服60mg/d口服60mg/d口服硫唑嘌呤50mg/d口服4月30日停服 腹泻45次/日23次/日24次/日便血少许少许少许DAI评分11分6分血沉（mm/h）43286 CRP(mg/L)16.8518.94 白蛋白g/L2628.933.7Hb（g/L）767170治疗经过（5.31）4月4日4月27日4月27日546结肠镜检查（）结肠镜检查（）结肠镜检查（）47问题与对策问题与对策问题与对策48治疗经过（治疗经过（9.29.2）6月月1日日7月月22日出院日出院8月月18日日8月月18日入院日入院9月月2日日类克（5mg/kg）第四次（7月16日距前次用药7周）200mg 静滴强的松15mg/d口服15mg/d口服15mg/d口服美沙拉嗪1.0g qid口服1.0g qid口服1.0g qid口服腹泻12次/d45次/d69次/d便血少许血丝血凝块血凝块DAI12血沉（mm/h）21C-RP(mg/L)4.02白蛋白（g/L）50.833.1Hb（g/L）7094治疗经过（9.2）6月1日7月22日出院8月18日8月149结肠镜检查（）结肠镜检查（）结肠镜检查（）50Company Logo问题与对策问题与对策使用类克共4次，内镜下粘膜愈合较前好转，但粘膜充血水肿明显，伴有出血，病情未能达到完全缓解停用类克，考虑手术治疗手术方式考虑尽量保留肛门，以美沙拉嗪灌肠液局部治疗Company Logo问题与对策使用类克共4次，内镜下粘膜51治疗经过（治疗经过（11.2211.22）9月月2日日9月月18日出院日出院9月月1811月月9日日11月月22日日强的松15mg/d口服15mg/d口服美沙拉嗪1.0g qid口服 +灌肠1.0g qid口服+灌肠腹泻4次45次便血少量少量DAI11血沉（mm/h）40C-RP(mg/L)9.476.26白蛋白（g/L）3130.8Hb（g/L）7159全结肠切除回肠贮袋直肠吻合术治疗经过（11.22）9月2日9月18日出院9月18152使用类克共4次，内镜下粘膜愈合较前好转，但粘膜充血水肿明显，伴有出血，病情未能达到完全缓解对于防止复发和避免结肠切除，IFX维持是否优于硫唑嘌呤，尚不能作出推论轻中度广泛性UC使用美沙拉嗪2g/天治疗，联合局部美沙拉嗪在268例中度活动性UC，4.如能耐受和保留（皮质激素和美沙拉嗪），可以局部治疗在268例中度活动性UC，4.口服5-ASA可以联合使用，注意副作用静脉激素5-7天后活动度减低的UC患者用IFX更加受益在268例中度活动性UC，4.强的松60mg/d口服5-ASA或激素有效的患者口服5-ASA是UC维持治疗的一线用药修改治疗方案：逐步升级与逐步降级治疗第四次（7月16日距前次用药7周）200mg 静滴此次再发，强的松40mg/d口服5天无效，血便5-6次/日环孢菌素A治疗UC的长期经验分级、分期、分段治疗原则免疫抑制剂抵抗UC通过结肠镜检查和活检重新评估和排除并发症药物合理选择（剂型、剂量、疗程、联合）口服他克莫司治疗难治性UCIFX在每8周一次，使用一年5月25日 5月31日口服他克莫司治疗难治性UC结肠镜检查（）结肠镜检查（）使用类克共4次，内镜下粘膜愈合较前好转，但粘膜充血水肿明显，53如何选择UC治疗方法UC诊断与评估药物合理选择（剂型、剂量、疗程、联合）药物治疗管理疗效（重视肠镜监测：UC演变过程、黏膜愈合）副作用修改治疗方案：逐步升级与逐步降级治疗手术相关问题（手术方式、时机、术后并发症）如何选择UC治疗方法UC诊断与评估5454总结总结n全面评估病情n分级、分期、分段治疗原则n确定个体化治疗方案n提倡内科、外科和营养科等多科协作n在决定治疗方案前，应向UC病人详细解释方案的效益与风险，与病人充分交流之后进行总结全面评估病情5555