股骨粗隆间骨折手术后的护理课件

股骨粗隆间骨折术后的股骨粗隆间骨折术后的 护理护理 股骨粗隆间骨折术后的护理1主主 要要 内内 容容u病例汇报病例汇报u 疾病相关知识疾病相关知识u 健康教育健康教育主要内容2（一）病（一）病例例汇汇报报（一）病例汇报3病病人人的的基基本本信信息息6262床床 史可史可 女女 7979岁岁民族：汉族民族：汉族 婚姻：已婚婚姻：已婚 职业：职业：退休退休入院时间：入院时间：2014-4-122014-4-12病人的基本信息62床史可女79岁4病人的疾病病史主诉：外伤致左髋关节疼痛伴活动受限1天既往病史：高血压病史18年2型糖尿病史15年冠心病史28年 2007年在我院行全麻下冠状动脉架桥术 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史；否认外伤史、输血史家族史：父母去世，子女健康。否认家族中有遗传及传染病史病人的疾病病史主诉：外伤致左髋关节疼痛伴活动受限1天5现病史：缘于2014-4-11 7:00摔伤，左髋部着地，感疼痛，活动受限，就诊于临沂人民医院。行X线示：左股骨颈骨折，行卧床休养。为求进一步治疗来我院。疾病诊疗过程：2014-4-12收治入骨科4-18在全麻下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术+头部黑素性棘皮瘤切除术”治疗4-21即术后第三天出现左下肢活动差并逐渐加重。23日做CT:脑梗塞灶 于18:26平车转入ICU62床。现病史：缘于2014-4-117:00摔伤，左髋部着地，感6入院护理入院护理查体查体T:36.5 P:78次/分 R:19次/分 BP：150/90mmHg 患者意识清，精神饮食差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏。左侧肢体肌力2级，肌张力低；右侧肢体肌力4级，肌张力正常。左侧髋部手术切口愈合良好，刀口敷料固定、清洁。须保持外展中立位。入院护理查体T:36.5P:78次/分R7诊断1.脑梗塞2.左股骨粗隆间骨折3.骨质疏松4.高血压病5.糖尿病2型6.冠心病搭桥术后7.双肺炎8.头部基底细胞癌诊断1.脑梗塞8检查血常规示：RBC:4.311012/l WBC:8.42109/l Hb:128g/l PLT:142109/l 1.X线示：左股骨粗隆间骨质断裂 2.颅脑 CT示：双侧额部硬膜下积液 3.胸部CT示：双侧胸腔积液并下叶肺不张检查血常规示：9病人转科后的治疗（1）抗生素：预防术后感染（2）依达拉奉：清除氧自由基、保护脑组织（3）奥拉西坦：改善脑细胞代谢（4）纤溶酶：100单位 绛纤（5）丹红注射液：40ml 改善脑循环（6）泮托拉唑钠：保护胃黏膜（7）低分子肝素钙1ml 抗凝治疗 (8)餐前及睡前注射胰岛素病人转科后的治疗（1）抗生素：预防术后感染10护理问题1、疼痛：与骨折有关。1）评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。2）.给予患者正确体位。3）.提高安静舒适的环境减少外界刺激护理问题1、疼痛：与骨折有关。112、自理缺陷：与骨折后活动限制有关。1.）备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2）.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3）.鼓励患者做力所能及的自理活动。患者对日常护理表示满意。2、自理缺陷：与骨折后活动限制有关。123、焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。1）.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。2.）主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。3）介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，鼓励4)其树立战胜疾病的信心。3、焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。134、便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关1.）指导并协助患者使用床上便器。2.）给予开塞露纳肛。3）.指导患者进行腹部按摩。4.）指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。4、便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关145、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关1）.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。2）.予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。3.）及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。4.）鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。5.）严格交接班，监测局部受压皮肤情况5、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关15（二）与疾病相关的知识（二）与疾病相关的知识（二）与疾病相关的知识16骨骨折折定义：定义：骨的完整性或连续性中断称为骨折骨的完整性或连续性中断称为骨折 骨折专有体征骨折专有体征:局部畸形局部畸形 反常活动反常活动 骨擦音或骨擦骨擦音或骨擦感感病因：病因：1.1.直接暴力直接暴力 2 2间接暴力间接暴力 3 3积累劳损积累劳损 4 4骨骼病变骨骼病变骨折定义：骨的完整性或连续性中断称为骨折17骨折的好发人群骨折的好发人群-老年人老年人1.人口老龄化社会人口老龄化社会 2.老年骨骼生理特点老年骨骼生理特点（1 1）老年人骨组织）老年人骨组织发生改变；发生改变；（2 2）老年人钙质代谢改变；）老年人钙质代谢改变；（3 3）老年人维生素）老年人维生素D D代谢改变；代谢改变；（4 4）老）老年人降钙素与甲状旁腺改变：年人降钙素与甲状旁腺改变：（5 5）性激）性激素与生长素改变。素与生长素改变。骨折的好发人群-老年人1.人口老龄化社会18骨质疏松骨质疏松是引发老年骨损伤、影响治疗、愈合、预防的最主要因素。骨质疏松由人体骨含钙量直接反映。骨中钙质含量历经增长、稳定、减少有3个阶段:出生至30岁左右，是骨质的快速生长期，其中15岁之前增长尤为迅速；3045岁骨量达到峰值并保持稳定；45岁以后骨量开始减少；绝经后骨量快速丢失；70岁以上妇女骨丢失可达40%50%，轻微外力即可导致脊柱、髋部骨折发生。骨质疏松是引发老年骨损伤、影响治疗、愈合、预防的最主要因19股骨的解剖图股骨的解剖图20股股骨骨颈颈骨骨折折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）股骨颈骨折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折21股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。多见于老年人属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折22股骨粗隆骨折示意图股骨粗隆骨折示意图23间接复位、95髁钢板固定闭合复位内固定术定义：在X线透视下（C臂）手法复位成功后，在股骨外侧作内固定或130角钢板固定间接复位、95髁钢板固定闭合复位内固定术定义：24股骨粗隆间骨折的常见原因股骨粗隆间骨折的常见原因骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻，引起髋内翻畸形。股骨粗隆间骨折的常见原因骨折多为间接外力引起。25临床表现临床表现1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形。临床表现1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，26并发症并发症肺部感染、褥疮、泌尿系感染和下肢静脉血栓形成;在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。并发症肺部感染、褥疮、泌尿系感染和下肢静脉血栓形成;27如何观察肢端血液循环如何观察肢端血液循环观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。如何观察肢端血液循环观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动28护护 理理 原原 则则 1 1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力2 2维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能3 3满足基本生活需要满足基本生活需要4 4保持骨折固定效果保持骨折固定效果5 5积极预防并发症积极预防并发症6 6指导功能锻炼指导功能锻炼护理原则1保持心理健康，提高自护能力2维持29功功 能能 锻锻 炼炼 分期：分期：早期早期 肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动 中期中期 临近关节的运动临近关节的运动 晚期晚期 全面关节运动全面关节运动 原则：原则：循序渐进、循序渐进、由少到多、由少到多、被动到主动、局部到整被动到主动、局部到整体体 功能锻炼分期：早期肌肉的收缩、舒张运动30一、初期：（术后12周）1、以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主 2、练习（1）手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动（2）术后第12天开始指导患者进行患肢足部的跖屈（脚尖向下踩）、背伸运动（向上勾脚尖）等踝泵运动，每日34次，每次520min，一天约完成500个；同时指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静力舒缩）运动:踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5s后放松，再绷紧，再放松，20次为一组，每天3组，并逐渐增加次数及延长时间一、初期：（术后12周）31（3）术后第3-5天可抬高上身2030，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动,同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般活动10min/次,23次/组，开始时2组/h，以后每天增加12组,术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。（4）术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，30min/次，2次/d，一般从2030开始，以后每天增加510，术后2周达到屈髋90，但最多不能90患肢主动和被动运动锻 炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限注：CPM机是关节功能锻炼器.主要作用是手术后或其他原因引起的下肢关节功能障碍,通过机器的运动,患者的下肢关节被动的运动,从而逐渐恢复下肢关节的功能.（3）术后第3-5天可抬高上身2030，可逐渐进行膝关32二、中期：（术后24周）1、目的：加强活动度及肌力练习 2、练习：（1）一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90，仰卧位屈髋、屈膝运动，主动为主，被动为辅，10min/次，48次/d;并在初期的基础上增加运动量和强度（2）直腿抬高训练，足跟距床20cm，在空中停留510s放下，如此循环，3050下/次，34次/d（3）在不负重的情况下进行各关节功能锻炼.开始练习在床边坐，小腿下垂，并且坐在床上主动屈伸膝关节，逐渐增加运动幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主动练习二、中期：（术后24周）33（4）行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练（静力舒缩）（5）4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习（6）下床方法：患肢先移至健侧床边，健侧腿先离床，并使脚着地，患肢外展、屈髋，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再扶习步架由他人搀扶站起，每次站立510min，上下午各一次，时间可逐渐延长（4）行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练（静力舒34三、后期：(术后512周)1、目的：对症锻炼，使肢体功能尽快恢复 2、练习（1）开始下地不负重行走，初始行走不易过大过快，510min/次，2 次/d，以后根据情况逐渐增加行走次数，延长行走时间（2）6周内避免髋关节主动内收及屈曲（3）8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重，做提踵练习、半蹬起立练习，以增加负重肌的肌力，作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。三、后期：(术后512周)35（4）12周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时（4）12周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术36（三）健康教育（三）健康教育（三）健康教育371.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤 2.骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌内收，以免发生再骨折 3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90 4.患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟跖外侧第一跖骨头，不易足尖着地 5.饮食宜含钙及维生素D丰富的食物 1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损38 6.固定期间应注意不盘腿，不侧卧，经常做患肢股四头肌运动和全身锻炼。解除牵引后可扶双拐(患肢不负重)行走。对不稳定骨折，应通过临床及x线检查证实骨折愈合才逐步负重。7.因股骨颈处血运较差，骨折愈合时间较长，骨折愈合后往往出现髋关节功能受限。但有些功能练习。必须在骨折愈合后才进行，不能急于求成，以免再次骨折或骨折延迟愈合。6.固定期间应注意不盘腿，不侧卧，经常做患肢股四头肌运398.定期复查：术后2周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重；23个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走；术后一年根据骨折愈合情况取内固定8.定期复查：术后2周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢40股骨粗隆间骨折手术后的护理课件41股骨粗隆间骨折手术后的护理课件42股骨粗隆间骨折手术后的护理课件43股骨粗隆间骨折手术后的护理课件44股骨粗隆间骨折手术后的护理课件45股骨粗隆间骨折手术后的护理课件46股骨粗隆间骨折手术后的护理课件47护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求48 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的49一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则50护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并，并在需修改的文字上画双在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改清晰可辨。修改后后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式51例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:522.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录53入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始料开始至出院至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使的完整，使之了解病情之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持543.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左左心衰竭，心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一一份完整份完整资料，准确反映患者从入院到出院料，准确反映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。554.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准科特点，准确地确地评估、估、动态观察其症状、体征等病察其症状、体征等病情情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状56二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病病情情较稳定的患者，每周至少定的患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式572 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重等需要建立危重患者患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的584.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状患者心理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中中和和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返名称、返回病房回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、体位、生命体征、各种引流管情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、理措施、效果等。（手效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。595.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方、方式等）式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患即将出院患者者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院住院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转60三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、科室、住院病科室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、出入量、体温、脉搏、呼吸、血血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果理措施、效果及及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病，如病情情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括613.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及理措施及效果等。因故不能及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内内据据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药625.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命内容包括患者生命体征、意体征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下下病情病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，63四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料642.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、65护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小繁的小量排尿，量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹已三日未解大便，腹部稍有部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减减慢慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中中顺利、一般情况利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并66 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也67条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复68条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，69五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题(现存70现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.712019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-1310Am患者主诉因胃疼72 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A73 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软74例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切75练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则76股骨粗隆间骨折手术后的护理课件77