肠外营养医学课件

肠外营养肠外营养1.肠外营养1.肠外营养肠外营养支持是通过消化道以外的途径为肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。2.肠外营养肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足五十年代五十年代五十年代五十年代六十年代六十年代六十年代六十年代七十年代七十年代七十年代后七十年代后七十年代后七十年代后美国外科医师斯克里布纳等正式提出了“人工胃肠人工胃肠”概念肠外营养由美国向欧洲、大洋洲、日本及中国等国家和地区迅速推广。发展历程1952年，法国外科医生Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管插锁骨下静脉插管插入到上腔静脉内入到上腔静脉内进行输液。1959年，美国哈佛大学医学院摩尔医生提出热量与氮之比热量与氮之比应为应为628kJ:1g628kJ:1g氮氮，为PN提供了重要的理论基础。1961年，瑞典卡罗林斯卡学院医学院惠特林教授率先研制出静静脉脂肪乳剂脉脂肪乳剂，并将其安全地应用于临床。1967年，美国费城医学院的医师通过动物研究证明，PN与经口进食天然食物都能让小狗进行正常的生长发育。1968年，美国学者威尔莫尔等人报告了婴儿临床应用PN的成功经验。3.五十年代六十年代七十年代七十年代后美国外科医师斯克里布纳等正肠外营养疗效显著的强适应证u胃肠道梗阻胃肠道梗阻u胃肠道吸收功能障碍：胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除7070-80-80。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐77天。天。u重症胰腺炎重症胰腺炎u高分解代谢状态：高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。大面积烧伤、严重复合伤、感染等。u严重营养不良：严重营养不良：蛋白质蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。功能障碍，无法耐受肠内营养。4.肠外营养疗效显著的强适应证胃肠道梗阻4.肠外营养支持有效的适应证大手术、创伤的围手术期肠外瘘炎性肠道疾病严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全5.肠外营养支持有效的适应证大手术、创伤的围手术期5.TPN输入途径经中心静脉途径经中心静脉途径(CVC)(CVC)经周围静脉途径经周围静脉途径(PVC)(PVC)经周围置中心静脉经周围置中心静脉(PICC(PICC）6.TPN输入途径经中心静脉途径(CVC)6.机械性并发症感染性并发症 气胸、血胸及液胸导管栓塞空气栓塞静脉血栓形成 导管入口处蜂窝织炎 导管败血症代谢性并发症高糖、高渗、非酮性 昏迷低血糖脂肪代谢紊乱氨基酸代谢异常电解质及微量元素缺乏TPN并发症与防治7.机械性并发症感染性并发症气胸、血胸及液胸导管入口处蜂窝织并发症的监测血糖血清电解质血甘油三酯肝肾功能骨密度体温及血常规24小时出入水量血浆渗透压测定血氨、血气分析腹部情况8.并发症的监测血糖体温及血常规8.多瓶串输多瓶串输全营养混合液全营养混合液(TNA)或全合一或全合一隔膜袋隔膜袋不同系统的肠外不同系统的肠外营养营养肠外营养系统聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。9.多瓶串输全营养混合液(TNA)或全合一隔膜袋不同系统的肠外营葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸脂肪脂肪维生素维生素电解质电解质微量微量元素元素成份成份肠外营养液的组成10.葡萄糖氨基酸脂肪维生素电解质微量成份肠外营养液的组成1肠外营养每日推荐量11.肠外营养每日推荐量11.第一步第一步第二步第二步第三步第三步第五步第五步配制完成配制完成将电解质溶液分将电解质溶液分别加入葡萄糖液别加入葡萄糖液及氨基酸液内及氨基酸液内将水溶性维生素将水溶性维生素加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液内内将脂溶性维生将脂溶性维生素加入脂肪乳素加入脂肪乳剂内剂内将葡萄糖液与氨将葡萄糖液与氨基酸混入基酸混入3L3L营养营养袋内袋内脂肪乳剂缓缓混脂肪乳剂缓缓混入入3L3L营养袋内营养袋内营养液配制步骤第四步第四步12.第一步第二步第三步第五步配制完成将电解质溶液分别加入葡萄糖液药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）维生素的降解维生素的降解微量元素的稳定性微量元素的稳定性包装材料对有效成分的吸附包装材料对有效成分的吸附脂肪乳的不稳定性脂肪乳的不稳定性影响肠外营养液稳定性的因素配置混合顺序配置混合顺序13.药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）维生素的降解微量元素的 脂肪乳脂肪酸的种类脂肪乳脂肪酸的种类 电解质电解质 氨基酸溶液氨基酸溶液 PH PH值值 脂肪乳脂质过氧化脂肪乳脂质过氧化脂肪乳稳定性的影响因素脂肪乳稳定性的影响因素14.脂肪乳脂肪酸的种类电解质当当TNATNA液的液的pHpH值下降时，脂肪颗粒表面磷脂值下降时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。以致脂粒之间排斥力减弱。当当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。定性。葡萄糖液为酸性液体，其葡萄糖液为酸性液体，其pHpH值约值约3.53.55.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pHpH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。PH值15.当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端发生电氨基酸氨基酸分子因其结构特点能接受或释放氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H H，形成正或负分子，因而具缓冲和调节形成正或负分子，因而具缓冲和调节pHpH的的作用。作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNATNA液中液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。少于葡萄糖液量。16.氨基酸氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H，形成正或负分子电解质TNATNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持因此，为保持TNATNA液的稳定性，其配方中电液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。解质的含量应有限制。17.电解质TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表脂肪乳脂肪酸的种类 实验发现，实验发现，LCT/MCTLCT/MCT配成的营养液稳配成的营养液稳定性要强于长链脂肪乳配制出的营养液。定性要强于长链脂肪乳配制出的营养液。可能是因为，可能是因为，LCT/MCTLCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小的缘故。粒的半径原本较小的缘故。18.脂肪乳脂肪酸的种类实验发现，LCT/MCT配药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）维生素的降解维生素的降解微量元素的稳定性微量元素的稳定性包装材料对有效成分的吸附包装材料对有效成分的吸附脂肪乳的不稳定性脂肪乳的不稳定性影响肠外营养液稳定性的因素配置混合顺序配置混合顺序19.药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）维生素的降解微量元素的谢谢！20.谢谢！20.