肝硬化腹水的护理查房课件

肝硬化的护理肝硬化的护理消化内科消化内科 XXX 肝硬化的护理消化内科 XXX 1学习目标学习目标n熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与预防则及并发症的观察与预防n了解护理评估及体格检查的内容了解护理评估及体格检查的内容n掌握肝硬化的护理诊断及护理措施掌握肝硬化的护理诊断及护理措施n了解肝硬化的健康教育及预防原则了解肝硬化的健康教育及预防原则n了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理的护理n了解腹水渗漏护理的新进展了解腹水渗漏护理的新进展学习目标熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原则及并发症的观察与2学习内容1.定义2.病因和发病机制3.临床表现4.实验室及其他检查5.诊断要点6.治疗7.护理诊断及护理措施8.健康教育学习内容定义3定义：定义：是是一一种种常常见见的的慢慢性性肝肝病病，由由一一种种或或多多种种病病因因引引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因病因：病毒性肝炎病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、酒精中毒、日本血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。定义：4正常肝脏正常肝脏5肝硬化肝硬化6肝硬化肝硬化7临床表现临床表现：（一一）代代偿偿期期：以以乏乏力力、食食欲欲不不振振为为主主要要表表现现，肝肝、脾脾轻轻度度大大，质质地地偏偏硬硬，肝肝功功能正常或轻度异常。能正常或轻度异常。（二）（二）失代偿期失代偿期临床表现：81、肝功能减退的临床表现：、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：全身症状和体征：q一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：消化系统症状：q食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血出血倾向和贫血q鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：内分泌功能失调：q雌雌激激素素增增多多，雄雄激激素素和和糖糖皮皮质质激激素素减减少少：蜘蜘蛛蛛痣、肝掌。痣、肝掌。q醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：9蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣102、门静脉高压的临床表现、门静脉高压的临床表现：（1）脾大）脾大（2）侧支循环的建立及开放）侧支循环的建立及开放（3）腹水）腹水2、门静脉高压的临床表现：（1）脾大11侧支循环的建立及开放侧支循环的建立及开放n食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张n 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张n 痔核形成痔核形成侧支循环的建立及开放食管胃底静脉曲张12侧支循环的建立侧支循环的建立13腹水腹水14腹壁血管显露腹壁血管显露15脐疝脐疝16腹水腹水n是肝硬化肝功能是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床失代偿期最主要的临床表现。表现。n腹水形成的机制：腹水形成的机制：n门脉高压门脉高压n低蛋白血症低蛋白血症n肝淋巴液生成过多肝淋巴液生成过多n抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多n继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多腹水是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。173、肝脏情况：肝脏情况：n肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛锐，一般无压痛3、肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压18（三）（三）并发症并发症：（三）并发症：19（三）（三）并发症并发症：n上消化道出血上消化道出血n感染感染n肝性脑病肝性脑病n原发性肝癌原发性肝癌n功能性肾衰竭功能性肾衰竭n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱（三）并发症：上消化道出血20治疗治疗n无特殊治疗无特殊治疗n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n腹水治疗腹水治疗n门静脉高压的介入门静脉高压的介入1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输白蛋白治疗无特殊治疗1.限制水钠摄入21病例病例n患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。病例患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀年余，加重伴腹22病例病例n既往史既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝癌”行介入手术；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认吸烟、饮酒史。n辅助检查：辅助检查：CT检查结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00 IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9 umol/l。离子三项：钾 4.43 mmol/l，钠 133.1 mmol/l。血常规：白细胞 10.77*109/L，红细胞 5.09*1012/L，血红蛋白 160.0 g/l，血小板 159.0*109/L，中性粒细胞数 9.11*109/L，病例既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；2000年因“肝23病例病例n体格检查：体格检查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可见脐疝，脐部可见一大小约78cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛()，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例体格检查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分24病例病例n治疗经过治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行腹水浓缩回输术，初始回输顺利，超滤约1200ml清亮液体后，反复调试出水不顺，遂改用腹腔穿刺针，抽出淡黄色腹水共1800m，操作结束。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围为103cm、操作后腹围98cm，术后血压89/56mmHg。嘱患者卧床休息，予以输注人血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏，第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐痛。无心悸、气促。病例治疗经过：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出25 护理诊断护理诊断 1、体体液液过过多多：与与肝肝功功能能减减退退、门门静静脉脉高高压压引引起起钠水潴留有关钠水潴留有关2、营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与肝肝功功能能减减退退、门门静静脉脉高高压压引引起起食食欲欲减减退退、消消化化和和吸吸收收障碍有关。障碍有关。3、有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险：与与营营养养不不良良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。护理诊断 1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴26 护理诊断护理诊断 n3.焦虑焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。后及手术效果有关。n4.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。n5.5.活动无耐力活动无耐力 与肝硬化引起的营养不良、与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关能量代谢障碍有关n6.知识缺乏知识缺乏 护理诊断 3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及27护理措施护理措施n体液过多：体液过多：n1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人改瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。位。n2限制纳水摄入。每日进水量限制在限制纳水摄入。每日进水量限制在1000毫升左右，如毫升左右，如有低纳血症，则限制在有低纳血症，则限制在500毫升以内。毫升以内。n3遵医嘱使用利尿剂遵医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。记录尿量，注意不良反应。n 改善低蛋白血症改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。按医嘱静滴人血白蛋白等。n4监测血电解质、生命体征，准确记录出入量监测血电解质、生命体征，准确记录出入量n5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。n6协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、颜协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。色和性质，及时送标本检查。n7.腹腔穿刺放腹水护理腹腔穿刺放腹水护理 护理措施体液过多：28护理措施护理措施n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 n1 给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。2 肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。蛋白质。3 病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4 限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以毫升以内。内。5 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。卧床休息，增加营养，加强支持治疗。6.饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。木耳等，预防低血钾。7 腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。护理措施营养失调：低于机体需要量 29有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：n肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。n因此在病人的皮肤护理方面我们要注意因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:n1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用勿使用碱性强的皂液碱性强的皂液,水温控制在水温控制在42C 以下以下,洗后用干净毛巾轻洗后用干净毛巾轻轻擦拭轻擦拭,保持皮肤清洁干爽保持皮肤清洁干爽;n2.每周每周2次修剪指甲次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布n3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。的护理。n4.告知患者穿宽松纯棉内衣告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品使用棉质床上用品,勤晒洗勤晒洗;促促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。n5.应注意定时翻身，酌情每应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻小时翻1次，动作要轻次，动作要轻柔，预防褥疮发生。柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸30有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：n肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。n因此在病人的皮肤护理方面我们要注意因此在病人的皮肤护理方面我们要注意:n1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用勿使用碱性强的皂液碱性强的皂液,水温控制在水温控制在42C 以下以下,洗后用干净毛巾轻洗后用干净毛巾轻轻擦拭轻擦拭,保持皮肤清洁干爽保持皮肤清洁干爽;n2.每周每周2次修剪指甲次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布n3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。的护理。n4.告知患者穿宽松纯棉内衣告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品使用棉质床上用品,勤晒洗勤晒洗;促促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。n5.应注意定时翻身，酌情每应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻小时翻1次，动作要轻次，动作要轻柔，预防褥疮发生。柔，预防褥疮发生。有皮肤完整性受损的危险：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸31 护理诊断护理诊断 n3.焦虑焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。后及手术效果有关。n4.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。n5.5.活动无耐力活动无耐力 与肝硬化引起的营养不良、与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关能量代谢障碍有关n6.知识缺乏知识缺乏 护理诊断 3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及32 健康教育健康教育1、帮助病人和家属了解本病有关知识、帮助病人和家属了解本病有关知识2、保证身心休息，预防诱发因素、保证身心休息，预防诱发因素3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定期复查、按医师处方用药，定期复查5、并发症的观察及预防、并发症的观察及预防6、家属应理解和关心病人、家属应理解和关心病人 健康教育33腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理术的护理n术前护理术前护理n做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术的做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术的治疗过程、治疗过程、治疗原理、治疗原理、治疗效果对病人及家治疗效果对病人及家属进行讲解属进行讲解,争取其配合争取其配合,并对治疗过程中可并对治疗过程中可能产生的不良反应委婉地告知患者能产生的不良反应委婉地告知患者,并执行签并执行签字程序。使其放松心情字程序。使其放松心情,解除顾虑解除顾虑,积极配合积极配合治疗。治疗。n一般护理一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、掌握患者穿刺术前术后的腹围、体体重变化情况。密切观察体温、重变化情况。密切观察体温、脉搏、脉搏、呼吸、呼吸、血压等生命体征的变化血压等生命体征的变化,有无发热感染有无发热感染,预防预防合并症的发生。合并症的发生。腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术的护理术前护理34术中护理术中护理n密切观察病人生命体征变化密切观察病人生命体征变化,并做好记录并做好记录,30分分钟钟1次注意病人面色、次注意病人面色、四肢温度、四肢温度、腹水量和色腹水量和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、泽的变化。定时询问病人有无头晕、心悸、心悸、恶心、恶心、腹痛等不适。适当与病人交流腹痛等不适。适当与病人交流,以克服以克服病人畏惧心理病人畏惧心理,分散其注意力分散其注意力,注意其腹部保暖注意其腹部保暖,以免受凉。以免受凉。n严格无菌技术操作严格无菌技术操作,遵守操作规程遵守操作规程 在腹水引在腹水引流、流、超滤和回输各个环节中超滤和回输各个环节中,必须严格执行无必须严格执行无菌技术操作规程菌技术操作规程,防止感染。术后双侧腹部穿防止感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎刺点用多头腹带加压包扎,也可防止腹水外渗。也可防止腹水外渗。术中护理密切观察病人生命体征变化,并做好记录,30分钟1次注35术后护理术后护理n1.病人治疗结束后病人治疗结束后,因凝血功能障碍因凝血功能障碍,凝血酶凝血酶原时间延长原时间延长,穿刺部位可出现渗血穿刺部位可出现渗血,故按压时故按压时间要长间要长,并予以绷带加压包扎并予以绷带加压包扎,嘱病人卧床休嘱病人卧床休息息,不要随意下床走动。不要随意下床走动。n2.严格观察病情变化。每天测量体重、严格观察病情变化。每天测量体重、腹围、腹围、尿量尿量,观察有无生命体征的变化观察有无生命体征的变化,注意穿刺部注意穿刺部位有无渗血、位有无渗血、渗液。如穿刺术后有腹水漏出渗液。如穿刺术后有腹水漏出,要及时更换敷料要及时更换敷料,防止感染。防止感染。n3.预防并发症：出血预防并发症：出血 肝昏迷及电解质紊乱肝昏迷及电解质紊乱 术后护理1.病人治疗结束后,因凝血功能障碍,凝血酶原时36腹水渗漏护理的新进展腹水渗漏护理的新进展n一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中的应用渗漏病人中的应用 n腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传刺术后容易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果覆盖后仍出现反复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题腔穿刺术后出现腹水渗漏的问题 腹水渗漏护理的新进展一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病37肝硬化腹水的护理查房课件38肝硬化腹水的护理查房课件39肝硬化腹水的护理查房课件40肝硬化腹水的护理查房课件41n优点：优点：1、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率。次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率。2、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可靠依据。靠依据。3、有效减少护理时间及降低护理成本。、有效减少护理时间及降低护理成本。n缺点：缺点：1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆流现象，导致逆行感染。流现象，导致逆行感染。2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮肤不宜黏贴、固定。肤不宜黏贴、固定。优点：42防范措施：防范措施：n1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项等。项等。n2、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。n3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及时更换黏贴式肛袋。时更换黏贴式肛袋。n4.操作结束后向家属交代肛袋的使用及注意事项。例操作结束后向家属交代肛袋的使用及注意事项。例如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部皮肤干燥，避免弄湿。皮肤干燥，避免弄湿。n5.观观 察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成抗炎治疗。抗炎治疗。n6.做好引流液性质及量的记录。做好引流液性质及量的记录。防范措施：1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意事项43习题1.我国引起肝硬化最常见原因是nA酒精中毒、化学毒物或药物损害 B营养障碍 nC遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎后 nE循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是nA消化道症状 B出血倾向 C腹水 nD脾功能亢进 E电解质紊乱3.肝硬化病人能量的主要来源是n高生物效价蛋白质 B碳水化合物 C脂肪补充 D高维生素促进代谢 E纤维素补充习题1.我国引起肝硬化最常见原因是44 谢谢聆听！45护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 46 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的医布的医疗事故事故处理条例明确理条例明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的47一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则48护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并，并在需修改的文字上画双在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改清晰可辨。修改后后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式49例例:n顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:502.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录51n入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料料开始至出院开始至出院实施指施指导必必须保持保持记录的的完整，使之了解病情完整，使之了解病情发展和展和转归。n各班交接的各班交接的连续性性n护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持523.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左左心衰竭，心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一一份完整份完整资料，准确反映患者从入院到出院料，准确反映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。534.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准科特点，准确地确地评估、估、动态观察其症状、体征等病察其症状、体征等病情情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状54二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病病情情较稳定的患者，每周至少定的患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式552 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重等需要建立危重患者患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的564.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状患者心理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中中和和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返名称、返回病房回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、体位、生命体征、各种引流管情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、理措施、效果等。（手效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。575.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方、方式等）式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患即将出院患者者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院住院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转58三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、科室、住院病科室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、出入量、体温、脉搏、呼吸、血血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果理措施、效果及及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病，如病情情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括593.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及理措施及效果等。因故不能及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内内据据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药605.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命内容包括患者生命体征、意体征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下下病情病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，61四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料622.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、63护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小繁的小量排尿，量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹已三日未解大便，腹部稍有部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减减慢慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中中顺利、一般情况利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并64 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也65条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复66条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，67五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存68现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.692019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼70 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A71 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软72例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切73练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则74肝硬化腹水的护理查房课件75