肝硬化治疗知识讲座课件

肝硬化治疗知识讲座肝硬化治疗知识讲座1肝硬化治疗知识讲座1 肝肝脏是是消消化化系系统中中最最重重要要脏器器之之一一，是是营养养素素在在体体内内代代谢的的主主要要器器官官、各各种种物物质代代谢的的中中心心，有有合合成成、贮存存、分分解解、排排泄泄、解解毒毒和和分分泌泌等等多多种种功功能能；肝肝脏分分泌泌的的胆胆汁汁，在在胆胆囊囊内内贮存存，帮帮助助脂脂肪肪消消化化；肝肝脏、胆胆囊囊发生生疾疾病病后后，势必必要要影影响响到到营养养代代谢。因因此此，肝肝胆胆系系统疾疾病病的的营养养治治疗是非常重要的。是非常重要的。2 2肝肝脏脏在物在物质质代代谢谢中的作用中的作用一一.肝肝脏在在营养素代养素代谢中的作用中的作用（一）碳水化合物代（一）碳水化合物代谢 肝肝脏是是调节碳碳水水化化合合物物贮存存及及分分布布的的中中心心部部位位。肝肝脏通通过糖糖原原的的合合成成和和分分解解，糖糖异异生生和和糖糖类转化化为脂脂肪肪来来维持持碳碳水水化化合合物物代代谢的的平平衡衡。维持持血血糖糖的的恒恒定定，是是肝肝脏在在碳碳水水化化合合物物代代谢中中的的主主要要作作用用。肝肝脏病病变后后，肝肝内内糖糖原原的的合合成成、贮存存、释放放都都发生生障障碍碍，使使血血糖糖不不稳定定。不不仅使使机机体体对糖原的利用糖原的利用发生障碍，而且容易出生障碍，而且容易出现低血糖症状低血糖症状。3肝脏在物质代谢中的作用一.肝脏在营养素代谢中的作用3（二）脂（二）脂类代代谢肝肝脏在在脂脂类的的消消化化、吸吸收收、运运输、分解与合成中均起重要作用分解与合成中均起重要作用。1.合成合成类脂：脂：肝肝脏是是合合成成磷磷脂脂，特特别是是磷磷脂脂酰胆胆碱碱的的重重要要器器官官。在在正正常常的的情情况况下下，肝肝内内脂脂肪肪与与磷磷脂脂酰胆胆碱碱、胆胆固固醇醇和和蛋蛋白白质结合合，以以前前脂脂蛋蛋白白的的形形式式入入血血。在在血血液液中中运运输方便，并容易被方便，并容易被组织吸收利用。吸收利用。当当磷磷脂脂酰胆胆碱碱合合成成的的原原料料或或条条件件不不足足或或合合成受阻成受阻时，肝内的脂肪就，肝内的脂肪就难以从肝以从肝脏运出，形成脂肪肝。运出，形成脂肪肝。4（二）脂类代谢4 2.降解胆固醇：降解胆固醇：肝肝脏不不仅是是合合成成胆胆固固醇醇的的主主要要器器官官，也也是是清清除除血血胆胆固固醇醇并并将将其其转变为胆胆酸酸的的重重要要场所所。肝肝细胞胞可可以以把把胆胆固固醇醇直直接接排排入入胆胆道道系系统，还可可以以将将其其先先转变成成胆胆汁汁酸酸，然然后后再再排排入入胆胆道道。胆胆汁汁酸酸为脂脂类物物质（包包括括脂脂溶溶性性维生生素素）的的消消化化、吸吸收收所必需。所必需。肝肝损害害和和胆胆管管阻阻塞塞时均均可可出出现脂脂类的的消化、吸收不良，消化、吸收不良，产生生厌油油腻和脂肪泻等症状。和脂肪泻等症状。5 2.降解胆固醇：5 3.生成生成酮体：体：肝肝脏能能氧氧化化脂脂肪肪酸酸，产生生酮体体，供供脑组织等等应用。用。4.合成脂肪：合成脂肪：肝肝脏将将碳碳水水化化合合物物和和蛋蛋白白质代代谢的的中中间产物物转化化为脂肪，形成体脂在体内脂肪，形成体脂在体内贮存。存。当当肝肝脏有有病病时，会会影影响响脂脂蛋蛋白白形形成成，使使脂脂肪肪不不易易运运出出；或或由由于于摄入入的的脂脂肪肪过多多，聚聚积在在肝肝细胞胞中中，形形成成脂脂肪肪肝肝。因因而而使使肝肝细胞胞受受到到损害害，结缔组织增增生生，甚甚至至引起肝硬化。引起肝硬化。6 3.生成酮体：6（三）蛋白（三）蛋白质和氨基酸代和氨基酸代谢1.合成蛋白合成蛋白质 肝肝脏是是体体内内合合成成蛋蛋白白质的的主主要要场所所。每每天天能能合合成成蛋白蛋白质 1218g。食食物物中中的的蛋蛋白白质，在在胃胃肠经各各种种蛋蛋白白酶的的作作用用分分解解成成氨氨基基酸酸，大大部部分分氨氨基基酸酸从从门静静脉脉输送送到到肝肝脏，有有80能能在在肝肝中中合合成成蛋蛋白白质。如如血血浆蛋蛋白白、白白蛋蛋白白、补体体成成分分、凝凝血血因因子子等等。肝肝脏不不但但合合成成蛋蛋白白质供供给生生长需需要要，而而且且还有有贮存存蛋蛋白白质和和维持血持血浆蛋白与蛋白与组织蛋白之蛋白之间的的动态平衡的重要作用。平衡的重要作用。肝肝脏疾疾病病严重重时使使血血清清蛋蛋白白总量量和和白白蛋蛋白白降降低低，有有可可能能发生生低低蛋蛋白白性性水水肿、腹腹水水等等现象象。由由于于肝肝脏合合成成蛋蛋白白质的的功功能能发生生障障碍碍，由由蛋蛋白白质构构成成的的酶如如凝凝血血酶原原等等减减少少，可可出出现出血症状。出血症状。7（三）蛋白质和氨基酸代谢7 2.氨基酸代氨基酸代谢 肝肝脏对除除支支链氨氨基基酸酸（亮亮氨氨酸酸、异异亮亮氨氨酸酸、缬氨氨酸酸）以以外外的的所所有有氨氨基基酸酸都都有有很很强的的代代谢作作用用，代代谢过程程中中可可产生生对人人体体有有害害的的氨氨，氨在肝中主要通氨在肝中主要通过鸟氨酸循氨酸循环合成尿素而被清除。合成尿素而被清除。当当肝肝功功能能衰衰竭竭时，尿尿素素合合成成减减少少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。血氨含量升高，可引起肝昏迷。8 2.氨基酸代谢 8 （四）微量（四）微量营养素代养素代谢维生素生素 肝肝脏在在吸吸收收、储存存、运运输及及代代谢维生生素素方方面面起起重重要要作用。作用。1.脂脂溶溶性性维生生素素吸吸收收 分分泌泌胆胆汁汁酸酸盐，促促进脂脂溶溶性性维生生素素的的吸吸收收。肝肝脏患患病病时，脂脂溶溶性性维生生素素A、D、E等等吸吸收收减减少，机体少，机体则因缺乏因缺乏这些些维生素而患某些疾病。生素而患某些疾病。2.维生生素素储存存 肝肝是是维生生素素A、E、K和和B12的的主主要要储存存场所所，肝肝脏含含有有胡胡萝卜卜素素酶，使使胡胡萝卜卜素素转变为维生生素素A。人人体体约有有95的的维生生素素A贮存存于于肝肝内内。肝肝脏不不储存存维生生素素D，但肝但肝细胞可将胞可将维生素生素D转化化为25-羟维生素生素D。9 （四）微量营养素代谢9 3.生生成成辅酶 许多多B族族维生生素素在在肝肝脏内内形形成成辅酶，参参与与各各种种物物质代代谢。如如维生生素素B1构构成成脱脱羧酶的的辅酶，参参与与碳碳水水化化物物代代谢；肝肝将将维生生素素PP转变为辅酶和和辅酶的的组成成成分等。成分等。微量元素微量元素锌、铜、锰、铁、硒硒等等微微量量元元素素是是金金属属酶的的功功能能成成分分或或酶的的激激活活剂，参参与与广广泛泛的的代代谢过程程。肝肝细胞胞损伤，相相应酶系系统的活力下降，微量元素的代的活力下降，微量元素的代谢发生障碍。生障碍。肝肝脏病病变时，影影响响其其对微微量量元元素素的的吸吸收收、转运运、转化、化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。10 3.生成辅酶 许多B族维生素在肝脏内形 饮食预防饮食预防1调整整饮食食结构，保持构，保持营养均衡。养均衡。2主食不要主食不要过于精于精细，注意粗，注意粗细粮搭配。粮搭配。3每日每日进食一定量的蔬菜和水果，食一定量的蔬菜和水果，经常食用常食用 豆制品。豆制品。4动物性食品以物性食品以鱼类、禽、禽类、兔肉、兔肉为主，适主，适 量食用牛、羊肉、少吃猪肉，尤其是肥肉量食用牛、羊肉、少吃猪肉，尤其是肥肉 、猪大、猪大肠。5建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的 饮食，少吃零食。食，少吃零食。6饥饱适当，切忌暴适当，切忌暴饮暴食，不偏食、挑食。暴食，不偏食、挑食。7饮酒要适量，不要酗酒。酒要适量，不要酗酒。11 饮食预防1调整饮食结构，保持营养均衡。11 营养治养治疗原原则 1.控控制制热能能摄入入 过高高热能能使使脂脂肪肪合合成成增增多多，加加速速脂脂肪肝病肪肝病变。对正正常常体体重重者者，轻工工作作时可可按按每每千千克克体体重重0.13 MJ(30kcal)；体体重重超超重重者者为0.080.11 MJ(2025 kcal)，使使体体重逐重逐渐下降，以有利于肝功能恢复。下降，以有利于肝功能恢复。12 营养治疗原则12 3.减少碳水化合物减少碳水化合物 高高碳碳水水合合化化物物是是造造成成肥肥胖胖和和脂脂肪肪肝肝的的重重要因素。要因素。应减少碳水化合物减少碳水化合物摄入。入。碳碳水水化化合合物物主主要要由由粮粮谷谷类供供给，不不用用精精糖糖类、蜂蜂蜜蜜、果果汁汁、果果酱、蜜蜜饯等等甜甜食食和和甜甜点点心心。碳水化合物以碳水化合物以 24g/kgd计算算。13 3.减少碳水化合物 134.供供给适量脂肪适量脂肪 但但食食入入过多多的的脂脂肪肪可可使使热能能增增高高，亦亦不不利利于病情改善。于病情改善。脂脂肪肪中中的的必必需需脂脂肪肪酸酸参参与与磷磷脂脂的的合合成成，能能使脂肪从肝使脂肪从肝脏中中顺利运出，利运出，对预防脂肪肝有利。防脂肪肝有利。给予适量脂肪，每天予适量脂肪，每天4050g左右。左右。植植物物油油不不含含胆胆固固醇醇，所所含含谷谷固固醇醇、豆豆固固醇醇和和必必需需脂脂肪肪酸酸有有较好好的的去去脂脂作作用用，可可阻阻止止或或消消除肝除肝细胞的脂肪胞的脂肪变性，性，对治治疗脂肪肝有益。脂肪肝有益。144.供给适量脂肪 14 肝硬化的营养治疗肝硬化的营养治疗15 肝硬化的营养治疗15引引起起肝肝硬硬化化的的原原因因很很多多，在在国国内内以以病病毒毒性性肝肝炎炎最最常常见；在在国国外外，特特别是是欧欧美美国国家家，以以酒酒精精中中毒毒最最常常见。蛋蛋白白质、胆胆碱碱、B族族维生生素素缺缺乏乏都都可可引引起起脂脂肪肪肝肝、肝肝细胞坏死、胞坏死、变性直至肝硬化，性直至肝硬化，同同时营养养不不良良可可降降低低肝肝细胞胞对致致病病因因素素的的抵抵抗抗力力，而成而成为肝硬化的肝硬化的间接病因。接病因。1616 （一）（一）营养治养治疗原原则保保证足足够的的热能能 充充足足的的热能能、高高蛋蛋白白质饮食食可可能能改改善善病病人的肝人的肝脏功能及其功能及其营养状养状态。大致大致为20003000kcal。并并根根据据个个体体的的时间情情况况如如病病情情、年年龄、体体力力活活动强度作适当的度作适当的调整。整。17 （一）营养治疗原则17 1，蛋白，蛋白质供供给量量 蛋蛋白白质的的供供给量量应以以病病人人能能够耐耐受受、足足以以维持持氮氮平平衡衡、并并能能促促进肝肝细胞胞再再生生而而又又不不致致诱发肝性肝性脑病病为度。度。开开始始时可可试用用含含蛋蛋白白质50克克的的基基本本膳膳食食。一一周周后后如如无无不不良良反反应(消消化化良良好好、血血氨氨亦亦末末升升高高，其其它它指指标标并并未未恶化化)，则每每周周可可递增增1015克蛋白克蛋白质直到一日蛋白直到一日蛋白质供供给量达到量达到85100克。克。18 1，蛋白质供给量18 2，脂肪，脂肪虽不必不必过分限制，但也不宜太高分限制，但也不宜太高 每每日日供供给脂脂肪肪以以4050g为宜宜，过高高过低低都不适宜。都不适宜。肝肝功功能能不不良良时，胆胆汁汁分分泌泌减减少少，影影响响了了脂脂肪肪的的消消化化和和吸吸收收，因因此此要要用用不不饱和和脂脂肪肪酸酸高高的的油油脂脂，如如植植物物油油等等；不不用用猪猪油油等等饱和和脂脂肪肪酸酸。如如发生生脂脂肪肪痢痢，则需需对脂脂肪肪的的摄入入量量加加以以限限制制，改用低脂膳食。改用低脂膳食。1919 3.充足的碳水化物以保肝、解毒充足的碳水化物以保肝、解毒充充分分的的糖糖原原贮备有有利利于于解解毒毒、保保肝肝。并并可可纠正肝正肝脏功能不良功能不良时可能可能发生的低血糖。生的低血糖。每日可供每日可供给碳水化物碳水化物300450 g。食食欲欲不不振振、主主食食摄入入量量少少时可可适适量量补充充一一些些甜甜食食、蜂蜂蜜蜜、以以及及按按病病人人需需要要配配制制的的维生生素素强化化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。料。也可口服或静脉注射葡萄糖。避避免免含含粗粗糙糙的的、不不溶溶性性膳膳食食纤维多多的的食食物物，可可选用用含含可可溶溶性性膳膳食食纤维多多的的食食物物如如山山楂楂糕糕、果果酱、果汁、果汁冻等。等。2020 4.防止微量防止微量营养素的缺乏养素的缺乏 供供给丰丰富富的的多多种种维生生素素（维生生素素A、C、D、E、K及及B族族维生素和叶酸生素和叶酸）、微量元素）、微量元素锌、铁等。等。维生生素素D可可减减缓或或中中止止骨骨软化化，骨骨质疏疏松松的的进展；展；给予予大大量量叶叶酸酸和和锌可可加加速速脱脱氧氧核核糖糖核核酸酸的的合合 成，增成，增强组织修复能力，有利于肝修复能力，有利于肝细胞的再生。胞的再生。维生素生素C可促可促进胶原合成和叶酸、胶原合成和叶酸、铁等的利用等的利用 对有出血有出血倾向和凝血缺陷者向和凝血缺陷者应补充充维生素生素K 肝肝硬硬化化病病人人常常有有程程度度不不等等的的贫血血。因因此此，膳膳食食应充分供充分供给有利于有利于补血的各种微量血的各种微量营养素。养素。21 4.防止微量营养素的缺乏 21 5.采用低采用低钠高高钾饮食食 一一般般采采用用低低钠高高钾饮食食。限限制制钠的的摄入入是是治治疗腹腹水水的的重重要要措措施施，根根据据限限盐或或限限钠程程度度，大致可分大致可分为“低低盐”、“无无盐”等等。低低盐膳膳食食：禁禁用用一一切切盐渍、酱制制、烟烟熏熏及及含含盐分分高高的的咸咸味味食食品品和和调味味品品及及含含钠或或苏打的食物。打的食物。即即23克食克食盐/天（或天（或15mI酱油）。油）。无无盐膳膳食食：禁禁用用食食品品原原则同同上上。但但烹烹调时不不允允许加加盐或或酱油油，限限制制含含钠高高的的蔬蔬菜菜。注意水和注意水和药中含中含钠量。量。2222 补充充钾盐的的食食物物：在在食食物物中中各各种种蔬蔬菜菜水水果果（如如蕃蕃茄茄、南南瓜瓜、橘橘子子、香香蕉蕉等等）、干干豆豆类、肉肉、鱼类等等都都是是钾的的丰丰富富来来源源。如如患患者者每每日日尿尿量量不不少少于于1000ml，还可可采采用用“无无盐酱油油”(只含只含钾而不含而不含钠)代替食代替食盐调味。味。但但如如患患者者尿尿量量过少少或或血血钾超超过5.0mmol/L则不不宜宜食用无食用无盐酱油或其它含油或其它含钾多的食物，以免引起高血多的食物，以免引起高血钾。23 23 6.烹烹调方法及食物方法及食物选择 烹烹调方方法法多多样化化，注注意意色色、香香、味味、型型。对于于限限盐饮食食更更要要精精心心调配配，以以刺刺激激食食欲欲。辛辛辣辣刺刺激激性性食食品品少少用或不用。用或不用。食食物物质地地应细软，避避免免生生、硬硬、脆脆和和粗粗糙糙的的食食物物（如如带刺刺的的鱼、带碎碎骨骨的的肉肉或或鸡、干干炸炸丸丸子子、含含粗粗纤维多多、未未切切碎碎、跺细、不不易易煮煮软的的菜菜蔬蔬）以以免免造造成成曲曲张的的食道静脉破裂出血。食道静脉破裂出血。供供给果果胶胶、海海藻藻胶胶、豆豆胶胶等等可可溶溶性性膳膳食食纤维，以以利利胆胆、通通便便。（可可做做成成果果汁汁冻、西西瓜瓜糕糕、杏杏仁仁豆豆腐腐、山山榨糕、果榨糕、果酱等供等供给病人）病人）24 6.烹调方法及食物选择24 关于肝性昏迷的关于肝性昏迷的发病机制病机制 1.氨氨中中毒毒学学说：在在肝肝细胞胞受受损害害时，肝肝脏无无力力清清除除血血中中代代谢产生生的的有有害害物物质，如如血血中中氨氨浓度度过高引起的氨中毒，可高引起的氨中毒，可导致肝性昏迷；致肝性昏迷；25 关于肝性昏迷的发病机 2.氨氨基基酸酸代代谢不不平平衡衡学学说：肝肝昏昏迷迷时常常伴伴有有血血浆芳芳香香族族氨氨基基酸酸(包包括括苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸和和色色氨氨酸酸)的的浓度度明明显升升高高，而而支支链氨氨基基酸酸(包包括括缬氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸和和异异亮亮氨氨酸酸)则下降下降。芳芳香香族族氨氨基基酸酸主主要要在在肝肝脏中中进行行分分解解代代谢，当当肝肝功功能能不不全全时，芳芳香香族族氨氨基基酸酸在在肝肝中中代代谢障障碍碍，致致使使其其血血中的中的浓度增高。度增高。但但是是支支链氯基基酸酸的的分分解解代代谢主主要要在在骨骨骼骼肌肌中中进行行，因因此此肝肝脏有有病病时，支支链氨氨基基酸酸在在血血中中的的浓度度并并不不增增高高，相相反反地地还会会下下降降。（肝肝功功能能不不全全时，胰胰岛素素灭活活障障碍碍，血血胰胰岛素水平增高，促素水平增高，促进支支链氨基酸氨基酸进入肌入肌细胞等胞等组织细胞）胞）26 2.氨基酸代谢不平衡学说：肝昏迷时 营养治养治疗原原则 治治疗肝肝性性昏昏迷迷的的主主要要措措施施之之一一，是是防防止止血血氨氨增增高高。从从而而避避免免肝肝昏昏迷迷的的发生生及及向向危危重重方方向向发展。展。肝肝性性昏昏迷迷患患者者的的营养养治治疗，应给予予低低蛋蛋白白、高高碳碳水水化化合合物物、适适量量脂脂肪肪、适适量量热量量、少少渣半流渣半流饮食或鼻食或鼻饲流流质饮食。食。严格格控控制制蛋蛋白白质的的质与与量量，对控控制制血血氨增高，是至关重要氨增高，是至关重要的。的。27 营养治疗 1.供供给足足够热能和碳水化合物能和碳水化合物 足足够的的热能能和和充充足足的的葡葡萄萄糖糖可可以以满足足脑组织能能量量代代谢的的需需要要。避避免免发生生低低血血糖糖，减减少少体体内内组织蛋蛋白白质的的分分解解，增增强肝肝细胞胞对毒毒素素的的抵抵抗抗力力，促促进肝肝脏功功能能的的恢恢复复，对保保肝肝、解解毒毒、恢恢复和改善中枢神复和改善中枢神经系系统的功能都有良好作用。的功能都有良好作用。28 1.供给足够热能和碳水化合物 2，控制蛋白，控制蛋白质的的质与量，减少外源性氨的与量，减少外源性氨的 来源来源从从饮食食上上减减少少氨氨的的来来源源，抑抑制制其其产生生或或减减少少其其吸吸收收，是是对肝肝衰衰及及肝肝昏昏迷迷营养养治治疗的的重重点点。控控制制饮食食中中蛋蛋白白质的的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。入量是防止血氨升高的基本措施之一。29 2，控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的 来源 2 控控制制肝肝性性昏昏迷迷患患者者的的蛋蛋白白质摄入入量量，应根根据据临床症状和血氨床症状和血氨检验情况来决定：情况来决定：轻度度或或中中度度血血氨氨增增高高而而无无神神经系系统症症状状者者，在在第第1、2日日可可采采用用低低蛋蛋白白饮食食，每每日日每每公公斤斤体体重重供供给蛋蛋白白质0.5g左左右右，以以后后每每隔隔23天天调整整1次次，最最大大限限度每天每公斤体重以不超度每天每公斤体重以不超过1g为宜；宜；有有血血氨氨增增高高同同时又又有有神神经系系统症症状状者者，在在23天天内内给予予无无动物物蛋蛋白白饮食食，根根据据临床床症症状状，以以后后每每日日每每公公斤斤体体重重从从0.203g开开始始供供给，每每间隔隔23天天调整整1次次，但但每每次次蛋蛋白白质增增加加的的量量要要小小于于10g，最最大限度每日每公斤体重以不超大限度每日每公斤体重以不超过1g为宜。宜。30 控制肝性昏迷患者的蛋白质摄入量，应根 血血氨氨正正常常而而有有神神经系系统症症状状者者，在在24小小时内内给予予无无动物物蛋蛋白白饮食食，继续观察察血血氨氨情情况况，如如血血氨氨情情况况正正常常，则按按每每日日每每公公斤斤体体重重020.3g给予予蛋蛋白白质为宜。宜。对患患有有肾功功能能不不全全或或肝肝肾综合合征征的的患患者者，应严格限制蛋白格限制蛋白质的的摄入量，特入量，特别是是动物蛋白物蛋白质。如如果果在在增增加加食食物物蛋蛋白白质过程程中中，再再次次出出现血血氨氨增增高高，且且伴伴神神经系系统症症状状，则应重重新新限限制制蛋蛋白白质饮食食，并并且且限限制制更更严格格、时间也也更更长些些，当当再再次次血血氨氨下下降降则其蛋白其蛋白质递增的速度要更慢些。增的速度要更慢些。31 血氨正常而有神经系统症状者，在24小