消化性溃疡教学ppt课件

消化性消化性溃疡姚永莉 副教授南方医科大学南方医院消化内科研究所Peptic Ulcer消化性溃疡教学(yaoyongli)1消化性溃疡姚永莉 副教授Peptic Ulcer消化性溃疡教指胃肠粘膜被胃液消化所形成的慢性粘膜缺损(深度超过粘膜肌层)。病变可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口和含有胃粘膜的Meckel憩室，其中胃和十二指肠溃疡占98%。什么是消化性溃疡？消化性溃疡教学(yaoyongli)2指胃肠粘膜被胃液消化所形成的慢性粘膜缺损(深度超过粘膜肌层)胃液的形成与调控胃液的形成与调控正常人空腹24小时胃液分泌量早在1823年英国William Prout就发现胃有主动分泌盐酸的功能。这是最早证实的“胃酸”。1.5-2.5L/24h400ml/夜间12h胃酸的发现是消化生理和病理学最重要的事件消化性溃疡教学(yaoyongli)3胃液的形成与调控正常人空腹24小时胃液分泌量早在1823年英胃体胃体胃窦胃窦胃底胃底贲门贲门胃窦幽门腺区（20）胃泌素细胞、粘液细胞胃泌素细胞、粘液细胞和和 内分泌细胞内分泌细胞贲门区（5）粘液细胞和内分泌细粘液细胞和内分泌细胞胞胃小凹胃小凹壁细胞壁细胞颈颈黏液细胞黏液细胞主细胞主细胞黏膜肌黏膜肌泌酸区（75）壁细胞、主细胞、颈壁细胞、主细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞粘液细胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞和肠嗜铬细胞胃酸在哪儿产生?消化性溃疡教学(yaoyongli)4胃体胃窦胃底贲门胃窦幽门腺区（20）贲门区（5）胃小凹壁HCI胃内pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸为什么不消化自身？消化性溃疡教学(yaoyongli)5HCI胃内pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸为什胃粘膜的保护屏障18551855年年法国实验生理法国实验生理学家学家Bernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！象瓷器一样耐腐蚀！”消化性溃疡教学(yaoyongli)6胃粘膜的保护屏障1855年法国实验生理学家Bernard提出壁细胞壁细胞壁细胞颈粘液细胞颈粘液细胞颈粘液细胞主细胞主细胞主细胞粘液凝胶层粘液凝胶层粘液凝胶层 可溶性粘液层可溶性粘液层可溶性粘液层表层粘液表层粘液细胞细胞一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次19961996年年Wallace全全面面阐阐述述胃胃粘粘膜膜保保护护机机制制：“结结合合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”消化性溃疡教学(yaoyongli)7壁细胞颈粘液细胞主细胞粘液凝胶层 可溶性粘液层表层胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸分泌过多胃酸分泌过多粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制发病消化性溃疡教学(yaoyongli)8胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸分泌过多胃酸引起粘膜损伤机制19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“无酸，无溃疡无酸，无溃疡”No acid,No ulcerNo acid,No ulcerAcid is everything!Acid is everything!对“酸”认识的飞跃中和胃酸抑制胃酸分泌消化性溃疡教学(yaoyongli)91910年Shwartz首先提出No acid,No ulc酸损伤的组织学证据：“浅表性胃炎“组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重消化性溃疡教学(yaoyongli)10酸损伤的组织学证据：“浅表性胃炎“消化性溃疡教学(yao“无无Hp,Hp,无溃疡无溃疡”消化性溃疡观念上的二次飞跃Warren&Marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖HP is everything!HP is everything!HP是引起屏障损伤的根源(“屋顶漏”)消化性溃疡教学(yaoyongli)11“无Hp,无溃疡”消化性溃疡观念上的二次飞跃Warren&幽门螺杆菌幽门螺杆菌消化性溃疡教学(yaoyongli)12 幽门螺杆菌消化性溃疡教学(yaoyongli)12胃酸的增多粘膜屏障的损害幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶遗传因素遗传因素胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常应激和心理因素应激和心理因素其他危险因素：吸烟、饮食其他危险因素：吸烟、饮食 消化性溃疡教学(yaoyongli)13胃酸的增多消化性溃疡教学(yaoyongli)13表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡消化性溃疡教学(yaoyongli)14表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡消化性溃疡教消化性溃疡的消化性溃疡的临床表现临床表现WhereWhenWhy消化性溃疡教学(yaoyongli)15消化性溃疡的 临床表现Where消化性溃疡教学(yaoyon消化性溃疡的消化性溃疡的临床表现临床表现上上 腹腹 痛痛消化性溃疡教学(yaoyongli)16消化性溃疡的 临床表现上 腹 痛消化性溃疡教学(yaoyonv节律性节律性 球球 溃：溃：疼痛疼痛进食进食舒适舒适餐后痛餐后痛餐前痛餐前痛v周期性周期性多在秋冬和冬春之交发病多在秋冬和冬春之交发病v慢性慢性上上 腹腹 痛痛胃溃疡：进食胃溃疡：进食疼痛疼痛舒适舒适消化性溃疡教学(yaoyongli)17节律性餐后痛餐前痛周期性 多在秋冬和冬春之交发病慢性v反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性其他症状缺乏特异性体征缺乏特异性v上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右消化性溃疡教学(yaoyongli)18反酸、嗳气、烧心等 缺乏特异性其他症状缺乏特异性体 征缺1 病史与症状2 体征3 化验检查4 影像学检查5 病理学检查粪潜血试验阳性血常规：贫血幽门螺杆菌检测阳性如何诊断消化性溃疡？q尿素酶试验:HP感染时,产生的尿素酶分解尿素产氨,pH值升高,试剂变粉红色q13C-尿素呼气试验:口服标记尿素,若胃内HP感染,尿素酶水解成标记的CO2,q组织学检测:吉姆萨,甲苯胺蓝或Warthin-Starry染色q血清学检测:用ELISA法检测抗H.pylori抗体q分子生物学检测:PCR扩增HP尿素酶基因片段或HP16SrRNA基因片段q细菌培养5%氧气(微需氧)和37,含动物血的培养基幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测消化性溃疡教学(yaoyongli)191 病史与症状如何诊断消化性溃疡？尿素酶试验:HP感染时,产消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊 断断胃溃疡胃溃疡?上腹痛数十年了上腹痛数十年了反复发作反复发作,寒冷寒冷一般吃完饭后痛一般吃完饭后痛慢慢性性周期性周期性餐后痛餐后痛消化性溃疡教学(yaoyongli)20消化性溃疡的 诊 断胃溃疡?上腹痛数十年了反复发作,寒冷一般消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊 断断上腹痛好几年了上腹痛好几年了反复发作反复发作,紧张紧张一般饭前痛一般饭前痛,饥饿痛饥饿痛,夜间痛夜间痛慢慢性性周期性周期性餐前痛餐前痛球溃球溃?消化性溃疡教学(yaoyongli)21消化性溃疡的 诊 断上腹痛好几年了反复发作,紧张一般饭前痛,消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊 断断胃溃疡胃溃疡?上腹痛数十年了上腹痛数十年了反复发作反复发作,寒冷寒冷一般吃完饭后痛一般吃完饭后痛慢慢性性周期性周期性餐后痛餐后痛消化性溃疡教学(yaoyongli)22消化性溃疡的 诊 断胃溃疡?上腹痛数十年了反复发作,寒冷一般消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊 断断上腹痛好几年了上腹痛好几年了反复发作反复发作,紧张紧张一般饭前痛一般饭前痛,饥饿痛饥饿痛,夜间痛夜间痛慢慢性性周期性周期性餐前痛餐前痛球溃球溃?消化性溃疡教学(yaoyongli)23消化性溃疡的 诊 断上腹痛好几年了反复发作,紧张一般饭前痛,确诊确诊X线钡餐示溃疡龛影线钡餐示溃疡龛影消化性溃疡的消化性溃疡的诊诊 断断胃镜检查发现溃疡病变胃镜检查发现溃疡病变消化性溃疡教学(yaoyongli)24消化性溃疡的 诊 断消化性溃疡教学(yaoyongli)24确诊胃镜检查发现溃疡病变消化性溃疡教学(yaoyongli)25消化性溃疡教学(yaoyongli)25胃镜检查胃镜检查消化性溃疡教学(yaoyongli)26消化性溃疡教学(yaoyongli)26胃镜新进展胃镜新进展 无痛胃镜无痛胃镜消化性溃疡教学(yaoyongli)27胃镜新进展 无痛胃镜消化性溃疡教学(yaoyongli)2如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状2 体征3 化验检查4 影像学检查5 病理学检查胃镜检查X线钡餐 超声胃镜腹部CT消化性溃疡教学(yaoyongli)28如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状消化性溃疡教学(yaoyo如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状2 体征3 化验检查4 影像学检查5 病理学检查胃镜检查X线钡餐 超声胃镜腹部CT消化性溃疡教学(yaoyongli)29如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状消化性溃疡教学(yaoyo如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状2 体征3 化验检查4 影像学检查5 病理学检查胃镜检查X线钡餐 超声胃镜腹部CT消化性溃疡教学(yaoyongli)30如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状消化性溃疡教学(yaoyo胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实病理活检证实胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡直接观察病变直接观察病变进行病理活检进行病理活检良性良性?恶性恶性?消化性溃疡教学(yaoyongli)31胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实直接观察病变良性?恶性?消化如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状2 体征3 化验检查4 影像学检查5 病理学检查金标准评估癌前病变 区分良恶性溃疡消化性溃疡教学(yaoyongli)32如何诊断消化性溃疡？1 病史与症状消化性溃疡教学(yaoyo癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断消化性溃疡教学(yaoyongli)33癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样结节状隆起皱襞融合皱襞变细皱襞中断消化性溃疡的治疗发病机制主要与HP感染、粘膜屏障损害有关，因此除菌、抑酸、保护胃粘膜是主要的治疗手段消化性溃疡教学(yaoyongli)34消化性溃疡的治疗发病机制主要与HP感染、粘膜屏障损害有关，因主要致病因素主要致病因素：幽门螺杆菌(Hp)感染主要发病机制：主要发病机制：粘膜屏障损害粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮层粘膜上皮层根除HP可以治疗溃疡并防止复发。消化性溃疡教学(yaoyongli)35主要致病因素：幽门螺杆菌(Hp)感染粘液中有大量HP粘膜上皮方方 案案组组 成成用用 法法质质 子子 泵泵 抑抑 制制 剂剂（PPI）+两两种种抗抗生生素素PPI标准剂量标准剂量克拉霉素克拉霉素500mg阿莫西林阿莫西林1000mg每日每日2次次1周周PPI标准剂量标准剂量阿莫西林阿莫西林1000mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周PPI标准剂量标准剂量克拉霉素克拉霉素250mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周说说明明：上上述述方方案案中中甲甲硝硝唑唑可可用用替替硝硝唑唑500mg代代替替，或或用用耐耐药药率较低的呋喃唑酮率较低的呋喃唑酮100mg代替代替根除根除HPHP方案方案消化性溃疡教学(yaoyongli)36方 案组 成用 法质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素PPI标抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后消化性溃疡教学(yaoyongli)37抗菌治疗前抗菌治疗后消化性溃疡教学(yaoyongli)37制酸能提高抗菌效果制酸就能止痛制酸就能止血v胃酸对粘膜的刺激v胃痉挛v痛阈降低腹痛的原因腹痛的原因胃酸直接作用消化性溃疡教学(yaoyongli)38制酸能提高抗菌效果 胃酸对粘膜的刺激腹痛的原因胃酸直接作用消强效抑酸是强效抑酸是HpHp根除率根除率高高的保证的保证制酸能提高抗菌效果12345稳定稳定不稳定不稳定24 小时平均小时平均pH第第1天天第第7天天克拉霉素克拉霉素PPIpH3.0消化性溃疡教学(yaoyongli)39强效抑酸是Hp根除率高的保证制酸能提高抗菌效果12345稳定不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（%）Green FW,et al,1978制酸就能止血消化性溃疡教学(yaoyongli)40不同pH下血小板的聚集率013247702040608010pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性 pH 14之间之间有两个最适有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时时活性明显降低活性明显降低 pH 6时时活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH制酸就是止血消化性溃疡教学(yaoyongli)41pH与人胃蛋白酶活性 pH 14之间 Adapted临床上常用的制酸剂消化性溃疡教学(yaoyongli)42临床上常用的制酸剂消化性溃疡教学(yaoyongli)42 耐信 2000上市 临床上常用的制酸剂消化性溃疡教学(yaoyongli)43 耐信 2000上市替普瑞酮(施维舒服胶囊)瑞巴派特(膜固思达)铝碳酸镁(达喜)麦滋林-S颗粒 硫糖铝 保护胃粘膜阻断HP对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量消化性溃疡教学(yaoyongli)44替普瑞酮(施维舒服胶囊)保护胃粘膜阻断HP对粘膜屏障的损伤v溃疡复发的预防v去除诱因：v重点对象：v维持治疗：显著降低溃疡的年复发率；多用H2受体拮抗剂方案：标准剂量半量睡前顿服消化性溃疡教学(yaoyongli)45 溃疡复发的预防去除诱因：消化性溃疡教学(yaoyongli并发症并发症u出血u穿孔u幽门梗阻u癌变消化性溃疡教学(yaoyongli)46并发症消化性溃疡教学(yaoyongli)46v消化性溃疡手术治疗适应症适应症大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔器质性幽门梗阻内科治疗无效的难治性溃疡胃溃疡疑有癌变消化性溃疡教学(yaoyongli)47消化性溃疡手术治疗适应症消化性溃疡教学(yaoyongli)小结PU是发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层)，可发生于任何年龄，以青壮年为多见。损伤粘膜的侵袭力增强与粘膜防卫屏障破坏是溃疡形成的基本原因，其发生和复发与HP感染和再燃密切相关。临床上呈慢性病程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。粪隐血试验常呈阳性反应。线钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡。抗菌与制酸是首选治疗方式。消化性溃疡教学(yaoyongli)48 小 结 PU是发生在胃和十二指肠球部1.简述消化性溃疡的形成机制2.简述消化性溃疡病的诊断要点 3.简述消化性溃疡病的治疗原则复习思考题复习思考题消化性溃疡教学(yaoyongli)49 1.简述消化性溃疡的形成机制复习思考题消化性溃谢谢 谢谢!消化性溃疡教学(yaoyongli)50谢 谢!消化性溃疡教学(yaoyongli)50