浆膜腔积液检验ppt课件

浆膜腔积液检验2024/6/291浆膜腔积液检验2023/8/1111、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉、熟悉良、恶性积液良、恶性积液的鉴别。的鉴别。5、熟悉、熟悉结核性与非结核性积液结核性与非结核性积液的鉴别。的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。、了解浆膜腔积液检验的进展。目的要求目的要求2024/6/2921、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。目的要求2023/一、浆膜腔积液的形成一、浆膜腔积液的形成二、标本采集与处理二、标本采集与处理 概概 述述2024/6/293一、浆膜腔积液的形成 概 述2023/8/113一、一、浆膜腔积液的形成浆膜腔积液的形成 胸膜腔胸膜腔 人体人体浆膜腔包括膜腔包括 腹膜腔腹膜腔 心包膜腔心包膜腔 20ml在正常情况下只有少量液体在正常情况下只有少量液体 50ml 1030ml在腔内主要起在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。滑作用，一般不易采集到。2024/6/294一、浆膜腔积液的形成 一、一、浆膜腔积液的形成浆膜腔积液的形成在病理情况下形成在病理情况下形成浆膜腔膜腔积液液 （serous effusionserous effusion)胸腔胸腔积液液pleural effusionpleural effusion根据部位不同分根据部位不同分为 腹腔腹腔积液液peritoneal effusionperitoneal effusion 心包腔心包腔积液液pericardial effusionpericardial effusion 渗出液渗出液（transudatetransudate）根据根据产生原因及性生原因及性质分分为 漏出液漏出液（exudateexudate）2024/6/295一、浆膜腔积液的形成在病理情况下形成浆膜腔积液 2023/8（一）漏出液（一）漏出液（transudatetransudate）血管内的水分伴同血管内的水分伴同营养物，通养物，通过 毛毛细血管而血管而滤出，出，这种在种在组织间隙隙 或体腔内或体腔内积聚的聚的非炎症性非炎症性组织液称液称为 滤出液或称漏出液。出液或称漏出液。2024/6/296（一）漏出液（transudate）血管内的水分伴同营养物，血管内胶体渗透压下降血管内胶体渗透压下降：当血浆白蛋白浓度明显减少时，：当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血等，一般血浆白蛋白低于症贫血等，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现，就有出现 浆膜腔积浆膜腔积液的可能；液的可能；毛细血管流体静脉压升高毛细血管流体静脉压升高：如静脉回流受阻静脉栓塞、肿：如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；淋巴回流受阻止淋巴回流受阻止：如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿：如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的；瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的；水、钠潴留水、钠潴留：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。充血性心力衰竭和肾病等。（二）漏出液形成机理（二）漏出液形成机理2024/6/297血管内胶体渗透压下降：当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴（三）渗出液（三）渗出液（exudateexudate）一般是由局部一般是由局部组织发炎引起的炎引起的炎性炎性积液液。渗出液是炎症病灶内血管中的液体成分渗出液是炎症病灶内血管中的液体成分和和细胞成分通胞成分通过血管壁渗出血管壁渗出进入入组织或或体腔内的体腔内的炎症性炎症性积液液。2024/6/298（三）渗出液（exudate）一般是由局部组织发炎引起（1）炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作）炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用用使用血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损，血管通透性增加血管通透性增加，以致血管内，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。（2）当）当血管严重受损血管严重受损，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外渗出液产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。可引起类似渗出液的积液。（四）渗出液形成机理（四）渗出液形成机理2024/6/299（1）炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血二、浆膜腔穿刺液的采集和保存二、浆膜腔穿刺液的采集和保存 浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留毫升，生化检验学留2毫升，厌毫升，厌氧菌培养留氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，应及时送应及时送检及检查检及检查，常规及细胞学检查可用，常规及细胞学检查可用EDTAK2抗凝，生化检抗凝，生化检查标本可用肝素抗凝。加留查标本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。有无凝固现象。2024/6/2910二、浆膜腔穿刺液的采集和保存 浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔染色体分析多数为非整倍体，以超过2倍体及多倍体为主。常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性浆膜腔积液显微镜检验常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性真性乳糜积液胆固醇低于血清胆固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。萄糖含量降低（）2、中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；比密 1.渗出液产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。蛋白定量 30g/l渗出液一般偏低，化脓性感染时积液显微镜检测（细胞计数、分类）8mmol/L 3mmol/L浆膜腔积液检验的质量控制 与临床应用CRP10mg/L为渗出液。漏出液蛋白质 30g/L；积液总蛋白；积液总蛋白/血清总蛋白比值血清总蛋白比值；漏出液漏出液蛋白质蛋白质 25g/l；积液总蛋白；积液总蛋白/血清总蛋白比值血清总蛋白比值;蛋白质如为蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质（中间型积液），则难以判明其性质（中间型积液）3.蛋白电泳蛋白电泳：漏出液：漏出液：2和和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（白蛋白梯度（血清血清/积液白蛋白梯度，积液白蛋白梯度，SAAG）：渗出液渗出液SAAG11g/L 2024/6/2920二、蛋白质测定2.蛋白质定量（总蛋白定量以及蛋白电泳）202三、葡萄糖测定三、葡萄糖测定葡萄糖定量葡萄糖定量 测定方法与血清葡萄糖定量相同。测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡 萄糖含量降低萄糖含量降低（）（）化脓性细菌感染化脓性细菌感染 结核性结核性 肿瘤性积液一般不低于肿瘤性积液一般不低于 2024/6/2921三、葡萄糖测定葡萄糖定量2023/8/1121四、脂类测定四、脂类测定脂类脂类：包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定：包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定1.1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。真性乳糜主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。真性乳糜积液胆固醇低于血清胆固醇、甘油三酯高于血清甘积液胆固醇低于血清胆固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。油三酯、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。2.2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，胆固醇含量可高达胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)26mmol/L(1000mg/L)。3.3.积液胆固醇积液胆固醇mmol/Lmmol/L，则肿瘤的可能性大。，则肿瘤的可能性大。2024/6/2922四、脂类测定脂类：包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定2023五、酶类测定五、酶类测定1 1、乳酸脱乳酸脱氢酶酶（lactate dehydrogenase,LD）：）：主要用于主要用于鉴别渗出液与漏出液、良性与渗出液与漏出液、良性与恶性性积液。液。浆膜腔膜腔积液中液中LD200U/L，积液液LD/血清血清 LD比值比值可作为渗出液的指标。可作为渗出液的指标。在各类渗出液中在各类渗出液中化脓性感染积液化脓性感染积液LD活性活性癌性癌性结核性结核性正常正常。LD同功酶测同功酶测定如定如 LD3、LD4、LD5或仅或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。增高可疑为恶性肿瘤。2、腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA）：）：ADA大于大于40U/L应考虑为结核性，应考虑为结核性，结核性核性 癌性癌性非炎症性非炎症性积液液，当抗当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。核治疗效观察指标。2024/6/2923五、酶类测定1、乳酸脱氢酶（lactate dehydrog五、酶类测定五、酶类测定3、溶菌溶菌酶酶（lysozyme,LZM）：）：结核性结核性积液中溶菌酶含量超过积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值，明显，积液和血清中溶菌酶比值，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。断有帮助，连续观察可估计预后。而而癌细胞不含溶酶体，无癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，故产生，故癌性癌性积液液LZM无增高无增高。4、淀粉酶淀粉酶（amylase,AMY）：）：大多数大多数胰腺炎胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶血清淀粉酶 1。当当食道破裂食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，2024/6/2924五、酶类测定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：2023五、酶类测定五、酶类测定5、碱性磷酸酶碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）：）：积积液液中中因因肿肿瘤瘤细细胞胞释释放放大大量量ALP，使使积积液液ALP/血血清清ALP比比值值1，而而其其他他性质积液性质积液ALP/血清血清ALP比值。比值。另另外外，小小肠肠扭扭转转穿穿孔孔患患者者的的腹腹腔腔穿穿刺刺液液中中ALP活活性性升升高高，约约为为血血清清ALP的的2倍，发病倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加。小时即升高，并随病情进展而增加。2024/6/2925五、酶类测定5、碱性磷酸酶（alkaline phoepha六、肿瘤标志物测定六、肿瘤标志物测定1 1、癌胚抗原（癌胚抗原（carcinoembryonicantigencarcinoembryonicantigen，CEA CEA）：CEACEA是一是一种分子量种分子量较大的糖蛋白，当大的糖蛋白，当积液中液中CEA20g/LCEA20g/L，积液液CEA/CEA/血血清清CEACEA比比值11时，应高度高度怀疑疑为癌性癌性积液。有液。有时强强调胸水胸水CEA/CEA/血清血清CEACEA比比值是是恶性病性病变的一个指的一个指标。2 2、甲胎蛋白（甲胎蛋白（alpha-fetoproteinalpha-fetoprotein，AFP AFP）：血清：血清AFPAFP作作为原原发性肝癌的性肝癌的标志物。腹水中志物。腹水中AFPAFP检测结果与血清果与血清AFPAFP呈正相关。呈正相关。检测腹水中腹水中AFP25g/LAFP25g/L时对诊断原断原发性肝癌引起的腹水是有性肝癌引起的腹水是有价价值的。的。2024/6/2926六、肿瘤标志物测定1、癌胚抗原（carcinoembryon六、肿瘤标志物测定六、肿瘤标志物测定3 3、糖类抗原标志物（糖类抗原标志物（carbohydrateantigencarbohydrateantigen，CACA）：积液积液CACA检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。CACA125125：腹水中：腹水中CACA1251251000u/ml1000u/ml常作常作为卵巢癌卵巢癌转移移的指的指标，灵灵敏感性敏感性为85%85%，特异性可达，特异性可达95%,95%,近年来近年来报道在胃癌、道在胃癌、结直直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有癌、肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性高的阳性检出率出率；CACA199199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；CACA5050是胰腺和结、直肠癌的标志物；是胰腺和结、直肠癌的标志物；CACA242242作作为腺癌的腺癌的标志物志物.近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。2024/6/2927六、肿瘤标志物测定3、糖类抗原标志物（carbohydrat1 1、铁蛋白蛋白（feritin,Ftferitin,Ft）：）：癌性癌性积液液中中铁蛋白多蛋白多大于大于1500g/L1500g/L，结核性核性时也升高也升高但但一般小于一般小于600g/L600g/L ，因此如果与溶菌，因此如果与溶菌酶酶一起一起测定定对癌性和癌性和结核性核性鉴别则有价有价值，癌性，癌性积液积液铁蛋白明蛋白明显升高，升高，积液积液Ft/Ft/血清血清Ft1Ft1，而溶菌，而溶菌酶酶含量不高；含量不高；结核性者两者均升高，溶菌核性者两者均升高，溶菌酶酶升升高极高极为明明显。2 2、纤维连结蛋白蛋白（fibronectin,FNfibronectin,FN）：）：纤维连结蛋白是蛋白是一一种多糖蛋白种多糖蛋白，认为肿瘤瘤细胞可合成分胞可合成分泌泌FNFN。腹水。腹水FNFN75mg/L75mg/L可高度可高度怀疑癌性腹水疑癌性腹水。有有报告癌性腹水告癌性腹水FNFN为173.965.9mg/L,173.965.9mg/L,非癌性腹水非癌性腹水为七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定2024/6/29281、铁蛋白（feritin,Ft）：七、其他特殊成分测定203 3、乳酸：乳酸：浆膜腔乳酸含量测定有助于浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性细菌性感染与非感染性的鉴别的鉴别诊断，当乳酸高达诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中乳有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。酸含量也可见轻度升高。4 4、纤维蛋白原降解蛋白原降解产物物（fibrin degradation pfibrin degradation products,FDProducts,FDP）：在癌性积液中在癌性积液中FDPFDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中化引起的积液。因此提出积液中FDP1000mg/LFDP1000mg/L时，考虑癌性时，考虑癌性可能性较大。可能性较大。七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定2024/6/29293、乳酸：七、其他特殊成分测定2023/8/11295 5、C C反反应性蛋白性蛋白（C-resctive protein,CRPC-resctive protein,CRP）：）：CRPCRP为急性急性时相反相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。判断。CRP10mg/LCRP10mg/LCRP10mg/L为渗出液。渗出液。6、免疫球蛋白免疫球蛋白：渗出液：渗出液：积液积液IgG（IgA）/血清血清IgG（IgA）。7 7、-干扰素（干扰素（-IFN-IFN）：结核性浆膜腔积液结核性浆膜腔积液中中-IFN-IFN含量升高，平均为含量升高，平均为91U/ml91U/ml，而其它性质的胸腔积液而其它性质的胸腔积液-IFN-IFN含量均低于含量均低于2U/ml2U/ml。七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定2024/6/29305、C反应性蛋白（C-resctive protein,CR七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定8 8、2 2-微球蛋白微球蛋白（2 2-microglobulin,BMG-microglobulin,BMG）：）：2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中斑狼疮，其中2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。9 9、白细胞介素白细胞介素（ILIL）积液积液IL-6,8IL-6,8的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液IL-6,8IL-6,8浓度高于浓度高于漏出液。漏出液。2024/6/2931七、其他特殊成分测定8、2-微球蛋白（2-microgl1010、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）：结核性胸腔积液结核性胸腔积液TNFTNF为为545ng/L(210-1530ng/L)545ng/L(210-1530ng/L)；而非结核性胸膜；而非结核性胸膜积液积液TNFTNF含量为含量为62ng/L62ng/L，明显低于结核性积液。，明显低于结核性积液。11、补体补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子类风湿因子：风湿性积液风湿性积液RF1:320或大于血清含量或大于血清含量13、抗核抗体抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量或大于血清含量七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定2024/6/293210、肿瘤坏死因子（TNF）：七、其他特殊成分测定2023/一、细胞计数一、细胞计数二、细胞分类计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查三、病原微生物学检查 浆膜腔积液显微镜检验浆膜腔积液显微镜检验2024/6/2933 浆膜腔积液显微镜检验2023/8/11331 1、方法有直接计数法和稀释计数法两种；、方法有直接计数法和稀释计数法两种；2 2、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内；、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内；3 3、临床应用：、临床应用：1 1）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大；）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大；2 2）白细胞计数：）白细胞计数：4 4、注意事项：、注意事项：1 1）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果；）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果；2 2）标本如有部分凝固就不能进行细胞计数；）标本如有部分凝固就不能进行细胞计数；一、细胞计数一、细胞计数 （白细胞计数、红细胞计数）（白细胞计数、红细胞计数）2024/6/29341、方法有直接计数法和稀释计数法两种；一、细胞计数（白二、二、细胞分胞分类1、方法：、方法：积液离心液离心 取沉淀制成涂片取沉淀制成涂片 瑞氏瑞氏 染色染色 油油镜分分类2、临床床应用：用：1）漏出液：漏出液：细胞胞较少，以淋巴少，以淋巴细胞和胞和间皮皮细胞胞为主主2）渗出液：渗出液：细胞数胞数较多，各种多，各种细胞增加胞增加2024/6/2935二、细胞分类1、方法：积液离心 取沉淀制成涂片二、二、细胞分胞分类渗出液：渗出液：细胞数胞数较多，各种多，各种细胞增加的意胞增加的意义如下：如下：1、红细胞胞：多：多见于于恶性性肿瘤、瘤、结核或穿刺出血；核或穿刺出血；2、中性分叶核粒中性分叶核粒细胞胞：常：常见于化于化脓性渗出液和早期性渗出液和早期浆膜膜结核；核；3、淋巴淋巴细胞胞 ：主要提示慢性疾病，如：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、核性、梅毒性、肿瘤性；瘤性；4、嗜酸性粒嗜酸性粒细胞胞：见于于变态反反应、寄生虫病、多次穿刺、寄生虫病、多次穿刺 刺激等所致的渗出液；刺激等所致的渗出液；2024/6/2936二、细胞分类渗出液：细胞数较多，各种细胞增加的意义如下：20二、二、细胞分胞分类5、组织细胞胞：在炎症情况下，大量出在炎症情况下，大量出现中性粒中性粒细胞胞 时，常伴随，常伴随组织细胞的出胞的出现（较白白细胞略大，核呈胞略大，核呈肾形或不形或不规则形，偏位、核致密、胞形，偏位、核致密、胞浆多呈泡沫状）多呈泡沫状）6、间皮皮细胞胞：表示表示浆膜刺激或受膜刺激或受损约15-30m，圆形、形、椭圆或不或不规则形，核在中心或偏位，胞形，核在中心或偏位，胞浆多，可有空泡多，可有空泡7、狼狼疮细胞胞：偶：偶见于于SLE患者的患者的浆膜液中膜液中8、癌癌细胞胞：大量形大量形态不不规则、胞体大小不等、核偏大并可、胞体大小不等、核偏大并可见核仁核仁及胞及胞质染色染色较深的深的细胞，胞，应高度重高度重视 9、浆细胞胞：少量出：少量出现没有重要没有重要临床意床意义；若在胸水中；若在胸水中见到到较多的多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。胞，可能是增殖性骨髓瘤。2024/6/2937二、细胞分类5、组织细胞：在炎症情况下，大量出现中性粒细二、二、细胞分胞分类10、其、其 他他1）结晶：如晶：如胆固醇胆固醇结晶晶，可，可见于于陈旧性胸水中的旧性胸水中的脂肪脂肪变性及性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中；胆固醇性胸膜炎的胸水中；无色透明，缺角四方形板状无色透明，缺角四方形板状2）寄生虫：微）寄生虫：微丝蚴、阿米巴等蚴、阿米巴等3）脱落）脱落细胞学：病理科胞学：病理科 怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查。单克隆抗体作免疫组织化学检查。2024/6/2938二、细胞分类10、其 他2023/8/1138淋巴细胞淋巴细胞 2024/6/2939淋巴细胞 2023/8/1139中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞间皮细胞间皮细胞2024/6/2940中性粒细胞淋巴细胞间皮细胞2023/8/1140中性粒细胞中性粒细胞2024/6/2941中性粒细胞2023/8/1141间皮细胞间皮细胞2024/6/2942间皮细胞2023/8/1142肿瘤细胞肿瘤细胞2024/6/2943肿瘤细胞2023/8/1143如如标本通本通过一般性状一般性状、显微微镜以及以及化学化学检查已肯定已肯定为漏出漏出液液，一般一般则无无检查细菌的必要菌的必要；如肯定如肯定为或疑或疑为渗出液，渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色物作涂片染色（革革兰氏染色氏染色、抗酸染色、抗酸染色、真真菌）菌）检查及及细菌菌培养培养。作涂片作涂片时应用油用油镜仔仔细观察，如察，如见有有细菌或真菌或真菌菌应及及时报告告临床医床医师，细菌菌检验必必须认真真负责，因，因细菌感染的胸膜炎可菌感染的胸膜炎可同同时由多种由多种细菌引起的，菌引起的，应从从实验室角度分清主次。一室角度分清主次。一旦旦培培养阳性养阳性应做药物做药物敏感敏感试验供供临床用床用药参考。参考。四、四、微生物学微生物学检查2024/6/2944如标本通过一般性状、显微镜以及化学检查已肯定为漏出液，一般则一一、质质量量控控制制：浆浆膜膜腔腔积积液液检检验验的的质质量量控控制制包包括括检检验验前前、检检验中、检验后三方面内容。验中、检验后三方面内容。标本本的的合合理理采采集集和和及及时送送检是是分分析析前前质量量控控制制的的关关键，不不合合格格的的标本本应予以拒予以拒检建建立立实验室室规范范化化的的操操作作规程程是是分分析析中中质量量控控制制的的保保证，由由于于目目前前尚尚缺缺乏乏专一一的的浆膜膜腔腔液液质控控物物，临床床上上只只能能请有有经验的的技技术人人员抽抽检标本本进行双盲复行双盲复检，也能达到，也能达到监控的目的控的目的结合合临床床，认真真分分析析检验结果果，严把把审核核关关，是是分分析析后后质量量控控制制不不可可缺缺少少的的。其其中中以以检检验验中中质质量量控控制制尤尤为为重重要要。检检验验中中项项目目的的选选择择和和方方法法的的选选择是检验质量的保证。择是检验质量的保证。浆膜腔积液检验的质量控制浆膜腔积液检验的质量控制 与临床应用与临床应用2024/6/2945一、质量控制：浆膜腔积液检验的质量控制包括检验前、检验中、检常规操作流程常规操作流程观察外观观察外观计数计数离心离心稀释稀释进一步检验进一步检验细胞分类细胞分类上清液上清液沉淀沉淀细胞数多细胞数多阴性阴性RIVALTA阳性阳性不做蛋白定量不做蛋白定量蛋白定量蛋白定量2024/6/2946常规操作流程观察外观计数离心稀释进一步检验细胞分类上清液沉淀（1 1）一）一级检查（一般检测一般检测）：为一些一些较简易的易的项目，包括比目，包括比密、密、PHPH、总蛋白、粘蛋白蛋白、粘蛋白试验、细胞胞总数、分数、分类与形与形态学学检查以及以及细菌菌检验。（2 2）二）二级检查（进一步检测进一步检测）：有：有CRPCRP（C C反反应性蛋白）、性蛋白）、FDPFDP（纤维蛋白降解蛋白降解产物）、物）、LDLD（乳酸脱（乳酸脱氢酶酶）、）、ADAADA（腺苷脱（腺苷脱氨氨酶酶）、）、ASPASP（酸溶性蛋白）、（酸溶性蛋白）、AMYAMY（淀粉（淀粉酶酶）、）、GPGP（糖蛋白）（糖蛋白）等。等。（3 3）三）三级检查（特殊检测特殊检测）：包括：包括肿瘤瘤标志物志物CEACEA（癌胚抗（癌胚抗原）、原）、AFPAFP（甲胎蛋白）、（甲胎蛋白）、HCGHCG（绒毛膜促性腺激素）、同工毛膜促性腺激素）、同工酶酶、蛋白蛋白质分析、分析、肿瘤特异性抗原及瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。胞免疫功能等。9090年代国内已从一般年代国内已从一般检查发展到展到细胞学、生物化学、微生物、胞学、生物化学、微生物、免疫学、免疫学、遗传学等学等多多项优化化组合合检查。检测的项目选择检测的项目选择2024/6/2947（1）一级检查（一般检测）：为一些较简易的项目，包括比密、P 浆浆膜膜腔腔积积液液是是临临床床一一种种常常见见的的症症状状，伴伴随随许许多多疾疾病病的的出出现现，实实验验室室的的检检查查对对积积液液的的性性质质以以及及原原因因的的分分析析，是是临临床床疾疾病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断不不可可缺缺少少的的手手段段之之一一。随随着着检检验验内内容容的的日日益益增增多多以以及及相相关关检检验验技技术术的的不不断断提提高高，实实验验室室检检查查也也越越来来越越引引起起临临床床的重视。的重视。二、二、临床应用临床应用2024/6/2948 浆膜腔积液是临床一种常见的症状，伴随许多疾病的出现，应用用1：漏出液漏出液 渗出液渗出液病因病因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤所致炎症、肿瘤所致外观外观 淡黄淡黄 不定，可为黄色、血色、脓样、不定，可为黄色、血色、脓样、透明度透明度 透明、偶见微混透明、偶见微混 多为混浊多为混浊比密比密 1.018 凝固性凝固性 不凝不凝 常自凝常自凝李凡他试验李凡他试验 阴性阴性 阳性阳性pH 7.4 6.8蛋白定量蛋白定量 30g/l积液总蛋白积液总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 0.5葡萄糖葡萄糖 3.3mmol/L 可变化，常可变化，常3.3mmol/L细胞总数细胞总数 500 106/L白细胞分类白细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主以淋巴细胞、间皮细胞为主 急性感染以中性粒细胞为主，急性感染以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主慢性期以淋巴细胞为主细菌细菌 未找到未找到 可找到病原菌可找到病原菌2024/6/2949应用1：（接上）（接上）漏出液漏出液 渗出液渗出液积液总蛋白积液总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 0.5LDHLDH 200U/L积液积液LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.6血清和积液白蛋白血清和积液白蛋白梯度梯度 11g/L 11g/L积液积液IgGIgG（IgAIgA）/血清血清IgGIgG（IgAIgA）0.5常见疾病常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性细菌感染、原发性或转移性 和肾炎伴低蛋白血症和肾炎伴低蛋白血症 肿瘤、急性胰腺炎等肿瘤、急性胰腺炎等2024/6/2950（接上）应用用2：良性积液良性积液 恶性积液恶性积液总蛋白总蛋白 40g/l 20-40g/l铁蛋白铁蛋白 500ug/L ADA 40U/L 40U/L LDH 250U/L以以LDH3、5为主为主 唾液酸唾液酸 340mg/L 纤维连接蛋白纤维连接蛋白 173.965.9mg/L173.965.9mg/L 13.46.8g/L13.46.8g/L总胆固醇总胆固醇 3mmol/L积液积液/血清血清胆固醇比胆固醇比 0.3 0.3 0.3CEA CEA 20g/L 20g/L 20g/L积液液/血清血清CEACEA比比值 1.01.0CA19-9 正常正常 升高升高染色体分析染色体分析 绝大多数为二倍体绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体并有畸变超二倍体及多倍体并有畸变细胞学细胞学 为炎性细胞多为炎性细胞多 可见癌细胞可见癌细胞2024/6/2951应用2：良性积液 病理性胸水病理性胸水 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（54.8%）恶性肿瘤恶性肿瘤(40%)血胸血胸充血性心力衰竭充血性心力衰竭上腔静脉阻塞或血栓上腔静脉阻塞或血栓肺炎肺炎类风湿关节炎类风湿关节炎SLE应用用3：2024/6/2952病理性胸水 结核性胸膜炎（54.8%）应用3：2023/8病理性腹水病理性腹水 肝硬化（肝硬化（42.4%42.4%）恶性肿瘤（恶性肿瘤（25.9%25.9%）结核性腹膜炎（结核性腹膜炎（21.8%21.8%）慢性肾病慢性肾病下腔静脉阻塞或血栓下腔静脉阻塞或血栓胰腺炎胰腺炎应用用4：2024/6/2953病理性腹水 肝硬化（42.4%）应用4：2023/8/11应用用5：病理性心包积液病理性心包积液结核性结核性非特异性非特异性肿瘤性肿瘤性以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升趋势。可形成漏出液或渗出液。趋势。可形成漏出液或渗出液。2024/6/2954应用5：病理性心包积液结核性2023/8/1154前沿知识与前沿知识与病例分析病例分析一、前沿知识一、前沿知识1、染色体检查染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%75%左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过2 2倍体及多倍体为主。常伴有倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。移位、镶嵌现象。2 2、流式细胞仪（流式细胞仪（FCMFCM）：是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进行快速：是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进行快速分析的自动分析仪器。分析的自动分析仪器。FCMFCM用于浆膜腔积液检查主要集中在用于浆膜腔积液检查主要集中在DNADNA含量分析含量分析、肿瘤细胞抗原的测定肿瘤细胞抗原的测定、淋巴细胞的免疫表型分析淋巴细胞的免疫表型分析，对恶性肿瘤的诊断以，对恶性肿瘤的诊断以及评价治疗效果有一定的临床意义及评价治疗效果有一定的临床意义。3、分子生物学技术分子生物学技术：核酸探针（：核酸探针（TBTB）、）、PCRPCR（TBTB）、肿瘤标志物（）、肿瘤标志物（P53P53蛋蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）白及抗体、端粒酶、细胞因子等）4 4、细胞学检查细胞学检查：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（AgNOR AgNOR）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。2024/6/2955前沿知识与病例分析一、前沿知识1、染色体检查：这是诊断恶性肿二、二、病例分析病例分析病例一：病例一：某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白检查：蛋白3.8g%，比重，白细胞，比重，白细胞1000/ul，平时有食，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，10年前有过肝炎年前有过肝炎史。史。试问：（试问：（1）试分析腹水性质及可能的诊断。）试分析腹水性质及可能的诊断。（2）腹水还需作哪些进一步检查）腹水还需作哪些进一步检查。2024/6/2956二、病例分析病例一：2023/8/1156漏出液蛋白质 25g/l；常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性时，常伴随组织细胞的出现2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。女性，24岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。1、红细胞：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血；乳白色：如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。3、淋巴细胞 ：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性；2、腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA）：2、中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；积液总蛋白/血清总蛋白 0.此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。（1）腹腹水水主主要要病病因因有有肝肝硬硬化化、恶恶性性肿肿瘤瘤、结结核核性性腹腹膜膜炎炎、慢慢性性肾肾病病、下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞或或血血栓栓等等。此此腹腹水水性性质质为为渗渗出出液液。此此病病人人有有肝肝炎炎病病史史，食食欲欲不不振振，乏乏力力，牙牙龈龈出出血血，面面色色晦晦暗暗，很很可可能能是是肝肝炎炎后后肝肝硬硬化化合合并并腹腹腔腔感感染染，因因肝肝硬硬化化病病人人机机体体抵抵抗抗力力降降低低，其其下下消消化化道道的的细细菌菌由由于于肠肠道道屏屏障障作作用用减减弱弱可可经经淋淋巴巴系系统统进进入入腹腹腔腔，引引起起腹腹膜膜感感染染，其其致致病病菌菌大大多多为为大大肠肠杆杆菌和副大肠杆菌。菌和副大肠杆菌。（2）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如CRP、LD、IgG、IgA等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如检查，如CEA、AFP、Ft、FDP、LD、CA等；并且进行腹水的细胞学分等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。可进行分子生物学的分析，以明确诊断。病例一分析：病例一分析：2024/6/2957漏出液蛋白质 30mg/LLZM30mg/L，胸胸水水与与血血清清LZMLZM比比值值，IFN-，则则结结核核性性胸胸膜膜炎炎所所致致的的胸胸水水的的可可能能性性就就大大了了。同同时时对对胸胸水水进进行行涂涂片片抗抗酸酸染染色色、结结核核菌菌培培养养，有有条条件件可可作作 PCR以以及及核核酸酸探探针针检检测测以以及及流流式式细细胞胞仪仪进进行行细细胞胞免免疫疫分分型型，以明确诊断。以明确诊断。2024/6/2959病例二分析：（1）临床上胸水主要病因有结核性胸膜炎、恶性肿瘤思考题：思考题：1、何谓渗出液、漏出液？、何谓渗出液、漏出液？2、渗出液与漏出液的实验室如何鉴别？、渗出液与漏出液的实验室如何鉴别？3、目前临床上有哪些检测项目可鉴别良性积、目前临床上有哪些检测项目可鉴别良性积液与恶性积液？液与恶性积液？2024/6/2960思考题：2023/8/1160The end2024/6/2961The end2023/8/1161谢谢观看谢谢观看谢谢观看62谢谢观看谢谢观看谢谢观看63