法医病理学第十四章损伤死因推断课件

法医病理学第十四章法医病理学第十四章损伤死因推死因推断断法医病理学第十四章损伤死因推断法医病理学第十四章损伤死因推断教学要求教学要求1.1.掌握：损伤及疾病对死亡的因果关系；死因分析；原发性外伤死因，继发性外伤死因；掌握：损伤及疾病对死亡的因果关系；死因分析；原发性外伤死因，继发性外伤死因；2.2.熟悉：机械性损伤死亡机理；熟悉：机械性损伤死亡机理；3.3.了解：致命伤后行为能力。了解：致命伤后行为能力。2 2教学要求2第一节机械性损伤常见死因第一节机械性损伤常见死因一、原发性外伤死因一、原发性外伤死因(一一)生命重要器官的严重损伤生命重要器官的严重损伤脑、心、肺、肝、肾等生命重要器官的破裂或粉碎，可导致立即死亡。但延脑、脑桥等部位，即使有微小脑、心、肺、肝、肾等生命重要器官的破裂或粉碎，可导致立即死亡。但延脑、脑桥等部位，即使有微小的损伤，亦能使机体的呼吸、循环功能迅速障碍而死亡；有时生命重要器官的损伤，亦能使机体的呼吸、循环功能迅速障碍而死亡；有时生命重要器官(如心脏如心脏)的震荡，可引起麻痹的震荡，可引起麻痹或血液循环紊乱，心跳骤停。或血液循环紊乱，心跳骤停。3 3第一节机械性损伤常见死因34 445 556 667 778 889 99101010111111l l(二二)休克休克l l1 1原发性外伤性休克原发性外伤性休克 l l2 2继发性外伤性休克包括继发性外伤性休克包括失血性休克；失血性休克；弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血()()；脊髓休克脊髓休克 。1212(二)休克12131313141414(三三三三)出血出血出血出血 大出血：指急性出血量全身血量的大出血：指急性出血量全身血量的大出血：指急性出血量全身血量的大出血：指急性出血量全身血量的3030心包内出血心包内出血心包内出血心包内出血200200250(250(缓慢出血缓慢出血缓慢出血缓慢出血450m1)450m1)即可发生心包填塞，压迫心脏致死。即可发生心包填塞，压迫心脏致死。即可发生心包填塞，压迫心脏致死。即可发生心包填塞，压迫心脏致死。颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血100100150150，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在延脑、桥脑等部位，少量出血也可导致，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在延脑、桥脑等部位，少量出血也可导致，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在延脑、桥脑等部位，少量出血也可导致，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在延脑、桥脑等部位，少量出血也可导致死亡。死亡。死亡。死亡。当肝、脾受损时，被膜可能完整，但被膜下形成血肿，这种血肿可能一开始就有较多的出血；也可能由于当肝、脾受损时，被膜可能完整，但被膜下形成血肿，这种血肿可能一开始就有较多的出血；也可能由于当肝、脾受损时，被膜可能完整，但被膜下形成血肿，这种血肿可能一开始就有较多的出血；也可能由于当肝、脾受损时，被膜可能完整，但被膜下形成血肿，这种血肿可能一开始就有较多的出血；也可能由于肝、脾实质损伤，逐渐出血，当超过一定量时，被膜破裂，流入腹腔。肝、脾实质损伤，逐渐出血，当超过一定量时，被膜破裂，流入腹腔。肝、脾实质损伤，逐渐出血，当超过一定量时，被膜破裂，流入腹腔。肝、脾实质损伤，逐渐出血，当超过一定量时，被膜破裂，流入腹腔。1515(三)出血 15l l(四四)栓塞栓塞 1616(四)栓塞 16171717181818191919202020212121222222(五五)窒息窒息 如颅底骨折，颈部切创时，血液或呕吐物被吸入气管；颈部软组织广泛损伤，弓如颅底骨折，颈部切创时，血液或呕吐物被吸入气管；颈部软组织广泛损伤，弓l l起喉头水肿；气管内出血，起喉头水肿；气管内出血，导致气道闭塞，均可因通气受阻引起窒息。此外，肋骨骨折、胸部开放型损伤引起血气胸；特别是高压气导致气道闭塞，均可因通气受阻引起窒息。此外，肋骨骨折、胸部开放型损伤引起血气胸；特别是高压气胸时，可引起限制性通气障碍而致窒息。胸时，可引起限制性通气障碍而致窒息。2323(五)窒息 23二、外伤后继发性死因二、外伤后继发性死因二、外伤后继发性死因二、外伤后继发性死因(一一一一)感染感染感染感染感染是外伤后最常见的继发性损害。感染是外伤后最常见的继发性损害。感染是外伤后最常见的继发性损害。感染是外伤后最常见的继发性损害。1 1损伤直接引起感染损伤直接引起感染损伤直接引起感染损伤直接引起感染 2 2损伤致局部抵抗力降低，继发感染损伤致局部抵抗力降低，继发感染损伤致局部抵抗力降低，继发感染损伤致局部抵抗力降低，继发感染3 3损伤后全身抵抗力降低损伤后全身抵抗力降低损伤后全身抵抗力降低损伤后全身抵抗力降低 4 4伤口处理不当，发生的感染伤口处理不当，发生的感染伤口处理不当，发生的感染伤口处理不当，发生的感染 2424二、外伤后继发性死因24l l(二二)肿瘤肿瘤l l 外伤后发生肿瘤的机制虽然尚不清楚，但已有充分临床资料表明外伤可诱发各类恶性肿瘤而导致死亡。外伤后发生肿瘤的机制虽然尚不清楚，但已有充分临床资料表明外伤可诱发各类恶性肿瘤而导致死亡。l l(三三)损伤愈复瘢痕损伤愈复瘢痕l l 损伤愈复过程中肉芽组织继而形成纤维瘢痕，而瘢痕组织比原有组织弹性差、脆弱，易破裂。如主动脉损伤愈复过程中肉芽组织继而形成纤维瘢痕，而瘢痕组织比原有组织弹性差、脆弱，易破裂。如主动脉壁的纤维瘢痕组织，可因血流冲击而膨出，形成动脉瘤，在轻微外力作用下发生破裂而致死。壁的纤维瘢痕组织，可因血流冲击而膨出，形成动脉瘤，在轻微外力作用下发生破裂而致死。2525(二)肿瘤25第二节损伤及疾病的关系第二节损伤及疾病的关系第二节损伤及疾病的关系第二节损伤及疾病的关系在法医病理实践中，损伤和疾病、死亡之间的关系十分复杂，但作为法医必须明确：在死亡过程中，损伤在法医病理实践中，损伤和疾病、死亡之间的关系十分复杂，但作为法医必须明确：在死亡过程中，损伤在法医病理实践中，损伤和疾病、死亡之间的关系十分复杂，但作为法医必须明确：在死亡过程中，损伤在法医病理实践中，损伤和疾病、死亡之间的关系十分复杂，但作为法医必须明确：在死亡过程中，损伤及疾病有无相关及疾病有无相关及疾病有无相关及疾病有无相关?是否由二者联合构成死因是否由二者联合构成死因是否由二者联合构成死因是否由二者联合构成死因?还是以损伤为主，疾病为辅；或是疾病为主，损伤为辅还是以损伤为主，疾病为辅；或是疾病为主，损伤为辅还是以损伤为主，疾病为辅；或是疾病为主，损伤为辅还是以损伤为主，疾病为辅；或是疾病为主，损伤为辅?通常通常通常通常大致可分为四种情况：大致可分为四种情况：大致可分为四种情况：大致可分为四种情况：单纯因损伤致死；单纯因损伤致死；单纯因损伤致死；单纯因损伤致死；单纯因疾病致死；单纯因疾病致死；单纯因疾病致死；单纯因疾病致死；损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因素；素；素；素；疾病是主要死因，损伤是促进因素。疾病是主要死因，损伤是促进因素。疾病是主要死因，损伤是促进因素。疾病是主要死因，损伤是促进因素。2626第二节损伤及疾病的关系26l l 一、死亡纯系损伤所致，及原有疾病无关一、死亡纯系损伤所致，及原有疾病无关 l l(一一)绝对致命伤绝对致命伤()()l l不论在任何条件下，也不论对任何人，都毫无例外足以致死的损伤。不论在任何条件下，也不论对任何人，都毫无例外足以致死的损伤。l l（二（二)条件致命伤条件致命伤()()l l只有在某种条件下才能致命的损伤称为条件致命伤。其中又分为：只有在某种条件下才能致命的损伤称为条件致命伤。其中又分为：个体致命伤：由于个体内在的条件，个体致命伤：由于个体内在的条件，使损伤成为致命伤，例如年龄特点使损伤成为致命伤，例如年龄特点(儿童或高龄老人儿童或高龄老人)，疾病，疾病(严重冠心病、高血压、肝脾肿大、凝血障碍等严重冠心病、高血压、肝脾肿大、凝血障碍等)、畸形、酒精中毒、高度疲劳或全身虚弱等；畸形、酒精中毒、高度疲劳或全身虚弱等；偶然致命伤：由于某些外在条件，使损害成为致命伤。例如偶然致命伤：由于某些外在条件，使损害成为致命伤。例如损伤后得不到及时的救治，或由于治疗措施不当带来感染或引起某些合并症等。损伤后得不到及时的救治，或由于治疗措施不当带来感染或引起某些合并症等。2727 一、死亡纯系损伤所致，及原有疾病无关 27二、死亡纯系疾病引起，及损伤无关二、死亡纯系疾病引起，及损伤无关对有明显病理形态改变，病情较重的疾病死亡，一般不会引起争议。但有时肉眼所见形态学改变不明显，对有明显病理形态改变，病情较重的疾病死亡，一般不会引起争议。但有时肉眼所见形态学改变不明显，未做组织学检查，而死前又有某种损伤时，易被怀疑为伤害致死，甚至要求追究致伤者的法律责任，因此未做组织学检查，而死前又有某种损伤时，易被怀疑为伤害致死，甚至要求追究致伤者的法律责任，因此必须进行法医学鉴定。必须进行法医学鉴定。2828二、死亡纯系疾病引起，及损伤无关28l l三、死亡过程中损伤及疾病有主次关系三、死亡过程中损伤及疾病有主次关系l l(一一)损伤为主因，疾病为辅因损伤为主因，疾病为辅因l l损伤属于条件致命伤，一般不至于直接致命，疾病可加重损伤的后果。损伤属于条件致命伤，一般不至于直接致命，疾病可加重损伤的后果。l l(二二)疾病为主，损伤为辅因疾病为主，损伤为辅因l l疾病程度较重，有潜在致死的可能；相关损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡；疾病程度较重，有潜在致死的可能；相关损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡；l l(三三)损伤对死亡的诱发或促进作用损伤对死亡的诱发或促进作用 2929三、死亡过程中损伤及疾病有主次关系29l l四、死亡过程中损伤及疾病有因果关系四、死亡过程中损伤及疾病有因果关系l l(一一)损伤为因，疾病为果损伤为因，疾病为果l l外伤后可发生某些合并症，这些合并症逐渐发展而致死亡。外伤后可发生某些合并症，这些合并症逐渐发展而致死亡。l l(二二)疾病为因，损伤为果疾病为因，损伤为果 l l突出特点：损伤是导致死亡的直接原因，但损伤是由疾病引起的。所以疾病是主要因素。突出特点：损伤是导致死亡的直接原因，但损伤是由疾病引起的。所以疾病是主要因素。3030四、死亡过程中损伤及疾病有因果关系30l l(三三)因果鉴定中，要注意的几种关系因果鉴定中，要注意的几种关系 l l1.1.损伤可以构成许多疾病发作的因素，但也不是任何损伤都能成为疾病发作的诱因。因此在分析损伤及疾损伤可以构成许多疾病发作的因素，但也不是任何损伤都能成为疾病发作的诱因。因此在分析损伤及疾病关系时，必须根据损伤程度进行判断；病关系时，必须根据损伤程度进行判断；如果是致命伤，则应判为主要死因；如果是致命伤，则应判为主要死因；如果是非致命伤，则应如果是非致命伤，则应判为诱因或辅因，其死因及潜在性病变有关；判为诱因或辅因，其死因及潜在性病变有关；如果损伤是死亡过程或抢救过程的伴随现象，则应判为及如果损伤是死亡过程或抢救过程的伴随现象，则应判为及死因无关；此类损伤有的还较重，但通过全面检验可以发现引起死亡的原来因素已使死亡不可避免。死因无关；此类损伤有的还较重，但通过全面检验可以发现引起死亡的原来因素已使死亡不可避免。3131(三)因果鉴定中，要注意的几种关系 31l l2.2.损伤和疾病及死亡之间相隔时间长短，既取决于损伤程度，也取决于身体内部条件和外界因素。致命伤，损伤和疾病及死亡之间相隔时间长短，既取决于损伤程度，也取决于身体内部条件和外界因素。致命伤，尤其是绝对致命伤一般损伤后不久死亡。损伤后迁延性死亡多见于损伤后继发的合并症；大多数案例伤后尤其是绝对致命伤一般损伤后不久死亡。损伤后迁延性死亡多见于损伤后继发的合并症；大多数案例伤后迅速发生合并症，但有些案例伤后合并症是逐渐的。迅速发生合并症，但有些案例伤后合并症是逐渐的。l l3.3.损伤和发病症状及死亡经过也是分析判断伤及病关系的主要依据。单纯因损伤致死的案例，其疾病多尚损伤和发病症状及死亡经过也是分析判断伤及病关系的主要依据。单纯因损伤致死的案例，其疾病多尚在代偿阶段，故死亡前可无任何临床表现，而主要表现为损伤症状，如脑、心、肺等生命器官严重破坏，在代偿阶段，故死亡前可无任何临床表现，而主要表现为损伤症状，如脑、心、肺等生命器官严重破坏，濒死期短暂甚至缺如。单纯因疾病致死的症状不一，死亡经过及急死相同。损伤的继发病或合并症所导致濒死期短暂甚至缺如。单纯因疾病致死的症状不一，死亡经过及急死相同。损伤的继发病或合并症所导致的死亡，在损伤及死亡之间往往有一个或多个中心环节。的死亡，在损伤及死亡之间往往有一个或多个中心环节。32322.损伤和疾病及死亡之间相隔时间长短，既取决于损伤程度，也取第三节致命伤后行为能力第三节致命伤后行为能力受到致命伤的人，有些立即死亡，如断头，头部爆裂伤等；有些在受伤后立即丧失意识，如严重颅脑损伤；受到致命伤的人，有些立即死亡，如断头，头部爆裂伤等；有些在受伤后立即丧失意识，如严重颅脑损伤；这些人在受伤后均不再作出有意识的行为。但极个别人受到致命伤后，从受伤到死亡的中间阶段，由于脑这些人在受伤后均不再作出有意识的行为。但极个别人受到致命伤后，从受伤到死亡的中间阶段，由于脑组织还保留一定功能，有可能作出有意识的行为。组织还保留一定功能，有可能作出有意识的行为。3333第三节致命伤后行为能力33l l脑部损伤，除了立即使全脑粉碎或脑干生命中枢破坏，或有广泛而严重的神经元损坏导致意识丧失进而死脑部损伤，除了立即使全脑粉碎或脑干生命中枢破坏，或有广泛而严重的神经元损坏导致意识丧失进而死亡外；颅内出血、颅内压升高或脑挫伤发展到生命中枢功能障碍致死，要经过一定的时间，少则几分钟，亡外；颅内出血、颅内压升高或脑挫伤发展到生命中枢功能障碍致死，要经过一定的时间，少则几分钟，多则几小时甚至几天，在此时间内，可保留有意识的行为活动能力。多则几小时甚至几天，在此时间内，可保留有意识的行为活动能力。3434脑部损伤，除了立即使全脑粉碎或脑干生命中枢破坏，或有广泛而严l l心脏的穿透性损伤，可引起循环衰竭，并在短期内死亡。但是心跳停止后虽血液循环迅速停止，组织细胞心脏的穿透性损伤，可引起循环衰竭，并在短期内死亡。但是心跳停止后虽血液循环迅速停止，组织细胞并不立即死亡，脑组织还可存活并不立即死亡，脑组织还可存活5 56 6分钟，如传导神经和肌肉功能无障碍，还可能进行有意识的活动。分钟，如传导神经和肌肉功能无障碍，还可能进行有意识的活动。l l其它重要内脏器官的创伤，如肝、脾、胰、肾、膀胱破裂，肋骨骨折伴双侧气胸等更不一定立即死亡，在其它重要内脏器官的创伤，如肝、脾、胰、肾、膀胱破裂，肋骨骨折伴双侧气胸等更不一定立即死亡，在临终前还能进行一定有意识的行为活动。此外，法医实践中也曾见到某些被电击伤者，还能进行自救并向临终前还能进行一定有意识的行为活动。此外，法医实践中也曾见到某些被电击伤者，还能进行自救并向他人诉说被电击经过，经几分钟，十几分钟后死亡。他人诉说被电击经过，经几分钟，十几分钟后死亡。3535心脏的穿透性损伤，可引起循环衰竭，并在短期内死亡。但是心跳停谢谢谢谢