老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念-课件

老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Older Coronary Patients 贵贵州省人民医院州省人民医院 贵贵州省心血管病医院州省心血管病医院 心内科心内科 杨杨天和天和1.老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念The Basic C老年冠心病老年冠心病Anderson,J.L.et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157稳定性心绞痛2.老年冠心病Anderson,J.L.et al.J n n冠心病事件后，冠心病事件后，应给应给予心予心脏脏病患者特病患者特别别关关爱爱，旨在恢，旨在恢复其生活复其生活质质量、保持或改善量、保持或改善脏脏器功能器功能储备储备。n n为为患者提供咨患者提供咨询询，使之，使之坚坚持持药药物治物治疗计疗计划和采取健康划和采取健康的生活方式，以防止心的生活方式，以防止心脏脏事件再次事件再次发发生。生。=心心脏脏康复（康复（CRCR）n n ESCESC、AHAAHA和和 ACCACC等有关指南已将等有关指南已将CRCR列列为为 类类适适应应症。症。3.冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、老年冠心病患者老年冠心病患者CR的必要性的必要性n n与死亡有关的冠心病患者，与死亡有关的冠心病患者，其中其中86.086.0年年龄龄在在6565岁岁以上。老年患者以上。老年患者发发生心生心肌梗死及其血运重建治肌梗死及其血运重建治疗疗，其并，其并发发症的症的风险风险通常比年通常比年轻轻患者要高，致使住患者要高，致使住院院时间时间延延长长及及继继之而来的更之而来的更长时间长时间的身体去适的身体去适应应状状态态（physical physical deconditioningdeconditioning）。n n老年患者心血管事件初次老年患者心血管事件初次发发作前，其健康状况通常比年作前，其健康状况通常比年轻轻患者差，因而患者差，因而冠心病冠心病临临床表床表现现一旦出一旦出现现其身体去适其身体去适应应状状态态就就显显得更加得更加严严重。重。n n因此，老年患者若接受正式的心因此，老年患者若接受正式的心脏脏康复（康复（cardiac rehabilitationcardiac rehabilitation，CRCR）和）和运运动训练计动训练计划，将尤划，将尤为为受益受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20,2007;4.老年冠心病患者CR的必要性与死亡有关的冠心病患者，其中86.n nCR的目标n nCR的人员结构n nCR的核心要素n nCR的时段分配n nCR的实施途径n nCR的问题与挑战针对老年冠心病的CR纲要5.CR的目标针对老年冠心病的CR纲要5.针对老年冠心病的CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR服务，旨在对患者：t t解除忧郁和焦虑t t改善健康状况（health status）t t提高生存质量。www.capitalhealth.ca赋赋予予予予希望希望希望希望（hope)hope)增增增增强强自信心自信心自信心自信心（confidenceconfidence）6.针对老年冠心病的CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR涉及的人员Who should be involved?Can J Cardiol 2006,22(11):905-11 药剂师（Pharmacist）护士（Nurse）咨询医师（Consultant）全科医师（GP）营养学家（Dietician）运动教练（Exercise instructor）戒烟顾问（Smoking cessation advisor）社会服务（Social Services）心理学家（Psychologist）社区护士（District Nurses）实习护士（Practice nurses）保健随访人员（Health Visitor）二级预防保健（Secondary care）7.CR涉及的人员Who should be involved老年冠心病CR的核心要素uu患者患者患者患者评评估估估估uu体力活体力活体力活体力活动动咨咨咨咨询询uu运运运运动训练动训练uu饮饮食食食食/营营养咨养咨养咨养咨询询uu体重管理体重管理体重管理体重管理uu血脂管理血脂管理血脂管理血脂管理uu血血血血压压管理管理管理管理uu戒烟戒烟戒烟戒烟uu心理管理心理管理心理管理心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-17Copyright by European Sociey of Cardiology8.老年冠心病CR的核心要素患者评估European Journ老年患者评估uu临临床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房颤颤、外周、外周动动脉疾病和脉疾病和肾肾功能衰竭等）和危功能衰竭等）和危险险因素，以及伴随疾病（如中因素，以及伴随疾病（如中风风、神、神经经功能障碍、功能障碍、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病、视觉视觉/听听觉觉障碍、关障碍、关节节炎、骨炎、骨质质疏松症、尿失禁、疏松症、尿失禁、认认知功能障碍和老年痴呆症等）。知功能障碍和老年痴呆症等）。uu患者教育：在患者教育：在进进行常行常规规教育教育时时必必须须考考虑虑到一个事到一个事实实，即老年患者通常，即老年患者通常存在存在视觉视觉、听、听觉觉和和认认知上障碍。知上障碍。uu预预期成果：形成一个具有高水平的个人期成果：形成一个具有高水平的个人护护理和援助治理和援助治疗疗方案。方案。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-179.老年患者评估European Journal of Car患者评估11运动能力和缺血性阈值：IIa(C)ACS急性事件后4周内进行踏车运动亚极量负荷试验 或ACS 后47周内平板运动最大负荷试验 （如有可能的话，尚需心肺运动试验）、J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)10患者评估11运动能力和缺血性阈值：体力活动咨询uu运运动动负负荷荷试验试验指南指南：I(B)I(B)t t若运若运动强动强度达度达5MET5MET（能量代（能量代谢谢当量）以上尚不出当量）以上尚不出现现症症状，可以恢复日常体力活状，可以恢复日常体力活动动；t t否否则则，体力活，体力活动动只能恢复到只能恢复到最大运最大运动动能力能力的的50%50%，并循，并循序序渐进渐进增加运增加运动动量。量。uu体力活体力活动动：t t缓缓慢而循序慢而循序渐进渐进的中等的中等强强度的有氧运度的有氧运动动，如散步、爬楼，如散步、爬楼梯，以及通梯，以及通过过增加日常活增加日常活动动（如园（如园艺艺或家庭或家庭劳劳作）以不作）以不断断补补充运充运动动量。量。I(BI(B）t t每周每周2 2天从事抗阻运天从事抗阻运动动可能有益。可能有益。II b(CII b(C)t t但但应强调应强调，老年患者参与体力活老年患者参与体力活动应动应是受人是受人监监督下集体活督下集体活动动，以促以促进进社会融合和社会支持，并确保安全社会融合和社会支持，并确保安全。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1711.体力活动咨询运动负荷试验指南：运动训练n n应应在医在医务务人人员监员监督下且需有医督下且需有医师师开出的有氧运开出的有氧运动处动处方方能方方能进进行：行：I(B)I(B)uu根据其存在的合并症、运根据其存在的合并症、运动动能力的基能力的基线线水平以及水平以及现现存的活存的活动动限制，限制，对对每位每位老年患者老年患者应应量身定制地开出运量身定制地开出运动处动处方，包括耐力、力量、柔方，包括耐力、力量、柔韧韧性、性、协调协调平衡平衡能力和身体感能力和身体感觉觉。uu一般一般 每周至少每周至少3 3次有氧运次有氧运动动，每次，每次3060min3060min，运，运动强动强度度为为50%50%极量极量负负荷荷 (METs)(METs)或心率达到开始出或心率达到开始出现现症状症状为为宜。宜。uu从非常低的水平开始，逐从非常低的水平开始，逐渐过渐过度到合适的目度到合适的目标标水平。水平。对对于身体虚弱的病人于身体虚弱的病人骑骑固定自行固定自行车车比步行比步行锻炼锻炼更合适，可以提供更大程度的更合适，可以提供更大程度的稳稳定性，并减少受定性，并减少受伤伤的危的危险险。uu抗阻抗阻训练训练运运动强动强度度应应小于小于1 1次最大重复次最大重复负负荷的荷的3030 60%60%。运。运动动方式方式应应适于老适于老年患者的肌肉骨骼情况。年患者的肌肉骨骼情况。uu避免避免进进行需要快速的体位行需要快速的体位变变化的运化的运动动，以防体位性低血，以防体位性低血压风险压风险。进进行行时间时间较较短的短的单节单节运运动动比比长时间长时间运运动训练获动训练获益更大。益更大。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1712.运动训练应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对绝对禁忌症：禁忌症：n n 不不稳稳定冠心病（心定冠心病（心绞绞痛）痛）n n 1 1周内的急性心肌梗死周内的急性心肌梗死n n 失代失代偿偿性心力衰竭性心力衰竭n n 未控制心律失常包括未控制心律失常包括窦窦性心性心动过动过速速n n 重度肺重度肺动动脉高脉高压压（平均肺（平均肺动动脉脉压压 55mmHg 55mmHg）n n 严严重和有症状的主重和有症状的主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄n n 急性心肌炎、心内膜炎或心包炎急性心肌炎、心内膜炎或心包炎n n 急性全身性疾病或急性全身性疾病或发热发热n n 马马凡氏凡氏综综合征合征n n 未控制的高血未控制的高血压压（收（收缩压缩压 180mmHg 180mmHg；舒舒张压张压100mmHg100mmHg）n n 体位性低血体位性低血压压（收（收缩压缩压下降下降 20mmHg 20mmHg伴眩伴眩晕晕或或头晕头晕症状）主症状）主动动、脉脉夹层夹层n n 近期栓塞近期栓塞n n 血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n 在增殖性在增殖性视视网膜病网膜病变变或中度至或中度至严严 重非增殖性糖尿病重非增殖性糖尿病视视网膜病网膜病变变的患的患 者中，者中，进进行高行高强强度的抗阻运度的抗阻运动训练动训练（80100%RM80100%RM）。）。13.有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对禁忌症：13.饮食/营养咨询（Diet/nutritional counselling）n n热热量量摄摄入入应应与能量消耗平衡与能量消耗平衡 I(C)I(C)n n（通（通过过体力活体力活动动等）避免体重增加等）避免体重增加 I(C)I(C)n n选择选择健康的食品：健康的食品：I(C)I(C)uu食物多食物多样样化；低化；低盐盐食品；食品；uu地中海地中海饮饮食食：水果、蔬菜、全谷：水果、蔬菜、全谷类类和面包、和面包、鱼鱼（特（特别别是肥是肥鱼鱼）、瘦肉、低脂乳制品；）、瘦肉、低脂乳制品；uu饱饱和脂肪的取代食品和脂肪的取代食品：蔬菜中的：蔬菜中的单饱单饱和和多不和和多不饱饱和脂肪（橄和脂肪（橄榄榄油和油和菜籽油中的油酸）和海菜籽油中的油酸）和海类类食品，以减少脂肪食品，以减少脂肪总总量达量达总总能量的能量的30%30%以下，以下，其中其中饱饱和脂肪含量和脂肪含量1/31/3以下；以下；uu避免避免：超重，尤其是：超重，尤其是饮饮料和添加糖食品和咸料和添加糖食品和咸类类食物。食物。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1714.饮食/营养咨询（Diet/nutritional cou血脂管理（Lipid management）uu低胆固醇和低低胆固醇和低饱饱和脂肪的地中海和脂肪的地中海饮饮食食 I(B)I(B)uu食物富含食物富含-3-3脂肪酸脂肪酸uu所有患者均服用他汀所有患者均服用他汀类药类药物，物，强强化化调调脂。脂。t t总总胆固醇胆固醇 175mg/dl 175mg/dl，高危患者，高危患者 155mg/dl 155mg/dl；t tLDL-CLDL-C100 mg/dL100 mg/dL，高危患者，高危患者 70 mg/dL70 mg/dL；t t甘油三甘油三酯酯 150mg/dl 150mg/dlEuropean Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1715.血脂管理（Lipid management）低胆固醇和低体重管理(Weight control management)n n减肥：减肥：I(B)I(B)uu与年与年轻轻患者相比，老年患者，特患者相比，老年患者，特别别是具有是具有发发生心生心脏恶脏恶病病质较质较高高风险风险的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，发发生生严严重肥胖的可能性不大。故体重指数重肥胖的可能性不大。故体重指数（BMIBMI）的目）的目标值标值2829 kg/m22829 kg/m2较为较为适宜。适宜。uu若若BMIBMI 30 kg/m230 kg/m2，或腰，或腰围围男性男性 102 cm102 cm，女，女性性 88 cm88 cm，尤其是伴随多种危，尤其是伴随多种危险险因素（如因素（如高血高血压压、高脂血症、吸烟、胰、高脂血症、吸烟、胰岛岛素抵抗或素抵抗或糖尿病等）糖尿病等）时时，应该应该减肥。减肥。uu制定个性化制定个性化战战略，使体重减少略，使体重减少510%510%并改并改变变相关的危相关的危险险因素。因素。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1716体重管理(Weight control manageme 血压管理（Blood pressure monitoring）n n如果静息如果静息SBPSBP 140mmhg140mmhg或的或的DBPDBP压压是是是是 90 mmHg90 mmHg，则则开始开始药药物治物治疗疗。I(B)n n预预期期结结果：果：uu老年患者血老年患者血压压目目标值标值一般一般应应 130/89mmHg130/89mmHg，uu合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或肾肾功能衰竭患者功能衰竭患者 120/80 mmHg120/80 mmHg。uu必需仔必需仔细细管理老年患者的高血管理老年患者的高血压压，包括，包括药药物治物治疗疗和和非非药药物干物干预预（减（减轻轻体重、体重、锻炼锻炼和低和低盐饮盐饮食等）。食等）。European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1717.血压管理（Blood pressure monitori戒烟（Smoking cessation）n n目目标标：彻彻底戒烟。底戒烟。暴露暴露环环境中无烟草烟境中无烟草烟雾雾 5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrangeuu患者每次患者每次诊诊室就室就诊应诊应被被询问询问烟草使用状况。烟草使用状况。BBuu吸烟者每次就吸烟者每次就诊诊均均应应被被劝劝告戒烟。告戒烟。AAuu愿意戒烟者每次就愿意戒烟者每次就诊应诊应予予评评估。估。CCuu应给应给予咨予咨询询服服务务和制定和制定计计划以帮助患者戒烟，可包括划以帮助患者戒烟，可包括药药物戒烟和物戒烟和/或或安排戒烟安排戒烟计计划。划。AA uu每次每次诊诊室就室就诊诊所有患者所有患者应该应该被告知无被告知无论论是在工作、家庭和公共是在工作、家庭和公共场场所所避免接触避免接触环环境中的烟草烟境中的烟草烟雾雾。BBuu 提供尼古丁替代提供尼古丁替代疗疗法：安非他法：安非他酮酮（bupropionbupropion）或瓦）或瓦伦伦尼克林尼克林（vareniclinevarenicline），或两者），或两者联联用。用。BBEuropean Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1718.戒烟（Smoking cessation）目标：彻底戒n n评评价：即价：即心理心理压压力力筛查筛查，通，通过访谈过访谈和和/或其他或其他标标准化的准化的测测量工具而量化所表量工具而量化所表现现出的有出的有临临床意床意义义征兆：征兆：uu 抑郁、焦抑郁、焦虑虑、愤愤怒或怒或敌敌意意uu社会孤立、婚姻社会孤立、婚姻/家庭困家庭困扰扰uu 性功能障碍性功能障碍/调调整整uu 酒精和酒精和/或其他精神或其他精神药药物物滥滥用用 。心理管理（Psychosocial management）European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-1719.评价：即心理压力筛查，通过访谈和/或其他标准化的测量工具而量n n干干预预：对对个人和个人和/或小群体提供教育和或小群体提供教育和辅导辅导，使之接受和适，使之接受和适应应心心脏脏疾病疾病状状态态，进进行行压压力管理，改力管理，改变变健康有关的生活方式（重返健康有关的生活方式（重返职业职业、汽、汽车驾车驾驶驶与性生活）。与性生活）。I(B)I(B)n n只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员员、亲亲朋好友和朋好友和/或其他相关或其他相关人人员积员积极参与。教极参与。教导导和支持自助策略和和支持自助策略和获获得有效的社会支持能力。若得有效的社会支持能力。若有工作相关有工作相关压压力，力，则则提供提供职业职业咨咨询询。I(B)I(B)n n预预期的期的结结果果uu没有没有临临床意床意义义的心理的心理问题问题uu拥拥有了有了压压力管理的技能力管理的技能European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation 2010;17:1-17心理管理（Psychosocial management）20.干预：对个人和/或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾CR时段分配（段分配（Structure of CR）n n第第1 1阶阶段段:住院住院期期间间（初步初步接触）接触）n n第第2 2阶阶段段:出院出院后早期（开始于后早期（开始于ACSACS后后1313周，持周，持续续3636月，但常持月，但常持续续至至1 1年）年）n n第第3 3阶阶段段:ACSACS后后3 3-4-4 周周n n第第4 4阶阶段段:长长期而持期而持续续JACC Vol.50,No.14,2007:14003321.CR时段分配（Structure of CR）第1阶段:住第第1阶段（段（住院期间）n n对对MI/ACSMI/ACS后住院患者提供后住院患者提供预预防和康复服防和康复服务务的的计计划划uu了解情况了解情况uu信息与教育信息与教育uu风险风险因素的因素的评评估估uu个人健康个人健康计计划划uu心理心理评评估估/支持支持uu转诊转诊uu药药物治物治疗疗J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.22.第1阶段（住院期间）对MI/ACS后住院患者提供预防和康复n n对对MI/ACSMI/ACS后后门诊门诊患者提供的早期患者提供的早期预预防和康复服防和康复服务计务计划划uu家庭家庭访视访视（Home visitsHome visits）uu电话电话支持（支持（Telephone supportTelephone support）uu心心心心脏脏康复康复康复康复门诊门诊（ClinicsClinics）J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第第2阶段（段（开始于ACS后13周）23.J Am Coll Cardiol 2007;50:1400n n健康&危险因素首次评估。uu健康教育（Health Education）uu运动（Exercise）uu放松（Relaxation）第第3阶段段(ACS后3-4 周)J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.24.健康&危险因素首次评估。第3阶段(ACS后3-4 周)J第第4阶段段(长期而坚持不懈)n n坚持锻炼和体力活动n n坚持且养成良好的生活方式J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.25.第4阶段(长期而坚持不懈)坚持锻炼和体力活动J Am Cn n恐吓：威恐吓：威胁胁生命的事件（心肌梗死，重大手生命的事件（心肌梗死，重大手术术）n n慢性疾病：慢性疾病：预预期寿命期寿命缩缩短、症状短、症状n n身份身份发发生了改生了改变变：无效的定：无效的定时时炸炸弹弹n n担心家人和伴担心家人和伴侣侣的嫌弃而孤独的嫌弃而孤独n n威威胁胁到就到就业业和和财务财务状况状况n n药药物的副作用（嗜睡，阳痿）物的副作用（嗜睡，阳痿）n n受到他人的区受到他人的区别对别对待待n n神神经经功能障碍功能障碍 n n生活方式的生活方式的变变化：吸烟、化：吸烟、饮饮食、活食、活动动J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.对患者及其家庭的挑患者及其家庭的挑战26.J Am Coll Cardiol 2007;50:1400n n单单独和群体均可完成独和群体均可完成uu地点地点:t t家庭家庭t t社区社区t t诊诊所所n n菜菜单单：混合了所有：混合了所有4 4个个阶阶段内容，提供了个性化的一段内容，提供了个性化的一揽揽子服子服务务。受到他人的区受到他人的区别对别对待待n n工作人工作人员员提供服提供服务务方法灵活多方法灵活多样样，可基于，可基于家庭、家庭、电话电话和和InternetInternetJ Am Coll Cardiol 2007;50:140033.CR的的实施途径施途径27.J Am Coll Cardiol 2007;50:1400老年冠心病患者CR获益的证据n n迄今，一迄今，一项项最大的最大的荟荟萃分析入萃分析入选选了了4747个随机化研究共个随机化研究共1079410794例，比例，比较较了基于运了基于运动动的心的心脏脏康复与常康复与常规规治治疗疗的的优优劣。中劣。中长长期随期随访访（1212个月以上），基于运个月以上），基于运动动的心的心脏脏康复降低康复降低总总体死亡率体死亡率RR 0.87(95%CI 0.75,0.99)RR 0.87(95%CI 0.75,0.99)（3 3年死亡率下降年死亡率下降2025%2025%）和心血管死亡率）和心血管死亡率0.74(95%CI 0.63,0.87)0.74(95%CI 0.63,0.87)。其中。其中1010个涉及到与健康相关生活个涉及到与健康相关生活质质量量的研究，其中的研究，其中7 7个研究个研究强强烈的烈的证证据表明，基于运据表明，基于运动动的心的心脏脏康复治康复治疗疗比常比常规规治治疗疗明明显显提高了提高了老年老年患者的生活患者的生活质质量。量。J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)28老年冠心病患者CR获益的证据迄今，一项最大的荟萃分析入选了4 老年冠心病患者接受基于运动训练CR获益J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)29 老年冠心病患者接受基于运动训练CR获益J Am Coll 老年冠心病患者接受基于心理辅导的CR降低了冠心病复发老年冠心病患者心脏康复和运动疗法前后心理危险因素与冠心病的发病变化。（n=260，平均年龄753岁）。J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)30老年冠心病患者接受基于心理辅导的CR降低了冠心病复发老年冠心3431.3431.THANkS!32.THANkS!32.