泌尿系手术部位感染相关因素及控制对策-ppt课件

泌尿系手术部位感染相关泌尿系手术部位感染相关因素及控制对策因素及控制对策 泌尿系手术部位感染相关因素及控制对策 1n n泌尿系统感染又称尿路感染,是指从尿道外口上至肾脏的尿路任何部位发生感染的总称.n n其发病率仅次于呼吸道及消化道n n因尿路感染致休克而死亡者在因感染致死者中居第三位n n尿路感染约占院内感染的20.8%-31.7%泌尿系统感染又称尿路感染,是指从尿道外口上至肾脏的尿路任何部2分分类 上尿路 按感染部分 下尿路按感染发生的主要症状分类:1.单纯性上或下尿路感染 2.复杂性尿路感染(包括导管相关的感染等)3.尿脓毒血症 4.男生殖系统感染分类 上尿路3常常见致病菌、致病菌、发病机制及病机制及诱发因素因素n n最常见的细菌为大肠埃希菌n n具粘附作用的菌毛,同时含有内毒素,可抑制受侵输尿管的蠕动,引起功能性梗阻.n n细菌在膀胱壁上形成生物膜,导致对抗菌药物敏感性差,常规细菌培养困难及病程延长和容易复发n n其他的致病病原微生物:如病毒、真菌、寄生虫常见致病菌、发病机制及诱发因素最常见的细菌为大肠埃希菌4常常见致病菌、致病菌、发病机制及病机制及诱发因素因素n n诱发因素如:梗阻因素 机体抗病能力减弱 医源性因素如导管等n n解剖因素如女性尿道常见致病菌、发病机制及诱发因素诱发因素如:5感染途径感染途径n n上行感染上行感染最常见，致病多为大肠埃希菌n n血行感染血行感染常见肾皮质感染，致病菌多为 金黄色葡萄球菌n n淋巴感染淋巴感染 多为临近器官的病灶而来n n直接感染直接感染感染途径上行感染最常见，致病多为大肠埃希菌6不同感染类型的致病特点不同感染类型的致病特点n n急性单纯性下尿路感染急性单纯性下尿路感染急性单纯性下尿路感染急性单纯性下尿路感染:主要病原菌为大肠埃希菌主要病原菌为大肠埃希菌,多发生在年轻女性多发生在年轻女性,其最重要而也可作为独立的危其最重要而也可作为独立的危险因素是性生活活跃。险因素是性生活活跃。n n复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染:与非复杂性尿路感染相比与非复杂性尿路感染相比,具有具有更广的菌谱，而且细菌更可能耐药，同时可能合更广的菌谱，而且细菌更可能耐药，同时可能合并有解剖或功能方面泌尿系疾病或者诱发尿路感并有解剖或功能方面泌尿系疾病或者诱发尿路感染的潜在肾脏疾病。染的潜在肾脏疾病。医院获得性复杂性尿路感染患者的病原医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变，抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在体多变，抗菌药物耐药的发生率较高，如果潜在疾病没有得到纠正，治疗失败率也较高。疾病没有得到纠正，治疗失败率也较高。不同感染类型的致病特点急性单纯性下尿路感染:主要病原菌为大肠7不同感染类型的致病特点不同感染类型的致病特点n n尿脓毒血症尿脓毒血症：病原体进入泌尿道引起感染后，再进入了血流引起尿脓毒血症,其病原体主要为G-杆菌。其易感人群包括：老年、糖尿病、免疫抑制、皮质激素等治疗者。其最常见诱发原因为尿路梗阻性疾病。不同感染类型的致病特点尿脓毒血症：病原体进入泌尿道引起感染 8诊断诊断n n几个术语几个术语尿路感染尿路感染：尿路上行对细菌侵入的炎症反应，通常伴有细菌尿和脓尿。细菌尿细菌尿：细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿来表示尿路感染”。无症状菌尿无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中断尿培养连续2次同一菌株，尿细菌数105菌落形成单位（Cfu/ml），尿中白细胞计数10/mm3诊断几个术语9诊断诊断n n几个术语几个术语脓尿脓尿脓尿脓尿：尿中存在白细胞，表示感染和尿路上皮尿中存在白细胞，表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答，国内通常用脓细胞来定对细菌入侵的炎症应答，国内通常用脓细胞来定义，实际上尿标本于室温久置后，因义，实际上尿标本于室温久置后，因PHPH值、渗透值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现的临床胞区别，所以白细胞和脓细胞在尿中出现的临床意义相同。正常人尿中允许出现少量白细胞或意义相同。正常人尿中允许出现少量白细胞或（和）脓细胞，尿沉渣显微镜检，女性（和）脓细胞，尿沉渣显微镜检，女性WBCWBC5 5个个/HP/HP为正常，男性为正常，男性WBCWBC1-21-2个个/HP/HP为正常。为正常。诊断几个术语10诊断诊断n n症状症状:下尿路感染下尿路感染:最常见症状依次为尿痛、尿急最常见症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿、耻骨上区不适、腰骶疼和尿频，可有肉眼血尿、耻骨上区不适、腰骶疼痛痛上尿路感染上尿路感染：除了以上症状外，更多表现有除了以上症状外，更多表现有寒战、发热、腰痛、恶心等全身症状。寒战、发热、腰痛、恶心等全身症状。n n体征体征:腰部疼痛和肋脊角压痛腰部疼痛和肋脊角压痛诊断症状:11诊断n n尿常规检查和尿培养尿常规检查和尿培养三种采集尿方式三种采集尿方式三种采集尿方式三种采集尿方式：中段尿、导尿、膀胱穿刺：中段尿、导尿、膀胱穿刺注意尿标本采集后应在两小时内处理，注意尿标本采集后应在两小时内处理，避免污染和杂菌。在治疗前的尿培养是诊断尿路避免污染和杂菌。在治疗前的尿培养是诊断尿路感染最可靠的指标。感染最可靠的指标。非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑为污染可能，建议两种或两种以上细菌，应考虑为污染可能，建议重留标本。重留标本。诊断尿常规检查和尿培养12诊断诊断n n因为敏感性和特异性的问题，以及世界各感染学会标准的差异，至今还没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染。n n按照我国卫生部泌尿系感染病原学诊断标准为基础的现用标准，在临床诊断的基础上同时符合下列4个条件之一即可诊断诊断 因为敏感性和特异性的问题，以及世界各感染学13诊断诊断1。清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/ml。2。新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1400）在每30个视野中有半数视野见到细菌。诊断1。清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性14诊断诊断3、无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/ml应视为尿路感染。4、耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。诊断3、无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有15治疗原则治疗原则n n明确感染的性质n n鉴别上、下尿路感染n n明确血行还是上行感染n n有无并存梗阻因素n n正确使用抗菌药物治疗原则明确感染的性质16正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物n n注意尿液中药物浓度要足够。在一个适当的抗菌药物治疗后，数小时即应使尿液无菌。其使用原则应该持续到症状消失，尿培养转阴后2周。n n在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异。为避免耐药菌株的产生，可以同时应用2种或2种以上的抗菌药物。n n如有尿路梗阻等诱因者，必须延长用药时间，同时解除诱因。正确使用抗菌药物 注意尿液中药物浓度要足够。在一个适17正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物根据药效动力学特性的不同，将抗菌药物分为两大类：浓度依赖型药物浓度依赖型药物：浓度越高杀菌率浓度越高杀菌率和杀菌范围也随之增高。如氨基糖苷类和氟喹诺和杀菌范围也随之增高。如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。高到最大限度。时间依赖形药物时间依赖形药物：疗效主要与抗菌疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度（MICMIC）的时间有关。如内酰胺类、部分大环内）的时间有关。如内酰胺类、部分大环内酯类。酯类。正确使用抗菌药物 根据药效动力学特性的不同18正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物n n经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染症状的患者首先施行。但约60%的患者经验用药与最终的尿培养结果不符。正确使用抗菌药物经验性抗菌药物治疗：19单纯性尿路感染单纯性尿路感染n n定义定义：单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能底下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。单纯性尿路感染定义：20单纯性尿路感染单纯性尿路感染n n流行病学：女性发病率远高于男性。在女性，年龄每增加10岁发病率便增加1%，约有10%的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感染，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染，在我国，尿路感染约占院内感染的20.8-31.7%单纯性尿路感染流行病学：21单纯性尿路感染单纯性尿路感染1.急性单纯性膀胱炎2.慢性膀胱炎3.急性单纯性肾盂肾炎4.无症状菌尿：一种多见于老年女性的隐匿性尿路感染,无任何感染症状单纯性尿路感染1.急性单纯性膀胱炎22单纯性尿路感染单纯性尿路感染n n复发性单纯性尿路感染复发性单纯性尿路感染对再感染的复发性尿路感染可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法做预防性治疗;对复发性尿路感染应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。单纯性尿路感染复发性单纯性尿路感染23复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n定义定义:复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病,例如泌尿生殖道的结构或功能异常,或其它潜在疾病。复杂性尿路感染定义:24复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n诊断标准及诱发因素诊断标准及诱发因素诊断标准及诱发因素诊断标准及诱发因素 尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性尿培养阳性 以及下列一条及一条以上因素：以及下列一条及一条以上因素：以及下列一条及一条以上因素：以及下列一条及一条以上因素：留置导尿管留置导尿管,支架管支架管,或间歇性膀胱导尿或间歇性膀胱导尿 残余尿残余尿100ml100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病任何原因引起的梗阻性尿路疾病 膀胱输尿管返流或其它功能异常膀胱输尿管返流或其它功能异常 尿流改道尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷复杂性尿路感染诊断标准及诱发因素25复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n为有助判断预后预后及临床研究，分类如下：为有助判断预后预后及临床研究，分类如下：尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。复杂性尿路感染为有助判断预后预后及临床研究，分类如下：26复杂性尿路感染复杂性尿路感染n n治疗方案：治疗方案：除了根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病。伴有下尿路症状的患者，抗菌药物治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。并且在治疗结束后59天以及46周必须进行尿路培养。复杂性尿路感染治疗方案：27复杂性尿路感杂复杂性尿路感杂n n治疗后的随防：治疗后的随防：复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点，这是复杂性尿路感杂患者易于复发的原因之一。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束后59天以及46周进行尿培养。复杂性尿路感杂治疗后的随防：28导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n流行病学：流行病学：将近25%的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统而其中的80%与留置导尿管有关。导管相关的尿路感染流行病学：29导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n n导管的使用方式与泌尿系感染导管的使用方式与泌尿系感染导管的使用方式与泌尿系感染导管的使用方式与泌尿系感染一次性导尿一次性导尿一次性导尿一次性导尿：一次性导尿菌尿发生于一次性导尿菌尿发生于1-5%1-5%的的患者。患者。短期留管短期留管短期留管短期留管：大多数短期置管相关菌尿由单大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，一病菌引起，15%15%可能是多病菌引起。可能是多病菌引起。长期留管长期留管长期留管长期留管：多菌株感染可达多菌株感染可达95%95%，长期带管，长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药。但因上行感染或菌血症而产生症状的情况非抗菌药。但因上行感染或菌血症而产生症状的情况非常少见。常少见。间歇导尿间歇导尿间歇导尿间歇导尿：间歇导尿到第三周时菌尿普遍间歇导尿到第三周时菌尿普遍存在。存在。耻骨上引流耻骨上引流耻骨上引流耻骨上引流：可减少经尿道插管的并发症。可减少经尿道插管的并发症。假性导尿：假性导尿：假性导尿：假性导尿：较经尿道导尿菌尿发生率低。较经尿道导尿菌尿发生率低。导管相关的尿路感染导管的使用方式与泌尿系感染30导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗1 1、无症状菌尿的治疗：、无症状菌尿的治疗：在一般情况下不推荐使用抗菌药物。在一般情况下不推荐使用抗菌药物。但在一些特殊情况下可以适当运用：但在一些特殊情况下可以适当运用：（1 1）作为院内感染控制性治疗方案的一部分）作为院内感染控制性治疗方案的一部分（2 2）具有出现严重并发症风险的患者）具有出现严重并发症风险的患者（3 3）泌尿系手术的患者）泌尿系手术的患者（4 4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者（5 5）患者由引起高菌血症发生的菌株感染）患者由引起高菌血症发生的菌株感染导管相关感染的治疗1、无症状菌尿的治疗：31导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗2 2、有症状感染的治疗：、有症状感染的治疗：当确诊为有症状的导管相关感染后，应进行药物治疗。（1 1）关于导管的处理：）关于导管的处理：推荐在取尿培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管，同时导管的移除推荐作为治疗的一部分。导管相关感染的治疗2、有症状感染的治疗：32导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗2 2 2 2、有症状感染的治疗：、有症状感染的治疗：、有症状感染的治疗：、有症状感染的治疗：（2 2）关于抗菌药的应用）关于抗菌药的应用在给予任务抗菌药物治疗之前，应首先在给予任务抗菌药物治疗之前，应首先进行尿培养。初始选择可采取经验用药，通常可进行尿培养。初始选择可采取经验用药，通常可给予广谱抗菌药物，当得到尿培养的结果后，应给予广谱抗菌药物，当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感进行调整。在用药后当根据病原体对药物的敏感进行调整。在用药后48-7248-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗很快消失，通常治疗5-75-7天是足够的；症状较重的天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要患者通常治疗需要10-1410-14天。天。导管相关感染的治疗2、有症状感染的治疗：33导管相关感染的预防导管相关感染的预防对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早移除导管。对于长期留管的患者，主要目的是预防有症移除导管。对于长期留管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现，目前没有有效的手段预防性消除长期留状感染的出现，目前没有有效的手段预防性消除长期留管患者的菌尿发生。管患者的菌尿发生。n n推荐采用封闭引流系统推荐采用封闭引流系统n n严格执行导管引流的适应症和拔除指征严格执行导管引流的适应症和拔除指征n n不同形式的导尿方式不同形式的导尿方式n n导管材质的选择导管材质的选择n n导管相关的管理：如无菌操作、足够的润滑、小号的导管导管相关的管理：如无菌操作、足够的润滑、小号的导管n n不推荐用抗菌药物预防菌血症的发生不推荐用抗菌药物预防菌血症的发生n n对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗导管相关感染的预防 对于短期留管的患者，34尿脓毒血症尿脓毒血症n n尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(发热或体温降低,白细胞升高或降低,心动过速,呼吸急促)即可诊断为尿脓毒血症。n n尿脓毒血症是菌尿、菌血症、脓毒血症、严重尿脓毒血症和感染性休克这个连续性临床过程中的一个阶段，死亡率很高。尿脓毒血症尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染35尿脓毒血症尿脓毒血症n n尿脓毒血症的诊断，需行病史采集、生命体征以及泌尿生殖系统检查，还需行尿常规、微生物标本的培养及药敏试验和血液检查，必要时可行影像学检查。n n尿脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。推荐对尿脓毒血症患者监测血压、心跳、尿量、呼吸、氧饱和度、中心静脉压等。尿脓毒血症尿脓毒血症的诊断，需行病史采集、生命体征以及泌尿生36尿脓毒血症尿脓毒血症n n治疗基本策略：（1）复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）。（2）抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1个小时内）是最重要的内容之一。（3）控制和去除合并症（4）脓毒血症的特殊治疗（肾上腺皮质功能相对不足的患者可应用氢化可的松，严重的可应用重组激活蛋白C。尿脓毒血症治疗基本策略：37尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗n n抗菌药物治疗抗菌药物治疗(脓毒血症诱发低血压脓毒血症诱发低血压l l小时小时内内)抗菌药物是治疗严重尿路感染患者最重抗菌药物是治疗严重尿路感染患者最重要的内容之一。对于感染性休克和严重尿路感染要的内容之一。对于感染性休克和严重尿路感染患者，早期患者，早期(即脓毒血症诱发低血压即脓毒血症诱发低血压l l小时内小时内)合理合理地应用抗菌药物能显著提高存活率。抗菌药物的地应用抗菌药物能显著提高存活率。抗菌药物的经验性治疗须遵循以下几个准则预计的致病细菌，经验性治疗须遵循以下几个准则预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率和患者个体情况。抗菌药物区域内的细菌耐药率和患者个体情况。抗菌药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细菌培养结果进行调整。菌培养结果进行调整。尿脓毒血症的治疗抗菌药物治疗(脓毒血症诱发低血压l小时内)38尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗n n一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林的病原体，可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦。但在携带超广谱他唑巴坦。但在携带超广谱 内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)(ESBL)肠肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区，初杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区，初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类。始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类。对对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者(尤其尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管)，如，如果治疗没有或者只有部分反应，应用抗假单胞菌果治疗没有或者只有部分反应，应用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦，联合的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦，联合氨基糖甙类或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐氨基糖甙类或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌药细菌在内的大部分细菌 尿脓毒血症的治疗一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行39尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗n n控制合并因素控制合并因素如果合并因素与治疗有关，应该马上如果合并因素与治疗有关，应该马上控制和或去除这些因素。控制合并因素应尽可控制和或去除这些因素。控制合并因素应尽可能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，再彻底去除合并因素。这个过程通常分再彻底去除合并因素。这个过程通常分2 2期进行：期进行：(1)(1)首先采取微创治疗手段首先采取微创治疗手段(如置入膀胱引流管，如置入膀胱引流管，双双J J管或经皮肾穿刺造瘘管或经皮肾穿刺造瘘)控制合并因素。控制合并因素。(2)(2)尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。对泌尿道的任何梗阻进行引流全去除合并因素。对泌尿道的任何梗阻进行引流和去除异物，例如导尿管和结石，操作本身即能和去除异物，例如导尿管和结石，操作本身即能去除患者的症状并使患者恢复。这是治疗策略中去除患者的症状并使患者恢复。这是治疗策略中的关键措施。的关键措施。尿脓毒血症的治疗控制合并因素40尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗n n4、特殊治疗(可选)对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，但对剂量的多少尚有争议。应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率。当出现2个以上器官功能障碍，可应用重组激活蛋白C(dotrecogin-)，该药用于治疗严重的脓毒血症，病情越重越有效。尿脓毒血症的治疗4、特殊治疗(可选)41泌尿外科围手术期抗菌药物应用泌尿外科围手术期抗菌药物应用n泌尿外科围手术期抗菌药物应用包括泌尿外科常用有创性诊断操作、体外冲击波碎石(ESWL)、腔内手术、开放手术和腹腔镜手术在围手术期的抗菌药物应用。泌尿外科围手术期抗菌药物应用泌尿外科围手术期抗菌药物应用包括42泌尿外科围手术期抗菌药物应用泌尿外科围手术期抗菌药物应用n n注意事项注意事项 1 1围围手手术术期期应应用抗菌用抗菌药药物的目的是物的目的是预预防手防手术术后切后切口感染，口感染，预预防清防清洁洁污污染或染或污污染手染手术术后手后手术术部位感染，部位感染，以及治以及治疗疗已存在的感染。已存在的感染。2 2应应用抗菌用抗菌药药物只是物只是预预防和治防和治疗疗感染的一部分，感染的一部分，精心的精心的术术前准前准备备、术术中中严严格的无菌操作及格的无菌操作及术术后全面的后全面的护护理都是保理都是保证证患者患者顺顺利康复的重要部分。利康复的重要部分。3 3围围手手术术期抗菌期抗菌药药物物应应用用应应掌握正确的掌握正确的给药时给药时机机和和剂剂量，量，应应根据患者的具体情况全面分析后决定根据患者的具体情况全面分析后决定给药给药方案。方案。4 4某些危某些危险险因素会影响因素会影响围围手手术术期抗菌期抗菌药药物的物的应应用。用。泌尿外科围手术期抗菌药物应用注意事项 43围手术期感染的危险因素围手术期感染的危险因素一般危险因素一般危险因素特殊危险因素特殊危险因素高龄高龄术前住院时间长或近期曾住院术前住院时间长或近期曾住院营养不良营养不良反复发作泌尿系感染史反复发作泌尿系感染史免疫功能受损免疫功能受损涉及肠道的手术涉及肠道的手术糖尿病糖尿病有菌落定殖有菌落定殖吸烟吸烟长期引流长期引流肥胖肥胖存在尿路梗阻存在尿路梗阻同时存在远处感染病灶同时存在远处感染病灶存在泌尿系结石存在泌尿系结石围手术期感染的危险因素44常见泌尿外科手术的分类常见泌尿外科手术的分类n n按照按照按照按照1999199919991999年美国疾病预防和控制中心感染预防指年美国疾病预防和控制中心感染预防指年美国疾病预防和控制中心感染预防指年美国疾病预防和控制中心感染预防指南中对外科手术切口的分类，手术分为南中对外科手术切口的分类，手术分为南中对外科手术切口的分类，手术分为南中对外科手术切口的分类，手术分为4 4 4 4类类类类 ：n n清洁手术：清洁手术：清洁手术：清洁手术：根治性肾切除术，肾上腺切除术，腹腔镜根治性肾切除术，肾上腺切除术，腹腔镜根治性肾切除术，腹腔镜肾上腺切除术，腹腔镜肾囊根治性肾切除术，腹腔镜肾上腺切除术，腹腔镜肾囊肿去顶术，腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔镜隐睾肿去顶术，腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔镜隐睾切除术等。切除术等。n n清洁清洁清洁清洁-污染手术：污染手术：污染手术：污染手术：肾部分切除术，根治性前列腺切除术，肾部分切除术，根治性前列腺切除术，肾输尿管全长切除术，肾盂成形术，膀胱部分切除术，肾输尿管全长切除术，肾盂成形术，膀胱部分切除术，阴囊手术，腹腔镜肾部分切除术，腹腔镜根治性前列阴囊手术，腹腔镜肾部分切除术，腹腔镜根治性前列腺切除术，腹腔镜肾输尿管全长切除术，腹腔镜肾盂腺切除术，腹腔镜肾输尿管全长切除术，腹腔镜肾盂成形术，成形术，TURPTURP，TURBtTURBt，TULTUL，PNLPNL等。等。常见泌尿外科手术的分类按照1999年美国疾病预防和控制中心感45常见泌尿外科手术的分类常见泌尿外科手术的分类n n污染手术：使用肠管的尿流改道术，感染性结石手术等。n n感染手术：尿路开放性创伤，肾感染的手术等。常见泌尿外科手术的分类污染手术：使用肠管的尿流改道术，感染性46预防性应用抗菌药物的选择预防性应用抗菌药物的选择n n抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。清洁手术染菌种类选用。清洁手术(理论上讲清洁手术通理论上讲清洁手术通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况下可常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机会增加；考虑应用：手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群危人群)或清洁或清洁-污染手术推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用二代头孢菌素。选用的抗菌药污染手术推荐应用二代头孢菌素。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。较低的品种。预防性应用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防47预防性应用抗菌药物的给药方法预防性应用抗菌药物的给药方法 n n接受清洁手术者，术前小时内给药，或麻醉开始接受清洁手术者，术前小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500m1)(1500m1)，可手术中给予第可手术中给予第2 2剂。药物的有效覆盖时间应包括剂。药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后4 4小时，总的预防用药小时，总的预防用药时间不超过时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药污染手术者的手术时预防用药时间亦为时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。污染手小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。预防性应用抗菌药物的给药方法 接受清洁手术者，术前小时内给药48常用有创性诊断操作的抗菌药物应用常用有创性诊断操作的抗菌药物应用 n n尿动力学检查尿动力学检查通常情况下在尿动力学检查前后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑。常用有创性诊断操作的抗菌药物应用 尿动力学检查49常用有创性诊断操作的抗菌药物应用常用有创性诊断操作的抗菌药物应用n n经直肠前列腺穿刺活检经直肠前列腺穿刺活检后菌尿的发生率为20-53，菌血症的发生率可高达73%。发热的发生率为3-10，败血症的发生率低于5。抗菌药物的应用可以降低穿刺后感染的发生率，但给药的时间、剂量及方式仍存在争议，多数研究采用至少用药3天的方案。常用有创性诊断操作的抗菌药物应用经直肠前列腺穿刺活检 50常用有创性诊断操作的抗菌药物应用常用有创性诊断操作的抗菌药物应用n n经直肠前列腺穿刺活检经直肠前列腺穿刺活检 由于经直肠前列腺穿刺活检后感染菌由于经直肠前列腺穿刺活检后感染菌多为肠杆菌属细菌，推荐在穿刺前多为肠杆菌属细菌，推荐在穿刺前2 2小时口服氟喹小时口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑，穿刺后诺酮类或复方磺胺甲噁唑，穿刺后2 2小时和小时和8 8小时小时再口服二次，总用药时间不超过再口服二次，总用药时间不超过7272小时。如果穿小时。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至9696小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗。用敏感的抗菌药物治疗。常用有创性诊断操作的抗菌药物应用经直肠前列腺穿刺活检 51常用有创性诊断操作的抗菌药物应用常用有创性诊断操作的抗菌药物应用n n膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱镜检查后菌尿或菌血症的发生率为膀胱镜检查后菌尿或菌血症的发生率为2-212-21，若检查前患者有菌尿则菌血症的发生率，若检查前患者有菌尿则菌血症的发生率更高。膀胱镜检查后发生感染的危险因素包括留更高。膀胱镜检查后发生感染的危险因素包括留置尿管或输尿管支架管、间歇自家导尿、尿潴留置尿管或输尿管支架管、间歇自家导尿、尿潴留和近期尿路感染史。和近期尿路感染史。推荐在检查前推荐在检查前1 1小时单次口小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过药物使用时间，但不超过7272小时。小时。常用有创性诊断操作的抗菌药物应用膀胱镜检查52ESWLESWL的围手术期抗菌药物应用的围手术期抗菌药物应用n n预防性应用抗菌药物可以使预防性应用抗菌药物可以使ESWLESWL后尿路感染的发后尿路感染的发生率由生率由0-280-28降至。降至。ESWLESWL后发生感染的危险因后发生感染的危险因素包括治疗前有菌尿、已知感染性结石、既往素包括治疗前有菌尿、已知感染性结石、既往ESWLESWL后有症状性尿路感染或菌血症史、后有症状性尿路感染或菌血症史、ESWLESWL前置前置入输尿管支架管和留置肾造瘘管。对入输尿管支架管和留置肾造瘘管。对ESWLESWL前存在前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予治尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予治疗。疗。n n对不存在以上危险因素的患者不推荐预防性使用对不存在以上危险因素的患者不推荐预防性使用抗菌药物。存在以上危险因素者应从抗菌药物。存在以上危险因素者应从ESWLESWL前前2 2小时小时根据尿培养和药敏试验结果预防性应用抗菌药物，根据尿培养和药敏试验结果预防性应用抗菌药物，并密切观察病情变化，若出现症状性尿路感染或并密切观察病情变化，若出现症状性尿路感染或菌血症表现应进一步治疗，否则抗菌药物使用时菌血症表现应进一步治疗，否则抗菌药物使用时间不应超过间不应超过2424小时。小时。ESWL的围手术期抗菌药物应用预防性应用抗菌药物可以使ESW53腔内手术的围手术期抗菌药物应用腔内手术的围手术期抗菌药物应用n nTURPTURP抗菌药物的应用使抗菌药物的应用使TURPTURP术后菌尿的发术后菌尿的发生率下降了生率下降了6565，败血症的发生率下降了，败血症的发生率下降了7777。对术前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验对术前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予充分的治疗。推荐在术前结果给予充分的治疗。推荐在术前3030分钟静脉输分钟静脉输注青霉素类、或一代头孢菌素、或二代头孢菌素、注青霉素类、或一代头孢菌素、或二代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗菌药物，当对以上药物过敏时可或氟喹诺酮类抗菌药物，当对以上药物过敏时可换用氨基糖苷类，术后继续应用，总用药时间不换用氨基糖苷类，术后继续应用，总用药时间不超过超过7272小时。小时。腔内手术的围手术期抗菌药物应用TURP54腔内手术的围手术期抗菌药物应用腔内手术的围手术期抗菌药物应用n nTURBtTURBtTURBtTURBt术后尿路感染的发生率为术后尿路感染的发生率为10-4010-40。有研究认为细菌粘附于膀胱肿瘤表面，造成有研究认为细菌粘附于膀胱肿瘤表面，造成TURBtTURBt术后尿路感染的发生率甚至超过术后尿路感染的发生率甚至超过TURPTURP。因此有必。因此有必要预防性应用抗菌药物防止尿路感染的发生。多要预防性应用抗菌药物防止尿路感染的发生。多数引起数引起TURBtTURBt术后尿路感染的细菌为革兰氏阴性菌，术后尿路感染的细菌为革兰氏阴性菌，也有报道女性患者中链球菌的检出率较高，因此也有报道女性患者中链球菌的检出率较高，因此应针对以上菌株选用抗菌药物。应针对以上菌株选用抗菌药物。腔内手术的围手术期抗菌药物应用TURBt55腔内手术的围手术期抗菌药物应用腔内手术的围手术期抗菌药物应用nTURBtTURBt推荐在手术前30-60分钟静脉输注青霉素类、或头孢菌素类、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲?唑，无危险因素者抗菌药物使用时间不超过24小时。当有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、肿瘤较大伴坏死、肿瘤切除时间长、残留肿瘤等危险因素时，可延长抗菌药物使用时间至72小时。腔内手术的围手术期抗菌药物应用TURBt56腔内手术的围手术期抗菌药物应用腔内手术的围手术期抗菌药物应用n输尿管镜和经皮肾镜手术输尿管镜和经皮肾镜手术输尿管镜手术后感染的发生率为，与手术操作的难易程度相关。有研究表明使用500mg单剂量的左氧氟沙星可以使术后感染率由降至。输尿管镜手术后感染常由肠杆菌、肠球菌或链球菌引起，选用抗菌药物时应考虑针对此类菌株。经皮肾镜手术围手术期抗菌药物应用原则与输尿管镜手术类似。腔内手术的围手术期抗菌药物应用输尿管镜和经皮肾镜手术57腔内手术的围手术期抗菌药物应用腔内手术的围手术期抗菌药物应用n n对单纯输尿管镜检查、输尿管下段碎石术或经皮。对单纯输尿管镜检查、输尿管下段碎石术或经皮。肾镜手术，没有其他危险因素存在者，考虑到手肾镜手术，没有其他危险因素存在者，考虑到手术难度不大，手术时间较短，推荐在术前术难度不大，手术时间较短，推荐在术前30-6030-60分分钟静脉输注氟喹诺酮类、或头孢菌素类、或青霉钟静脉输注氟喹诺酮类、或头孢菌素类、或青霉素类、或氨基青霉素加素类、或氨基青霉素加BLIBLI、或复方磺胺甲、或复方磺胺甲?唑，唑，单次用药即可。对输尿管中上段碎石术、嵌顿性单次用药即可。对输尿管中上段碎石术、嵌顿性结石、感染性结石，手术难度大、时间长，或合结石、感染性结石，手术难度大、时间长，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、残留结石或并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、残留结石或肿瘤等危险因素者，应在术前首次用药后维持用肿瘤等危险因素者，应在术前首次用药后维持用药达药达7272小时。小时。腔内手术的围手术期抗菌药物应用对单纯输尿管镜检查、输尿管下段58开放手术的围手术期抗菌药物应用开放手术的围手术期抗菌药物应用1清洁手术者：推荐在术前3060分钟给予青霉素类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时。2清洁污染手术者：推荐在术前3060分钟给予头孢菌素类、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑，并维持用药达48-72小时。开放手术的围手术期抗菌药物应用1清洁手术者：推荐在术前3059开放手术的围手术期抗菌药物应用开放手术的围手术期抗菌药物应用3污染手术者：推荐在术前3060分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加BLI，并维持用药达72-96小时。涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑。4感染手术者：应尽早应用广谱抗菌药物，并根据感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物治疗。开放手术的围手术期抗菌药物应用3污染手术者：推荐在术前3060腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用 n n腹腔镜手术围手术期抗菌药物应用原则与相应的开放手术类似。对清洁手术者，推荐术前30分钟单次给予一代头孢菌素或二代头孢菌素即可，若手术时间超过3小时可加用一次。对清洁-污染手术者，推荐术前30分钟给予二代头孢菌素或青霉素加BLI，手术时每3-4小时加用一次，维持用药时间不超过72小时。腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用 腹腔镜手术围手术期抗菌药物61谢谢！谢谢！62