泌尿外科常见急诊学习课件

急性尿潴留 1 1急性尿潴留 1定义尿潴留指尿液潴留在膀胱内,膀胱涨满而尿液不能排出.2 2定义尿潴留指尿液潴留在膀胱内,膀胱涨满而尿液不能排出.2分类尿潴留根据症状科分为急性和慢性3 3分类尿潴留根据症状科分为急性和慢性3尿潴留根据病因可分为:1.梗阻性尿潴留 常见原因为下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱肿瘤,尿道结石狭窄等2.神经源性膀胱 脊髓损伤,肿瘤3.药物性尿潴留 抗胆碱能药物等4.精神性尿潴留 多见于女性于情绪波动或精神受刺激后发生4 4尿潴留根据病因可分为:4诊断要点1.病史及临床表现 如尿频,尿急,尿细,排尿困难症状2.体格检查 下腹部耻骨上区科扪及涨满的膀胱.男性病人应注意尿道外有无狭窄,异物,肿瘤,是否由包茎.肛门检查了解前列腺,直肠及盆腔的情况,检查肛门括约肌的张力及会阴部的感觉3.疑由神经源性膀胱 应进行神经系统检查,检查下肢的感觉,反射及肌张力等5 5诊断要点54.膀胱镜及尿道镜检查 观察有无尿道及膀胱内病变5.导尿实验 检查残余尿及膀胱容量6.肾功能,尿常规,尿道膀胱造影7.尿培养,尿路平片,B超6 64.膀胱镜及尿道镜检查 观察有无尿道及膀胱内病变6处理1.诱导排尿 消除病人顾虑,解除精神紧张,可倾听流水声,引起条件反射,诱发自行排尿2.物理疗法 采用下腹部热敷,达到缓解尿道括约肌痉挛,增强膀胱逼尿肌的功能3.针刺疗法 常用穴位为三阴交,中极,气海,阴陵泉,曲骨,足三里及关之4.导尿术 引流膀胱尿液是治疗尿潴留的最常用的方法.若尿道狭窄不能插入导尿管时可用尿道探子扩张尿道后再行导尿或可用导尿管内置金属导芯,使导尿管尖端轻度上弯,帮助导尿管进入膀胱7 7处理75.耻骨上膀胱穿刺 在耻骨联上2CM膀胱 穿刺点处做膀胱穿刺抽出尿液,可暂时缓解尿潴留症状(腹胀).6.耻骨上膀胱穿刺造瘘术 如不能经尿道插入导尿管引流膀胱尿液则可行.7.针对病因解除梗阻.END.8 88膀胱损伤孝感市中心医院泌尿外科邓辉9 9膀胱损伤孝感市中心医院泌尿外科邓辉9膀胱是位于腹膜外盆腔内脏器.膀胱排空时,一般情况下不易受到损伤.1010膀胱是位于腹膜外盆腔内脏器.膀胱排空时,一般情况下不易受到损病因 1 1.直直接接暴暴力力 多多见见于于膀膀胱胱充充盈盈状状态态下下的的下下腹腹部部损损伤伤 2 2.间间接接暴暴力力 见见于于骨骨盆盆骨骨折折时时,骨骨折折断断端端或或粹粹骨骨片片刺刺破破膀膀胱胱,破破裂裂处处多多在在膀膀胱胱底底部部或或前前侧侧壁壁形形成成腹腹膜膜外外型型膀膀胱胱破破裂裂 3 3.利利刃刃,火火器器损损伤伤 为为开开放放性性膀膀胱胱损损伤伤 4 4.医医源源性性膀膀胱胱损损伤伤 下下腹腹部部及及盆盆腔腔手手术术器器械械操操作作放放射射治治疗疗所所制制.如如膀膀胱胱镜镜检检,经经尿尿道道电电切切手手术术等等1111病因11 诊断要点 1.1.临床表现临床表现 轻微的膀胱挫伤轻微的膀胱挫伤,可无明显症状或仅有下腹部不可无明显症状或仅有下腹部不适或轻微血尿适或轻微血尿.膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克,腹腹痛痛,排尿困难排尿困难,血尿血尿,尿瘘尿瘘.当大量尿液进入腹腔后于短时间内当大量尿液进入腹腔后于短时间内,血中尿素氮明显升高血中尿素氮明显升高,对腹膜内型膀胱破裂的诊断有一定帮对腹膜内型膀胱破裂的诊断有一定帮助助,如要确定需做进一步检查如要确定需做进一步检查2.2.导尿实验导尿实验 在无菌操作下行导尿在无菌操作下行导尿,如能导出不少于如能导出不少于300ml300ml清清亮尿液亮尿液,则可初步排除膀胱破裂则可初步排除膀胱破裂,如不能导出尿液或仅导出如不能导出尿液或仅导出少量尿液则膀胱破裂可能性大少量尿液则膀胱破裂可能性大.若在导尽尿液后向膀胱内注若在导尽尿液后向膀胱内注入生理盐水入生理盐水300ml300ml停留停留5 5分钟分钟,如抽出量与注入量相同如抽出量与注入量相同,说明说明无膀胱破裂无膀胱破裂,否则提示膀胱破裂可能性大否则提示膀胱破裂可能性大3.3.膀胱造影检查膀胱造影检查 是膀胱破裂最可靠的检查方法是膀胱破裂最可靠的检查方法,经尿道放导经尿道放导尿管尿管,注入造影剂注入造影剂250ml250ml行膀胱拍片行膀胱拍片,根据造影剂外渗情况判根据造影剂外渗情况判断有无膀胱破裂断有无膀胱破裂1212 诊断要点 1.临床表现 轻微的膀胱挫伤,可无明显症状或仅处理l l根据膀胱损伤的程度和部位可分为:膀胱挫伤及膀胱破裂两大类.1313处理根据膀胱损伤的程度和部位可分为:膀胱挫伤及膀胱破裂两大类膀胱挫伤l l膀胱挫伤范围仅限于膀胱黏膜及肌层,一般不需要特殊处理,需多饮水让其自行排尿或导尿,给予抗感染治疗 1414膀胱挫伤膀胱挫伤范围仅限于膀胱黏膜及肌层,一般不需要特殊处理膀胱破裂 膀胱破裂可分为膀胱破裂可分为腹膜内型和腹腹膜内型和腹膜外型膜外型,具体治具体治疗如下疗如下 :1.1.全身处理全身处理 a a抗抗休克休克 b b广谱广谱抗生素预防感抗生素预防感染染 1515膀胱破裂 膀胱破裂可分为腹膜内型和腹膜外型,具体治疗如下:2.腹膜内膀胱破裂的治疗 应取手术治疗清除腹腔内尿液,在膀胱外修补膀胱裂口,膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液,在腹腔内放置潘氏管,腹膜外放置胶管引流膀胱间隙 16162.腹膜内膀胱破裂的治疗 应取手术治疗清除腹腔内尿液3.腹膜外膀胱破裂的治疗 对于严重的腹膜外膀胱破裂广泛,骨盆骨折严重或粉粹应手术治疗,检查膀胱修补裂口,清除游离骨片,高位膀胱造瘘,对于膀胱破裂轻微,尿外渗不多,无尿路感染,伤后12小时就诊者可采用尿管引流,保证引流通畅,积极抗感染治疗,严密观察.17173.腹膜外膀胱破裂的治疗 对于严重的腹膜外膀胱破裂广泛,4.合并伤处理 如合并直肠损伤,处理原则为行膀胱及结肠造瘘,使粪便暂时改道,则利瘘口愈合或早期修补.END.1818 4.合并伤处理 如合并直肠损伤,处理原则为行膀胱及结阴茎损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉1919阴茎损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉19概述阴茎损伤较少见,多与尿道损伤同时发生.按其损伤类型主要有：挫伤,包皮端断裂伤,刺伤,切伤和贯通伤,皮肤剥脱伤等2020概述阴茎损伤较少见,多与尿道损伤同时发生.20病因病史l l有明确的外伤史.2121病因病史有明确的外伤史.21临床表现及体症阴茎局部皮肤可见淤血和出血,阴茎断裂侧皮下有血肿或阴茎皮肤有剥脱.2222临床表现及体症阴茎局部皮肤可见淤血和出血,阴茎断裂侧皮下有血诊断要点1有外伤史.2伤后阴茎疼痛.3检查阴茎局部血肿或出血,皮肤剥脱等2323诊断要点1有外伤史.23处理一).轻者仅需一般休息,局部抬高,压迫止血,预防感染.二).阴茎断裂者需急诊手术,行阴茎断裂白膜修补术,撕裂伤或剥落伤应行清创缝合术,包皮系带裂伤者需作清创缝合.三).术后应用抗生素,预防伤口感染.2424处理一).轻者仅需一般休息,局部抬高,压迫止血,预防感染.预后l l阴茎外伤只要处理及时妥当,一般预后较好.2525预后阴茎外伤只要处理及时妥当,一般预后较好.25阴囊及其内物的损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉2626阴囊及其内物的损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉26概述l l阴囊及其内容物损伤较为常见,如阴囊皮肤撕裂伤,睾丸破裂,睾丸及精索挤压伤,睾丸急性扭转等.2727概述27病因病史l l 患者有明显外伤史.2828病因病史 患者有明显外伤史.28临床表现及体征1)可见阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿,压痛或睾丸触痛2)睾丸扭转常突然发生,表现为患侧精索及阴囊部剧痛且拒按.2929临床表现及体征1)可见阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿,压痛或睾丸触诊断依据l l根据病史及临床表现和体征,诊断并不困难,必要时可作阴囊内容物B超或阴囊穿刺,以明确诊断.3030诊断依据根据病史及临床表现和体征,诊断并不困难,必要时可作阴急诊处理1 1)单单纯纯的的闭闭合合伤伤.一一般般卧卧床床休休息息,抬抬高高阴阴囊囊,局局部部先先冷冷敷敷后后热热敷敷,止止痛痛药药及及抗抗生生素素应应用用.预预防防感感染染.2 2)阴阴囊囊撕撕裂裂伤伤应应尽尽量量保保留留睾睾丸丸.清清创创缝缝合合3 3)阴阴囊囊血血肿肿小小的的阴阴囊囊血血肿肿一一般般不不采采取取手手术术治治疗疗,较较大大的的阴阴囊囊血血肿肿需需手手术术切切开开阴阴囊囊清清除除血血肿肿及及结结扎扎出出血血病病灶灶或或阴阴囊囊切切开开引引流流.4 4)睾睾丸丸损损失失或或睾睾丸丸扭扭转转,原原则则上上应应尽尽早早手手术术探探查查.睾睾丸丸破破裂裂口口较较小小可可行行破破裂裂缝缝合合术术,尽尽量量保保留留睾睾丸丸.睾睾丸丸扭扭转转时时间间较较长长者者如如发发生生睾睾丸丸坏坏死死需需切切除除睾睾丸丸,病病史史较较短短.睾睾丸丸无无坏坏死死者者需需作作扭扭转转复复位位术术并并作作睾睾丸丸固固定定.5 5)应应用用T TA AT T及及抗抗生生素素预预防防感感染染.3131急诊处理1)单纯的闭合伤.一般卧床休息,抬高阴囊,局部先冷预后l l阴囊及内容物的损伤阴囊及内容物的损伤,如果处理及时如果处理及时,方法得当方法得当,防防止感染止感染,一般预后较好一般预后较好.3232预后阴囊及内容物的损伤,如果处理及时,方法得当,防止感染,肾损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉3333肾损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉33l l肾脏隐蔽于腹膜后,前有腹腔,后有肌肉骨骼的保护,受损机会较少,肾脏受损的同时常常合并其它 脏器损伤 3434肾脏隐蔽于腹膜后,前有腹腔,后有肌肉骨骼的保护,受损机会较少病因与分类一一)闭闭合合性性损损伤伤 体体表表皮皮肤肤完完整整,受受伤伤的的主主要要原原因因有有 1 1直直接接暴暴力力 肾肾区区直直接接受受到到暴暴力力的的打打击击,挤挤压压或或撞撞击击 2 2间间接接暴暴力力 受受伤伤者者自自高高处处落落下下,双双脚脚或或臀臀部部着着地地,剧剧烈烈震震动动传传递递至至肾肾脏脏而而发发生生破破裂裂 3 3自自发发破破裂裂 肾肾脏脏原原有有病病变变,如如肾肾积积水水,结结石石合合并并肿肿瘤瘤,在在轻轻微微压压力力之之下下,如如肌肌肉肉突突然然收收缩缩,身身躯躯扭扭转转而而发发生生破破裂裂 4 4医医源源性性损损伤伤 如如果果输输尿尿管管导导管管插插入入过过深深或或肾肾盂盂逆逆行行造造影影注注入入过过量量造造影影剂剂而而发发生生肾肾损损伤伤3535病因与分类一)闭合性损伤 体表皮肤完整,受伤的主要原因有二)开放性损伤 由弹伤,爆炸伤和刺伤引起,多见于战时,常合并腹,胸部脏器损伤3636二)开放性损伤 由弹伤,爆炸伤和刺伤引起,多见于战时,常诊断一一临临床床表表现现：1 1外外伤伤史史 对对全全面面估估计计伤伤情情,进进一一步步检检查查处处理理意意义义重重大大 2 2休休克克 程程度度依依伤伤势势与与失失血血量量而而定定,在在严严重重损损伤伤时时发发生生 3 3出出血血 是是肾肾损损伤伤常常见见的的严严重重现现象象,出出血血量量大大小小不不一一 4 4血血尿尿 是是肾肾损损伤伤主主要要症症状状之之一一,可可出出现现镜镜下下和和肉肉眼眼血血尿尿 5 5腰腰痛痛和和肿肿块块 出出血血或或尿尿外外渗渗,引引起起肾肾区区肿肿胀胀,疼疼痛痛,肌肌紧紧张张,可可在在腰腰部部出出现现不不规规则则包包块块3737诊断一临床表现：37 二尿液,血液检查：根据血尿增减,血红蛋白改变来估计伤情3838 二尿液,血液检查：根据血尿增减,血红蛋白改变三三)影影象象学学检检查查：1 1X X线线平平片片 可可见见肾肾影影增增大大,提提示示包包膜膜下下血血肿肿,而而肾肾区区阴阴影影增增大大边边缘缘模模糊糊,腰腰大大肌肌阴阴影影消消失失,脊脊柱柱侧侧弯弯向向伤伤侧侧,膈膈肌肌抬抬高高,提提示示肾肾周周血血肿肿或或尿尿外外渗渗 2 2静静脉脉尿尿路路造造影影 对对肾肾损损伤伤伤伤情情分分类类较较重重要要,并并了了解解对对侧侧肾肾脏脏情情况况.轻轻度度损损伤伤,可可仅仅见见肾肾盏盏变变形形和和造造影影剂剂外外溢溢,严严重重损损伤伤可可见见不不规规则则阴阴影影向向肾肾周周弥弥散散.多多采采用用大大剂剂量量静静脉脉肾肾盂盂造造影影3939三)影象学检查：393肾动脉造影 疑有肾血管损伤,静脉尿路造影损伤肾不显影,可行此检查4CT 为无损伤检查,可估计肾损伤病情,可显示肾实质损伤,肾周出血,尿外渗及肾蒂血管损伤情况5其它 B型超声,同核素扫描可作为上述各项检查的补充40403肾动脉造影 疑有肾血管损伤,静脉尿路造影损伤肾不显414141424242434343444444454545治疗 一紧急处理：有休克时应及早治疗,迅速输血,补液,复苏,对严重肾损伤患者,即使血压处于正常范围,也应该给予防治休克的措施,病情稳定时在密切观察脉搏,血压的同时,尽快进行定位,定性检查,确定肾损伤程度,范围和治疗措施 4646治疗 一紧急处理：有休克时应及早治疗,迅速输血,补 二非手术治疗：适用于肾挫伤,轻度肾裂伤 1安静卧床2周,有肉眼血尿时,则绝对卧床,密切注意血压,脉搏改变 2止血药物 3血压稳定者,应用镇静止痛药物 4应用抗生素,预防和治疗续发感染 5观察血尿情况,定时检测红细胞,血红蛋白和红细胞压积,注意肾区肿块是否增大 4747 二非手术治疗：适用于肾挫伤,轻度肾裂伤47三手术治疗：开放性损伤以及经严密观察和积极抗休克,休克继续发展,腰部肿块继续增大的闭合性损伤应进行手术治疗.肾脏处理原则为止血和尽可能保留肾脏,决定肾切除前应了解对侧肾脏情况.4848三手术治疗：开放性损伤以及经严密观察和积极抗休克,休克手术方法有:1肾周围引流 适用于开放性肾损伤,异物,血块存留,尿,血外渗或并发感染者 2肾修补术和肾部分切除术 根据肾损伤程度和范围,小的裂伤采用局部缝合止血:多处裂伤,缝合修补困难,可采用织网紧束肾脏压迫止血,大网膜包裹修补:缝合困难的上下极损伤,可行肾部分切除术4949手术方法有:493肾切除术 严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除术4肾血管修复术 肾蒂血管伤可行缝合,血管吻合,去除血栓等手术.此手术应在伤后12小时内进行,受伤时间过长,手术修复血管已无实际意义50503肾切除术 严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除术50预后：肾损伤 的预后多数较好,少数出现高血压,肾积水,结石等晚期并发症.肾损伤后的随访比较重要5151预后：51 尿道损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉5252 尿道损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉52概述l l尿道损伤是泌尿系统常见的损伤,多发生于男性且青壮年居多.男性尿道 以尿生殖膈为界分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于会阴部,后者位于盆腔部.由于解剖位置不同.其至伤的原因,临床表现和治疗方法也不尽相同l l尿道损伤如果处理不当,可导致感染,狭窄,梗阻及性功能障碍5353概述尿道损伤是泌尿系统常见的损伤,多发生于男性且青壮年居多.病因1 1闭闭合合性性损损伤伤1 1)暴暴力力损损伤伤:最最常常见见,如如会会阴阴部部骑骑跨跨伤伤及及踢踢伤伤可可致致球球部部尿尿道道损损伤伤,骨骨盆盆骨骨折折可可致致膜膜部部尿尿道道损损伤伤2 2)器器械械损损伤伤:尿尿道道扩扩张张或或膀膀胱胱镜镜检检时时,因因操操作作不不当当可可造造成成尿尿道道穿穿通通伤伤,其其损损伤伤好好发发部部位位是是尿尿道道球球部部及及前前列列腺腺部部3 3)化化学学灼灼伤伤:较较为为少少见见,多多因因腐腐蚀蚀性性药药剂剂误误注注入入尿尿道道所所致致2 2开开放放性性损损伤伤:如如锐锐器器的的切切割割伤伤及及刀刀器器的的贯贯通通伤伤5454病因1闭合性损伤54病理尿道损伤后的病理变化随尿道损伤的原因及损伤的程度而异5555病理尿道损伤后的病理变化随尿道损伤的原因及损伤的程度而异1 1尿尿道道黏黏膜膜灼灼伤伤常常导导致致尿尿道道广广泛泛狭狭窄窄2 2尿尿道道挫挫伤伤及及部部分分断断裂裂可可造造成成尿尿道道狭狭窄窄3 3膜膜部部尿尿道道断断裂裂时时近近端端尿尿道道向向后后上上方方退退缩缩移移位位,发发生生尿尿潴潴留留,如如用用力力 排排尿尿则则发发生生尿尿外外渗渗,常常伴伴有有骨骨盆盆骨骨折折4 4尿尿外外渗渗的的范范围围随随破破裂裂部部位位而而异异1 1)前前尿尿道道破破裂裂时时如如阴阴茎茎筋筋膜膜完完整整,尿尿外外渗渗只只限限在在阴阴茎茎本本身身,表表现现为为阴阴茎茎肿肿胀胀;如如阴阴茎茎深深筋筋膜膜完完整整,尿尿外外渗渗将将在在阴阴囊囊,尿尿道道球球部部损损伤伤时时可可见见这这种种尿尿外外渗渗2 2)后后尿尿道道破破裂裂时时,破破裂裂常常在在三三角角韧韧带带以以上上,尿尿外外渗渗将将向向前前列列腺腺和和膀膀胱胱周周围围,腹腹膜膜外外和和腹腹膜膜后后扩扩散散56561尿道黏膜灼伤常导致尿道广泛狭窄56l l尿道损伤合并尿外尿道损伤合并尿外渗，若延误治疗或渗，若延误治疗或处理不当，会发生处理不当，会发生广泛皮肤及皮下组广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓织坏死、感染及脓毒血症。毒血症。5757尿道损伤合并尿外渗，若延误治疗或处理不当，会发生广泛皮肤及皮临床表现1 1休休克克:尿尿道道损损伤伤合合并并骨骨盆盆骨骨折折,因因出出血血量量多多可可致致休休克克2 2疼疼痛痛和和肿肿胀胀:受受伤伤部部位位疼疼痛痛和和肿肿胀胀,开开放放型型损损伤伤时时局局部部可可见见创创口口3 3尿尿道道出出血血:这这是是尿尿道道损损伤伤的的重重要要症症状状,前前尿尿道道损损伤伤可可见见尿尿道道口口流流血血,后后尿尿道道损损伤伤时时尿尿道道口口无无流流血血或或仅仅见见少少量量血血液液流流出出4 4排排尿尿困困难难及及尿尿潴潴留留:可可见见患患者者因因疼疼痛痛惧惧怕怕 排排尿尿及及尿尿外外渗渗所所致致5 5尿尿外外渗渗:尿尿道道破破裂裂患患者者在在用用力力排排尿尿后后出出现现尿尿外外渗渗,并并发发感感染染及及出出现现全全身身中中毒毒症症状状 5858临床表现1休克:尿道损伤合并骨盆骨折,因出血量多可致休克5l l前尿道损伤:海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血.压迫会阴部出血部位可抑制出血.当出血难以控制需急诊手术.尿外渗的并发症主要是感染及败血症.出现感染后需彻底清创,充分引流.损伤部位发生狭窄是常见的并发症,但不一定需要手术重建,除非严重狭窄,尿流率明显降低5959前尿道损伤:海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血.压迫会阴l l后尿道损伤:狭窄,阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤严最重的并发症.一期修补及吻合后出现的狭窄可见半数病例.若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术.那么狭窄的发生率可减少5%.一期修补术后出现阳痿见于30%80%的病人.平均约50%.然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流,可使阳痿发生率减少10%15%.一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁,推迟重建术使之减少到5%以下6060后尿道损伤:狭窄,阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤严最重的并诊断1病史和体检:有外伤史,如骑跨伤提示球部尿道损伤,可有 会阴,阴囊及阴茎部位尿外渗;挤压伤常有骨盆骨折和后尿道损伤,直肠指检前列腺部位 空虚或囊性感,若指套染有血液,应考虑合并直肠损伤2X线检查:骨盆X线照片可显示骨盆骨折.逆行尿道造影可确定尿道损伤的部位,这种检查一般不采用,因有可能引起逆行感染和局部刺激而产生过多的疤痕6161诊断1病史和体检:有外伤史,如骑跨伤提示球部尿道损伤,可有治疗及预后一前尿道损伤：1一般措施:骑跨伤往往不会大出血,否则进行手术时,还需局部压迫,控制出血6262治疗及预后622特殊治疗：1)尿道挫伤:尿道挫伤患者无尿外渗表现,尿道保持完整.行尿道造影后,可嘱患者排尿,若排尿正常不伴出血或疼痛,无需进一步治疗.若有持续出血,可用导尿管引流63632特殊治疗：632)尿道裂伤:尿道造影后应避免行器械检查.取下腹部正中小切口,暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管,在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流,当然也可行经皮膀胱造瘘.若尿道造影 仅发现少量外渗,可在 耻骨上导管引流23周.损伤愈合后可发生狭窄,多数狭窄不严重.无需手术重建.证实无尿外渗后,可拔除膀胱造瘘管,随后测尿流率判断有无狭窄引起的梗阻64642)尿道裂伤:尿道造影后应避免行器械检查.取下腹部正中小切3)尿道裂伤伴广泛尿外渗:中度裂伤后,尿外渗可波及会阴,阴囊和下腹部.需对 这些部位进行引流,同时行耻骨上膀胱造瘘术.出现感染,脓肿者行有效的的抗菌治疗65653)尿道裂伤伴广泛尿外渗:中度裂伤后,尿外渗可波及会阴,阴4)急诊修补:尿道裂伤可以行急诊修补,但手术操作困难,且术后狭窄发生率高66664)急诊修补:尿道裂伤可以行急诊修补,但手术操作困难,且术3并发症的治疗:损伤处狭窄范围广泛者需推后行重建术4预后:尿道狭窄时主要并发症,多数不需要手术重建.若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时,需考虑手术重建67673并发症的治疗:损伤处狭窄范围广泛者需推后行重建术67二后尿道损伤：1急诊处理:处理休克,控制出血6868二后尿道损伤：682手术治疗:避免行导尿术1)膀胱造瘘:如膀胱膨胀可做耻骨上膀胱穿刺造瘘,如膀胱不充盈或合并膀胱破裂时需做探查处理.膀胱造瘘三个月后,如发生尿道狭窄或闭锁,二期作尿道狭窄的手术治疗 69692手术治疗:避免行导尿术692)尿道会师术:方法是耻骨上切开膀胱,用食指从膀胱颈伸入后尿道,将从尿道外口插入尿道的探子引入膀胱,从探子尖套上一支尿管,拔出探子,将导尿管引出尿道外口,然后用丝线把它与F18-20气囊导管的 尖端连在一起拉入膀胱,充盈气囊,作尿道支架及引流尿液用,适当牵拉尿管,以助近端尿道复位.留置尿管45周.多数病例排尿通畅,可避免二期尿道狭窄手术70702)尿道会师术:方法是耻骨上切开膀胱,用食指从膀胱颈伸入后7171717272723)窥视下尿道复位:在窥视下尿道镜进至损伤部位,以后尿道断端经后尿道进入膀胱,留尿道镜之半环鞘于原位,退出尿道镜,经半环鞘插入FOLEY尿管,充盈尿道球囊,尿管留置35周.这种方法在早期恢复尿道连续性,多数病例恢复满意73733)窥视下尿道复位:在窥视下尿道镜进至损伤部位,以后尿道断4)后尿道修补术:经耻骨上,会阴部联合切口,找到两断端后行尿道吻合术.这种方法在切开血肿后可发生难以控制的出血及并发感染,日后尿道狭窄及阳痿发生率较高,现较少采用74744)后尿道修补术:经耻骨上,会阴部联合切口,找到两断端后行3并发症的治疗:二期尿道成形术后约1个月,拔除导尿管并行排尿期膀胱尿路造影.若造影剂无外渗可拔除耻骨上造瘘管;若有外渗或狭窄,则须报留造瘘管.若发生狭窄亦往往很短,易在直视下行尿道内切开,愈合也快.二期尿道 成形术后可出现数月之久的阳痿,两年后仍有阳痿者易行阴茎假体植入术.二期尿道成形术后少有尿失禁,通常可慢慢恢复75753并发症的治疗:二期尿道成形术后约1个月,拔除导尿管并行排4预后:若能避免并发症,预后尚佳76764预后:若能避免并发症,预后尚佳76输尿管损伤 孝感市中心医院泌尿外科邓辉7777输尿管损伤 77概述l l输尿管损伤一般多在盆腔手术或腹膜后手术时误伤引起.损伤类型可分为钳夹伤,结扎,切断和裂伤等.输尿管 损伤亦偶可发生在枪弹伤,弹片伤或输尿管内进行检查操作时(如用结石套蓝取出输尿管结石等)7878概述输尿管损伤一般多在盆腔手术或腹膜后手术时误伤引起.损伤类病因病史 有明确病史或外伤史7979病因病史 有明确病史或外伤史79临床表现及体征l l单纯一侧输尿管被结扎,多数病例于结扎后4-5日出现肾区疼痛,有的出现寒战和发热,体检可扪及触痛和肿大肾脏,双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症.输尿管破损者,可有尿外渗,发热,寒战较为明显.局部可有压痛,肌肉强直和肿块,并可伴有肿胀,尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块8080临床表现及体征单纯一侧输尿管被结扎,多数病例于结扎后4-5日诊断要点1 1有有损损伤伤史史:如如输输尿尿管管中中器器械械操操作作及及盆盆腔腔手手术术损损伤伤史史2 2单单纯纯一一侧侧输输尿尿管管被被结结扎扎,可可不不出出现现症症状状,但但多多数数病病例例于于结结扎扎后后4 4-5 5天天出出现现肾肾区区疼疼痛痛,有有时时出出现现寒寒战战和和发发热热.体体检检可可扪扪及及触触痛痛和和肿肿大大肾肾脏脏.双双侧侧输输尿尿管管受受阻阻可可引引起起少少尿尿或或无无尿尿,晚晚期期出出现现尿尿毒毒症症3 3输输尿尿管管破破损损者者,可可有有尿尿外外渗渗,发发热热,寒寒战战较较明明显显,局局部部可可有有压压痛痛,肌肌肉肉强强直直和和肿肿块块并并伴伴发发腹腹胀胀.尿尿外外渗渗还还可可以以引引起起阴阴道道漏漏尿尿或或腹腹部部囊囊性性肿肿块块(假假性性尿尿囊囊肿肿)4 4排排泄泄性性尿尿路路造造影影或或逆逆行行尿尿路路造造影影,可可确确定定损损伤伤部部位位及及范范围围8181诊断要点1有损伤史:如输尿管中器械操作及盆腔手术损伤史8处理1 1.证证实实有有尿尿外外渗渗时时,应应在在腰腰区区腹腹膜膜外外作作切切开开引引流流2 2.输输尿尿管管侧侧面面轻轻伤伤与与不不完完全全撕撕裂裂,可可立立即即拉拉入入输输尿尿管管导导管管作作支支架架1 1 2 2周周后后拔拔除除3 3.输输尿尿管管完完全全撕撕裂裂如如新新鲜鲜创创伤伤可可将将断断裂裂端端立立即即吻吻合合,如如已已有有感感染染,必必要要时时先先做做肾肾盂盂造造瘘瘘术术,待待局局部部感感染染水水肿肿消消退退后后,再再行行修修复复输输尿尿管管手手术术4 4.如如输输尿尿管管断断裂裂引引起起过过多多组组织织缺缺损损,不不能能做做断断端端吻吻合合术术,可可按按照照损损伤伤部部位位而而定定,如如上上段段1 1/3 3可可将将输输尿尿管管重重建建于于肾肾盂盂,下下段段1 1/3 3可可重重建建于于膀膀胱胱,切切勿勿轻轻易易摘摘除除肾肾脏脏5 5.若若输输尿尿管管有有较较长长的的缺缺损损,可可在在肾肾盂盂造造瘘瘘术术3 3 6 6周周后后,应应用用 膀膀胱胱壁壁瓣瓣代代输输尿尿管管或或回回肠肠代代输输尿尿管管手手术术8282处理1.证实有尿外渗时,应在腰区腹膜外作切开引流82预防l l施行盆腔手术前,预计手术有困难,可经膀胱镜插置输尿管导管,以便术中认清输尿管部位,并注意输尿管的血液供应8383预防施行盆腔手术前,预计手术有困难,可经膀胱镜插置输尿管导管思考题 l l1、尿潴留根据病因可分为几类？怎么处理？l l2、膀胱破裂的诊断要点？l l3、睾丸扭转的诊断要点及急诊处理？l l4、肾损伤有哪些临床表现治疗措施有哪些？l l5、输尿管损伤的诊断要点及处理？8484思考题 1、尿潴留根据病因可分为几类？怎么处理？84输尿管镜钬激光碎石术8585输尿管镜钬激光碎石术85l l尿路结石，尤其是复发性结石和铸造型结石是我省的常见病多发病，以往均采用开放手术取石，创伤大恢复慢，如果结石复发，第二次开放手术非常困难。体外震波碎石治疗多发或较大结石(2.5cm)时，因反复多次碎石损伤肾脏，甚至造成肾功能丧失。8686尿路结石，尤其是复发性结石和铸造型结石是我省的常见病多发病，l l钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀士元素产生波长nm脉冲式近红外线激光，其光波可经低密度的石英纤维传导，使光纤末端与结石表面的水被汽化，形成微小气泡，气泡破裂后，将能量传至结石，使结石汽化和碎裂而碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，从而大大减少了其对周围组织的热损伤，钬激光可击碎任何成分的尿路结石，同时激光具有精确切割组织凝固止血的功能，所以，它还能烧灼息肉，切开狭窄。8787钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀士元素产生波长l l 输尿管镜钬激光碎石即是麻醉情况下，输尿管镜插到达结石部位，直视下将激光纤靠近结石进行碎石(功率.)脉冲频率(10Hz左右)不但提高了腔内碎石的成功率，减少了开放手术的机会。肾结石行微创经皮肾穿刺造瘘，配合输尿管肾镜钬激光取石，创伤小，碎石效率高，减少了手术并发症，提高了疗效。8888 输尿管镜钬激光碎石即是麻醉情况下，输尿管镜插到达结石部位，898989909090919191929292939393949494959595969696l l 我科引进的Storz输尿管镜和科亿仁钬激光碎石机并开展的经皮肾镜输尿管钬激光碎石术满足了此类患者的需求，尤其是对于输尿管下方合并息肉或结石远端有狭窄的，对于体外震波碎石（ESWL)难以击碎的胱氨酸或草酸钙结石。对于过于肥胖，ESWL定位困难的结石，钬激光输尿管镜碎石术有着相当的优势。9797 我科引进的Storz输尿管镜和科亿仁钬激光碎石机并开展的经问答题l l1.尿潴留根据病因可分为哪几类?l2.肾脏损伤的病理类型及非手术治疗?l3.钬激光输尿管镜碎石术在哪些方面有着相当的优势?9898问答题1.尿潴留根据病因可分为哪几类?98