羊水栓塞演义稿培训ppt课件

羊水栓塞演羊水栓塞演义稿稿羊水栓塞演义稿1【目标】n n通过学习应掌握一下要点：1羊水栓塞发病的高危因素；2羊水栓塞主要临床表现，在产前和产后发病的不同临床特点；3羊水栓塞的处理方法；4羊水栓塞抢救、转运的准备及方法；5羊水栓塞的预防要点。2羊水栓塞演义稿【目标】通过学习应掌握一下要点：2羊水栓塞演义稿2【前言】n n本病是在分娩时，羊水成分进入母体血循环，导致临床出现休克、低氧血症、出血等一系列严重病理生理变化，称为“妊娠过敏样综合症”。羊水中含有启动外源性凝血系统的组织因子，是血浆中的44.8倍。本病不完全是羊水中的有形成分导致机械性的栓塞，而是羊水成分进入母体血循环引起一些血管活性物质的释放更为重要。是无抗体参加的过敏反应：3羊水栓塞演义稿【前言】本病是在分娩时，羊水成分进入母体血循环，导致临床出现3异体物质引起的肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生：白三烯 破坏血管的完整性 肺水肿环氧化酶 前列腺素、前列环素、血栓素（TXA2）参与了羊水栓塞的病生理改变。补体在激活羊水栓塞的机制中起到重要作用。4羊水栓塞演义稿异体物质引起的肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生：4n n特点：急（发病急）、险（病情危险）、高（病死率告）。发生率：1/20，000-30，000病死率：孕产妇病死率85%；一般死于发病后1小时。占孕产妇死亡的10%-15%。1989-1995年资料：羊水栓塞 3.5/10万，占孕产妇死亡的5.1%1990年1995年 2.5/10万 4.8/10万是我国孕产妇死亡城市第二位（农村第三位）原因，且有上升趋势。5羊水栓塞演义稿特点：急（发病急）、险（病情危险）、高（病死率告）。5羊水栓5n n病理生理变化一、识别关（一）重视发病的诱因：1.高龄孕妇、多产妇；2.宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激；（有羊水进入血管的动力）；3.剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦羊水进入血管的通道）；4.胎膜破裂（有进入血管的羊水物质）。6羊水栓塞演义稿病理生理变化6羊水栓塞演义稿6n n（二）临床变现：三大症状：休克、低氧血症、出血1.产前或产时（胎儿为娩出）：轻型：催产素点滴中，出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、产程中或手术中突然氧饱和度下降。暴发型：以肺动脉高压症状为主（呼吸循环衰竭为主要症状）：起病急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重；寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因的休克；7羊水栓塞演义稿（二）临床变现：三大症状：休克、低氧血症、出血7羊水栓塞演义7n n2.产后以阴道出血为主要症状（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为宫腔或损伤处出血和休克）；缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效。A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，因此对宫缩剂应用收效甚少；B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情。8羊水栓塞演义稿2.产后以阴道出血为主要症状（呼吸循环系统症状较轻，全部表现8n n3.凝血功能障碍：（1）启动外源内源性凝血机制会很快DIC；子宫迟缓性出血，血不凝，全身出血倾向。（2）无明显呼吸循环衰竭，起病即以不易控制的子宫出血为主要表现（多在产后出现）。此时不可误以为单纯子宫收缩乏力性出血！n n4.猝死：详见猝死节。9羊水栓塞演义稿3.凝血功能障碍：9羊水栓塞演义稿9n n二、处理关产程中出现异常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处理：及时吸氧、开放静脉、静推地塞米松。（一）生命体征监测快速评价：病情、病因。（二）纠正呼吸循环衰竭1.有效给氧：紫绀、呼吸困难面罩给氧或气管插管、气管切开，加压给氧（高浓度、高流量）。10羊水栓塞演义稿二、处理关10羊水栓塞演义稿10n n2.接诊肺动脉高压：盐酸罂粟碱：3090mg+10%葡萄糖20ml iv一小时后可重复点滴，日量300mg或氨茶碱：0.25g+25%葡萄糖20ml iv 慢推10或稀释在100ml滴注或阿托品：12mg 稀释后静注 1530重复3次无效则停用！或654-：1020mg 稀释后静注1530重复3次11羊水栓塞演义稿2.接诊肺动脉高压：11羊水栓塞演义稿11n n（三）开放血管通道23个（其中一条深静脉）；静脉穿刺：股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺；如穿刺不顺时静脉切开：大隐静脉（或股静脉）切开。同时监测中心静脉压：正常：8-12cm水柱；低容：5cm；高容15cm。12羊水栓塞演义稿（三）开放血管通道23个（其中一条深静脉）；12羊水栓塞演12n n（四）取血1.临床化验：血常规、血型、肝肾功能、电解质；DIC诊断：DIC筛查试验、纤维蛋白溶解试验；找羊水成分（下腔）静脉血或心血）2.配新鲜血3.试管法测定凝血时n n（五）抗过敏氢化可的松 300500mg+5%葡萄糖250500ml iv或地塞米松 20mg40mg 稀释后静注（早用！早用！）13羊水栓塞演义稿（四）取血13羊水栓塞演义稿13n n（六）抗休克1.补足血容量，中心静脉压监测指导补液先补充晶体液，第一小时快速进入1000-2000ml后补充胶体液500ml（低分子右旋糖酐 250-500ml）iv按晶体：胶体=3:1输入Hgb60g/L HCT 24%输血14羊水栓塞演义稿（六）抗休克14羊水栓塞演义稿142.血管活性物质多巴胺 2030mg按5-10ug/Kg.min始，以后调整 iv （首选！首选！）3.纠正酸中毒5%NaHCO3 100ml200ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复15羊水栓塞演义稿2.血管活性物质15羊水栓塞演义稿15n n（七）防治DIC1.肝素：早用！早用！24小时总量小时总量100mg 1mg/Kg 1mg=125u 100mg=12500u/支以后根据病情决定（1）12.525mg（1/81/4支）+低右或5%葡萄糖100ml iv 3060滴完 2550mg（1/41/2支）+5%葡萄糖500ml iv 慢点（2）25mg（1/4支）+5%糖40ml静脉推注，25mg+5%-10%葡萄糖100-150ml，30分钟内点完！16羊水栓塞演义稿（七）防治DIC16羊水栓塞演义稿16以后视病情，4-6小时重复一次，测凝血时监测肝素用量：1520 适量 或APTT1倍15 用量补足30 过量纤维蛋白原0.5g/L时，肝素可加重出血，应重视！肝素过量时：鱼精蛋白1mg对抗1mg肝素1%鱼精蛋白溶液（50mg）10分钟内缓慢滴注17羊水栓塞演义稿以后视病情，4-6小时重复一次，17羊水栓塞演义稿172.补充凝血物质，进入消耗性低凝及纤溶亢进时及时补充。无鲜血时，用库血+凝血酶原复合物400800u（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6g（1.5g/瓶）iv 或库血：新鲜血=3:1搭配输入！或新鲜冰冻血浆，250ml可升高纤维蛋白原（须在0.25mg/Kg肝素保护下用药）18羊水栓塞演义稿2.补充凝血物质，进入消耗性低凝及纤溶亢进时及时补充。18羊183.3.纤溶活跃期：纤溶活跃期：三三P P（+），），FDP FDP 20mg/L20mg/L或或D-D-二聚体二聚体800mg800mg6-6-氨基乙酸氨基乙酸4-6g+5%4-6g+5%葡萄糖葡萄糖500ml iv500ml iv（日量（日量20g20g）或对羟基苄胺或对羟基苄胺0.30.4g+5%0.30.4g+5%葡萄糖葡萄糖500ml iv 500ml iv 或氨甲环酸（血速宁或妥塞敏）或氨甲环酸（血速宁或妥塞敏）1g iv Bid1g iv Bid或抗血纤溶芳酸或抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 200-300mg/d 分分2-32-3次静推次静推（比（比6-6-氨基乙酸作用强氨基乙酸作用强4-54-5倍）同时补充凝血物质倍）同时补充凝血物质 （须在（须在0.25mg/Kg0.25mg/Kg肝素保护下用药）肝素保护下用药）19羊水栓塞演义稿3.纤溶活跃期：19羊水栓塞演义稿19n n（八）治疗心力衰竭西地兰 0.2-0.4Mg+25%葡萄糖20ml iv 慢推n n（九）防治肾功能衰竭留置尿管监测尿量少尿400ml/24小时 17ml/小时无尿100ml/24小时 4ml/小时（补足循环血量后应用利尿剂：速尿40-100mg 静脉推注）20羊水栓塞演义稿（八）治疗心力衰竭20羊水栓塞演义稿20n n（十）产科处理第一产程 症状缓解剖宫产第二产程 症状缓解助产子宫大出血及早切除子宫（1）子宫次全切除（注意防止断端出血）或全切；（2）放引流条：皮下、腹直肌下及腹腔中各放一引流条。n n（十一）使用抗生素21羊水栓塞演义稿（十）产科处理21羊水栓塞演义稿21n n三、急救关三、急救关（1 1）羊水栓塞抢救主要药品：）羊水栓塞抢救主要药品：DROP-CHHEBSDROP-CHHEBSD D 多巴胺多巴胺R R 酚妥拉明酚妥拉明O O 氧气氧气P P 罂粟碱罂粟碱C C 西地兰西地兰H H 激素激素HE HE 肝素肝素B B 输血输血S S 碳酸氢钠碳酸氢钠NaHCONaHCO3 322羊水栓塞演义稿三、急救关22羊水栓塞演义稿22（2）抢救物品：常备不懈，随时可及、随时可用。成人气管插管、复苏囊；心电图机，静脉切开包（包括静脉导管），有条件备有锁骨下静脉穿刺包及导管。（3）急救管理人员配备：抢救组人员：医院领导、后勤领导（负责交通，取血，接运抢救人员，转运病人）23羊水栓塞演义稿（2）抢救物品：常备不懈，随时可及、随时可用。23羊水栓塞演23羊水栓塞演义稿培训ppt课件24n n四、转诊关在没有剖宫产、子宫全切手术条件的医院，在病情稍有改善时及早转院；多早期异常症状的警觉和识别，尽早转院。1.产前：按羊水栓塞抢救经过得去处理后，血压上升后，立即转院。2.产后：出血与休克不符合，应用宫缩剂不能改善出血状况，高度怀疑羊水栓塞，按羊水栓塞抢救，同时宫腔填塞纱布止血（2mX8cmX4层），以减慢出血速度，争取转院时间（要填紧、无菌）。经以上处理，休克症状改善，立即转院。25羊水栓塞演义稿四、转诊关25羊水栓塞演义稿253.3.转院中注意事项：转院中注意事项：（1 1）应及时向家属交待病情，与医护人员一）应及时向家属交待病情，与医护人员一同陪送；同陪送；（2 2）书写好转院记录：产科病程发展过程，）书写好转院记录：产科病程发展过程，抢救过程、用药、临床检验情况；抢救过程、用药、临床检验情况；（3 3）携带：血压计、听诊器、氧气、抢救药）携带：血压计、听诊器、氧气、抢救药品（以上用药的补充）；胎心听诊器（胎儿未娩出品（以上用药的补充）；胎心听诊器（胎儿未娩出时）。时）。（4 4）转诊中定时监测母（儿）生命体征，并）转诊中定时监测母（儿）生命体征，并做好记录。做好记录。（5 5）保持开放的静脉输液通道。）保持开放的静脉输液通道。（6 6）在早期转诊时：应准备好抢救羊水栓塞）在早期转诊时：应准备好抢救羊水栓塞的急救药物。的急救药物。4.4.如此时转诊较危险，可呼唤上级医院协助处如此时转诊较危险，可呼唤上级医院协助处理。（上级医院应备有会诊去就报，做到随时可及、理。（上级医院应备有会诊去就报，做到随时可及、随时可用）随时可用）26羊水栓塞演义稿3.转院中注意事项：26羊水栓塞演义稿26n n五、预防关五、预防关1.1.严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不再宫缩时严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不再宫缩时破膜；破膜；2.2.掌握催产素应用的指征，要有能发现问题的医护人掌握催产素应用的指征，要有能发现问题的医护人员专人看守，防止宫缩过强；员专人看守，防止宫缩过强；3.3.严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口严格掌握剖宫产指征，破水时应用纱垫保护好切口边缘，尤其在羊水边缘，尤其在羊水度污染时；尽量吸尽羊水后再娩出胎儿。度污染时；尽量吸尽羊水后再娩出胎儿。4.4.产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫产程中宫缩过强，可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。缩。5.5.中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净，再钳夹与使用催产素。使用催产素。6.6.对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞的警惕。对有诱发因素的产妇，应提高发生羊水栓塞的警惕。7.7.实实在在的做好第四产程的观察，及时发现与出血实实在在的做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符合的休克。不相符合的休克。8.8.边治疗边诊断。边治疗边诊断。27羊水栓塞演义稿五、预防关27羊水栓塞演义稿27附1 n n试管法测定凝血时间方法：试管法测定凝血时间方法：1.1.取静脉血取静脉血3ml3ml2.2.开始计时开始计时3.3.取下针头后，将个取下针头后，将个1ml1ml血样沿管壁注入血样沿管壁注入3 3个内径为个内径为8mm8mm的玻璃试管内的玻璃试管内4.4.将将3 3个试管垂直置于个试管垂直置于3737水浴内水浴内5.35.3分钟后，每隔分钟后，每隔3030秒倾斜一次第秒倾斜一次第1 1试管，倾斜角度为试管，倾斜角度为30300 0，直到血液凝固。，直到血液凝固。6.6.确认第确认第1 1试管内血液凝固后，同法处理第试管内血液凝固后，同法处理第2 2试管至血液试管至血液凝固。凝固。7.7.确认第确认第2 2试管内血液凝固后，同法处理第试管内血液凝固后，同法处理第3 3试管至血液试管至血液凝固。凝固。28羊水栓塞演义稿附1 试管法测定凝血时间方法：28羊水栓塞演义稿288.8.停止计时。说记录的时间为凝血时间。（参考停止计时。说记录的时间为凝血时间。（参考值：值：5-105-10）结果判断：高凝结果判断：高凝 66 异常异常 凝血时凝血时 1212 凝血块凝血块 40%40%凝血块于一小时内溶解凝血块于一小时内溶解以凝血时估计纤维蛋白原以凝血时估计纤维蛋白原6 6 150mg%150mg%66凝固不稳定，松懈或溶化凝固不稳定，松懈或溶化 100-100-150mg%150mg%30 30 100mg%100mg%29羊水栓塞演义稿8.停止计时。说记录的时间为凝血时间。（参考值：5-10）29n nDICDIC筛查试验：筛查试验：#血小板血小板100 x10100 x109 9/L/L，重症者，重症者50 x1050 x109 9/L/L，或，或呈进行性减少；呈进行性减少；#*#*凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）15”15”（与对照比（与对照比3”3”或或呈动态变化）呈动态变化）#*#*纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L*1.5g/L*活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）正常正常35-4535-45秒秒延长延长1010秒以上为内源性凝血因子缺乏：秒以上为内源性凝血因子缺乏：DICDIC等。等。或缩短（高凝状态）。或缩短（高凝状态）。30羊水栓塞演义稿DIC筛查试验：30羊水栓塞演义稿30n n纤维蛋白溶解试验纤维蛋白溶解试验#3P#3P试验阳性（继发纤溶早期为阳性；后期可试验阳性（继发纤溶早期为阳性；后期可呈阴性）呈阴性）或纤维蛋白降解物（或纤维蛋白降解物（FDP FDP 20mg/L20mg/L）D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）阳性或）阳性或400ug/L400ug/L乙醇凝胶试验（乙醇凝胶试验（RGTRGT）阳性）阳性#优球蛋白溶解试验（优球蛋白溶解试验（ELTELT）120120分分血液中部高破碎红细胞比例血液中部高破碎红细胞比例2%2%前三项筛查试验异常可初步诊断，如前三项中前三项筛查试验异常可初步诊断，如前三项中有两项异常则需做后几项，有一项以上异常可以诊有两项异常则需做后几项，有一项以上异常可以诊断即可协助诊断。断即可协助诊断。#五项中有三项以上异常可以诊断五项中有三项以上异常可以诊断DICDIC（8989年年我国标准）。我国标准）。31羊水栓塞演义稿纤维蛋白溶解试验31羊水栓塞演义稿31附2n n50例（4.1%）产后出血：胎盘因素28例、PIH7例、宫缩乏力5例、剖宫产子宫切口裂伤2例、宫颈裂伤2例、不全子宫破裂1例、阴道壁血肿2例、羊水栓塞3例。n n100例对照（78例阴道分娩、22例剖宫产）胎盘娩出后20分钟内，取肘静脉或足静脉血5ml，找羊水有形成分（鳞状上皮细胞、粘液）32羊水栓塞演义稿附250例（4.1%）产后出血：32羊水栓塞演义稿32n n结果：结果：5050例产后出血：阴道分娩例产后出血：阴道分娩3636例，例，1 1例（例（+）剖宫产剖宫产1414例，例，2 2例（例（+）100 100例对照例对照(-)(-)产后出血早期症状产后出血早期症状产后出血早期症状产后出血早期症状4747例例例例 迟发型羊水栓塞迟发型羊水栓塞迟发型羊水栓塞迟发型羊水栓塞3 3例例例例 宫缩好或稍差宫缩好或稍差 顽固性宫缩乏力顽固性宫缩乏力 应用宫缩剂有效应用宫缩剂有效 无效无效 休克或失血量一致休克或失血量一致 不一致，迅速进入休克不一致，迅速进入休克 呼吸平稳呼吸平稳 暂短胸闷、呼吸困难暂短胸闷、呼吸困难 心肺正常心肺正常 心电图可异常、心电图可异常、2424小小 时内肺底出现湿罗音时内肺底出现湿罗音 DIC DIC无无 迅速进入迅速进入DICDIC前状态前状态 （高凝期）（高凝期）外周血涂片（外周血涂片（-）找到羊水成形物找到羊水成形物33羊水栓塞演义稿结果：50例产后出血：阴道分娩36例，1例（+）33羊水栓塞33n n讨论：讨论：讨论：讨论：1 1、顽固性宫缩无力：剂量催产素无反应（、顽固性宫缩无力：剂量催产素无反应（60u60u）；）；物理刺激、结扎子宫动脉无效；物理刺激、结扎子宫动脉无效；2 2、过敏性休克：、过敏性休克：失血量在失血量在600-800ml600-800ml时，出现严重休克。不一致！时，出现严重休克。不一致！早期应用大剂量的地塞米松抗过敏！早期应用大剂量的地塞米松抗过敏！3 3、心肺功能障碍：、心肺功能障碍：2 2例剖宫产术中并发羊水栓塞，例剖宫产术中并发羊水栓塞，休克同时出现胸闷、烦躁、呼吸困难症状，休克同时出现胸闷、烦躁、呼吸困难症状，经加压经加压 给氧、抗休克、抗过敏，给氧、抗休克、抗过敏，2-32-3分钟缓解。分钟缓解。3 3例产后例产后2424小时内闻及肺底罗音。小时内闻及肺底罗音。1 1例未切除子宫，产后例未切除子宫，产后3 3天胸片：肺动脉高压；天胸片：肺动脉高压；5 5天罗音天罗音消失；消失；2 2例及时切除子宫，例及时切除子宫，3030消失双下肺底罗音消失；消失双下肺底罗音消失；1 1例频发房早、偶发室早例频发房早、偶发室早3 3天。天。34羊水栓塞演义稿讨论：34羊水栓塞演义稿344.子宫出血有明显高凝阶段：早用肝素！5.外周血涂片找到羊水成分。35羊水栓塞演义稿4.子宫出血有明显高凝阶段：早用肝素！35羊水栓塞演义稿35附33030岁，孕岁，孕3939+5+5周，妊周，妊2 2产产0 0，见红，见红4 4小时，入院。小时，入院。110/70mmHg110/70mmHg，35/9835/98，头位，胎心，头位，胎心150bpm150bpm，TO8.5TO8.5，宫颈近消，宫口指尖，宫颈近消，宫口指尖，S-2S-2。B B超：超：AF6AF6，NSTNST有反应型。有反应型。于入院当日晚于入院当日晚23:1023:10阴道上米索阴道上米索30ug30ug。次日清晨次日清晨7:007:00出现规律宫缩，出现规律宫缩，3030秒秒/2-3/2-3分分10:2010:20自然破水自然破水50ml50ml，清亮，宫口未开，清亮，宫口未开，S-1S-1，入产房。入产房。13:3013:30宫口开大宫口开大1 1，3 3小时后开全，开放静脉，小时后开全，开放静脉，2020分钟后侧切娩出一女活婴，分钟后侧切娩出一女活婴，3400g3400g，评，评1010分。分。36羊水栓塞演义稿附330岁，孕39+5周，妊2产0，见红4小时，入院。36羊36后羊水清亮，后羊水清亮，50ml50ml。7 7分钟后，胎盘自然完整分钟后，胎盘自然完整娩出。娩出。查宫颈糜烂，无裂伤，缝合伤口，发现创面渗查宫颈糜烂，无裂伤，缝合伤口，发现创面渗血，再查宫颈糜烂大面积渗血，多点缝合血，再查宫颈糜烂大面积渗血，多点缝合8 8字，仍止字，仍止不住血，产后不住血，产后4545分钟，出血分钟，出血800ml800ml。患者无不适，。患者无不适，但血压但血压70/0mmHg70/0mmHg，吸氧配血，再开放血管一条，吸氧配血，再开放血管一条，706706代血浆，立止血代血浆，立止血2ku2ku；宫缩欠佳，于麦角；宫缩欠佳，于麦角0.2mg0.2mg宫颈注射，急查凝血全项：凝血酶原时间宫颈注射，急查凝血全项：凝血酶原时间19.219.2秒，凝血酶原活动度秒，凝血酶原活动度36%36%，纤维蛋白原，纤维蛋白原0.187g/L0.187g/L，APTT59.3APTT59.3秒，秒，Hb109g/LHb109g/L，PLT134109/L.PLT134109/L.抽血送病理检查。导尿抽血送病理检查。导尿50ml50ml，宫，宫颈大面积渗血，血不凝，催产素颈大面积渗血，血不凝，催产素20u20u宫颈注射。宫颈注射。37羊水栓塞演义稿后羊水清亮，50ml。7分钟后，胎盘自然完整娩出。37羊水栓37产后产后9090分钟，患者四肢冰冷，呻吟，血压达分钟，患者四肢冰冷，呻吟，血压达30/0mmHg30/0mmHg；输入凝血酶原复合物；输入凝血酶原复合物600u600u，纤维蛋，纤维蛋白原白原4g4g，新鲜血，新鲜血400ml400ml，地塞米松，地塞米松10mg10mg，2020分钟分钟后，血压后，血压40/20mmHg40/20mmHg，宫缩欠佳，出血，宫缩欠佳，出血300ml300ml，卡孕栓卡孕栓2 2枚阴道放置，总出血量枚阴道放置，总出血量2000ml2000ml，产后出血，产后出血，失血性休克，失血性休克，DICDIC？，急行子宫切除术。术中断端？，急行子宫切除术。术中断端仍有较多的出血，请台下暴露阴道，侧切伤口渗血，仍有较多的出血，请台下暴露阴道，侧切伤口渗血，多点缝合，多点缝合，6 6点处仍有活动性出血，止血纱布一块压点处仍有活动性出血，止血纱布一块压迫，并填入碘仿纱布卷，加压止血。清理腹腔积血，迫，并填入碘仿纱布卷，加压止血。清理腹腔积血，留置腹腔引流管、子宫断端腹膜后引流管，逐层关留置腹腔引流管、子宫断端腹膜后引流管，逐层关腹。于腹直肌下、皮下放置橡皮引流条。术中出血腹。于腹直肌下、皮下放置橡皮引流条。术中出血1500ml1500ml，输血，输血2000ml2000ml，血压波动在，血压波动在90-100/50-90-100/50-70mmHg70mmHg。术后术后1 1天，凝血象（天，凝血象（-），），4 4天拔除引流管，天拔除引流管，8 8天腹部拆线，天腹部拆线，1313天出院。天出院。38羊水栓塞演义稿产后90分钟，患者四肢冰冷，呻吟，血压达30/0mmHg；输38病理报告：外周血涂片，可见角化上皮细胞和病理报告：外周血涂片，可见角化上皮细胞和毳毛，符合羊水栓塞；肌壁间血管扩张，部分血管毳毛，符合羊水栓塞；肌壁间血管扩张，部分血管腔内可找到胎粪小体、毳毛及个别类似脱落的表皮腔内可找到胎粪小体、毳毛及个别类似脱落的表皮细胞，经免疫组化证实为表皮细胞，经免疫组化证实为表皮 细胞。细胞。出院诊断：羊水栓塞、产后出血、失血性休克、出院诊断：羊水栓塞、产后出血、失血性休克、DICDIC。问题：问题：1.1.本例有发生羊水栓塞的高危因素吗？本例有发生羊水栓塞的高危因素吗？2.2.产后有哪些异常表现？产后有哪些异常表现？3.3.处理上哪些是正确的，哪些是不妥当的？处理上哪些是正确的，哪些是不妥当的？4.4.有何经验教训可以吸取？有何经验教训可以吸取？39羊水栓塞演义稿病理报告：外周血涂片，可见角化上皮细胞和毳毛，符合羊水栓塞；39