治疗CHF的药物培训ppt课件

治疗CHF的药物治疗CHF的药物2治疗CHF的药物2治疗CHF的药物 心力衰竭（heart failure，HF），又称充血性心力衰（congestive heart failure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。心脏病变心脏病变收缩功收缩功能障碍能障碍心输出心输出量减少量减少CHF负荷过重负荷过重心功能不全心功能不全3治疗CHF的药物 心力衰竭（heart failure，动脉系统供血不足动脉系统供血不足：心输出量：心输出量、倦怠、乏力、倦怠、乏力 肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐）肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血：食欲、恶心、呕吐消化道淤血：食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退 静脉静脉系统系统淤血淤血症状：症状：4治疗CHF的药物动脉系统供血不足：心输出量、倦怠、乏力 静脉系统淤血症状：第一节第一节 CHF CHF的病生学和治疗药物分类的病生学和治疗药物分类一、一、CHFCHF时心肌功能及结构变化时心肌功能及结构变化（一）功能变化：（一）功能变化：力力、HRHR、前后负荷、前后负荷、耗、耗O O2 2、心肌收缩与舒张功能障碍。心肌收缩与舒张功能障碍。（二）结构变化：（二）结构变化：心脏重构心脏重构(cardiac remodeling)心肌细胞肥大、凋亡心肌细胞肥大、凋亡 细胞外基质细胞外基质心肌组织纤维化心肌组织纤维化5治疗CHF的药物第一节 CHF的病生学和治疗药物分类5治疗CHF的药物二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1、交感神经系统活性、交感神经系统活性2、RAAS活性活性3、精氨酸加压素（、精氨酸加压素（AVP）分泌）分泌4、内皮素（、内皮素（ET）5、心心房利钠肽（房利钠肽（ANP）和脑利钠肽）和脑利钠肽（BNP）6、肾上肾上腺髓质素（腺髓质素（AM）6治疗CHF的药物二、CHF时神经内分泌变化1、交感神经系统活性6治疗CHF三、三、CHF时时受体信号转导的变化受体信号转导的变化1、1-R下调下调2、1-R与与Gs蛋白脱耦联或减敏蛋白脱耦联或减敏 Gi蛋白数量蛋白数量活性活性 Gs/Gi比值下降比值下降 对对1-R激动药的反应性降低激动药的反应性降低3、AC活性活性cAMPCa2+4、G蛋白耦联受体激酶活性蛋白耦联受体激酶活性7治疗CHF的药物三、CHF时受体信号转导的变化7治疗CHF的药物RAAS系统激活系统激活交感兴奋交感兴奋CHF负荷过大心肌病变代偿失代偿体循环和肺循环淤血心排出量减少收缩力减弱药物药物（二）（二）（一）（一）（三）（三）(四四)8治疗CHF的药物RAAS系统激活交感兴奋CHF负荷过大心肌病变代偿失代偿体循 治疗治疗CHF药物分类：药物分类：1、RAAS抑制药抑制药:ACEI、AT1-R阻断剂阻断剂和和醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药2、利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等3、受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等美托洛尔、卡维地洛等4、强心苷类药：强心苷类药：地高辛等地高辛等5、扩血管药：扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等6、非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等米力农、维司力农等9治疗CHF的药物 治疗CHF药物分类：1、RAAS抑制药:9治疗CHF的药第二节第二节 RAAS RAAS抑制药抑制药一、一、ACEI卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 苯那普利苯那普利作用机制：作用机制：血管扩张血管扩张 醛固酮醛固酮 抑制心血管重构抑制心血管重构心脏前、后负荷降低心脏前、后负荷降低改善心脏和血管的收缩舒改善心脏和血管的收缩舒张功能，提高顺应性张功能，提高顺应性血管紧张素血管紧张素、缓激肽、缓激肽10治疗CHF的药物第二节 RAAS抑制药一、ACEI血管扩张 醛固酮 血流动力学影响血流动力学影响 外周阻力外周阻力、CO、HR略略、LVEDP 肾血流量增加肾血流量增加抑制交感活性抑制交感活性 AngNE释放释放和交感中枢抑制和交感中枢抑制其他：其他：恢复恢复受体数目、受体数目、Gs蛋白蛋白、AC活活性提高、血中儿茶酚胺和性提高、血中儿茶酚胺和AVP含量降低含量降低CHF症状改善，运动耐力增加、症状改善，运动耐力增加、提高生活质量、降低病死率提高生活质量、降低病死率11治疗CHF的药物血流动力学影响CHF症状改善，运动耐力增加、提高生活质量、【临床应用【临床应用】对各阶段对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。均有益，延缓病程进展。一线药物一线药物轻度轻度CHF：单用治疗：单用治疗中、重度中、重度CHF：与利尿药、：与利尿药、受体阻断药、受体阻断药、地高辛合用地高辛合用12治疗CHF的药物【临床应用】对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。一线药物轻度 二、二、AT1-R阻断剂阻断剂氯沙坦氯沙坦(losartan)缬沙坦缬沙坦(valsartan)1、作用与、作用与ACEI相似相似 2、不引起咳嗽及血管神经性水肿、不引起咳嗽及血管神经性水肿 3、与、与ACEI合用，可提高疗效。合用，可提高疗效。13治疗CHF的药物 二、AT1-R阻断剂氯沙坦(losartan)缬沙三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药螺内酯螺内酯作用机制：作用机制：1、排钠利尿、排钠利尿2、抑制心血管的增殖重构、抑制心血管的增殖重构3、NE游离浓度降低，减少游离浓度降低，减少NE诱发诱发的冠脉痉挛和心律失常。的冠脉痉挛和心律失常。与与ACEI合用，效果更佳合用，效果更佳14治疗CHF的药物三、抗醛固酮药与ACEI合用，效果更佳14治疗CHF的药物第三节第三节 利尿药利尿药1、利尿、利尿降低血容量降低血容量前负荷降低，改善前负荷降低，改善心功能和减轻水肿心功能和减轻水肿2、排钠、排钠外周血管扩张外周血管扩张后负荷降低。后负荷降低。3、高效利尿药扩张血管床、高效利尿药扩张血管床减轻肺淤血和减轻肺淤血和降低左室充盈压。降低左室充盈压。15治疗CHF的药物第三节 利尿药1、利尿降低血容量前负荷降低，改善心功能和【临床应用】1、轻度、轻度CHF：单用噻嗪类：单用噻嗪类2、中、重度、中、重度CHF：高效或中效合用保钾利尿高效或中效合用保钾利尿药药3、CHF急性发作，肺水肿或全身严重水肿：急性发作，肺水肿或全身严重水肿：静注呋塞米。静注呋塞米。注意：注意：1、切忌大量使用：、切忌大量使用：明显减少血容量，反射交明显减少血容量，反射交感感N兴奋，肾血流量减少，器官供血不足，心兴奋，肾血流量减少，器官供血不足，心衰恶化。衰恶化。2、低血钾诱发心律失常。、低血钾诱发心律失常。16治疗CHF的药物【临床应用】1、轻度CHF：单用噻嗪类16治疗CHF的药物 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔 卡维地洛卡维地洛20世纪世纪70年代中期开始应用年代中期开始应用大量研究证实，大量研究证实，1受体阻断药若无禁忌证受体阻断药若无禁忌证对对CHF合用地高辛、合用地高辛、ACEI、利尿药能明显、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。改善症状，降低死亡率。CHF治疗常规用药治疗常规用药17治疗CHF的药物 第四节 受体阻断药CHF治疗常规用药17治受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHFCHF的依据是：的依据是：CHF交感神经活性增高儿茶酚胺浓度过高 直接损伤心肌受体下调对儿茶酚胺的反应降低18治疗CHF的药物受体阻断药治疗CHF的依据是：CHF交感神经活性增高儿茶酚【治疗【治疗CHF的机制】的机制】1、拮抗交感活性、拮抗交感活性阻断心脏的阻断心脏的1-R拮抗过多儿茶酚拮抗过多儿茶酚胺对心脏的毒性作用胺对心脏的毒性作用阻断肾脏的阻断肾脏的1-R RAAS活性活性，防止高浓度防止高浓度Ang对心脏的损害。对心脏的损害。抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷 19治疗CHF的药物【治疗CHF的机制】1、拮抗交感活性19治疗CHF的药物上调上调受体数目，改善受体数目，改善受体对儿茶酚胺的受体对儿茶酚胺的敏感性敏感性 卡维地洛阻断卡维地洛阻断1受体、抗氧化作用。受体、抗氧化作用。2、抗心律失常和抗心肌缺血作用、抗心律失常和抗心肌缺血作用【临床应用】【临床应用】主要用于扩张型心肌病和缺血性主要用于扩张型心肌病和缺血性CHF 改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死20治疗CHF的药物上调受体数目，改善受体对儿茶酚胺的敏感性 20治疗CH【注意事项】【注意事项】初期初期Bp，HR，充盈压，充盈压，CO心功能恶化心功能恶化1、正确选择适应症，（严重心衰禁用）、正确选择适应症，（严重心衰禁用）对扩张型心肌病所致对扩张型心肌病所致CHF疗效最好疗效最好2、奏效缓慢（、奏效缓慢（3个月）个月）3、宜从小剂量开始、宜从小剂量开始4、合用利尿药、合用利尿药、ACEI和地高辛和地高辛21治疗CHF的药物【注意事项】21治疗CHF的药物 美托洛尔美托洛尔 选择阻断选择阻断1-R，无内在拟交感活性。，无内在拟交感活性。卡维地洛卡维地洛 阻断阻断1 2-R和和1-R 清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。【禁忌症】【禁忌症】严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘支气管哮喘 22治疗CHF的药物 美托洛尔22治疗CHF的药物 第五节第五节 强心苷类强心苷类常用药：常用药：1.速效类速效类:毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthin K)2.中效类中效类:地高辛地高辛(digoxin)3.长效类长效类:洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)23治疗CHF的药物 第五节 强心苷类常用药：23治疗CHF的药物强心苷的化学结构：强心苷=苷元 糖 （甾核、不饱和内酯环）（葡萄糖、稀有糖）24治疗CHF的药物强心苷的化学结构：强心苷=苷元 体内过程体内过程 药物药物吸收率吸收率（）（）蛋白结合蛋白结合（）（）肝肠循环肝肠循环（）（）肝脏代谢肝脏代谢（）（）肾排出肾排出（）（）t t1/21/2洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90 90100 97 27 30100 97 27 3070 10 570 10 57 7天天地高辛地高辛606085 30 6.8 585 30 6.8 510 6010 6090 3336h90 3336h毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙202040 5 40 5 少少 极少极少 90 90100 23h100 23h毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷K K K K 2 25 5 5 5 少少 0 90 0 90100 1219h100 1219h25治疗CHF的药物体内过程药物吸收率蛋白结合肝肠循环肝脏代谢肾排出t1/2 一、对心脏的作用一、对心脏的作用1.正性肌力作用正性肌力作用(positive inotropic action)特点：特点：1）收缩敏捷）收缩敏捷,相对延长舒张期相对延长舒张期 2）增加衰竭心脏输出量）增加衰竭心脏输出量 3)不增加衰竭心肌耗氧量，甚至使不增加衰竭心肌耗氧量，甚至使其降低其降低药理作用药理作用26治疗CHF的药物 一、对心脏的作用药理作用26治疗CHF的药物正性肌力作用机制正性肌力作用机制抑制抑制Na+-K+ATP酶酶细胞内细胞内K+细胞内细胞内Na+通过通过Na+Ca2+双向交换机制双向交换机制正性肌力作用正性肌力作用Ca2+内流内流 细胞内细胞内Ca2+27治疗CHF的药物正性肌力作用机制抑制Na+-K+ATP酶细胞内K+28治疗CHF的药物28治疗CHF的药物2.减慢心率（负性频率作用，减慢心率（负性频率作用，negative chronotropic action）由于心肌收缩力加强，反射性迷走神经兴由于心肌收缩力加强，反射性迷走神经兴奋，交感张力降低。奋，交感张力降低。心脏对迷走神经的敏感性增加心脏对迷走神经的敏感性增加 心率减慢，舒张期延长，使心脏休息、供心率减慢，舒张期延长，使心脏休息、供血增加、静脉回流充分、心搏量增加、对血增加、静脉回流充分、心搏量增加、对CHF有利。有利。29治疗CHF的药物2.减慢心率（负性频率作用，negative chronot3.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响（1）自律性）自律性:窦房结：自律性窦房结：自律性 迷走兴奋迷走兴奋K+外流外流 浦肯野纤维：自律性浦肯野纤维：自律性 细胞内失细胞内失K+中毒：心律失常中毒：心律失常1、细胞内失钾、细胞内失钾自律性自律性2、Ca2+后除极致触发活动后除极致触发活动3、增强中枢交感活动、增强中枢交感活动30治疗CHF的药物3.对心肌电生理特性的影响中毒：心律失常30治疗CHF的药物（2）传导性）传导性房室结传导房室结传导:治疗量：迷走兴奋治疗量：迷走兴奋 Ca2+内流内流 中毒量：细胞内失中毒量：细胞内失K+最大舒张电位最大舒张电位 0相除极幅度变小。相除极幅度变小。导致房室传导阻滞导致房室传导阻滞心房传导加快：迷走兴奋心房传导加快：迷走兴奋促促K+外流外流31治疗CHF的药物（2）传导性房室结传导:心房传导加快：迷走兴奋促K+外流（3）ERP心房心房ERP缩短缩短迷走兴奋迷走兴奋加速加速K+外流外流房室结房室结ERP延长延长迷走兴奋迷走兴奋Ca2+内流内流 房室传导减慢和房室结房室传导减慢和房室结ERP延长延长阻止过多的室上性冲动传到心室阻止过多的室上性冲动传到心室32治疗CHF的药物（3）ERP心房ERP缩短房室传导减慢和房室结ERP延长阻二、对神经内分泌的影响二、对神经内分泌的影响1、治疗量、治疗量兴奋副交感中枢，迷走兴奋副交感中枢，迷走N张力张力，交感交感N张力张力。抑制抑制RAAS活性。活性。2、中毒时兴奋、中毒时兴奋CTZ和交感中枢和交感中枢33治疗CHF的药物二、对神经内分泌的影响1、治疗量33治疗CHF的药物三、对肾脏的作用三、对肾脏的作用强心苷正性肌力心输出量肾血流量抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶利尿Na+重吸收CHFCHF患者利尿作用明显患者利尿作用明显正常人轻度利尿正常人轻度利尿34治疗CHF的药物三、对肾脏的作用强心苷正性肌力心输出量肾血流量抑制肾小管四、对血管的作用四、对血管的作用外阻下降、心排出量升高 动脉压不变外阻升高强心苷直接收缩血管交感神经张力外阻降低35治疗CHF的药物四、对血管的作用外阻下降、心排出量升高 外阻升高强心苷直接收临床应用临床应用1.CHF:对多种原因所致的有效对多种原因所致的有效 1)1)对伴房颤对伴房颤/室率过快的室率过快的CHFCHF最佳最佳；2)2)对瓣膜病、风心、冠心、高心对瓣膜病、风心、冠心、高心较好较好；36治疗CHF的药物临床应用1.CHF:对多种原因所致的有效36治疗CH治疗CHF的药物培训ppt课件2、某些心律失常、某些心律失常1）心房颤动）心房颤动2）心房扑动：）心房扑动：用强心苷时，缩短心房不应用强心苷时，缩短心房不应期，使扑动变为颤动。期，使扑动变为颤动。3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速抑制房室结，增加隐匿传导，使较多的抑制房室结，增加隐匿传导，使较多的冲动消失在房室结中，减慢心室率。冲动消失在房室结中，减慢心室率。禁用于室性心律失常禁用于室性心律失常 38治疗CHF的药物2、某些心律失常禁用于室性心律失常 38治疗CHF的药物不良反应及防治不良反应及防治（一）不良反应（毒性反应）（一）不良反应（毒性反应）1.1.胃肠反应：胃肠反应：最常见，最早，呕吐失钾最常见，最早，呕吐失钾2.2.神经系统反应及视觉障碍神经系统反应及视觉障碍（先兆：黄视、绿视（先兆：黄视、绿视)39治疗CHF的药物不良反应及防治（一）不良反应（毒性反应）39治疗CH快速型：快速型：室早（室早（中毒先兆中毒先兆）二联律二联律,三联律三联律,室速室速,室颤室颤缓慢型：缓慢型：房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓窦性心动过缓 细胞内失细胞内失K+自律性自律性 Ca2+超载超载引起迟后除极引起迟后除极3.3.心脏反应心脏反应:最危险最危险,表现各型心律失常表现各型心律失常40治疗CHF的药物快速型：室早（中毒先兆）二联律,三联律,室速,室二、中毒防治二、中毒防治、预防、预防避免、纠正各种诱发因素：避免、纠正各种诱发因素：低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某些药物等。些药物等。警惕先兆症状警惕先兆症状（黄视、绿视、早搏、窦缓）（黄视、绿视、早搏、窦缓）及时及时停用强心苷及排钾利尿药。停用强心苷及排钾利尿药。41治疗CHF的药物二、中毒防治41治疗CHF的药物、治疗、治疗补钾（快速型有效，缓慢型不宜补）补钾（快速型有效，缓慢型不宜补）阻止强心苷继续结合，纠正细胞内缺钾阻止强心苷继续结合，纠正细胞内缺钾抗心律失常药抗心律失常药 快速型：用苯妥英钠、利多卡因快速型：用苯妥英钠、利多卡因 缓慢型：用阿托品缓慢型：用阿托品地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段42治疗CHF的药物、治疗42治疗CHF的药物药物相互作用药物相互作用抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮及抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮及钙通道阻滞剂可钙通道阻滞剂可提高地高辛提高地高辛血浓度血浓度苯妥英钠苯妥英钠降低地高辛降低地高辛血浓度血浓度拟肾上腺素药和排钾利尿药拟肾上腺素药和排钾利尿药诱发强诱发强心苷中毒心苷中毒43治疗CHF的药物药物相互作用43治疗CHF的药物给药方法给药方法1.先获全效量后再用维持量（少用）先获全效量后再用维持量（少用）2.每日维持量法：每日维持量法：（逐日衡量给药法）（逐日衡量给药法）每天给与一定剂量，经每天给与一定剂量，经4-5个个t1/2达达Css 安全有效，适于轻度、中度患者安全有效，适于轻度、中度患者 常用地高辛常用地高辛44治疗CHF的药物给药方法1.先获全效量后再用维持量（少用）44治疗CHF静脉扩张静脉扩张回心血量回心血量动脉扩张动脉扩张外周阻力外周阻力后负荷后负荷前负荷前负荷肺淤血减轻肺淤血减轻LVEDP改善症状、提高生活质量改善症状、提高生活质量降低病死率降低病死率第六节第六节 血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠 哌唑嗪哌唑嗪45治疗CHF的药物动脉扩张外周阻力后负荷前负荷改善症状、提高生活质量 第七节第七节 非苷类正性肌力药物非苷类正性肌力药物 1、受体激动剂受体激动剂 2、磷酸二酯酶抑制药、磷酸二酯酶抑制药 能增加心衰患者的病死率能增加心衰患者的病死率 不宜常规用药不宜常规用药46治疗CHF的药物 第七节 非苷类正性肌力药物 不宜常规用药46治疗CHF的药（一）（一）受体激动剂受体激动剂由于：由于：CHF时交感活性时交感活性，内源性儿茶酚胺，内源性儿茶酚胺，受体信号转导变化，敏感性下降受体信号转导变化，敏感性下降用药：用药：易引起心律失常易引起心律失常 主要用于对强心苷反应不佳或禁忌者主要用于对强心苷反应不佳或禁忌者 伴有心率减慢和传导阻滞伴有心率减慢和传导阻滞者多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明47治疗CHF的药物（一）受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明47治疗CH多巴胺多巴胺 激动激动D1、D2受体和受体和1受体受体多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激动主要激动1-R异布帕明异布帕明 激动激动D1、D2受体和受体和受体受体正性肌力作用；正性肌力作用；舒张外周血管，降低心脏前后负荷；舒张外周血管，降低心脏前后负荷；舒张肾血管、利尿。舒张肾血管、利尿。改善改善CHF症状，提高运动耐力症状，提高运动耐力 48治疗CHF的药物多巴胺 激动D1、D2受体和1受体48治疗CHF的药物（二）磷酸二酯酶抑制药（二）磷酸二酯酶抑制药 米力农米力农 维司力农维司力农 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶细胞内的细胞内的cAMP 增强心肌的收缩力增强心肌的收缩力 血管扩张血管扩张 适应症适应症 主用于主用于顽固性顽固性CHF短期治疗短期治疗对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不佳者。对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不佳者。49治疗CHF的药物（二）磷酸二酯酶抑制药 49治疗CHF的药物能降低心脏前、后负荷能降低心脏前、后负荷缺点：激活交感和负性肌力缺点：激活交感和负性肌力适于继发于冠心病、高血压及舒张功能适于继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍者。障碍者。地位有争议地位有争议不宜常规用药不宜常规用药第八节第八节 钙通道拮抗药钙通道拮抗药 非洛地平非洛地平 氨氯地平氨氯地平50治疗CHF的药物能降低心脏前、后负荷地位有争议第八节 钙通道拮抗药50治疗C复习题：复习题：1、强心苷的作用、机制、应用、毒、强心苷的作用、机制、应用、毒性反应及防治性反应及防治2、RAAS抑制药抗抑制药抗CHF机制机制3、利尿药治疗、利尿药治疗CHF的作用的作用4、受体阻断药抗受体阻断药抗CHF的作用机制、的作用机制、应用注意事项和禁忌症。应用注意事项和禁忌症。51治疗CHF的药物复习题：51治疗CHF的药物