结肠破裂病例营养评估及治疗课件

结肠破裂病例营养评估及治疗结肠破裂病例营养评估及治疗结肠破裂病例营养评估及治疗1病例简介o杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg；o住院时间：2010.09.10-2010.12.24；o1、腹胀1天，突发腹痛3小时。o 2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠，突发剧烈腹痛入院。o 3、既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年，间断便秘5年。o o 病例简介杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg；2病例简介o以“结肠破裂？”收住普外科。o急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行结肠修补术及乙状结肠造楼术。o术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体活动受限，头颅CT检查示：脑梗塞。7天后（2011-09-19），患者出现呼吸困难，血压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。病例简介以“结肠破裂？”收住普外科。3病例简介o入入ICU情况：高热情况：高热39.5C，血压，血压80/45mmHg，SP02 80%，浅昏迷，浅昏迷，全身水肿，双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤全身水肿，双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化，皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦口液化，皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。道，腹胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。o化验示：低氧血症，化验示：低氧血症，Lac 6.0mmol/L，K+5.8mmol/l；ALB 18g/L，PA 110mg/L(参考值参考值180-400)；WBC 12109/L,PLT 15109/L,NEUT%91.1%,LY 0.3109/L。病例简介入ICU情况：高热39.5C，血压80/45mm4病例介绍o转入ICU诊断：o 1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后o 2、脓毒症休克o 3、肺部感染 呼吸衰竭o 4、脑梗塞 o o o 病例介绍转入ICU诊断：5病情特点及抢救措施（一）病情特点及抢救措施（一）病情危重：病情危重：休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性肾功能不全、肝功能障碍养差、急性肾功能不全、肝功能障碍抢救措施：抢救措施：1 1、积极纠正休克：早期液体复苏、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用血管活性药应用 2 2、纠正低氧血症：口插管保证通气、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合和氧合病情特点及抢救措施（一）病情危重：6营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)营养受损状况营养受损状况疾病严重程度评分疾病严重程度评分目前评分目前评分营养状态（请勾出）营养状态（请勾出）评分评分患者营养需要（请勾出）患者营养需要（请勾出）没有（没有（0分）分）正常营养状态正常营养状态没有（没有（0分）分）正常营养需要量正常营养需要量轻度（轻度（1分）分）3个月体重丢失个月体重丢失5%在之前的一周中摄入量为在之前的一周中摄入量为正常的正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并发症 肝硬化肝硬化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中摄入量为在之前的一周中摄入量为正常的正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI6周?管饲喂养分析及处理方式（四）路经选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风19分析及处理方式（四）第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h2550757575100量（ml）5001000130015001500 2000时间（h）202022202020间隔（h）4424441、入、入ICU48小时后，给予百普力经鼻胃管持续营养泵小时后，给予百普力经鼻胃管持续营养泵泵入，以后逐渐加量，并调整场外营养。泵入，以后逐渐加量，并调整场外营养。2、给肠内营养后第三天，停肠外营养，患者下午出现胃、给肠内营养后第三天，停肠外营养，患者下午出现胃内反流两次，考虑胃排空能力查。内反流两次，考虑胃排空能力查。处理处理a、增加胃肠动力药；、增加胃肠动力药；b、床头抬高、床头抬高 d、暂停营养液泵入、暂停营养液泵入 经处理后未再反流经处理后未再反流3、每日给予扩造瘘口，糊状变排除顺利。、每日给予扩造瘘口，糊状变排除顺利。分析及处理方式（四）第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率20第二阶段营养治疗第二阶段营养治疗o经10天治疗及营养支持：患者意识好转，无反流，肠鸣音恢复仍较弱，无腹泻，大便通畅呈糊状。伤口及瘘口有肉芽组织生长。第二阶段营养治疗经10天治疗及营养支持：患者意识好转，无反流21血白蛋白变化曲线百普力百普力糖盐水糖盐水血白蛋白变化曲线百普力糖盐水22血前白蛋白变化曲线血前白蛋白变化曲线23第三阶段（入第三阶段（入ICUICU第第1010天后）营养治天后）营养治疗疗o本患者能量目标量的计算：本患者能量目标量的计算：o目标量逐渐增加至目标量逐渐增加至35kcal/kg.d35kcal/kg.d。o胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。o患者白蛋白升高：白蛋白患者白蛋白升高：白蛋白3236g/L3236g/Lo患者病情逐渐稳定，感染控制，但患者意识障碍，仍不能经口进患者病情逐渐稳定，感染控制，但患者意识障碍，仍不能经口进食。食。o入入ICU 15ICU 15天后转普通病房天后转普通病房第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算24本例治疗得失本例治疗得失o患者入院前一周营养支持不足及大量消耗，为营养不良恶化的重要原因。o第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，肠内营养入量调整有不当之处，营养路径选择不当。o第三阶段，消化道功能明显好转，给予足量的营养治疗，短肽型营养制剂逐渐过渡纤维性营养制剂。本例治疗得失患者入院前一周营养支持不足及大量消耗，为营养不良25谢谢！谢谢！26