经食管心房调搏ppt课件

经食管心房调搏经食管心房调搏1（优选）经食管心房（优选）经食管心房调搏调搏（优选）经食管心房调搏2理想的电生理检查手段理想的电生理检查手段n n操作简单n n容易掌握n n能诱发心律失常n n可对复杂心律失常进行诊断经食道心房调搏经食道心房调搏理想的电生理检查手段操作简单3概述概述经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。具有无创、安全、不需X光透视、操作方便、无需严格消毒、无需昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛采用概述 经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对4经食管心房调搏ppt课件5经食管心房调搏的适应征及经食管心房调搏的适应征及禁忌征禁忌征n n 一、适应征一、适应征一、适应征一、适应征n n1 1、严重窦性心动过缓，原因不明的黑朦、头晕、晕厥、严重窦性心动过缓，原因不明的黑朦、头晕、晕厥、严重窦性心动过缓，原因不明的黑朦、头晕、晕厥、严重窦性心动过缓，原因不明的黑朦、头晕、晕厥、怀疑窦房结或房室结功能异常者。怀疑窦房结或房室结功能异常者。怀疑窦房结或房室结功能异常者。怀疑窦房结或房室结功能异常者。n n2 2、阵发性胸闷、心悸、气急，尤其突发突止未能记录到、阵发性胸闷、心悸、气急，尤其突发突止未能记录到、阵发性胸闷、心悸、气急，尤其突发突止未能记录到、阵发性胸闷、心悸、气急，尤其突发突止未能记录到心电图者。心电图者。心电图者。心电图者。n n3 3、安装永久性心脏起搏器前需了解房室传导功能者。、安装永久性心脏起搏器前需了解房室传导功能者。、安装永久性心脏起搏器前需了解房室传导功能者。、安装永久性心脏起搏器前需了解房室传导功能者。n n4 4、需了解，预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性、需了解，预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性、需了解，预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性、需了解，预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性心动过速心动过速心动过速心动过速(PSVT)(PSVT)分型者。分型者。分型者。分型者。n n5 5、射频消融术前筛选及术后判断疗效。、射频消融术前筛选及术后判断疗效。、射频消融术前筛选及术后判断疗效。、射频消融术前筛选及术后判断疗效。n n6 6、需了解某些心电现象形成机制者。、需了解某些心电现象形成机制者。、需了解某些心电现象形成机制者。、需了解某些心电现象形成机制者。n n7 7、预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上、预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上、预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上、预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上性心动过速。性心动过速。性心动过速。性心动过速。n n8 8、复杂心律失常标侧与分析。、复杂心律失常标侧与分析。、复杂心律失常标侧与分析。、复杂心律失常标侧与分析。经食管心房调搏的适应征及禁忌征 一、适应征6n n二、禁忌征二、禁忌征二、禁忌征二、禁忌征n n1 1 1 1、心电图呈严重心肌缺血性改变，不稳定性心绞、心电图呈严重心肌缺血性改变，不稳定性心绞、心电图呈严重心肌缺血性改变，不稳定性心绞、心电图呈严重心肌缺血性改变，不稳定性心绞痛或心肌梗死患者。痛或心肌梗死患者。痛或心肌梗死患者。痛或心肌梗死患者。n n2 2 2 2、急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚性心、急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚性心、急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚性心、急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。肌病有流出道梗阻患者等。肌病有流出道梗阻患者等。肌病有流出道梗阻患者等。n n3 3 3 3、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩，室性心动过速等。室性期前收缩，室性心动过速等。室性期前收缩，室性心动过速等。室性期前收缩，室性心动过速等。n n4 4 4 4、各种疾病引起的严重心脏扩大，重度心功能不、各种疾病引起的严重心脏扩大，重度心功能不、各种疾病引起的严重心脏扩大，重度心功能不、各种疾病引起的严重心脏扩大，重度心功能不全者。全者。全者。全者。n n5 5 5 5、严重电解质紊乱，心电图、严重电解质紊乱，心电图、严重电解质紊乱，心电图、严重电解质紊乱，心电图QTQTQTQT间期明显延长间期明显延长间期明显延长间期明显延长,易诱易诱易诱易诱发尖端扭转型室性心动过速者。发尖端扭转型室性心动过速者。发尖端扭转型室性心动过速者。发尖端扭转型室性心动过速者。n n6 6 6 6、重度高血压患者收缩压、重度高血压患者收缩压、重度高血压患者收缩压、重度高血压患者收缩压200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg，或者舒张压，或者舒张压，或者舒张压，或者舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg。n n7 7 7 7、心房颤动者。、心房颤动者。、心房颤动者。、心房颤动者。n n8 8 8 8、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狭窄，食管静、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狭窄，食管静、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狭窄，食管静、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狭窄，食管静脉曲张等。脉曲张等。脉曲张等。脉曲张等。二、禁忌征7第一章第一章基本方法基本方法一、检查前准备n n病病人人应应停停用用可可能能会会影影响响结结果果的的药药物物至至少少5 5个个半半衰衰期。期。n n向向病病人人及及其其家家属属说说明明该该检检查查的的必必要要性性、安安全全性性和大致操作过程及可能出现的不适反应。和大致操作过程及可能出现的不适反应。n n检查检查ECGECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。仪、刺激仪和电极导管是否正常。n n备好除颤器、抢救药品及氧气。备好除颤器、抢救药品及氧气。第一章 基本方法一、检查前准备8n n二、食道电极导管及安置n n导管电极食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用46极导管,电极间距13cm,电极宽度5mm。n n食道电极导管最隹的插入深度(即起搏阈值电压最低的导管插入深度)可用下式计算n nL=10.2+0.16身高(cm)n n或L=身高(cm)/10+20（cm）二、食道电极导管及安置9n n三食道导联心电图三食道导联心电图n n将心电图机将心电图机V1导联接至食道电极导导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。管尾端即可记录出食道单极导联心电图。随着导管插入深度的增加，随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐波由倒置逐渐变为直立，变为直立，QRS波由波由QS型逐渐变为型逐渐变为QR型，型，当当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是极正在左房之后，这也是TEAP最佳导管插最佳导管插入深度的一个可靠标志。入深度的一个可靠标志。左心房与食道电极位置的关系左心房与食道电极位置的关系左心房与食道电极位置的关系左心房与食道电极位置的关系三食道导联心电图左心房与食道电极位置的关系10PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激,PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。05mv,持续2分钟以上SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。(2)校正SNRT(SNRTC)550ms，老年人600ms为阳性。ST压低值应在lO倍测微目镜下测量，以Tp或qq连线为基线。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的配对间（A1A2）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时AH间期反映快径的传导时间。(1)超速起搏使触发活动加剧；(2)停止起搏后头三个心电图波型出现缺血型ST段下移0.S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。8、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狭窄，食管静脉曲张等。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。1机理以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。2、SACT正常值120ms为延长,200ms为明显延长。PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周11四、起搏刺激方法四、起搏刺激方法n n1.非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。n n分级递增刺激:以快于受检者自身心率1020次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。n n连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。n n超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。n n猝发刺激:突然以200300次/分钟的频率刺激心房,每次发放35 个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。四、起搏刺激方法1.非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S112经食管心房调搏ppt课件13经食管心房调搏ppt课件14n n2.2.程控刺激法程控刺激法:在受检者自身心律或在受检者自身心律或S1S1S1S1起搏心律起搏心律基础上引进一个基础上引进一个(S2)(S2)或多个或多个(S2S3)(S2S3)期前刺激期前刺激,进行进行程序扫描。程序扫描。S1S2S1S2间距逐次增加间距逐次增加510ms510ms为正扫为正扫,相反相反为反扫为反扫,通常用反扫通常用反扫,递增和递减的递增和递减的msms数为步长。数为步长。n n S1S2 S1S2刺激刺激:先给先给4848个个S1S1S1S1刺激刺激,再加上一个再加上一个S2S2期期前刺激。前刺激。S1S2S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。隙现象。n n PS2 PS2或或RS2RS2刺激刺激:以自身窦性或心动过速的以自身窦性或心动过速的P P波或波或R R波为基础周期波为基础周期,感知感知P P波或波或R R波后发出一个波后发出一个S2S2期前刺期前刺激激,PS2,PS2或或RS2RS2可以是正扫也可以是反扫。可以是正扫也可以是反扫。n n S2S3 S2S3和和S2S3S4S2S3S4刺激刺激:在在S2S2基础上再加发一个更为基础上再加发一个更为提前的提前的S3S3、S4S4期前刺激期前刺激,即为即为S2S3S2S3或或S2S3S4S2S3S4。S1S1S1S1间期、间期、S1S2S1S2间期、间期、S2S3S2S3间期、间期、S3S4S3S4间期和间期和步长应依次设定步长应依次设定,通常通常S1S1S1S2S2S3S3S4,S1S1S1S2S2S3S3S4,一般仅最后一个期前刺激进行扫描一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它期前刺激其它期前刺激联律间期固定不变。联律间期固定不变。S2S3S2S3和和S2S3S 4S2S3S 4可增加诱发可增加诱发和终止心动过速的成功率。和终止心动过速的成功率。2.程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进15经食管心房调搏ppt课件16非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。(2)超速起搏可l:l夺获心脏，停止起搏后可出现短暂异位灶恢复时间但不能终止心动过速一、窦房结功能恢复时间(SNRT)测定对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几乎是100,若不能成功，极大可能是以下技术关键未能掌握好1导管安置不当；一、房室传导曲线及房室传导有效不应期VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈2:1关系。（优选）经食管心房调搏VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈2:1关系。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。备好除颤器、抢救药品及氧气。(1)人工起搏不能诱发，也不能终止心动过速(1)超速起搏使触发活动加剧；(2)超速起搏可l:l夺获心脏，停止起搏后可出现短暂异位灶恢复时间但不能终止心动过速此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。(1)超速起搏使触发活动加剧；(2)超速起搏可l:l夺获心脏，停止起搏后可出现短暂异位灶恢复时间但不能终止心动过速3、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩，室性心动过速等。SNRTC=SNRTmaxSCL(窦性心期长度)。将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。17n n五、注意事项五、注意事项n n1 1病态窦房结综合征患者包括快慢综合征病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停跳时间大于跳时间大于4 4秒时，应立即起搏。秒时，应立即起搏。n n2 2对旁道前传对旁道前传ERP270msERP240240次次/分的起搏分的起搏频率，以免频率，以免llll下传心室发生危险。下传心室发生危险。n n3 3心电生理检查前，应停用抗心律失常药心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少物至少5 5个半衰期。个半衰期。n n4 4少部分患者在室上速终止时，可出现短少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。需特殊处理。五、注意事项18第二章第二章 临床应用临床应用窦房结功能测定窦房结功能测定一、窦房结功能恢复时间一、窦房结功能恢复时间(SNRT)(SNRT)测定测定1 1机理以明显高于自身窦性节律的频率快速机理以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房起搏心房,超速抑制窦房结超速抑制窦房结,当快速起搏突当快速起搏突然停止时然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来温醒过来,恢复起搏。若窦房结功能不正常恢复起搏。若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。则需较长的时间才能恢复起搏。2 2测定方法采用分级递增刺激测定方法采用分级递增刺激,以每分钟以每分钟9090、110110、130130、150150次的频率分别起搏心房次的频率分别起搏心房1 1分分钟钟,间歇间歇2 2分钟分钟,选择选择P P波最明显的波最明显的IIII或或V1V1导导联于起搏结束前联于起搏结束前510510秒开始记录至停止起秒开始记录至停止起搏后搏后1010个心动周期。从最后一个起搏脉冲个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性信号到第一个恢复的窦性P P波起点的时距即波起点的时距即为为SNRT,SNRT,不同起搏频率时取最长者。不同起搏频率时取最长者。第二章 临床应用窦房结功能测定19n n3 3异常标准异常标准异常标准异常标准n n (1)SNRTmax1500ms (1)SNRTmax1500ms为异常，但需为异常，但需为异常，但需为异常，但需2000ms2000ms方有诊断意义。方有诊断意义。方有诊断意义。方有诊断意义。n n (2)(2)校正校正校正校正SNRT(SNRTC)550msSNRT(SNRTC)550ms，老年人，老年人，老年人，老年人600ms600ms为阳性。为阳性。为阳性。为阳性。SNRTC=SNRTmaxSCL(SNRTC=SNRTmaxSCL(窦性窦性窦性窦性心期长度心期长度心期长度心期长度)。n n (3)SNRT (3)SNRT指数指数指数指数(SNRTI)l.8(SNRTI)l.8为阳性，为阳性，为阳性，为阳性，SNRTI=SNRTmaxSNRTI=SNRTmaxSCLSCL。n n (4)(4)总恢复时间总恢复时间总恢复时间总恢复时间(TRT)5(TRT)5秒或多于秒或多于秒或多于秒或多于6 6个心搏为阳个心搏为阳个心搏为阳个心搏为阳性，性，性，性，TRTTRT指窦性周期长度恢复到起搏前的时间。指窦性周期长度恢复到起搏前的时间。指窦性周期长度恢复到起搏前的时间。指窦性周期长度恢复到起搏前的时间。n n (5)(5)出现继发性停搏为阳性。出现继发性停搏为阳性。出现继发性停搏为阳性。出现继发性停搏为阳性。n n (6)(6)出现交界性逸搏为阳性。出现交界性逸搏为阳性。出现交界性逸搏为阳性。出现交界性逸搏为阳性。3异常标准20经食管心房调搏ppt课件21n n二、窦房传导时间二、窦房传导时间(SACT)(SACT)测定测定n n1 1、原理及方法、原理及方法n n 造成不完全代偿的人工房早使窦房结造成不完全代偿的人工房早使窦房结重排，重排的窦性周期与早搏前后的窦性重排，重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致，故周期相一致，故AlA2+A2A32A1A1AlA2+A2A32A1A1，A2A3A2A3含含有有A1A1A1A1加上窦房传入和传出时间，假设传加上窦房传入和传出时间，假设传入时间与传出时间相等，则入时间与传出时间相等，则SACT=SACT=(A2A3A1A1)/2(A2A3A1A1)/2。n n SACT SACT的另一测算方法为连续心房起搏的另一测算方法为连续心房起搏法，是用快于患者自身心率法，是用快于患者自身心率58 58 次次/分的频分的频率连续起搏心房率连续起搏心房8 8次，以起搏前窦性周期为次，以起搏前窦性周期为A1A1A1A1，以最后一个起搏脉冲到第一个窦性，以最后一个起搏脉冲到第一个窦性P P波起点为波起点为A2A3A2A3，计算方法同上。，计算方法同上。n n2 2、SACT SACT正常值正常值120ms,120ms120ms为延长为延长,200ms,200ms 为明显延长。为明显延长。SACTSACT测算误差较大测算误差较大,重复性较差重复性较差,诊断价值不如诊断价值不如SNRT,SNRT,已基本上已基本上不用。不用。二、窦房传导时间(SACT)测定22经食管心房调搏ppt课件23n n一、房室传导曲线及房室传导有效不应期一、房室传导曲线及房室传导有效不应期房室传导系统的食管心电生理房室传导系统的食管心电生理一、房室传导曲线及房室传导有效不应期房室传导系统的食管心电生24如果PV1早于PE,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。4、需了解，预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性心动过速(PSVT)分型者。超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。如果PV1早于PE,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用46极导管,电极间距13cm,电极宽度5mm。可对复杂心律失常进行诊断2、SACT正常值120ms为延长,200ms为明显延长。关键是处别P波与QRS波的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或P波,而食道ECG上P或P波很清楚。对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几乎是100,若不能成功，极大可能是以下技术关键未能掌握好1导管安置不当；(4)诱发心动过速的早搏配对间期越短，诱发出的心动过速频率应越快；将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。一、窦房结功能恢复时间(SNRT)测定分级递增刺激:以快于受检者自身心率1020次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。(2)起搏终止时为延迟终止；S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRT。行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。一、房室传导曲线及房室传导有效不应期3心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少5个半衰期。二、房室结双径路二、房室结双径路(DAVNP)(DAVNP)的判断的判断:房室结内传导可纵房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路（向分离为功能性的快径路（径路传导速度快（径路传导速度快（A AH H短），但不应期较长）和慢径路（短），但不应期较长）和慢径路（径路传导速度慢径路传导速度慢（A AH H长），不应期短）。心房期前程序长），不应期短）。心房期前程序S1S2S1S2刺激刺激时，当心房期前刺激的配对间（时，当心房期前刺激的配对间（A1A2A1A2）较长时，快）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时能下传，此时A AH H间期反映快径的传导时间。当心间期反映快径的传导时间。当心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，应激，故激动从慢径路下传，AHAH间期明显延长，间期明显延长，S2R2S2R2或或A2H2A2H2跳跃延长跳跃延长 70ms,70ms,提示存在提示存在DAVNP;S2R2DAVNP;S2R2呈现多次跳跃延长时呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结提示存在房室结多径路。多径路。如果PV1早于PE,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧25经食管心房调搏ppt课件26n n三、房室结内折返性心动过速(AVNRT):n nSVT时RP70msPR,同步记录食道导联(E,代表左房)和V1导联(代表右房)ECG,P几乎同时出现,常提示为AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢快型AVNRT,较常见。少见类型慢慢型和快慢型AVNRT较易误诊和漏诊。三、房室结内折返性心动过速(AVNRT):27经食管心房调搏ppt课件28四、有关房室旁道四、有关房室旁道(AP)(AP)的检查的检查 1 1、可疑、可疑APAP的判断的判断:WPW:WPW时时,有时体表有时体表ECGECG上预激波不明上预激波不明显显,TEAP,TEAP 常可使预激波更清楚常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形甚至呈全预激图形,有有利于利于APAP的判断和定位。的判断和定位。四、有关房室旁道(AP)的检查 1、可疑AP的判断:WPW292、测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。如果AP不应期270ms,此时快速心房率可通过AP 下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。2、测定AP不应期:30经食管心房调搏ppt课件313 3、房室折返性心动过速、房室折返性心动过速 房室折返性心动过(AVRT):SVT100msRPPR,同步记录食道和V1导联ECG,P不同步支AVRT。如果PV1早于PE,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。RP介于70100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。3、房室折返性心动过速 房室折返性心动过(AVRT):SVT32经食管心房调搏ppt课件33宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断n n宽宽QRSQRS波包括波包括VTVT、SVTSVT伴差传、伴差传、SVTSVT伴束支传导阻滞伴束支传导阻滞和反向型和反向型AVRTAVRT。关键是处别。关键是处别P P波与波与QRSQRS波的关系波的关系,心心动过速时普通动过速时普通ECGECG通常难以看清通常难以看清P P或或 PP波波,而食道而食道ECGECG上上P P或或PP波很清楚。波很清楚。P P波与波与QRSQRS波无固定关系波无固定关系,呈呈室房分离室房分离,肯定是肯定是VT,VT,另外另外VTVT时超速起搏夺获心室时超速起搏夺获心室的的QRSQRS波形态与心动过速的波形态与心动过速的QRSQRS波不同波不同;SVT;SVT时情况时情况刚好相反。刚好相反。VTVT极少数情况下也可出现极少数情况下也可出现1:11:1室房逆传室房逆传,此时须结合临床及心内电生理情况来判断此时须结合临床及心内电生理情况来判断;少数少数AVNRTAVNRT也可出现心室率快于心房率也可出现心室率快于心房率,但通常呈但通常呈2:12:1关系。关系。宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波包括VT、SVT伴差传36快速性心律失常的食管调搏治疗快速性心律失常的食管调搏治疗n n临床上适用于临床上适用于临床上适用于临床上适用于 1 1 1 1各种折返、触发机制的各种折返、触发机制的各种折返、触发机制的各种折返、触发机制的PSVTPSVTPSVTPSVT；2.12.12.12.1型心房扑动，指扑动波频率小于等于型心房扑动，指扑动波频率小于等于型心房扑动，指扑动波频率小于等于型心房扑动，指扑动波频率小于等于340340340340次次次次/分的心房分的心房分的心房分的心房扑动；扑动；扑动；扑动；3 3 3 3自律性增高机制的快速性心律失常，可采自律性增高机制的快速性心律失常，可采自律性增高机制的快速性心律失常，可采自律性增高机制的快速性心律失常，可采用用用用llllllll配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态4 4 4 4QTQTQTQT间期延长患者出现尖端扭转型室速时间期延长患者出现尖端扭转型室速时间期延长患者出现尖端扭转型室速时间期延长患者出现尖端扭转型室速时,可用起搏方可用起搏方可用起搏方可用起搏方法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。转型室速发作。转型室速发作。转型室速发作。n n对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几乎是乎是乎是乎是100100100100,若不能成功，极大可能若不能成功，极大可能若不能成功，极大可能若不能成功，极大可能 是以下技术关键是以下技术关键是以下技术关键是以下技术关键未能掌握好未能掌握好未能掌握好未能掌握好1 1 1 1导管安置不当；导管安置不当；导管安置不当；导管安置不当；2 2 2 2起搏电压过低起搏电压过低起搏电压过低起搏电压过低3 3 3 3起搏频率过低；起搏频率过低；起搏频率过低；起搏频率过低；4 4 4 4起搏时间不足；起搏时间不足；起搏时间不足；起搏时间不足；5 5 5 5误判心律失常误判心律失常误判心律失常误判心律失常类型。类型。类型。类型。快速性心律失常的食管调搏治疗临床上适用于 1各种折返、触发37经食管心房调搏ppt课件38食管心房起搏心脏负荷试验食管心房起搏心脏负荷试验n n 一方法一方法:n n 食道心房起搏心脏负荷试验食道心房起搏心脏负荷试验(TEAPT)采采取逐级递增心房起搏以提高心率、增加心取逐级递增心房起搏以提高心率、增加心肌代谢及耗氧量，诱发肌代谢及耗氧量，诱发CAD患者心肌缺血患者心肌缺血缺氧而导致心电图指标的变化来诊断冠心缺氧而导致心电图指标的变化来诊断冠心病。病。食管心房起搏心脏负荷试验 一方法:39 二结果判断参考标准二结果判断参考标准n n11STST标准标准n n(1)(1)心电图任一导联出现缺血型心电图任一导联出现缺血型STST段下移段下移0.05mv,0.05mv,持续持续2 2分钟以上分钟以上n n(2)(2)停止起搏后头三个心电图波型出现缺血型停止起搏后头三个心电图波型出现缺血型STST段下移段下移0.75mv0.75mv；n n(3)(3)检查中出现心绞痛。检查中出现心绞痛。STST压低值应在压低值应在lOlO倍测微目镜下倍测微目镜下测量，以测量，以TpTp或或qqqq连线为基线。连线为基线。n n22QTdQTd标准标准n n(1)(1)负荷试验峰值负荷试验峰值QTd(QTdp)60msQTd(QTdp)60ms；n n(2)(2)负荷试验峰值负荷试验峰值QTcd(QTcdp)95msQTcd(QTcdp)95ms；n n(3)(3)负荷试验峰值负荷试验峰值QTdQTd与与静息与与静息QTdQTd差值差值(QTdpr)20ms(QTdpr)20ms；n n(4)(4)负荷试验峰值负荷试验峰值QTcdQTcd与静息与静息QTcdQTcd差值差值(QTcdpr)55ms(QTcdpr)55ms。二结果判断参考标准 1ST标准40经食管心房调搏ppt课件41S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。(2)电生理检查诱发并能终止；05mv,持续2分钟以上经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。ST压低值应在lO倍测微目镜下测量，以Tp或qq连线为基线。2、SACT正常值120ms为延长,200ms为明显延长。(3)检查中出现心绞痛。5、严重电解质紊乱，心电图QT间期明显延长,易诱发尖端扭转型室性心动过速者。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。S2S3和S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成功率。经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。RP介于70100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。(1)人工起搏不能诱发，也不能终止心动过速(1)超速起搏使触发活动加剧；(1)人工起搏不能诱发，也不能终止心动过速5、射频消融术前筛选及术后判断疗效。三、房室结内折返性心动过速(AVNRT):四、有关房室旁道(AP)的检查行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。SNRTC=SNRTmaxSCL(窦性心期长度)。PSVT发生机制的鉴别如果PV1早于PE,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。5、射频消融术前筛选及术后判断疗效。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的配对间（A1A2）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时AH间期反映快径的传导时间。检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢快型AVNRT,较常见。7、预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上性心动过速。SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。(1)超速起搏使触发活动加剧；SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。猝发刺激:突然以200300次/分钟的频率刺激心房,每次发放35个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。3、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩，室性心动过速等。2对旁道前传ERP240次/分的起搏频率，以免ll下传心室发生危险。6、重度高血压患者收缩压200mmHg，或者舒张压110mmHg。经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。RP介于70100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。二结果判断参考标准向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。S1S1间期、S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4,一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。(2)起搏终止时为延迟终止；S1S2间距逐次增加510ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。3自律性增高机制的快速性心律失常，可采用ll配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态4QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时,可用起搏方法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。(6)出现交界性逸搏为阳性。如果AP不应期270ms,此时快速心房率可通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。05mv,持续2分钟以上RP介于70100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。2、SACT正常值120ms为延长,200ms为明显延长。一、房室传导曲线及房室传导有效不应期3、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩，室性心动过速等。(5)无拖带现象。SNRTC=SNRTmaxSCL(窦性心期长度)。一、窦房结功能恢复时间(SNRT)测定S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。S2S3和S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成功率。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNR42