正性肌力药物在心衰治疗中作用课件

正性肌力药物在心衰治疗中作用正性肌力正性肌力药药物在心衰治物在心衰治疗疗中作用正性肌力中作用正性肌力药药物在心衰治物在心衰治疗疗中作用正性中作用正性1.1.急性心衰的诊断治疗指南治疗策略急性心衰的诊断治疗指南治疗策略2 21.急性心衰的诊断治疗指南治疗策略急性心衰的诊断治疗指南治疗策略23 334 44随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率0246810心力衰竭的患病率心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-59 60-6970-79 80-89年龄年龄(岁岁)0102030405060708090100新发心力衰竭的发生率新发心力衰竭的发生率(%)年龄年龄(岁岁)45-54 55-64 65-7475-8485-94男人男人女人女人(b)5 5随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率0246810心力衰竭的患心力衰竭的患 AHF AHF一般是指发作时间急而及病情严重程度无关一般是指发作时间急而及病情严重程度无关 AHF AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态 最新心力衰竭分类最新心力衰竭分类最新心力衰竭分类最新心力衰竭分类新发心力衰竭：第一次发生新发心力衰竭：第一次发生新发心力衰竭：第一次发生新发心力衰竭：第一次发生 起病可急可缓起病可急可缓起病可急可缓起病可急可缓短暂心力衰竭：反复发作或间断发作短暂心力衰竭：反复发作或间断发作短暂心力衰竭：反复发作或间断发作短暂心力衰竭：反复发作或间断发作慢性心力衰竭：持续存在慢性心力衰竭：持续存在慢性心力衰竭：持续存在慢性心力衰竭：持续存在 可以稳定、恶化或失代偿可以稳定、恶化或失代偿可以稳定、恶化或失代偿可以稳定、恶化或失代偿20082008年年ESCESC建议使用新的心力衰竭分类建议使用新的心力衰竭分类6 6AHF一般是指发作时间急而及病情严重程度无关一般是指发作时间急而及病情严重程度无关哪些因素提示心力衰竭预后不良？哪些因素提示心力衰竭预后不良？哪些因素提示心力衰竭预后不良？哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、贫血、贫血、贫血、COPDCOPDCOPDCOPD、抑郁、抑郁、抑郁、抑郁体征：低血压、体征：低血压、体征：低血压、体征：低血压、NYHA III-IVNYHA III-IVNYHA III-IVNYHA III-IV级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍电生理：心动过速、有电生理：心动过速、有电生理：心动过速、有电生理：心动过速、有Q Q Q Q波、宽波、宽波、宽波、宽QRSQRSQRSQRS、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率变异小、房颤、变异小、房颤、变异小、房颤、变异小、房颤、T T T T波改变波改变波改变波改变化验：化验：化验：化验：BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子激活、肌酐激活、肌酐激活、肌酐激活、肌酐/BUN/BUN/BUN/BUN升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高影像学检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查：LVEFLVEFLVEFLVEF降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、肺动脉高压、右室功能受损肺动脉高压、右室功能受损肺动脉高压、右室功能受损肺动脉高压、右室功能受损20082008年年ESCESC心力衰竭指南心力衰竭指南7 7哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复急性心力衰竭的治疗目标急性心力衰竭的治疗目标即刻处理（即刻处理（即刻处理（即刻处理（ED/ICU/CCU)ED/ICU/CCU)ED/ICU/CCU)ED/ICU/CCU)改善症状改善症状改善症状改善症状 恢复氧合恢复氧合恢复氧合恢复氧合 改善器官灌注和血流动力学改善器官灌注和血流动力学改善器官灌注和血流动力学改善器官灌注和血流动力学 缩短监护室时间缩短监护室时间缩短监护室时间缩短监护室时间短期处理（住院）短期处理（住院）短期处理（住院）短期处理（住院）稳定病情，优化治疗方案稳定病情，优化治疗方案稳定病情，优化治疗方案稳定病情，优化治疗方案 开始改善预后的药物治疗开始改善预后的药物治疗开始改善预后的药物治疗开始改善预后的药物治疗 考虑器械治疗考虑器械治疗考虑器械治疗考虑器械治疗 缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间长期治疗以及出院前治疗长期治疗以及出院前治疗长期治疗以及出院前治疗长期治疗以及出院前治疗 制定随访计划制定随访计划制定随访计划制定随访计划 患者教育并开始调整生活方式患者教育并开始调整生活方式患者教育并开始调整生活方式患者教育并开始调整生活方式 二级预防二级预防二级预防二级预防 预防短期内再次住院预防短期内再次住院预防短期内再次住院预防短期内再次住院 改善生活质量并延长寿命改善生活质量并延长寿命改善生活质量并延长寿命改善生活质量并延长寿命2008 ESC Guidelines(EHJ)8 8急性心力衰竭的治疗目标即刻处理（急性心力衰竭的治疗目标即刻处理（ED/ICU/CCU)短期处短期处急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗即刻对症治疗患者焦虑或疼痛患者焦虑或疼痛肺水肿肺水肿动脉氧饱和度动脉氧饱和度95%95%正常心率和心律正常心率和心律镇静、止痛镇静、止痛利尿剂利尿剂/血管扩张剂药物血管扩张剂药物增加增加FiO2FiO2考虑考虑CPAPCPAP、NIPPVNIPPV机械通气机械通气起搏起搏抗心律失常抗心律失常电复律电复律是是是是是否否2008 ESC Guidelines(EHJ)9 9急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗患者焦虑或疼痛肺水肿动脉氧急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗患者焦虑或疼痛肺水肿动脉氧101010反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHgSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略根据收缩压决定急性心力衰治疗策略2009ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南1111反应良好扩容改善前负荷血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯反应良好扩容改善前负荷血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯SBP9 正性肌力药物的种类正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005 ACC/AHA2005年指南建议级别年指南建议级别 I I类类-IIA-IIA类类二、非洋地黄毒甙类二、非洋地黄毒甙类 肾上腺素肾上腺素.去甲肾上腺素去甲肾上腺素.异丙肾上腺素异丙肾上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）多巴酚丁胺（多巴胺）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农 氨力农氨力农 钙增敏剂钙增敏剂 Levosimendan Levosimendan 1212正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类ACCopyright 2003 American Heart AssociationStevenson,L.W.Circulation 2003;108:492-497Effects of inotropic therapy on intracellular calcium handling in cardiac myocytes1313Copyright2003AmericanHeart1414142.2.正性肌力药物的治疗指南治疗策略正性肌力药物的治疗指南治疗策略15152.正性肌力药物的治疗指南治疗策略正性肌力药物的治疗指南治疗策略152005 ACC/AHA2005 ACC/AHA、ESC ESC 慢性心力衰竭指南慢性心力衰竭指南 正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可 增加死亡率，不推荐在慢性心衰中应用增加死亡率，不推荐在慢性心衰中应用 Class Level A Class Level A（PROMICE TEST PROMICE TEST、级重度心衰）级重度心衰）16162005ACC/AHA、ESC慢性心力衰竭指南慢性心力衰竭指南2005 ESC 2005 ESC 急性心衰指南急性心衰指南 急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后及急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后及急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后及急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后及血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药源性休克时使用正性肌力药源性休克时使用正性肌力药源性休克时使用正性肌力药ClassClassaLevelCaLevelC（流程图）（流程图）（流程图）（流程图）17172005ESC急性心衰指南急性心衰指南172005-2005-2005-2005-欧洲心脏学会急性心衰指南欧洲心脏学会急性心衰指南欧洲心脏学会急性心衰指南欧洲心脏学会急性心衰指南多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min 2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10-20min 0.375-0.75g/kg/min10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/minLevosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为，最低为0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高为最高为2g/kg/min2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素肾上腺素 苏醒时可静注苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励后可重复，气管内给药不鼓励Eur Heart J 2005;26:384-416Eur Heart J 2005;26:384-41618182005-欧洲心脏学会急性心衰指南多巴酚丁胺欧洲心脏学会急性心衰指南多巴酚丁胺否否 2007 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南1.1.1.1.能够改善预后的药物能够改善预后的药物能够改善预后的药物能够改善预后的药物:ACEI ACEI ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB Aldo ARB Aldo ARB Aldo ARB Aldo2.2.2.2.能够改善症状的药物能够改善症状的药物能够改善症状的药物能够改善症状的药物:利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 地高辛地高辛地高辛地高辛 儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂19192007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南1.能够改善能够改善2008年年ESC心衰指南推荐的正性肌力药物剂量心衰指南推荐的正性肌力药物剂量20202008年年ESC心衰指南推荐的正性肌力药物剂量心衰指南推荐的正性肌力药物剂量20212121222222 4.5.2.3 4.5.2.3 正性肌力药物正性肌力药物 当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时，可考虑使当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于缓用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。终末器官功能。正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。无效的患者最有价值。对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要巴酚丁胺需要-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已接受已接受-受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。肺循环血管均有扩张效应。23234.5.2.3正性肌力药物正性肌力药物2320102010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南应用指征：应用指征：应用指征：应用指征：1.1.1.1.低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或COCOCOCO降低，伴有循环淤血的患者）降低，伴有循环淤血的患者）降低，伴有循环淤血的患者）降低，伴有循环淤血的患者）2.2.2.2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效效效效选择药物：选择药物：选择药物：选择药物：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（aaaa类，类，类，类，C C C C级）级）级）级）磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（bbbb类，类，类，类，C C C C级）级）级）级）左西孟旦（左西孟旦（左西孟旦（左西孟旦（aaaa类，类，类，类，B B B B级）级）级）级）正在应用正在应用正在应用正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2010年年3月第月第38卷第卷第3期期24242010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南应用指征：中华心血管年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南应用指征：中华心血管3.磷酸二酯酶抑制剂(PDEI）同功酶的研究25253.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(PDEI）同功酶的研究）同功酶的研究25 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(PDEI(PDEI）同功酶的研究）同功酶的研究磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)(PDEI)茶碱茶碱-治疗哮喘和慢性阻塞性肺病治疗哮喘和慢性阻塞性肺病(50(50年年)其作用机制包括其作用机制包括:PDE:PDE抑制抑制,拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体,刺激儿茶酚胺分泌刺激儿茶酚胺分泌,抑制炎性抑制炎性介质介质,诱导诱导B B淋巴细胞淋巴细胞(BC)(BC)凋亡凋亡,增加抑制性增加抑制性T T淋巴细胞淋巴细胞(TC)(TC)的数量和活的数量和活性等性等,表现为舒张气道平滑肌表现为舒张气道平滑肌,强心强心,利尿利尿,增强膈肌张力和增强免疫功能等，增强膈肌张力和增强免疫功能等，茶碱治疗哮喘的作用是确切的茶碱治疗哮喘的作用是确切的,但因缺乏选择性但因缺乏选择性,对胃肠、中枢神经系对胃肠、中枢神经系统和心血管的副作用较大统和心血管的副作用较大.随着对随着对PDEPDE同功酶的研究深入同功酶的研究深入,同功酶选择性抑制剂逐步被开发并用于同功酶选择性抑制剂逐步被开发并用于临床临床,产生了更好的治疗效果产生了更好的治疗效果,而且副作用明显减少。而且副作用明显减少。2626磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(PDEI）同功酶的研究磷酸二酯酶抑）同功酶的研究磷酸二酯酶抑 PDE PDE同功酶及作用同功酶及作用 目前目前目前目前,了解了解了解了解PDEPDEPDEPDE最多的同功酶是最多的同功酶是最多的同功酶是最多的同功酶是PDEIAPDEIAPDEIAPDEIA、PDEIBPDEIBPDEIBPDEIB、PDEIIPDEIIPDEIIPDEII、PDEIIIPDEIIIPDEIIIPDEIII、PDEIVPDEIVPDEIVPDEIV和和和和PDEVPDEVPDEVPDEV，它们的作，它们的作，它们的作，它们的作用是用是用是用是:1.PDEIA1.PDEIA1.PDEIA1.PDEIA对环磷酸鸟苷对环磷酸鸟苷对环磷酸鸟苷对环磷酸鸟苷(cGMP)(cGMP)(cGMP)(cGMP)的亲和力远高于环磷酸腺苷的亲和力远高于环磷酸腺苷的亲和力远高于环磷酸腺苷的亲和力远高于环磷酸腺苷(cAMP),(cAMP),(cAMP),(cAMP),对对对对cGMPcGMPcGMPcGMP水解作用强水解作用强水解作用强水解作用强;2.PDEIB2.PDEIB2.PDEIB2.PDEIB对对对对cAMPcAMPcAMPcAMP和和和和cGMPcGMPcGMPcGMP亲和力相同亲和力相同亲和力相同亲和力相同;3.PDEII3.PDEII3.PDEII3.PDEII及及及及cAMPcAMPcAMPcAMP和和和和cGMPcGMPcGMPcGMP亲和力均较低亲和力均较低亲和力均较低亲和力均较低,此酶水解此酶水解此酶水解此酶水解cAMPcAMPcAMPcAMP的活性被高浓度的的活性被高浓度的的活性被高浓度的的活性被高浓度的cGMPcGMPcGMPcGMP激活激活激活激活;4.PDEIII4.PDEIII4.PDEIII4.PDEIII及及及及PDEIIPDEIIPDEIIPDEII正相反正相反正相反正相反;5.PDEIV5.PDEIV5.PDEIV5.PDEIV因对因对因对因对cAMPcAMPcAMPcAMP亲和力远高于亲和力远高于亲和力远高于亲和力远高于cGMP,cGMP,cGMP,cGMP,而被称为而被称为而被称为而被称为cAMPcAMPcAMPcAMP特异性特异性特异性特异性PDE;PDE;PDE;PDE;6.PDEV6.PDEV6.PDEV6.PDEV因对因对因对因对cAMPcAMPcAMPcAMP亲和力远低于亲和力远低于亲和力远低于亲和力远低于cGMP,cGMP,cGMP,cGMP,而被称为而被称为而被称为而被称为cGMPcGMPcGMPcGMP特异性特异性特异性特异性PDEPDEPDEPDE，有人预测有人预测有人预测有人预测,在将来可能分离出在将来可能分离出在将来可能分离出在将来可能分离出20-3020-3020-3020-30种种种种PDEPDEPDEPDE同功酶同功酶同功酶同功酶,每一种同功酶抑制剂可以通过每一种同功酶抑制剂可以通过每一种同功酶抑制剂可以通过每一种同功酶抑制剂可以通过特异性抑制不同组织和细胞的同功酶特异性抑制不同组织和细胞的同功酶特异性抑制不同组织和细胞的同功酶特异性抑制不同组织和细胞的同功酶,以发挥特异性的调节机制以发挥特异性的调节机制以发挥特异性的调节机制以发挥特异性的调节机制,达到不同的治疗作用达到不同的治疗作用达到不同的治疗作用达到不同的治疗作用,目前已经证明选择性目前已经证明选择性目前已经证明选择性目前已经证明选择性PDEPDEPDEPDE和和和和PDE,PDE/PDE,PDE/PDE,PDE/PDE,PDE/抑制剂具有扩张支气管、抗炎和抗过敏的作用，其抑制剂具有扩张支气管、抗炎和抗过敏的作用，其抑制剂具有扩张支气管、抗炎和抗过敏的作用，其抑制剂具有扩张支气管、抗炎和抗过敏的作用，其中中中中PDEIIIPDEIIIPDEIIIPDEIII抑制剂的强心作用最强抑制剂的强心作用最强抑制剂的强心作用最强抑制剂的强心作用最强,临床研究及应用最广泛。临床研究及应用最广泛。临床研究及应用最广泛。临床研究及应用最广泛。2727PDE同功酶及作用目前同功酶及作用目前,了解了解PDE最多的最多的 PDE PDE同功酶选择性同功酶选择性PDEPDE种种类类 表、表、PDE PDE同功酶及选择性同功酶及选择性PDEIPDEI PDEPDE同功酶同功酶 选择性选择性PDEIPDEI I KS505a,Vinpocelin I KS505a,Vinpocelin II EMP-1 II EMP-1 III SK&F94120 III SK&F94120、SK&F94836SK&F94836、(siguazodan)(siguazodan)、Org9935 Org9935、CI-930.amrinone.mirinone.cliastamine.CI-930.amrinone.mirinone.cliastamine.motapizone.enoxamine motapizone.enoxamine IV RP73401.RO20-1742.roplipram.denbufylline IV RP73401.RO20-1742.roplipram.denbufylline V SK&F95654.zaprinast V SK&F95654.zaprinast 2828PDE同功酶选择性同功酶选择性PDE种类种类28 PDE PDE同功酶在不同种系气道平滑肌同功酶在不同种系气道平滑肌分布分布 表、表、PDE PDE同功酶在不同种系气道平滑肌分布同功酶在不同种系气道平滑肌分布 种系种系 组织平滑肌组织平滑肌 PDE PDE同功酶同功酶 犬犬 气管气管 I IV V 牛牛 气管气管 I I、III III、IV IV 豚鼠豚鼠 气管气管 III III、IVIV 人人 气管气管 I IV V 人人 支气管支气管 III III、IV IV、V V 2929PDE同功酶在不同种系气道平滑肌分布同功酶在不同种系气道平滑肌分布4.4.第二代双吡啶酮类的正性肌力药第二代双吡啶酮类的正性肌力药米力农米力农30304.第二代双吡啶酮类的正性肌力药第二代双吡啶酮类的正性肌力药米力农米力农30米力农研发历史米力农研发历史p最早由美国最早由美国SterlingSterling公司研制开发公司研制开发p19871987年首次在美国上市年首次在美国上市p20002000年，法国赛诺非年，法国赛诺非-圣德拉堡公司米力农销售额达圣德拉堡公司米力农销售额达1.81.8亿欧元（约亿欧元（约1818亿人民币）亿人民币）p目前在美国等发达国家，静脉注射米力农已被广泛目前在美国等发达国家，静脉注射米力农已被广泛用于改善心力衰竭病人的心脏功能用于改善心力衰竭病人的心脏功能3131米力农研发历史最早由美国米力农研发历史最早由美国Sterling公司研制开发公司研制开发31 商品名：鲁南力康商品名：鲁南力康通用名：米力农注射液通用名：米力农注射液规规 格：格：5ml5ml：5mg5mgSFDASFDA最早批准，国家二类最早批准，国家二类新药新药国内独家生产国内独家生产专利保护专利保护20042004年国家科技进步二等奖年国家科技进步二等奖3232商品名：鲁南力康商品名：鲁南力康2004年国家科技进步二等奖年国家科技进步二等奖32 米力农米力农-Milrinone-Milrinone-甲晴吡啶酮甲晴吡啶酮,国产商品名鲁南力康国产商品名鲁南力康高效高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药新型非甙类新型非甙类,非儿茶酚胺类的正性肌力药非儿茶酚胺类的正性肌力药具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用在血流动力学方面在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝普钠和正性介于纯粹的血管扩张剂硝普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间的药物肌力药多巴酚丁胺之间的药物3333米力农米力农-Milrinone-甲晴吡啶酮甲晴吡啶酮,国产商品名鲁南国产商品名鲁南米力农的药理学米力农的药理学（一）（一）cAMPcAMPcAMPcAMP（心肌）：（心肌）：（心肌）：（心肌）：cAMP cAMP cAMP cAMP通过以下途径调节蛋白激酶被激活通过以下途径调节蛋白激酶被激活通过以下途径调节蛋白激酶被激活通过以下途径调节蛋白激酶被激活:(1)(1)(1)(1)肌膜慢钙通道的磷酸化肌膜慢钙通道的磷酸化肌膜慢钙通道的磷酸化肌膜慢钙通道的磷酸化,促进促进促进促进Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+跨膜内流增加跨膜内流增加跨膜内流增加跨膜内流增加;使细胞使细胞使细胞使细胞膜电压依赖性膜电压依赖性膜电压依赖性膜电压依赖性Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+通道呈爆发式激活中的每个单个通道开放能力通道呈爆发式激活中的每个单个通道开放能力通道呈爆发式激活中的每个单个通道开放能力通道呈爆发式激活中的每个单个通道开放能力增加增加增加增加.(2)(2)(2)(2)收缩蛋白的磷酸化收缩蛋白的磷酸化收缩蛋白的磷酸化收缩蛋白的磷酸化,特别是肌钙蛋白特别是肌钙蛋白特别是肌钙蛋白特别是肌钙蛋白和肌球蛋白的磷和肌球蛋白的磷和肌球蛋白的磷和肌球蛋白的磷酸化酸化酸化酸化,使肌纤维收缩加强使肌纤维收缩加强使肌纤维收缩加强使肌纤维收缩加强,收缩功能改善收缩功能改善收缩功能改善收缩功能改善 (3)(3)(3)(3)肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活Ca2+-ATPCa2+-ATPCa2+-ATPCa2+-ATP酶酶酶酶,使肌浆网摄使肌浆网摄使肌浆网摄使肌浆网摄取和释放取和释放取和释放取和释放Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+增加增加增加增加;dPdt;dPdt;dPdt;dPdt负高峰增加负高峰增加负高峰增加负高峰增加,平均主动脉压下降平均主动脉压下降平均主动脉压下降平均主动脉压下降,左室高左室高左室高左室高峰充盈率增加及左室舒张末期压下降峰充盈率增加及左室舒张末期压下降峰充盈率增加及左室舒张末期压下降峰充盈率增加及左室舒张末期压下降,心肌舒张速度提高心肌舒张速度提高心肌舒张速度提高心肌舒张速度提高,舒张间舒张间舒张间舒张间期缩短期缩短期缩短期缩短,舒张功能改善舒张功能改善舒张功能改善舒张功能改善3434米力农的药理学（一）米力农的药理学（一）cAMP（心肌）（心肌）米力农的药理学（二）米力农的药理学（二）血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌,支气管平滑肌：支气管平滑肌：支气管平滑肌：支气管平滑肌：1.cGMP:1.cGMP:1.cGMP:1.cGMP:米力农作为米力农作为米力农作为米力农作为 供体供体供体供体,使使使使cGMP,2.cAMP:1)cGMP,2.cAMP:1)cGMP,2.cAMP:1)cGMP,2.cAMP:1)激活激活激活激活cAMPcAMPcAMPcAMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶,使膜使膜使膜使膜CaCaCaCa离子泵激活离子泵激活离子泵激活离子泵激活,从而使细胞内从而使细胞内从而使细胞内从而使细胞内CaCaCaCa离子减离子减离子减离子减少少少少;2);2);2);2)激活膜上激活膜上激活膜上激活膜上Na-K-ATPNa-K-ATPNa-K-ATPNa-K-ATP酶酶酶酶,通过通过通过通过Na-CaNa-CaNa-CaNa-Ca交换使细胞内交换使细胞内交换使细胞内交换使细胞内CaCaCaCa离子浓度降离子浓度降离子浓度降离子浓度降低低低低.Ca Ca Ca Ca离子通道关闭，促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌动离子通道关闭，促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌动离子通道关闭，促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌动离子通道关闭，促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，抑制肌动蛋白和肌浆蛋白的偶联，使平滑肌松弛，血管扩张蛋白和肌浆蛋白的偶联，使平滑肌松弛，血管扩张蛋白和肌浆蛋白的偶联，使平滑肌松弛，血管扩张蛋白和肌浆蛋白的偶联，使平滑肌松弛，血管扩张支气管扩张、支气管扩张、支气管扩张、支气管扩张、阻力减少阻力减少阻力减少阻力减少,氧和指数改善氧和指数改善氧和指数改善氧和指数改善.1.1.1.1.外周小动脉扩张外周小动脉扩张外周小动脉扩张外周小动脉扩张,使左心室后负荷减少使左心室后负荷减少使左心室后负荷减少使左心室后负荷减少;2.2.2.2.肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉扩张,降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。3.3.3.3.外周容量血管扩张外周容量血管扩张外周容量血管扩张外周容量血管扩张,回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少,心脏前负荷降低心脏前负荷降低心脏前负荷降低心脏前负荷降低,对右心功能的对右心功能的对右心功能的对右心功能的有益影响更大。有益影响更大。有益影响更大。有益影响更大。3535米力农的药理学（二）血管平滑肌米力农的药理学（二）血管平滑肌,米力农的药理学米力农的药理学（3）3 3 3 3 利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 PDEI PDEI PDEI PDEI的利尿作用包括两个方面：的利尿作用包括两个方面：的利尿作用包括两个方面：的利尿作用包括两个方面：1 1 1 1、直接作用、直接作用、直接作用、直接作用,通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过率通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过率通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过率通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过率,增强利尿作用增强利尿作用增强利尿作用增强利尿作用;2 2 2 2、间接作用、间接作用、间接作用、间接作用,通过增强心功能通过增强心功能通过增强心功能通过增强心功能,增加肾脏有效循环血量增加肾脏有效循环血量增加肾脏有效循环血量增加肾脏有效循环血量,增强利尿作用增强利尿作用增强利尿作用增强利尿作用;4 4 4 4 对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响 经过小剂量米力农治疗经过小剂量米力农治疗经过小剂量米力农治疗经过小剂量米力农治疗 1 1 1 1周周周周 后后后后,肾素肾素肾素肾素 、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素 、醛固酮、醛固酮、醛固酮、醛固酮 、有统计、有统计、有统计、有统计学意义，认为学意义，认为学意义，认为学意义，认为PDEPDEPDEPDE抑制剂通过扩张血管、减轻心脏负荷抑制剂通过扩张血管、减轻心脏负荷抑制剂通过扩张血管、减轻心脏负荷抑制剂通过扩张血管、减轻心脏负荷 、降低外周血管阻力、降低外周血管阻力、降低外周血管阻力、降低外周血管阻力 、肾脏血流、肾脏血流、肾脏血流、肾脏血流,而抑制了而抑制了而抑制了而抑制了RAASRAASRAASRAAS系统活性使系统活性使系统活性使系统活性使HFHFHFHF的病理生理改变向良性循环转化。的病理生理改变向良性循环转化。的病理生理改变向良性循环转化。的病理生理改变向良性循环转化。3636米力农米力农米力农的药代米力农的药代/药药动学动学在正常人静脉注射，血浆平均在正常人静脉注射，血浆平均在正常人静脉注射，血浆平均在正常人静脉注射，血浆平均消除半衰期为消除半衰期为消除半衰期为消除半衰期为0.30.30.30.3小时小时小时小时.而心衰患者而心衰患者而心衰患者而心衰患者静脉注射，血浆平均消除半衰期为静脉注射，血浆平均消除半衰期为静脉注射，血浆平均消除半衰期为静脉注射，血浆平均消除半衰期为2.32.32.32.3小时小时小时小时静脉注射后静脉注射后静脉注射后静脉注射后2 2 2 2分钟开始出现血液动力学效应分钟开始出现血液动力学效应分钟开始出现血液动力学效应分钟开始出现血液动力学效应,5,5,5,5分钟达峰值分钟达峰值分钟达峰值分钟达峰值,2,2,2,2小小小小时后逐渐恢复接近基础水平时后逐渐恢复接近基础水平时后逐渐恢复接近基础水平时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围内在一定范围内在一定范围内在一定范围内,疗效及给药剂量呈依疗效及给药剂量呈依疗效及给药剂量呈依疗效及给药剂量呈依赖关系赖关系赖关系赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（0.5ug/kg.min)0.5ug/kg.min)0.5ug/kg.min)0.5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。扩张外周血管逐渐增加。扩张外周血管逐渐增加。扩张外周血管逐渐增加。主要经肝脏代谢，代谢产物主要经肝脏代谢，代谢产物主要经肝脏代谢，代谢产物主要经肝脏代谢，代谢产物70707070经肾脏排出。个体经肾脏排出。个体经肾脏排出。个体经肾脏排出。个体 差异不大差异不大差异不大差异不大,肾功能不全者需减少用量，每日最大肾功能不全者需减少用量，每日最大肾功能不全者需减少用量，每日最大肾功能不全者需减少用量，每日最大1.13mg/kg1.13mg/kg1.13mg/kg1.13mg/kg。3737米力农的药代米力农的药代/药动学在正常人静脉注射，血浆平均药动学在正常人静脉注射，血浆平均37 基础和临床试验结果急性和慢性毒性试验证实急性和慢性毒性试验证实急性和慢性毒性试验证实急性和慢性毒性试验证实,血常规和肝肾功能血常规和肝肾功能血常规和肝肾功能血常规和肝肾功能,组织学检查均无明组织学检查均无明组织学检查均无明组织学检查均无明显影响显影响显影响显影响特殊毒理试验结果特殊毒理试验结果特殊毒理试验结果特殊毒理试验结果:Ames:Ames:Ames:Ames试验试验试验试验(-).(-).(-).(-).微核试验微核试验微核试验微核试验(-)(-)(-)(-)致畸试验显示米致畸试验显示米致畸试验显示米致畸试验显示米力农不具力农不具力农不具力农不具”母体毒性母体毒性母体毒性母体毒性”和胚胎毒性和胚胎毒性和胚胎毒性和胚胎毒性.米力农对心肌电生理的影响较小米力农对心肌电生理的影响较小米力农对心肌电生理的影响较小米力农对心肌电生理的影响较小,仅轻微缩短房室结传导时间仅轻微缩短房室结传导时间仅轻微缩短房室结传导时间仅轻微缩短房室结传导时间,小小小小剂量很少引起心律失常剂量很少引起心律失常剂量很少引起心律失常剂量很少引起心律失常,研究发现研究发现研究发现研究发现,米力农引起的心律失常包括室米力农引起的心律失常包括室米力农引起的心律失常包括室米力农引起的心律失常包括室性期前收缩和非持续性室性心动过速性期前收缩和非持续性室性心动过速性期前收缩和非持续性室性心动过速性期前收缩和非持续性室性心动过速,室上性心律失常的发生率室上性心律失常的发生率室上性心律失常的发生率室上性心律失常的发生率较低较低较低较低,且室性心律失常持续时间较短且室性心律失常持续时间较短且室性心律失常持续时间较短且室性心律失常持续时间较短,无需抗心律失常药物治疗无需抗心律失常药物治疗无需抗心律失常药物治疗无需抗心律失常药物治疗.IIIIIIII期期期期,III,III,III,III期临床试验研究表明期临床试验研究表明期临床试验研究表明期临床试验研究表明,国人较适应剂量国人较适应剂量国人较适应剂量国人较适应剂量50ug/kg,50ug/kg,50ug/kg,50ug/kg,对血尿对血尿对血尿对血尿常规常规常规常规,肾功能肾功能肾功能肾功能,电解质均无影响电解质均无影响电解质均无影响电解质均无影响,个别患者出现一过性个别患者出现一过性个别患者出现一过性个别患者出现一过性GPTGPTGPTGPT升高升高升高升高,血血血血小板下降小板下降小板下降小板下降,轻微的致心律失常轻微的致心律失常轻微的致心律失常轻微的致心律失常.3838基础和临床试验结果急性和慢基础和临床试验结果急性和慢米力农的内科适应症米力农的内科适应症(一一)1.1.心衰合并窦房结和房室结功能障碍心衰合并窦房结和房室结功能障碍心衰合并窦房结和房室结功能障碍心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性心律失常者存在缓慢性心律失常者存在缓慢性心律失常者存在缓慢性心律失常者 2.2.急性心肌梗塞并发泵衰竭者急性心肌梗塞并发泵衰竭者急性心肌梗塞并发泵衰竭者急性心肌梗塞并发泵衰竭者3.3.心衰时洋地黄过量或中毒者心衰时洋地黄过量或中毒者心衰时洋地黄过量或中毒者心衰时洋地黄过量或中毒者4.4.晚期或难治性心衰，出现心影明显增大晚期或难治性心衰，出现心影明显增大晚期或难治性心衰，出现心影明显增大晚期或难治性心衰，出现心影明显增大5.5.老年高龄患者出现急性心功能障碍者老年高龄患者出现急性心功能障碍者老年高龄患者出现急性心功能障碍者老年高龄患者出现急性心功能障碍者6.6.常规强心常规强心常规强心常规强心,利尿利尿利尿利尿,扩血管效果不佳的中扩血管效果不佳的中扩血管效果不佳的中扩血管效果不佳的中 重度心衰者重度心衰者重度心衰者重度心衰者7.7.慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者8.8.慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者9.9.10.10.3939米力农的内科适应症米力农的内科适应症(一一)心衰合并心衰合并米力农心血管外科适应症米力农心血管外科适应症1.1.1.1.体外循环后体外循环后体外循环后体外循环后:心功能辅助心功能辅助心功能辅助心功能辅助 围手术期小剂量应用有抗炎症反应围手术期小剂量应用有抗炎症反应围手术期小剂量应用有抗炎症反应围手术期小剂量应用有抗炎症反应2.2.2.2.CABGCABGCABGCABG术后血管痉挛术后血管痉挛术后血管痉挛术后血管痉挛 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 米力农米力农米力农米力农 罂粟碱罂粟碱罂粟碱罂粟碱3.3.3.3.心脏原位移植术后心功能心脏原位移植术后心功能心脏原位移植术后心功能心脏原位移植术后心功能4.4.4.4.基础用药改善搭桥术后患者的内脏血流灌注基础用药改善搭桥术后患者的内脏血流灌注基础用药改善搭桥术后患者的内脏血流灌注基础用药改善搭桥术后患者的内脏血流灌注5.5.5.5.防治心脏手术后右心功能不全防治心脏手术后右心功能不全防治心脏手术后右心功能不全防治心脏手术后右心功能不全6.6.6.6.合并肺动脉高压患者合并肺动脉高压患者合并肺动脉高压患者合并肺动脉高压患者-首选首选首选首选7.7.7.7.瓣膜病心功能辅助瓣膜病心功能辅助瓣膜病心功能辅助瓣膜病心功能辅助4040米力农心血管外科适应症体外循环后米力农心血管外科适应症体外循环后:心功能辅助心功能辅助围手术期小剂围手术期小剂心脏病合并肺动脉高压心脏病合并肺动脉高压肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉扩张NONONONO 米力农米力农米力农米力农 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油先天性心脏先天性心脏先天性心脏先天性心脏肺高压危象是造成手术病死率升高的重要原因肺高压危象是造成手术病死率升高的重要原因肺高压危象是造成手术病死率升高的重要原因肺高压危象是造成手术病死率升高的重要原因预防先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防先天性心脏病术后肺动脉高压危象的降低后负荷维护右心功能降低后负荷维护右心功能降低后负荷维护右心功能降低后负荷维护右心功能瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并发症：低心对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并发症：低心对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并发症：低心对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并发症：低心排综合征和肺动脉高压危象同时具有治疗和预防作用。排综合征和肺动脉高压危象同时具有治疗和预防作用。排综合征和肺动脉高压危象同时具有治疗和预防作用。排综合征和肺动脉高压危象同时具有治疗和预防作用。4141心脏病合并肺动脉高压肺动脉扩张心脏病合并肺动脉高压肺动脉扩张41氨茶碱及米力农相比较氨茶碱及米力农相比较氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱米力农米力农米力农米力农PDEI PDEI 广谱广谱 窄谱窄谱 治疗心衰治疗心衰 辅助辅助 基础基础负荷量负荷量 4-5mg/kg 37.5ug/kg-50ug/kg 4-5mg/kg 37.5ug/kg-50ug/kg24h24h维持量维持量 0.5-0.7mg/kg.h 0.375ug-0.75ug/kg/min 0.5-0.7mg/kg.h 0.375ug-0.75ug/kg/min抗炎抗炎 +调节免疫调节免疫 +抗哮喘抗哮喘 +副作用副作用 大大 小小血药浓度血药浓度 窄窄 宽宽安全范围安全范围 小小 大大4242氨茶碱及米力农相比较氨茶碱及米力农相比较多巴酚丁胺及米力农相比较多巴酚丁胺及米力农相比较多巴酚丁胺及米力农相比较多巴酚丁胺及米力农相比较 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力农米力农HR HR 加快加快 减慢减慢 SVR SVR 少少 多多 MVO2 MVO2 增加增加 不增加不增加 诱发心绞痛诱发心绞痛 +心律失常心律失常 多多 少少 受体下调受体下调 24-48h 24-48h出现耐药出现耐药 直接作用直接作用EF/MAP EF/MAP 提高提高 提高提高周围血管周围血管 痉挛痉挛 扩张扩张 维持微循环功能维持微循环功能 弱弱 强强心脏舒张功能心脏舒张功能 +4343多巴酚丁胺及米力农相比较多巴酚丁胺及米力农相比较多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农及氨力农相比较米力农及氨力农相比较 米力农米力农 氨力农氨力农血流动力学作用血流动力学作用 相似相似 相似相似化合物化合物 第二代第二代 第一代第一代正性肌力正性肌力 1030 1030倍倍 1 1倍倍扩张血管作用扩张血管作用 1030 1030倍倍 1 1倍倍不良反应不良反应 ：血小板血小板 极少极少 15%15%老人儿童老人儿童 肝功能损害肝功能损害 极少极少 较多较多 心律失常心律失常 极少极少 较多较多 4444米力农及氨力农相比较米力农及氨力农相比较米力米力米力农治疗后客观指标的改善情况米力农治疗后客观指标的改善情况 临床症状改善运动耐量临床症状改善运动耐量血液动力学指标改善血液动力学指标改善 心脏心脏B B超超 SWAN-GANz SWAN-GANz导管导管 PICCOPICCO CO CO（心输出量）（心输出量）Cl Cl（心脏指数）（心脏指数）SV SV（每搏量）（每搏量）RAP RAP（右房压）（右房压）PAP PAP（肺动脉压）（肺动脉压）PCWP PCWP（肺毛细血管楔压）（肺毛细血管楔压）SVR(SVR(外周血管阻力外周血管阻力)EF EF（射血分数）（射血分数）E/A E/A 比值比值 LVDD/RVDDLVDD/RVDD4545米力农治疗后客观指标的改善情况米力农治疗后客观指标的改善情况米力农的有益的治疗作用国外文献证实米力农的有益的治疗作用国外文献证实加强心肌收缩力，改善心室舒张功能加强心肌收缩力，改善心室舒张功能加强心肌收缩力，改善心室舒张功能加强心肌收缩力，改善心室舒张功能降低体循环和肺循环阻力，使心脏的前，后负荷降低降低体循环和肺循环阻力，使心脏的前，后负荷降低降低体循环和肺循环阻力，使心脏的前，后负荷降低降低体循环和肺循环阻力，使心脏的前，后负荷降低抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的激活抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的激活抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的激活抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的激活加强呼吸肌力作用加强呼吸肌力作用加强呼吸肌力作用加强呼吸肌力作用,改善呼吸顺应性改善呼吸顺应性改善呼吸顺应性改善呼吸顺应性,使通气量增加使通气量增加使通气量增加使通气量增加增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流,降低冠状动脉阻力降低冠状动脉阻力降低冠状动脉阻力降低冠状动脉阻力,提高冠状静脉窦血氧含量不增加心肌氧耗提高冠状静脉窦血氧含量不增加心肌氧耗提高冠状静脉窦血氧含量不增加心肌氧耗提高冠状静脉窦血氧含量不增加心肌氧耗抑制免疫细胞产生细胞因子抑制免疫细胞产生细胞因子抑制免疫细胞产生细胞因子抑制免疫细胞产生细胞因子,抑制白介素等炎性因子抑制白介素等炎性因子抑制白介素等炎性因子抑制白介素等炎性因子具有抗炎症反应的作用具有抗炎症反应的作用具有抗炎症反应的作用具有抗炎症反应的作用促进持续性心室颤动复苏促进持续性心室颤动复苏促进持续性心室颤动复苏促进持续性心室颤动复苏,并能够减轻复苏后左心室功能损伤并能够减轻复苏后左心室功能损伤并能够减轻复苏后左心室功能损伤并能够减轻复苏后左心室功能损伤抑制钙离子代谢抑制钙离子代谢抑制钙离子代谢抑制钙离子代谢,抑制黏附分子的表达抑制黏附分子的表达抑制黏附分子的表达抑制黏附分子的表达,具有较强的抗血栓作用具有较强的抗血栓作用具有较强的抗血栓作用具有较强的抗血栓作用4646米力农的有益的治疗作用国外文献证实加强心肌收缩力，改善心室米力农的有益的治疗作用国外文献证实加强心肌收缩力，改善心室可能出现的不良反应可能出现的不良反应1.1.极少数出现低血压极少数出现低血压(大剂量后的扩血管效应大剂量后的扩血管效应)2.2.心律失常（窦速，