经胸体外电复律治疗ppt课件

经胸体外电复律治疗卫生部北京医院卫生部北京医院温伟温伟2012.10.23经胸体外电复律治疗1经胸体外电复律治疗卫生部北京医院温伟 经胸体外电复律治疗2经胸体外电复律治疗2经胸体外电复律治疗3经胸体外电复律治疗3重点重点电复律的分类、定义、机理电复律的分类、定义、机理1适应症及禁忌症适应症及禁忌症2操作规程操作规程3术前及术后注意事项术前及术后注意事项4经胸体外电复律治疗4重点电复律的分类、定义、机理1适应症及禁忌症2操作规程3术电转复历史电转复历史17741774年：法国的一个偶然事件年：法国的一个偶然事件18991899年：年：Prevost Prevost 和和BattlliBattlli：高压电流终止狗室颤：高压电流终止狗室颤-提出电除颤提出电除颤19331933年：年：HookerHooker等首次用交流电对实验犬成功除颤等首次用交流电对实验犬成功除颤19471947年：年：BeckBeck首次在病人体内用首次在病人体内用交流电交流电成功除颤成功除颤19561956年：年：ZollZoll首次在体外用交流电除颤成功首次在体外用交流电除颤成功19611961年：年：LownLown首次用首次用直流电直流电转复室性心动过速成功转复室性心动过速成功19651965年：增加了年：增加了同步化同步化装置装置 19791979年：发明自动体外除颤仪年：发明自动体外除颤仪 （AEDAED）19801980年：埋藏式自动复律年：埋藏式自动复律/除颤除颤 （ICDICD）技术技术19961996年：年：双相脉冲双相脉冲电转复电转复经胸体外电复律治疗5电转复历史1774年：法国的一个偶然事件经胸体外电复律治疗5电复律历史电复律历史在中国，中国，1965 1965年前主要局限地在心脏外科手术时作年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，交流电复律，19651965年后则普遍用直流电复律。年后则普遍用直流电复律。1975 1975年在南京召开了座谈会后，电复律治年在南京召开了座谈会后，电复律治 疗心律失常已在全国各地广泛开展。疗心律失常已在全国各地广泛开展。公众启动除颤计划（公众启动除颤计划（PadPad计划）计划）经胸体外电复律治疗6电复律历史在中国，经胸体外电复律治疗6经胸体外电复律治疗7经胸体外电复律治疗7经胸体外电复律治疗8经胸体外电复律治疗8心室易损期心室易损期心室肌细胞在复极过程中心室肌细胞在复极过程中 膜电位膜电位-20mV-20mV-55mV-55mV间为绝对不应期，任间为绝对不应期，任何刺激均不能引起细胞兴奋；何刺激均不能引起细胞兴奋；膜电位膜电位-55mV-55mV-60mV-60mV间为有效不应期；间为有效不应期；膜电位膜电位-60mV-60mV-80mV-80mV间为相对不应期，强间为相对不应期，强刺激才能引起细胞兴奋，在此期前有短暂的易刺激才能引起细胞兴奋，在此期前有短暂的易惹期（易损期）。惹期（易损期）。经胸体外电复律治疗9心室易损期心室肌细胞在复极过程中经胸体外电复律治疗9心室易损期心室易损期所谓所谓“易损期易损期”是指在心电周期中一个特定的时期，在是指在心电周期中一个特定的时期，在此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心动过此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心动过速甚至室颤。速甚至室颤。这个时期在体表心电图上大致在这个时期在体表心电图上大致在T T波的升支到顶峰前波的升支到顶峰前30ms30ms内。内。在心室的复极过程中，相邻近的心肌组织存在着复极程在心室的复极过程中，相邻近的心肌组织存在着复极程序的差异。序的差异。如果恰恰此时有一个刺激，则极易引起一系列的折返激如果恰恰此时有一个刺激，则极易引起一系列的折返激动，发生室性心动过速或室颤。动，发生室性心动过速或室颤。经胸体外电复律治疗10心室易损期所谓“易损期”是指在心电周期中一个特定的时期，在此快速心律失常的发病机制快速心律失常的发病机制 原因：缺血、炎症或其它理化因素刺激引起原因：缺血、炎症或其它理化因素刺激引起 机理机理 起源异常起源异常自律性异常：窦房结控制性下降或异位节律点兴奋性升高自律性异常：窦房结控制性下降或异位节律点兴奋性升高触发活动触发活动 （后除极）：药物中毒、电解质紊乱、缺血损伤所致（后除极）：药物中毒、电解质紊乱、缺血损伤所致 传导异常传导异常传导障碍：传导障碍：激动折返：激动折返：传导通路传导通路单向传导阻滞单向传导阻滞合适的时间窗合适的时间窗经胸体外电复律治疗11快速心律失常的发病机制 原因：缺血、炎症或其它理化因素刺激引电复律原理电复律原理将一定强度的电流通过心脏，将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除使全部或大部分心肌在瞬间除极极然后等待心脏自律性最高的起然后等待心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律导心脏节律经胸体外电复律治疗12电复律原理将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬电复律分类电复律分类 交流电转复：交流电转复：1.1.交流电大小和方向随时间作周期性变化，交流电大小和方向随时间作周期性变化，无需分正负极。无需分正负极。2.2.交流电放电时电流量大，放电时间长达交流电放电时电流量大，放电时间长达 20ms 20ms不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常。严重心律失常。3.3.尤其体内交流电除颤直接导致心功能恶尤其体内交流电除颤直接导致心功能恶 化，且常会因触电而伤亡。化，且常会因触电而伤亡。4.4.目前已不采用。目前已不采用。经胸体外电复律治疗13电复律分类 交流电转复：经胸体外电复律治疗13电复律分类电复律分类直流电转复：直流电转复：1.1.直流电大小和方向不随时间变化，正电荷直流电大小和方向不随时间变化，正电荷经电阻从高电势处流向低电势处。经电阻从高电势处流向低电势处。2.2.先向除颤仪内的高压电容器充电，达到设先向除颤仪内的高压电容器充电，达到设置的势能，然后在数秒钟内突然向心脏释放，置的势能，然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。使之复律。3.3.由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。定范围内，故比较安全。经胸体外电复律治疗14电复律分类直流电转复：经胸体外电复律治疗14单相波与双相波单相波与双相波单相波形由单极发出电流从一个电极单相流到单相波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个电极。另一个电极。单相波除颤仪主要有两个缺点：单相波除颤仪主要有两个缺点：除颤需要的除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌可能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌可能造成一定程度的损伤；能造成一定程度的损伤；对人体经胸阻抗的对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。者除颤效果不佳。经胸体外电复律治疗15单相波与双相波单相波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个单相波与双相波单相波与双相波双相波电流在两相流动，第一相是从一个电极双相波电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极，然后再从另一个通路流回。流向另一个电极，然后再从另一个通路流回。双相波除颤仪具有以下优势：双相波除颤仪具有以下优势：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高选择的能量较小，电流峰值较低或相对选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒恒定定”，对心肌的损伤轻微。，对心肌的损伤轻微。由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。仪与电除颤技术的发展趋势。经胸体外电复律治疗16单相波与双相波双相波电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另电复律分类电复律分类同步同步电复律电复律常用在室上性心动过速，如常用在室上性心动过速，如房颤、阵发性室上性心动过房颤、阵发性室上性心动过速速非同步非同步电复律电复律常用在室性心动过速，如室常用在室性心动过速，如室颤、室扑或无脉性室性心动颤、室扑或无脉性室性心动过速过速经胸体外电复律治疗17电复律分类同步常用在室上性心动过速，如房颤、阵发性室上性心动同步电复律定义同步电复律定义以患者自身的心电信号（以患者自身的心电信号（R R波）为触发标志，在波）为触发标志，在R R波的下降支瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，中波的下降支瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，中断心脏中的折返激动和抑制异位兴奋灶，使异位断心脏中的折返激动和抑制异位兴奋灶，使异位快速心律失常转复为窦性心律快速心律失常转复为窦性心律经胸体外电复律治疗18同步电复律定义以患者自身的心电信号（R波）为触发标志，在R波同步电复律同步电复律易损期在心电图上表现为易损期在心电图上表现为T T波顶峰前波顶峰前30ms30ms（约（约T T波升支后波升支后2/32/3），在这一点上诱发室颤所需电量），在这一点上诱发室颤所需电量最低。最低。在心室缺血时，诱发室颤所需的刺激能量比正在心室缺血时，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏还要低的多。常心脏还要低的多。为防止诱发室颤，除颤仪要采取程序控制，避为防止诱发室颤，除颤仪要采取程序控制，避免电流释放在心室易损期的可能性。免电流释放在心室易损期的可能性。所谓所谓“同步同步”，是指电流的释放正好与，是指电流的释放正好与R R波同步。波同步。经胸体外电复律治疗19同步电复律易损期在心电图上表现为T波顶峰前30ms（约T波升同步电复律同步电复律利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRSQRS波群，以波群，以R R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R R波的波的降支或降支或R R波开始后波开始后30ms30ms以内，即心室绝对不应期以内，即心室绝对不应期中，以免刺激落入心室易损期而引起室颤。中，以免刺激落入心室易损期而引起室颤。按下除颤仪上的按下除颤仪上的“同步同步/SYNC”/SYNC”按钮，实际上是按钮，实际上是先启动了除颤仪的自动搜索心电图先启动了除颤仪的自动搜索心电图R R波的程序。波的程序。有监护功能的除颤仪在每个主波（一般是有监护功能的除颤仪在每个主波（一般是R R波）波）上面看到有一个小点。当按下上面看到有一个小点。当按下“放电放电”按钮后，按钮后，除颤仪不会立即释放电脉冲，而是与除颤仪不会立即释放电脉冲，而是与R R波同步放波同步放电。因此，同步的前提是心电图电。因此，同步的前提是心电图R R波和波和T T波能清波能清楚分辨出来。楚分辨出来。经胸体外电复律治疗20同步电复律利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以R波来触同步电复律适应症同步电复律适应症1原则上任何类原则上任何类型的快速心律型的快速心律失常导致血流失常导致血流动力学障碍且动力学障碍且药物疗效不佳药物疗效不佳时时2心律失常症心律失常症状影响生活状影响生活质量：心慌、质量：心慌、心衰、心绞心衰、心绞痛痛3药物无效或药物无效或不能耐受药不能耐受药物治疗物治疗经胸体外电复律治疗21同步电复律适应症1原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学同步电复律适应症同步电复律适应症同步电复律的心律失常类型同步电复律的心律失常类型心房颤动心房颤动部分室速部分室速（尚未引起血流动力学改变）（尚未引起血流动力学改变）心房扑动心房扑动室上性心动室上性心动过速过速经胸体外电复律治疗22同步电复律适应症同步电复律的心律失常类型心房颤动部分室速心房心房颤动电复律心房颤动电复律电复律成功率为电复律成功率为65%65%80%80%成功与否取决于成功与否取决于病程长短病程长短心脏形态结构及功能状态心脏形态结构及功能状态基础心脏病：瓣膜病变、心肌梗死、心肌病基础心脏病：瓣膜病变、心肌梗死、心肌病其它诱因：甲亢、肺炎、肺栓塞其它诱因：甲亢、肺炎、肺栓塞复律后窦性心律的维持复律后窦性心律的维持循证医学证据循证医学证据控制心室率与控制节律二种方案效果一样控制心室率与控制节律二种方案效果一样经胸体外电复律治疗23心房颤动电复律电复律成功率为65%80%经胸体外电复律治房颤电复律的适应症房颤电复律的适应症经胸体外电复律治疗24房颤电复律的适应症经胸体外电复律治疗24房颤电复律的适应症房颤电复律的适应症1）房颤时心室率快（超过）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄）用洋地黄难以控制；难以控制；2)房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。效，预期转复窦律后症状得以改善者。3）预激综合征并发房颤者。）预激综合征并发房颤者。4）慢性房颤病程在）慢性房颤病程在1年以内，左心房内径不大年以内，左心房内径不大于于45mm者。者。5）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。6）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍周后仍有房颤者。有房颤者。经胸体外电复律治疗25房颤电复律的适应症1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋心房扑动电复律心房扑动电复律所需能量小，成功率高，几乎达所需能量小，成功率高，几乎达100%100%。但仍主。但仍主张先用药物，下列情况考虑电复律治疗张先用药物，下列情况考虑电复律治疗1）持续性房扑药物治疗效果不佳者；）持续性房扑药物治疗效果不佳者；2）房扑以）房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；流动力学迅速恶化者；经胸体外电复律治疗26心房扑动电复律所需能量小，成功率高，几乎达100%。但仍主张房颤、房扑电复律禁忌证房颤、房扑电复律禁忌证洋地黄中毒所致伴房颤伴低钾血症洋地黄中毒所致伴房颤伴低钾血症伴有高度或三度房室传导阻滞及原有病态窦房结综合征伴有高度或三度房室传导阻滞及原有病态窦房结综合征者者慢性房颤病程超过慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者年，心室率不需药物控制亦缓慢者有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，可抗凝治疗有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，可抗凝治疗3 3周再电复律周再电复律心胸比例大于心胸比例大于55%55%，左心房内径大于，左心房内径大于50mm50mm者者电复律后药物难以维持窦律或不能耐受胺碘酮等抗心律电复律后药物难以维持窦律或不能耐受胺碘酮等抗心律失常药物者失常药物者风心病伴风湿活动、亚急性感染性心内膜炎者、中毒性风心病伴风湿活动、亚急性感染性心内膜炎者、中毒性心肌炎急性期伴房颤者心肌炎急性期伴房颤者经胸体外电复律治疗27房颤、房扑电复律禁忌证洋地黄中毒所致伴房颤伴低钾血症经胸体外阵发性室上性心动过速电复律阵发性室上性心动过速电复律发作持续时间长发作持续时间长非电复律方法处理无效非电复律方法处理无效血流动力学受到影响血流动力学受到影响预激综合征伴发室上速药物治疗无效时预激综合征伴发室上速药物治疗无效时电复律治疗，成功率约电复律治疗，成功率约90%90%，所需能量较小（，所需能量较小（252530J30J）经胸体外电复律治疗28阵发性室上性心动过速电复律发作持续时间长经胸体外电复律治疗2室上速电复律禁忌证室上速电复律禁忌证洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，导导管射频消融术可使其得到根治。管射频消融术可使其得到根治。经胸体外电复律治疗29室上速电复律禁忌证洋地黄中毒引起经胸体外电复律治疗29室速电复律适应症室速电复律适应症室速电复律成功率达室速电复律成功率达98%98%100%100%适应证适应证药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律时，采用同步电复律病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救；延误抢救；室速频率很快，室速频率很快，QRSQRS波宽大畸形，甚至波宽大畸形，甚至T T波与波与QRSQRS波难波难以区分，可采用低能量（以区分，可采用低能量（100J100J）非同步电除颤）非同步电除颤经胸体外电复律治疗30室速电复律适应症室速电复律成功率达98%100%经胸体外电同步电复律操作规程同步电复律操作规程Step 1Step 2Step 3Title in here术前术前准备准备Title in here操作操作Title in here术后术后处理处理经胸体外电复律治疗31同步电复律操作规程Step 1Step 2Step 3Tit同步电复律操作步骤（准备）同步电复律操作步骤（准备）向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签定知情同意书并发症，并签定知情同意书经胸或经食道心脏超声，除外心脏血栓经胸或经食道心脏超声，除外心脏血栓抗凝药物的应用：房颤病程不清楚或超过抗凝药物的应用：房颤病程不清楚或超过48h48h者，者，复律前口服华法令复律前口服华法令3 3周，复律后继续周，复律后继续4 4周。复律前周。复律前给一次静脉肝素给一次静脉肝素酌情使用抗心律失常药物：胺碘酮、普罗帕酮、酌情使用抗心律失常药物：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等索他洛尔等纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡经胸体外电复律治疗32同步电复律操作步骤（准备）向患者及其家属解释电复律的利弊及可同步电复律操作步骤（准备）同步电复律操作步骤（准备）术前禁食术前禁食6 68 8小时小时患者应除去假牙；胸部多毛者应备皮患者应除去假牙；胸部多毛者应备皮患者去枕仰卧床上，常规测血压，做心电图。有条件患者去枕仰卧床上，常规测血压，做心电图。有条件行心电监测行心电监测选择选择R R波较高的导联作为同步放电的触发信号波较高的导联作为同步放电的触发信号评估胸部皮肤完好无损，干燥评估胸部皮肤完好无损，干燥吸氧吸氧5 515min15min。开通静脉输液通道。复苏抢救设备处。开通静脉输液通道。复苏抢救设备处于备用状态于备用状态静脉缓慢注射安定静脉缓慢注射安定101020mg20mg，嘱患者报数直至其睫毛，嘱患者报数直至其睫毛反射消失反射消失经胸体外电复律治疗33同步电复律操作步骤（准备）术前禁食68小时经胸体外电复律治同步电复律操作步骤同步电复律操作步骤打开除颤器开关，将功能钮调到除颤档打开除颤器开关，将功能钮调到除颤档电极板均匀涂导电糊或垫电极板均匀涂导电糊或垫4 46 6层湿盐水纱布层湿盐水纱布电极板位置：距离大于电极板位置：距离大于10cm10cm心尖部：左乳头左侧，中心在左腋中线心尖部：左乳头左侧，中心在左腋中线-心底部：心底部：右锁骨下缘与胸骨右缘右锁骨下缘与胸骨右缘2 23 3肋间交界处肋间交界处前后位：胸骨左缘第前后位：胸骨左缘第3 34 4肋间肋间-左肩胛间区与脊柱左肩胛间区与脊柱左缘左缘如有起搏器，除颤电极板应如有起搏器，除颤电极板应至少距离其至少距离其10cm10cm经胸体外电复律治疗34同步电复律操作步骤打开除颤器开关，将功能钮调到除颤档经胸体外同步电复律操作步骤同步电复律操作步骤医护人员及家属离开病床，以免遭电击医护人员及家属离开病床，以免遭电击按下同步按钮按下同步按钮选择电复律电量选择电复律电量每只电极板施以每只电极板施以12kg12kg的压力紧贴皮肤的压力紧贴皮肤听到报警声，提示除颤仪已达到指令充电量，听到报警声，提示除颤仪已达到指令充电量，双手同时按下除颤按钮双手同时按下除颤按钮经胸体外电复律治疗35同步电复律操作步骤医护人员及家属离开病床，以免遭电击经胸体外同步电复律电量选择同步电复律电量选择单相（单相（J J）双相（）双相（J J）房颤房颤 10010020020050-10050-100房扑房扑505010010025-7525-75室上速室上速505010010025-7525-75室速室速单型室速：单型室速：10010050-7550-75多型室速：多型室速：200 200 100-150100-150经胸体外电复律治疗36同步电复律电量选择单相（J）双相（J）经同步电复律后处理同步电复律后处理立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可适立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可适当调整电量后，再次进行电击当调整电量后，再次进行电击如果转复为窦性心律，立即测血压、听心率、如果转复为窦性心律，立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察记录心电图与术前对照，观察ST-TST-T变化。连续变化。连续监护监护8h8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定直至病情稳定检查病人胸部有无灼伤，整理病人衣物置于舒检查病人胸部有无灼伤，整理病人衣物置于舒适体位适体位经胸体外电复律治疗37同步电复律后处理立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可适当调陨落的明星陨落的明星经胸体外电复律治疗38陨落的明星经胸体外电复律治疗38非同步电转复定义非同步电转复定义采用随机非同步高能脉冲放电方式，使所有心采用随机非同步高能脉冲放电方式，使所有心肌纤维同时除极，期待着窦房结抢先夺获心脏肌纤维同时除极，期待着窦房结抢先夺获心脏节律控制权，从而恢复正常的窦性节律节律控制权，从而恢复正常的窦性节律经胸体外电复律治疗39非同步电转复定义采用随机非同步高能脉冲放电方式，使所有心肌纤非同步电转复非同步电转复室颤（室扑或无脉性室速）时，已经没有心动室颤（室扑或无脉性室速）时，已经没有心动周期，整个心肌已无时相上的区别，也没有周期，整个心肌已无时相上的区别，也没有QRSQRS波，无须避开心室易损期，波，无须避开心室易损期，在任何时相均能通以高能电脉冲，无须用在任何时相均能通以高能电脉冲，无须用R R波来波来启动。启动。室颤时应即刻放电，争分夺秒为抢救赢得时间。室颤时应即刻放电，争分夺秒为抢救赢得时间。除颤仪在除颤仪在“同步同步”工作方式下就无法识别工作方式下就无法识别QRSQRS波，波，不会放电（室颤不会放电（室颤+同步同步=不放电）。不放电）。在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称电除在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称电除颤，而对其它快速心律失常的电复律一般称为颤，而对其它快速心律失常的电复律一般称为直流同步电复律。直流同步电复律。经胸体外电复律治疗40非同步电转复室颤（室扑或无脉性室速）时，已经没有心动周期，整室颤或室扑发生机理室颤或室扑发生机理心肌缺血、炎症或其它理化因素的刺激心肌缺血、炎症或其它理化因素的刺激心室内产生多个游走与碰撞的电激动小波心室内产生多个游走与碰撞的电激动小波小波无序的迅速传播，并不断循环小波无序的迅速传播，并不断循环经胸体外电复律治疗41室颤或室扑发生机理心肌缺血、炎症或其它理化因素的刺激经胸体外非同步电复律适应症非同步电复律适应症非同步电复律适应症非同步电复律适应症心室颤动心室颤动无生命体征的无生命体征的任何心动过速任何心动过速心室扑动心室扑动无脉性室性无脉性室性心动过速心动过速经胸体外电复律治疗42非同步电复律适应症非同步电复律适应症心室颤动无生命体征的心室非同步电复律操作步骤非同步电复律操作步骤除不用选择同步按键外，其余各步骤与同步除不用选择同步按键外，其余各步骤与同步电复律相同。电复律相同。要争分夺秒，尽快完成。要争分夺秒，尽快完成。经胸体外电复律治疗43非同步电复律操作步骤除不用选择同步按键外，其余各步骤与同步电非同步电复律非同步电复律室颤发生至第室颤发生至第1次电击时间直接影响除颤成功率次电击时间直接影响除颤成功率及患者存活率。及患者存活率。室颤的早期（室颤的早期（1min内）粗颤，除颤成功率高；内）粗颤，除颤成功率高；若超过若超过2min，由粗颤转为细颤，成功率仅为，由粗颤转为细颤，成功率仅为1/3，此时应在心肺复苏的同时注射肾上腺素后，此时应在心肺复苏的同时注射肾上腺素后重复电击除颤；重复电击除颤；一旦循环停顿超过一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低，电除颤的成功率极低经胸体外电复律治疗44非同步电复律室颤发生至第1次电击时间直接影响除颤成功率及患者非同步电复律非同步电复律为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速均应迅速盲目盲目除颤除颤。因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动无效电活动3种类型，其中室颤占种类型，其中室颤占80以上。以上。即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延误除颤时机，将致不可逆的严重何者所为而延误除颤时机，将致不可逆的严重后果。后果。经胸体外电复律治疗45非同步电复律为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法非同步电复律电量选择非同步电复律电量选择单相（单相（J J）双相（）双相（J J）室颤室颤360360 200200室扑室扑360360 200200无脉性室速无脉性室速 200200 100-150100-150经胸体外电复律治疗46非同步电复律电量选择单相（J）双相（J）经非同步电复律后处理非同步电复律后处理立即进行立即进行2 2分钟心肺复苏术分钟心肺复苏术观察心电变化，记录生命体征观察心电变化，记录生命体征检查病人胸部有无灼伤，整理病人衣物置于舒检查病人胸部有无灼伤，整理病人衣物置于舒适体位适体位经胸体外电复律治疗47非同步电复律后处理立即进行2分钟心肺复苏术经胸体外电复律治疗电复律并发症电复律并发症期前收缩期前收缩室速或室颤室速或室颤缓慢型心律失常缓慢型心律失常栓塞栓塞低血压低血压急性肺水肿急性肺水肿心肌损伤心肌损伤皮肤灼伤皮肤灼伤经胸体外电复律治疗48电复律并发症期前收缩经胸体外电复律治疗48电复律并发症电复律并发症期前收缩：一般观察，无需特殊处理，必要时期前收缩：一般观察，无需特殊处理，必要时可给予利多卡因每分钟可给予利多卡因每分钟1 14mg4mg的速度静脉点滴的速度静脉点滴或口服抗心律失常药物维持或口服抗心律失常药物维持室速或室颤：室速或室颤：原因：同步装置不良、放电量不足、心肌本原因：同步装置不良、放电量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等处理处理胸外按压胸外按压再行电复律再行电复律静脉注射胺碘酮、利多卡因或心律平、静脉注射胺碘酮、利多卡因或心律平、5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠经胸体外电复律治疗49电复律并发症期前收缩：一般观察，无需特殊处理，必要时可给予利电复律并发症电复律并发症缓慢型心律失常：缓慢型心律失常：原因：窦缓、窦停和房室传导阻滞，这与直原因：窦缓、窦停和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失常流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失常药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良，药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良，房室阻滞等有关房室阻滞等有关处理：处理：观察观察持续时间长或症状严重者可静脉注射多巴持续时间长或症状严重者可静脉注射多巴胺胺5mg5mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟钟1 12g2g必要时行临时心脏起搏必要时行临时心脏起搏经胸体外电复律治疗50电复律并发症缓慢型心律失常：经胸体外电复律治疗50电复律并发症电复律并发症栓塞栓塞原因：复律后心房有节律的收缩可使心房内的原因：复律后心房有节律的收缩可使心房内的附壁血栓脱落附壁血栓脱落表现：脑栓塞、肠系膜动脉等，发生率约表现：脑栓塞、肠系膜动脉等，发生率约1%1%5%5%处理：应积极采取抗凝或溶栓治疗和对症处理处理：应积极采取抗凝或溶栓治疗和对症处理经胸体外电复律治疗51电复律并发症栓塞经胸体外电复律治疗51电复律并发症电复律并发症低血压：低血压：发生率约发生率约1%1%3%3%，尤其多见于高能量电击后，尤其多见于高能量电击后大部分持续短暂，大部分持续短暂，如果持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，如果持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物可静脉滴注升压药物经胸体外电复律治疗52电复律并发症低血压：经胸体外电复律治疗52电复律并发症电复律并发症急性肺水肿急性肺水肿常在电击后常在电击后13h13h内发生，发生率为内发生，发生率为0.3%0.3%3%3%原因：左房、左室功能未能及时恢复适应增原因：左房、左室功能未能及时恢复适应增加的回心血量；加的回心血量；立即按心衰予以相应处理立即按心衰予以相应处理经胸体外电复律治疗53电复律并发症急性肺水肿经胸体外电复律治疗53电复律并发症电复律并发症心肌损伤心肌损伤原因：多因电击能量过大或反复电击，发生率原因：多因电击能量过大或反复电击，发生率约为约为3%3%表现：为心电图表现：为心电图STSTT T改变；肌钙蛋白及血清酶改变；肌钙蛋白及血清酶（CK-MBCK-MB、LDHLDH等）轻度升高，历时数小时或数等）轻度升高，历时数小时或数天天处理：轻者密切观察，严重者予以相应处理处理：轻者密切观察，严重者予以相应处理钙离子拮抗剂、心肌能量剂等钙离子拮抗剂、心肌能量剂等经胸体外电复律治疗54电复律并发症心肌损伤经胸体外电复律治疗54电复律并发症电复律并发症皮肤灼伤皮肤灼伤原因：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂原因：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不均匀；多次重复高能量电击有关得太少或不均匀；多次重复高能量电击有关表现：为局部红班或轻度肿胀表现：为局部红班或轻度肿胀处理：保持干燥、清洁，预防感染处理：保持干燥、清洁，预防感染经胸体外电复律治疗55电复律并发症皮肤灼伤经胸体外电复律治疗55自动体外除颤器自动体外除颤器automatic external defibrillatorautomatic external defibrillator（AEDAED）基本工作原理：自动识别心律、自动充放电基本工作原理：自动识别心律、自动充放电使用使用2 2个一次性除颤电极垫，使用双相波电流个一次性除颤电极垫，使用双相波电流（120J-200J120J-200J），除颤成功率（），除颤成功率（98%98%）。）。美国已有美国已有4747个州通过立法在个州通过立法在25002500人公众场所人公众场所应用及其配套训练应用及其配套训练经胸体外电复律治疗56自动体外除颤器automatic external def及早除颤的必要性及早除颤的必要性自自19601960年开展心肺复苏（年开展心肺复苏（CPRCPR）技术以来，治疗）技术以来，治疗心室颤动（心室颤动（VFVF）是提高急救存活率最重大的进）是提高急救存活率最重大的进步之一，步之一，及时电除颤又是救治心脏骤停最重要的决定性及时电除颤又是救治心脏骤停最重要的决定性因素。因素。据报道，实施公众除颤计划后，患者的存活率据报道，实施公众除颤计划后，患者的存活率可达到可达到49%49%，这是以往最有效急救医疗服务系统，这是以往最有效急救医疗服务系统救治存活率的救治存活率的2 2倍。倍。经胸体外电复律治疗57及早除颤的必要性自1960年开展心肺复苏（CPR）技术以来，为什么要及时除颤为什么要及时除颤成功除颤的时机非常短暂成功除颤的时机非常短暂每延迟除颤时间每延迟除颤时间1 1分钟，复苏的成功率将下降分钟，复苏的成功率将下降710%710%心脏骤停后心脏骤停后1 1分钟内电除颤，患者存活率可达分钟内电除颤，患者存活率可达90%90%超过超过1212分钟除颤存活率只有分钟除颤存活率只有25%25%心脏骤停时最常见是由心室颤动引起心脏骤停时最常见是由心室颤动引起胸外按压可以暂时维持脑和心脏循环功能，但不能将室胸外按压可以暂时维持脑和心脏循环功能，但不能将室颤转为正常心律颤转为正常心律国际指南中，专家建议在大部分医院应实现在心脏骤停国际指南中，专家建议在大部分医院应实现在心脏骤停后后3131分钟内完成除颤的目标分钟内完成除颤的目标 经胸体外电复律治疗58为什么要及时除颤成功除颤的时机非常短暂经胸体外电复律治疗58公众普及电除颤公众普及电除颤 在指定地点安装自动除颤仪（在指定地点安装自动除颤仪（AEDAED），由受过训），由受过训练的非专业人员使用练的非专业人员使用AEDAED只搜寻室颤只搜寻室颤/无脉性室速，并在数秒内提供无脉性室速，并在数秒内提供挽救生命的治疗挽救生命的治疗AEDAED对非室颤对非室颤/非无脉性室速是无价值的非无脉性室速是无价值的操作操作AEDAED的人还必须学会病情评估和的人还必须学会病情评估和CPRCPR经胸体外电复律治疗59公众普及电除颤 在指定地点安装自动除颤仪（AED），由受过训AEDAED缺点缺点只有当患者处于静止状态下，只有当患者处于静止状态下，AEDAED才能工作才能工作喘息样呼吸，仪器可能无法完成心律分析喘息样呼吸，仪器可能无法完成心律分析 受无线电接收器或发射器影响（受无线电接收器或发射器影响（2 2米内）米内）有时未能识别室颤或室速有时未能识别室颤或室速不正确的电击或电击失败不正确的电击或电击失败AEDAED无法进行同步电转复无法进行同步电转复经胸体外电复律治疗60AED缺点只有当患者处于静止状态下，AED才能工作经胸体外电AEDAED适应证适应证心室颤动心室颤动/心室扑动：心室扑动：成功率成功率97%AED目前仅适用于大于目前仅适用于大于8岁岁的儿童（体重的儿童（体重25公斤）公斤）室性心动过速：室性心动过速：成功率成功率100%经胸体外电复律治疗61AED适应证心室颤动/心室扑动：AED目前仅适用于大于8岁的自动除颤仪（AED）经胸体外电复律治疗62自动除颤仪（AED）经胸体外电复律治疗62AEDAED操作操作打开电源，按声音和屏幕文字提示操作打开电源，按声音和屏幕文字提示操作联接电极片：按图示分别将电极片贴于患者右联接电极片：按图示分别将电极片贴于患者右锁骨下及心尖处或左前胸及左肩胛区。另一端锁骨下及心尖处或左前胸及左肩胛区。另一端与与AEDAED插口相接插口相接AEDAED自动分析，确认为恶性室性心律失常后，提自动分析，确认为恶性室性心律失常后，提示除颤。即可按下电击（示除颤。即可按下电击（shockshock）键）键此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅经胸体外电复律治疗63AED操作打开电源，按声音和屏幕文字提示操作经胸体外电复律治特殊情况下的电复律特殊情况下的电复律洋地黄中毒所致心律失常洋地黄中毒所致心律失常常见：室早二联律或三联律，交界性心动过常见：室早二联律或三联律，交界性心动过速，不同程度的传导阻滞。速，不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。电击可引起恶性心律失常。原则上洋地黄中毒时禁忌电复律原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗除颤治疗若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律急电复律/除颤时，应从除颤时，应从低电能（低电能（5J5J）开始，开始，无效时逐渐加大电能无效时逐渐加大电能必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠英钠经胸体外电复律治疗64特殊情况下的电复律洋地黄中毒所致心律失常经胸体外电复律治疗6特殊情况下的电复律特殊情况下的电复律有心脏起搏器患者有心脏起搏器患者电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等程序改变等尽可能用最低有效电能量尽可能用最低有效电能量电极板放置位置应距离起搏器不少于电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm10cm尽量用前后位放置电极板尽量用前后位放置电极板电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器器经胸体外电复律治疗65特殊情况下的电复律有心脏起搏器患者经胸体外电复律治疗65特殊情况下的电复律特殊情况下的电复律怀孕期间的电复律怀孕期间的电复律/除颤除颤电复律电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低引起胎儿室颤的机率很低实施电复律时仍应监测胎儿心电图实施电复律时仍应监测胎儿心电图尽量选择低有效电能量尽量选择低有效电能量经胸体外电复律治疗66特殊情况下的电复律怀孕期间的电复律/除颤经胸体外电复律治疗6胸前叩击胸前叩击可使室速转为窦性心律可使室速转为窦性心律,有效性有效性11%25%11%25%方法：手握拳，用小鱼际肌部位，与胸骨平行，方法：手握拳，用小鱼际肌部位，与胸骨平行，快速，有力捶击胸骨下段快速，有力捶击胸骨下段1/31/3处处2-32-3次（与胸外次（与胸外按压部位相同）按压部位相同）室颤病例中进行胸前捶击并不能恢复自主循环，室颤病例中进行胸前捶击并不能恢复自主循环，且有引起与胸前捶击有关并发症的风险，且有引起与胸前捶击有关并发症的风险，2010年指南建议：胸前捶击不应该用于无目击年指南建议：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤仪不是立即可用，者的院外心脏骤停。如果除颤仪不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。和电击。经胸体外电复律治疗67胸前叩击可使室速转为窦性心律,有效性11%25%经胸体外问题问题1 1“心室易损期心室易损期”是指在心电周期中一个特定的是指在心电周期中一个特定的时期，这个时期在体表心电图上大致在时期，这个时期在体表心电图上大致在 A A：R R波的升支到顶峰前波的升支到顶峰前30ms30ms内内 B B：T T波的升支到顶峰前波的升支到顶峰前30ms30ms内内C：R波的顶峰后到降支最初波的顶峰后到降支最初30ms30ms内内 D D：T T波的顶峰后到降支最初波的顶峰后到降支最初30ms30ms内内经胸体外电复律治疗68问题1“心室易损期”是指在心电周期中一个特定的时期，这个时期问题问题2 2下边哪一项是双相波除颤的特点下边哪一项是双相波除颤的特点 A A：电流大小和方向随时间作周期性变化，无需：电流大小和方向随时间作周期性变化，无需分正负极分正负极B:除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大大C:对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。D：选择的能量较小，电流峰值较低或相对：选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒恒定定”，对心肌的损伤轻微。，对心肌的损伤轻微。经胸体外电复律治疗69问题2下边哪一项是双相波除颤的特点经胸体外电复律治疗69问题问题3 3同步电复律是以体表心电图哪种心电信号作为同步电复律是以体表心电图哪种心电信号作为触发标志：触发标志：A:P波波B:T波波C:Q波波D:R波波经胸体外电复律治疗70问题3同步电复律是以体表心电图哪种心电信号作为触发标志：经胸问题问题4 4下列选项哪个不是房颤电复律适应症：下列选项哪个不是房颤电复律适应症：A）房颤时心室率快（超过）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄）用洋地黄难以控制；难以控制；B)房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。效，预期转复窦律后症状得以改善者。C）房颤前有病态窦房结综合征者）房颤前有病态窦房结综合征者D）慢性房颤病程在）慢性房颤病程在1年以内，左心房内径不大年以内，左心房内径不大于于45mm者。者。经胸体外电复律治疗71问题4下列选项哪个不是房颤电复律适应症：经胸体外电复律治疗7问题问题5 5患者：男性，患者：男性，82岁，因岁，因“心悸、胸闷心悸、胸闷3小时伴小时伴头晕、乏力头晕、乏力”来诊。来诊。既往：冠心病，高血压，（平素血压控制在既往：冠心病，高血压，（平素血压控制在130-150/80-90mmhg)，起搏器植入术，起搏器植入术2年，年，阵发性房颤。阵发性房颤。查体：神志清楚，查体：神志清楚，BP：75/50mmhg,双肺（双肺（-），），心律不齐，心律不齐，HR：165bpm，腹部（，腹部（-）。）。ECG：房颤。：房颤。经胸体外电复律治疗72问题5患者：男性，82岁，因“心悸、胸闷3小时伴头晕、乏力”问题问题5 5同步电复律，双相波同步电复律，双相波70焦耳，左前后位。焦耳，左前后位。转为窦性心律，转为窦性心律，BP：115/70mmhg经胸体外电复律治疗73问题5同步电复律，双相波70焦耳，左前后位。经胸体外电复律治经胸体外电复律治疗74经胸体外电复律治疗74Thank You!卫生部北京医院急诊科卫生部北京医院急诊科温伟温伟2012.10.23经胸体外电复律治疗75Thank You!卫生部北京医院急诊科经胸体外电复律治疗