正常组织放射损伤培训ppt课件

正常正常组织放射放射损伤正常组织放射损伤1基本概念基本概念n正常组织细胞与细胞之间不是孤立存在的，它正常组织细胞与细胞之间不是孤立存在的，它们形成复杂的结构，们形成复杂的结构，n在正常情况下细胞的生、死之间维持着精确的在正常情况下细胞的生、死之间维持着精确的平衡，它使机体的组织结构及构成组织的细胞平衡，它使机体的组织结构及构成组织的细胞数量保持在稳定状态。数量保持在稳定状态。n细胞损伤时不仅要考虑死亡细胞本身细胞损伤时不仅要考虑死亡细胞本身n而且要考虑由死亡细胞带来的连锁反应而且要考虑由死亡细胞带来的连锁反应。n必须弄懂组织的结构及动力学。必须弄懂组织的结构及动力学。正常组织放射损伤2基本概念正常组织放射损伤2一一.正常组织的结构组分正常组织的结构组分n正常组织结构类型正常组织结构类型n结构等级制约组织结构等级制约组织（hierarchical tissue)n在这种组织中干细胞群、扩增细胞群与功能细在这种组织中干细胞群、扩增细胞群与功能细胞层之间具有清楚的可识别的界限胞层之间具有清楚的可识别的界限n灵活组织灵活组织(flexible tissue)n细胞层次间没有明显的界限，在这种组织中，细胞层次间没有明显的界限，在这种组织中，一部分功能性细胞具有自我更新能力一部分功能性细胞具有自我更新能力正常组织放射损伤3一.正常组织的结构组分正常组织结构类型正常组织放射损伤3正常组织的结构组分正常组织的结构组分结构等级制约组织的三种不同分化层次的细胞结构等级制约组织的三种不同分化层次的细胞1.干细胞（干细胞（stem cells）：）：n指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可指可以分裂很多次并形成有一定分化特征的可辨认的干细胞和即将分化的细胞。辨认的干细胞和即将分化的细胞。n具有自我繁殖能力具有自我繁殖能力，它它能避开细胞分裂和分化能避开细胞分裂和分化之间的联系之间的联系，即其他细胞在每次有丝分裂后就即其他细胞在每次有丝分裂后就会失去部分分化潜能而最终分化成不分裂的功会失去部分分化潜能而最终分化成不分裂的功能性细胞。能性细胞。n正常情况下大部分干细胞都处于正常情况下大部分干细胞都处于GoGo期期，但刺激但刺激以后可很快进入细胞周期以后可很快进入细胞周期 正常组织放射损伤4正常组织的结构组分结构等级制约组织的三种不同分化层次的细胞正正常组织的结构组分正常组织的结构组分2.2.分化或功能细胞（分化或功能细胞（differentiated or differentiated or functional cellsfunctional cells）：）：n这些细胞这些细胞通常没有分裂能力通常没有分裂能力最后因衰老而死最后因衰老而死亡（如血循环中的粒细胞和小肠黏膜绒毛细亡（如血循环中的粒细胞和小肠黏膜绒毛细胞）。胞）。n某一既定类型的所有细胞都具有相似的寿命，某一既定类型的所有细胞都具有相似的寿命，但不同类型的细胞之间寿命差别很大，如红但不同类型的细胞之间寿命差别很大，如红细胞的寿命为细胞的寿命为120120天而粒细胞则不到天而粒细胞则不到1 1天天 正常组织放射损伤5正常组织的结构组分2.分化或功能细胞（differentia3.3.正在成熟的细胞正在成熟的细胞(maturating cells)(maturating cells)：n在这个层次中，分化的干细胞后代在分化进在这个层次中，分化的干细胞后代在分化进程中倍增（如骨髓中的幼红细胞程中倍增（如骨髓中的幼红细胞(erythroblats(erythroblats)和成粒细胞和成粒细胞(granuloblatsgranuloblats)就是中间层次的细胞）就是中间层次的细胞）。n正常组织的结构组分正常组织的结构组分正常组织放射损伤63.正在成熟的细胞(maturating cells)：正常二二.正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n基本概念基本概念n细胞的放射敏感性取决于细胞的类型和细胞的放射敏感性取决于细胞的类型和细胞的分化程度。细胞的分化程度。n放射主要影响干细胞而对分化细胞的寿放射主要影响干细胞而对分化细胞的寿命无太大修饰作用，当更新转化时间长命无太大修饰作用，当更新转化时间长时放射损伤表达的就晚时放射损伤表达的就晚正常组织放射损伤7二.正常组织的反应模式 基本概念正常组织放射损伤7正常组织的反应模式正常组织的反应模式n基本概念基本概念n在所有细胞中，干细胞最为放射敏感在所有细胞中，干细胞最为放射敏感（一般干细胞的（一般干细胞的DoDo值是值是1Gy1Gy左右，某些类左右，某些类型的干细胞甚至可低至型的干细胞甚至可低至0.1Gy0.1Gy）。）。n成熟进程中的细胞放射敏感性较低，且成熟进程中的细胞放射敏感性较低，且随分化的完成继续降低。随分化的完成继续降低。n不再分裂的充分分化了的细胞是非常放不再分裂的充分分化了的细胞是非常放射抗拒的射抗拒的正常组织放射损伤8正常组织的反应模式基本概念正常组织放射损伤8正常组织的反应模式正常组织的反应模式 n基本概念基本概念n给含有相同放射敏感性干细胞的组织以相给含有相同放射敏感性干细胞的组织以相同剂量的照射，损伤的表达和修复时间却同剂量的照射，损伤的表达和修复时间却不相同，这是由子代细胞的固有特性决定不相同，这是由子代细胞的固有特性决定的。的。n如小肠和睾丸组织的干细胞具有相似的放射敏感如小肠和睾丸组织的干细胞具有相似的放射敏感性，小肠的损伤在几天内便表现出来并在两周内性，小肠的损伤在几天内便表现出来并在两周内修复。而睾丸精子生成的减少可持续几个月修复。而睾丸精子生成的减少可持续几个月。正常组织放射损伤9正常组织的反应模式 基本概念正常组织放射损伤9正常组织的反应模式正常组织的反应模式n正常组织反应模式正常组织反应模式n结构等级制约模式结构等级制约模式（hierarchical model)n灵活模式（灵活模式（flexible model）正常组织放射损伤10正常组织的反应模式正常组织反应模式正常组织放射损伤10正常组织的反应模式正常组织的反应模式n结构等级制约模式结构等级制约模式n是大多数上皮性早反应组织所经历的放射反应是大多数上皮性早反应组织所经历的放射反应模式。模式。n结构等级制约组织中至少存在着两个层次的细结构等级制约组织中至少存在着两个层次的细胞（干细胞层次和成熟细胞层次）。胞（干细胞层次和成熟细胞层次）。n损伤的表现的时间与细胞的更新转化时间成比损伤的表现的时间与细胞的更新转化时间成比例。例。正常组织放射损伤11正常组织的反应模式结构等级制约模式正常组织放射损伤11正常组织的反应模式正常组织的反应模式n结构等级制约模式结构等级制约模式n更新转化时间是一个与功能细胞衰老所更新转化时间是一个与功能细胞衰老所致的死亡有关的时间过程，与照射剂量致的死亡有关的时间过程，与照射剂量无关。无关。n损伤的进一步发展只取决于功能性细胞损伤的进一步发展只取决于功能性细胞的寿命，照射通常不影响这个进程的寿命，照射通常不影响这个进程正常组织放射损伤12正常组织的反应模式结构等级制约模式正常组织放射损伤12正常组织的反应模式正常组织的反应模式n灵活模式灵活模式（flexible modeln灵活组织没有明确的细胞分化层次和严格的细灵活组织没有明确的细胞分化层次和严格的细胞等级结构（如肝、肾等）。胞等级结构（如肝、肾等）。n这些组织的更新慢，被诸如外科、化学或物理这些组织的更新慢，被诸如外科、化学或物理因素损伤后，所有细胞都进入增殖。因素损伤后，所有细胞都进入增殖。n在这种组织中，一个细胞衰老死亡后其位置由在这种组织中，一个细胞衰老死亡后其位置由另一个细胞的分裂所取代。另一个细胞的分裂所取代。正常组织放射损伤13正常组织的反应模式灵活模式（flexible model正常组织增殖的图解组织增殖的图解 A结构等级制约系统 B 灵活组织系统 正常组织放射损伤14组织增殖的图解 A结构等级制约系统 三三.早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织n为便于理解和进行生物剂量的等效换算为便于理解和进行生物剂量的等效换算正常组织分成早反应和晚反应组织正常组织分成早反应和晚反应组织n临床医生在设计治疗方案时应特别注意临床医生在设计治疗方案时应特别注意早反应和晚反应组织在生物效应之间的早反应和晚反应组织在生物效应之间的重要差别重要差别。n。正常组织放射损伤15三.早反应组织和晚反应组织为便于理解和进行生物剂量的等效换算早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织n早反应组织早反应组织n细胞更新很快，照射以后损伤很快便会表现出细胞更新很快，照射以后损伤很快便会表现出来。这类组织的来。这类组织的/比值通常较高，比值通常较高，n晚反应组织晚反应组织n这些组织中细胞群体的更新很慢，损伤很晚才这些组织中细胞群体的更新很慢，损伤很晚才会表现出来。晚反应组织的会表现出来。晚反应组织的/比值通常较比值通常较低。低。正常组织放射损伤16早反应组织和晚反应组织早反应组织正常组织放射损伤16早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织n放射生物学实验及临床研究结果显示，人体组放射生物学实验及临床研究结果显示，人体组织中，早反应和晚反应组织照射以后的反应特织中，早反应和晚反应组织照射以后的反应特点是不同的。点是不同的。n在临床放射治疗中应根据生物学特性分别考虑在临床放射治疗中应根据生物学特性分别考虑早反应组织和晚反应组织对分次剂量和总治疗早反应组织和晚反应组织对分次剂量和总治疗时间的不同效应，时间的不同效应，n在提高肿瘤治疗剂量的基础上应同时注意正常在提高肿瘤治疗剂量的基础上应同时注意正常组织的防护，特别是晚反应组织组织的防护，特别是晚反应组织正常组织放射损伤17早反应组织和晚反应组织放射生物学实验及临床研究结果显示，人体早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织n早反应、晚反应组织与分次剂量早反应、晚反应组织与分次剂量n19781978年年WithersWithers用等效总剂量和分次剂量作图，用等效总剂量和分次剂量作图，显示晚反应组织的曲线比早反应组织陡显示晚反应组织的曲线比早反应组织陡n晚反应组织晚反应组织比早反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更对分次剂量的变化更敏感敏感。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重n与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变与晚反应组织相比早反应组织对分次剂量的变化不太敏感化不太敏感。正常组织放射损伤18早反应组织和晚反应组织早反应、晚反应组织与分次剂量正常组织放早反应组织和晚反应组织早反应组织和晚反应组织.n早反应组织、晚反应组织与总治疗时间早反应组织、晚反应组织与总治疗时间n晚反应组织晚反应组织更新很慢，在放射治疗期间一般不更新很慢，在放射治疗期间一般不发生代偿性增殖，因此发生代偿性增殖，因此对总治疗时间的变化不对总治疗时间的变化不敏感。敏感。n缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭。早反应缩短总治疗时间会增加对肿瘤的杀灭。早反应组织损伤也加重。组织损伤也加重。n因为在用因为在用LQLQ公式进行生物等效换算时把肿瘤类公式进行生物等效换算时把肿瘤类似于早反应组织看待，因此在不致引起严重急似于早反应组织看待，因此在不致引起严重急性反应的情况下，为保证肿瘤控制应尽量缩短性反应的情况下，为保证肿瘤控制应尽量缩短总治疗时间总治疗时间正常组织放射损伤19早反应组织和晚反应组织.早反应组织、晚反应组织与总治疗时间正四四.早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制n早期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制n反应的发生是由结构等级制约系统产生反应的发生是由结构等级制约系统产生的（多发生于更新快的组织）的（多发生于更新快的组织）n反应发生的时间取决于分化了的功能细反应发生的时间取决于分化了的功能细胞的寿命胞的寿命n反应的严重程度反映了死亡的干细胞与反应的严重程度反映了死亡的干细胞与存活的克隆源细胞再生率之间的平衡存活的克隆源细胞再生率之间的平衡。正常组织放射损伤20四.早、晚期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制正常组织早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制n早期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制n有些组织同时存在早期和晚期效应的发生机制。有些组织同时存在早期和晚期效应的发生机制。（如皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重（如皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重的晚期损伤的晚期损伤-纤维化、萎缩和毛细血管扩张纤维化、萎缩和毛细血管扩张）。）。n在同一器官，可以顺序地发生不同类型的损伤，在同一器官，可以顺序地发生不同类型的损伤，其发生机制和靶细胞均不相同其发生机制和靶细胞均不相同正常组织放射损伤21早、晚期放射反应的发生机制早期放射反应的发生机制正常组织放射早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制n晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制n经典概念经典概念n假设正常组织中的靶细胞（假设正常组织中的靶细胞（Target cellTarget cell）决）决定事件（如照射）的临床过程。定事件（如照射）的临床过程。n主要强调特异性靶细胞的存在，修复和再群体主要强调特异性靶细胞的存在，修复和再群体化能力。化能力。n最初的放射效应是由实质细胞或血管内皮细胞最初的放射效应是由实质细胞或血管内皮细胞结缔组织产生的。结缔组织产生的。nTravisTravis对对“晚期反应晚期反应”的定义是：晚期反应是的定义是：晚期反应是指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化化正常组织放射损伤22早、晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制正常组织放射早、晚期放射反应的发生机制早、晚期放射反应的发生机制n晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制n分子机制分子机制n放射诱发的长久性细胞因子级联效应放射诱发的长久性细胞因子级联效应n(cascades of cytokine)(cascades of cytokine)n照射后即刻照射后即刻-细胞成分（如膜、胞浆体和细胞成分（如膜、胞浆体和DNADNA等）的等）的损伤损伤-启动细胞间的对话启动细胞间的对话-基因表达发生了改变。基因表达发生了改变。n反应的过程是：立即释放反应的过程是：立即释放mRNA-mRNA-立即到达各自相邻细立即到达各自相邻细胞的受体，胞的受体，-通过信号传导受体细胞被激活通过信号传导受体细胞被激活-导致少导致少量的或一系列细胞因子的表达量的或一系列细胞因子的表达-最终导致细胞增殖或最终导致细胞增殖或细胞外基质蛋白的产生细胞外基质蛋白的产生正常组织放射损伤23早、晚期放射反应的发生机制晚期放射反应的发生机制正常组织放射五五.正常组织的体积效应正常组织的体积效应n组织结构关系的耐受概念组织结构关系的耐受概念n结构性组织耐受结构性组织耐受（structural tissue tolerance)n取决于细胞的放射敏感性以及在限定体取决于细胞的放射敏感性以及在限定体积内使成熟细胞群保持在临界水平以上积内使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞活力的干细胞活力n功能性耐受功能性耐受(functional tolerance)n取决于作为一个整体的器官是否能继续取决于作为一个整体的器官是否能继续行使功能行使功能正常组织放射损伤24五.正常组织的体积效应组织结构关系的耐受概念正常组织放射损伤正常组织的体积效应正常组织的体积效应n以器官结构对体积效应分类以器官结构对体积效应分类n平行组织结构平行组织结构(parallel organization)parallel organization)n如肺、肾，功能性损伤的出现取决于受照射以如肺、肾，功能性损伤的出现取决于受照射以后后FSUFSU数的临界水平数的临界水平（发生并发症的风险取决于受（发生并发症的风险取决于受照射体积的大小，而不是小的热点存在照射体积的大小，而不是小的热点存在）n串联组织结构串联组织结构(serially organized structure(serially organized structure)n如脊髓，在串联组织结构，一个亚单位如脊髓，在串联组织结构，一个亚单位的失活会导致整个器官功能的丧失的失活会导致整个器官功能的丧失（发生（发生并发症的风险强烈地受非均匀性热点剂量的影响并发症的风险强烈地受非均匀性热点剂量的影响）正常组织放射损伤25正常组织的体积效应以器官结构对体积效应分类正常组织放射损伤2六六.正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤消化道黏膜消化道黏膜小肠小肠n干细胞位于隐窝中心部，绒毛细胞位于隐窝的干细胞位于隐窝中心部，绒毛细胞位于隐窝的上上1/31/3。分化细胞不断向隐窝上部移动，在绒。分化细胞不断向隐窝上部移动，在绒毛顶部成熟并最后脱落。毛顶部成熟并最后脱落。n人小肠绒毛细胞的更新时间为人小肠绒毛细胞的更新时间为3-43-4天。天。n当照射剂量较高时，当照射剂量较高时，4-54-5天后黏膜出现溃疡、天后黏膜出现溃疡、腹泻等症状腹泻等症状(这是小肠黏膜被覆细胞不断耗减的结果这是小肠黏膜被覆细胞不断耗减的结果)。n晚期反应：人小肠晚期反应通常在放疗结束后晚期反应：人小肠晚期反应通常在放疗结束后12-2412-24月之间。小肠壁增厚、纤维化。月之间。小肠壁增厚、纤维化。正常组织放射损伤26六.正常组织和器官的放射损伤消化道黏膜正常组织放射损伤26正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 皮肤：皮肤：n组织学提示：组织学提示：n皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单位里，从细胞离开基底层进行分化到最位里，从细胞离开基底层进行分化到最后脱落的总转化时间约后脱落的总转化时间约1414天左右（天左右（7-217-21天，取决于身体的部位）。天，取决于身体的部位）。正常组织放射损伤27正常组织和器官的放射损伤 皮肤：正常组织放射损伤27正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤n早期急性反应早期急性反应（early erythemaearly erythema）n早期红斑早期红斑n单次大于单次大于5Gy5Gy的照射后几小时，由于血管的扩的照射后几小时，由于血管的扩张、水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续张、水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续几天。几天。n干性和湿性脱皮干性和湿性脱皮n这是与细胞死亡有关的继发反应。单次这是与细胞死亡有关的继发反应。单次10Gy10Gy以以后出现干性脱皮，后出现干性脱皮，15 Gy15 Gy以后出现湿性脱皮以后出现湿性脱皮。正常组织放射损伤28正常组织和器官的放射损伤早期急性反应（early eryt正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤晚期反应晚期反应n真皮最突出的反应是发生延迟反应。这真皮最突出的反应是发生延迟反应。这些反应比早期反应严重，因它是不可逆些反应比早期反应严重，因它是不可逆的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡成难以愈合的溃疡正常组织放射损伤29正常组织和器官的放射损伤晚期反应正常组织放射损伤29正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤睾丸睾丸n组织学提示：组织学提示：n足细胞足细胞(sertoli cells)(sertoli cells)，对微环境起作用，对微环境起作用，帮助生发细胞增殖分化帮助生发细胞增殖分化n生发细胞生发细胞(germinal cells),(germinal cells),这些细胞的分化这些细胞的分化是有严格规律的（是有严格规律的（干细胞干细胞、又称未分化型精原、又称未分化型精原细胞细胞A A，-A1-A2-A3-A1-A2-A3-精原细胞精原细胞B-B-精母精母细胞细胞-精细胞精细胞-精子精子。在人，从生精管内干。在人，从生精管内干细胞到成熟精子的转化时间是细胞到成熟精子的转化时间是7474天。天。n间细胞间细胞(leydig cells),(leydig cells),分泌睾丸酮，受垂体分泌睾丸酮，受垂体促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节。促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节。正常组织放射损伤30正常组织和器官的放射损伤睾丸正常组织放射损伤30正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤睾丸睾丸放射效应放射效应n相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，0.08 Gy0.08 Gy的照射就可造成暂时性的精子数量下的照射就可造成暂时性的精子数量下降，降，2 Gy2 Gy照射可发生持续照射可发生持续1-21-2年的精子缺乏）。年的精子缺乏）。n间细胞对照射很耐受，大剂量照射也很少影响间细胞对照射很耐受，大剂量照射也很少影响间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响第二性征和性欲。第二性征和性欲。n在动物，极低剂量率的慢性照射（在动物，极低剂量率的慢性照射（1 Gy/1 Gy/天），天），就足以打乱精子的生成过程。分次照射与单次就足以打乱精子的生成过程。分次照射与单次照射效果一样照射效果一样。正常组织放射损伤31正常组织和器官的放射损伤睾丸放射效应正常组织放射损伤31正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤n神经系统神经系统n组织学提示组织学提示：n神经元（不分裂）神经元（不分裂）n星型胶质细胞星型胶质细胞n少突胶质细胞（参与髓鞘形成）少突胶质细胞（参与髓鞘形成）正常组织放射损伤32正常组织和器官的放射损伤神经系统正常组织放射损伤32正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤脊髓脊髓早期脊髓病变早期脊髓病变50-60 Gy/50-60 Gy/照射结束后几周，早期可出现可照射结束后几周，早期可出现可逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。n约约2 2月后可观察到再髓鞘化月后可观察到再髓鞘化正常组织放射损伤33正常组织和器官的放射损伤脊髓正常组织放射损伤33正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤 脊髓脊髓 晚期反应晚期反应n4-64-6月可出现明显的坏死月可出现明显的坏死n截瘫，一般出现在照射后的截瘫，一般出现在照射后的6 6个月个月-4-4年，年，可以是突发的，也可以是逐渐发生的。可以是突发的，也可以是逐渐发生的。n是一种不可逆的损伤是一种不可逆的损伤正常组织放射损伤34正常组织和器官的放射损伤 脊髓正常组织放射损伤34正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤n脑脑n脱髓鞘（通常发生于照射后的脱髓鞘（通常发生于照射后的6 6个月内）个月内）脑坏死（多发生照射后脑坏死（多发生照射后6 6个月个月-3-3年）年）n儿童急性白血病预防照射，剂量应限制儿童急性白血病预防照射，剂量应限制在在30 Gy/330 Gy/3周，增高剂量会使智力发育受周，增高剂量会使智力发育受损害损害正常组织放射损伤35正常组织和器官的放射损伤脑正常组织放射损伤35正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤n周围神经周围神经n神经丛和神经根的损伤比脊髓和脑更常见神经丛和神经根的损伤比脊髓和脑更常见n乳癌病人对腋窝和锁骨上淋巴结的照射时常会乳癌病人对腋窝和锁骨上淋巴结的照射时常会涉及臂神经丛涉及臂神经丛n神经丛损伤的主要表现是混合性的感觉和运动神经丛损伤的主要表现是混合性的感觉和运动缺失（潜伏期缺失（潜伏期6 6个月至数年）个月至数年）n病因是渐进性血管再生障碍病因是渐进性血管再生障碍、纤维化纤维化正常组织放射损伤36正常组织和器官的放射损伤周围神经正常组织放射损伤36正常组织和器官的放射损伤正常组织和器官的放射损伤n肺肺n组织学提示组织学提示n早期损伤：放射性肺炎早期损伤：放射性肺炎n晚期损伤：放射性纤维化（肺泡壁增厚晚期损伤：放射性纤维化（肺泡壁增厚-弥漫性纤维化）弥漫性纤维化）正常组织放射损伤37正常组织和器官的放射损伤肺正常组织放射损伤37七七.再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n如何决定再程放疗的安全剂量是非常复杂的。如何决定再程放疗的安全剂量是非常复杂的。它取决于它取决于n增殖性再生（增殖性再生（Proliferative regenerationProliferative regeneration）的发生时间，的发生时间，n组织恢复程度组织恢复程度n组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留损伤的程度损伤的程度 正常组织放射损伤38七.再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤38正常组织放射损伤培训ppt课件391.皮肤皮肤：n以皮肤红斑和湿性脱皮为观察指标的实验研以皮肤红斑和湿性脱皮为观察指标的实验研究结果显示：究结果显示：啮齿动物在初次采用完全性耐啮齿动物在初次采用完全性耐受剂量照射后受剂量照射后8 8周以上可以再行放射治疗周以上可以再行放射治疗。n目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射损伤的分析资料不多。但一些结果提示，皮损伤的分析资料不多。但一些结果提示，皮肤对再程放射治疗晚期反应的耐受性低于急肤对再程放射治疗晚期反应的耐受性低于急性反应。性反应。再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤401.皮肤：再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤40再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性图图3.2.小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性 正常组织放射损伤41再程治疗的正常组织耐受性图3.2.小鼠皮肤再次放射治疗的耐受2.小肠小肠n小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受性的表现与皮肤急性反应相似。在初次照射后性的表现与皮肤急性反应相似。在初次照射后8 8周内恢复对再程放射治疗的完全耐受性周内恢复对再程放射治疗的完全耐受性(Reynaud(Reynaud 和和TravisTravis，1984)1984)。n未受过照射的小鼠隐窝细胞的细胞转换时间大未受过照射的小鼠隐窝细胞的细胞转换时间大约是约是1515小时左右，照射后小时左右，照射后3 3天增殖加快。天增殖加快。n目前，尚没有初次照射后晚期肠管综合症对再目前，尚没有初次照射后晚期肠管综合症对再程放疗耐受性的资料程放疗耐受性的资料 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤422.小肠再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤423.3.骨髓骨髓n照射以后骨髓各细胞层次的细胞急骤耗减，很照射以后骨髓各细胞层次的细胞急骤耗减，很快便发生再生过程。快便发生再生过程。n全身单次剂量（全身单次剂量（-4Gy-4Gy）照射以后干细胞（克）照射以后干细胞（克隆形成单位隆形成单位CFU-SCFU-S）的恢复在）的恢复在2-42-4周接近正常水周接近正常水平。平。n高剂量照射以后，可发生高剂量照射以后，可发生CFU-S CFU-S 的持续性耗减，的持续性耗减，但这种现象可被定向前体细胞但这种现象可被定向前体细胞(Committed(Committed precursor cells)precursor cells)增高而使外周血保持在正常增高而使外周血保持在正常水平的假象所掩盖水平的假象所掩盖。再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤433.骨髓再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤43 再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次照射存活的照射存活的CFU-SCFU-S自我更新能力减弱，在这种情况自我更新能力减弱，在这种情况下任何额外的打击都能促使平衡倾向于严重的骨下任何额外的打击都能促使平衡倾向于严重的骨髓衰竭。髓衰竭。n这已经在病人中得到证实，在初次全身照射这已经在病人中得到证实，在初次全身照射4Gy4Gy后后2-42-4周的再程放疗仅照射了周的再程放疗仅照射了1Gy1Gy，第二次照射产生，第二次照射产生了严重的长期性骨髓萎缩并导致病人死亡。了严重的长期性骨髓萎缩并导致病人死亡。n总之，如果干细胞的再生时间是充足的，骨髓可总之，如果干细胞的再生时间是充足的，骨髓可以恢复一些对再程放疗的耐受性以恢复一些对再程放疗的耐受性。n如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状态则是非常错误的态则是非常错误的 再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤44 再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次照射存活的CF4.肺肺n小鼠实验研究证实肺具有一定的恢复和再程治疗小鼠实验研究证实肺具有一定的恢复和再程治疗耐受性。耐受性。n小鼠双肺初次给予小鼠双肺初次给予6Gy6Gy照射（即照射（即50%50%致死性肺炎致死性肺炎BEDtBEDt的的31%31%），在），在4 4周时能够耐受一定的再程治疗周时能够耐受一定的再程治疗（Terry,1988Terry,1988）。）。n较高剂量的初次照射后恢复是较慢的。超过较高剂量的初次照射后恢复是较慢的。超过BEDt70%BEDt70%的初次照射后则不能达到对再程治疗的的初次照射后则不能达到对再程治疗的完全耐受完全耐受。再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤454.肺再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤45肺肺n在第一次受到亚耐受剂量的照射以后需较长时在第一次受到亚耐受剂量的照射以后需较长时间的恢复间的恢复n第二次照射的耐受性较差第二次照射的耐受性较差再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤46肺再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤46再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性 小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性正常组织放射损伤47再程治疗的正常组织耐受性 小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性n 5.5.脊髓脊髓n根根据据临临床床的的实实际际观观察察，一一般般脊脊髓髓是是不不考考虑虑做做再再次次放放疗疗的的。因因为为放放射射治治疗疗医医生生都都知知道道脊脊髓髓放放射射性损伤的严重后果（脊髓炎和截瘫）。性损伤的严重后果（脊髓炎和截瘫）。五.再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤48 5.脊髓五.再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射n5 5.脊髓脊髓n大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果n第一，第一，再次治疗的耐受性与初次治疗照射体积的大小再次治疗的耐受性与初次治疗照射体积的大小呈反比关系。呈反比关系。n第二。照射后第二。照射后2-262-26周之间，对再次治疗的耐受性随时周之间，对再次治疗的耐受性随时间的延长增加。间的延长增加。n第三。第三。残存的损伤将一直保持着，残存的损伤将一直保持着，特别是高剂量的初特别是高剂量的初次照射以后。在大鼠所能给予的总剂量（初次加再次次照射以后。在大鼠所能给予的总剂量（初次加再次剂量）大约是剂量）大约是50%50%肢体瘫痪肢体瘫痪BEDt BEDt 剂量的剂量的140%140%左右左右再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤495.脊髓再程治疗的正常组织耐受性正常组织放射损伤49再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n6.6.膀胱膀胱n正常未受过照射的膀胱上皮细胞的转化时正常未受过照射的膀胱上皮细胞的转化时间很慢（超过间很慢（超过200200天），天），n但对损伤反应方面具有快速增殖能力。在但对损伤反应方面具有快速增殖能力。在照射以后大约照射以后大约4040周增殖加快。在这时对膀周增殖加快。在这时对膀胱进行再照射，由于膀胱上皮正处于快速胱进行再照射，由于膀胱上皮正处于快速转化状态损伤会很快表达出来转化状态损伤会很快表达出来。正常组织放射损伤50再程治疗的正常组织耐受性6.膀胱正常组织放射损伤50再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n膀胱膀胱n小小鼠鼠膀膀胱胱对对再再程程放放疗疗耐耐受受性性的的研研究究结结果果显显示示，不不管管两两次次照照射射间间隔隔多多长长时时间间（1 1天天，1212或或4040周周）均均未未能能从从晚晚期期功功能能性性损损伤伤（尿尿频频、尿尿急急或或膀膀胱胱弹弹性性下降）中恢复过来。下降）中恢复过来。n受受过过照照射射的的动动物物（甚甚至至是是低低的的亚亚耐耐受受的的初初次次剂剂量量照照射射4040周周后后），都都能能使使其其永永久久性性功功能能性性损损伤伤很很早早表现出来表现出来正常组织放射损伤51再程治疗的正常组织耐受性膀胱正常组织放射损伤51再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n7.肾肾n肾属于最放射敏感的器官之一。肾属于最放射敏感的器官之一。n照照射射后后功功能能性性损损伤伤表表达达之之前前的的潜潜伏伏期很长，低剂量照射后更是如此。期很长，低剂量照射后更是如此。正常组织放射损伤52再程治疗的正常组织耐受性7.肾正常组织放射损伤52再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n7.肾肾n啮啮齿齿动动物物实实验验已已清清楚楚的的证证明明肾肾的的功功能能性性损损伤伤是是进进行行性性和和剂剂量量依依赖赖性性的的。这这与与临临床床观观察察到到的的缓缓慢慢的的进进行行性性肾肾损损伤伤（至至少少可可长长达达7 7年）是一致的年）是一致的。n表表明明初初次次照照射射大大剂剂量量以以后后再再次次放放疗疗是是不不可可行的行的。正常组织放射损伤53再程治疗的正常组织耐受性7.肾正常组织放射损伤53再程治疗的正常组织耐受性再程治疗的正常组织耐受性n7.肾肾n目目前前尚尚没没有有研研究究证证实实肾肾的的长长期期功功能能性性损损伤伤能够恢复。能够恢复。n初初次次剂剂量量仅仅为为6Gy6Gy的的照照射射以以后后(BED(BED的的25%)25%)，对对再再次次放放疗疗的的耐耐受受性性随随时时间间延延长长而而降降低低。这这与与在在治治疗疗间间隔隔期期间间存存在在着着连连续续的的进进行行性性的的隐隐匿匿损损伤伤有有关关。提提示示：亚亚临临床床损损伤伤在在不不断发展断发展正常组织放射损伤54再程治疗的正常组织耐受性7.肾正常组织放射损伤54再次放射治疗以后再次放射治疗以后35周肾损伤的剂量周肾损伤的剂量-效应曲线效应曲线正常组织放射损伤55再次放射治疗以后35周肾损伤的剂量-效应曲线正常组织放射损谢谢谢谢正常组织放射损伤56谢谢正常组织放射损伤56