正常组织放射损伤优质课件

正常组织放射损伤正常组织放射损伤正常组织放射损伤1.n基本概念基本概念n正常正常组织的的结构构n正常正常组织的放射反的放射反应模式模式n早反早反应组织和晚反和晚反应组织n早、晚期放射反早、晚期放射反应的的发生机制生机制n正常正常组织的体的体积效效应n正常正常组织和器官的放射和器官的放射损伤n再程放射治再程放射治疗的正常的正常组织耐受性耐受性.基本概念2基本概念基本概念n正常正常组织细胞与胞与细胞之胞之间不是孤立存在的，它不是孤立存在的，它们形成复形成复杂的的结构，构，n在正常情况下在正常情况下细胞的生、死之胞的生、死之间维持着精确的持着精确的平衡，它使机体的平衡，它使机体的组织结构及构成构及构成组织的的细胞胞数量保持在数量保持在稳定状定状态。n细胞胞损伤时不不仅要考要考虑死亡死亡细胞本身胞本身n而且要考而且要考虑由死亡由死亡细胞胞带来的来的连锁反反应。n必必须弄懂弄懂组织的的结构及构及动力学。力学。基本概念3正常正常组织的的结构构n正常正常组织结构构类型型n等等级结构构组织（hierarchical tissue)hierarchical tissue)n在在这种种组织中干中干细胞、胞、扩增增细胞与功能胞与功能细胞胞层之之间具有清楚的可具有清楚的可识别的界限的界限n灵活灵活组织 (flexible tissue)(flexible tissue)n细胞胞层次次间没有明没有明显的界限的界限正常组织的结构正常组织结构类型4等等级结构构组织（hierarchical tissue)hierarchical tissue)等等级结构构组织有三种不同分化有三种不同分化层次的次的细胞胞 干细胞干细胞（stem cells）：）：n自我复制和更新，自我复制和更新，可以分裂很多次并形成一系可以分裂很多次并形成一系列分化特征的分化列分化特征的分化细胞。胞。n能避开能避开细胞分裂和分化之胞分裂和分化之间的的联系系，即其他即其他细胞在每次有胞在每次有丝分裂后就会失去部分分化潜能而分裂后就会失去部分分化潜能而最最终分化成不分裂的功能性分化成不分裂的功能性细胞。胞。n正常情况下大部分干正常情况下大部分干细胞都胞都处于于GoGo期期，但刺激但刺激以后可很快以后可很快进入入细胞周期胞周期 等级结构组织（hierarchical tissue)5.功能功能细胞胞（functional cellsfunctional cells）：）：n通常没有分裂能力最后因衰老而死亡通常没有分裂能力最后因衰老而死亡（如血循（如血循环中的粒中的粒细胞和小胞和小肠黏膜黏膜绒毛毛细胞）。胞）。n某一既定某一既定类型的所有型的所有细胞都具有相似的寿命，但不胞都具有相似的寿命，但不同同类型的型的细胞之胞之间寿命差寿命差别很大，如很大，如红细胞的寿命胞的寿命为120120天而粒天而粒细胞胞则不到不到1 1天天.功能细胞（functional cells）：6 正在成熟的正在成熟的细胞胞(maturating cells)(maturating cells)：n在在这个个层次中，分化的干次中，分化的干细胞后代在分化胞后代在分化进程中倍增（如骨髓中的幼程中倍增（如骨髓中的幼红细胞胞(erythroblats(erythroblats)和成粒和成粒细胞胞(granuloblatsgranuloblats)就是中就是中间层次的次的细胞）胞）。n.正在成熟的细胞(maturating cells)：.7灵活灵活组织(flexibletissue)(flexibletissue)n特点特点n干干细胞与功能胞与功能细胞胞间没有明没有明显的界限的界限n细胞胞转化很慢化很慢n 灵活组织(flexible tissue)8正常正常组织的放射敏感性的放射敏感性n正常正常组织放射敏感性取决于放射敏感性取决于细胞的胞的类型型和分化程度。和分化程度。n放射主要影响干放射主要影响干细胞而胞而对分化分化细胞的寿胞的寿命无太大修命无太大修饰作用作用正常组织的放射敏感性9.n在所有在所有细胞中，干胞中，干细胞最放射敏感胞最放射敏感n成熟成熟进程中的程中的细胞放射敏感性胞放射敏感性较低，且低，且随分化的完成随分化的完成继续降低。降低。n不再分裂的充分分化了的不再分裂的充分分化了的细胞是非常放胞是非常放射抗拒的射抗拒的.10.n给不同不同组织放射敏感性相同的干放射敏感性相同的干细胞以相胞以相同同剂量的照射，量的照射，损伤的表达和修复的表达和修复时间却却不相同，不相同，这是由子代是由子代细胞的固有特性决定胞的固有特性决定的。的。n如小如小肠和睾丸和睾丸组织的干的干细胞具有相似的放射敏感性，小胞具有相似的放射敏感性，小肠的的损伤在几天内便表在几天内便表现出来并在两周内修复。而睾丸出来并在两周内修复。而睾丸精子生成的减少可持精子生成的减少可持续几个月。几个月。.11正常正常组织的放射反的放射反应模式模式n等等级结构制构制约模式模式n（hierarchicalmodel)hierarchicalmodel)n灵活模式灵活模式n（flexiblemodelflexiblemodel）正常组织的放射反应模式12等等级结构制构制约模式模式n特点：特点：n为大多数上皮性早反大多数上皮性早反应组织所所经历的放射反的放射反应模式。模式。n结构等构等级制制约组织中至少存在着两个中至少存在着两个层次的次的细胞（干胞（干细胞胞层次和成熟次和成熟细胞胞层次）。次）。n损伤的表的表现的的时间与与细胞的更新胞的更新转化化时间成比成比例。例。n更新更新转换时间是一个与功能是一个与功能细胞衰老所致的死亡有关胞衰老所致的死亡有关的的时间过程，与照射程，与照射剂量无关。量无关。n损伤的的进一步一步发展只取决于功能性展只取决于功能性细胞的寿命，照射胞的寿命，照射通常不影响通常不影响这个个进程程等级结构制约模式特点：13灵活模式灵活模式n特点特点n灵活灵活组织没有明确的没有明确的细胞分化胞分化层次和次和严格的格的细胞等胞等级结构（如肝、构（如肝、肾等）。等）。n这些些组织的更新慢，被的更新慢，被诸如外科、化学或物理如外科、化学或物理因素因素损伤后，所有后，所有细胞都胞都进入增殖。入增殖。n在在这种种组织中，一个中，一个细胞衰老死亡后其位置由胞衰老死亡后其位置由另一个另一个细胞的分裂所取代。胞的分裂所取代。灵活模式特点14组织增殖的增殖的图解解 A等级结构系统等级结构系统 B 灵活组织系统灵活组织系统 组织增殖的图解 A等级结构系统 15早反早反应组织和晚反和晚反应组织n为便于理解和便于理解和进行生物行生物剂量的量的换算正常算正常组织分成早反分成早反应和晚反和晚反应组织n临床医生在床医生在设计治治疗方案方案时应特特别注意注意早反早反应和晚反和晚反应组织在生物效在生物效应之之间的的重要差重要差别。早反应组织和晚反应组织为便于理解和进行生物剂量的换算正常组织16.n早反早反应组织n细胞更新很快，照射以后胞更新很快，照射以后损伤很快便会表很快便会表现出出来。来。这类组织的的/比比值通常通常较高，高，n晚反晚反应组织n这些些组织中中细胞群体的更新很慢，胞群体的更新很慢，损伤很晚才很晚才会表会表现出来。晚反出来。晚反应组织的的/比比值通常通常较低。低。.早反应组织17早反早反应、晚反、晚反应组织与分次与分次剂量量n19781978年年WithersWithers用等效用等效总剂量和分次量和分次剂量作量作图显示：示：n晚反晚反应组织的曲的曲线比早反比早反应组织陡晚反陡晚反应组织比早反比早反应组织对分次分次剂量的量的变化更敏感。化更敏感。n加大分次加大分次剂量，晚反量，晚反应组织损伤加重加重n与晚反与晚反应组织相比早反相比早反应组织对分次分次剂量的量的变化不太敏感化不太敏感。早反应、晚反应组织与分次剂量18早反早反应组织、晚反、晚反应组织与与总治治疗时间n晚反晚反应组织更新很慢，在放射治更新很慢，在放射治疗期期间一般不一般不发生代生代偿性增殖，因此性增殖，因此对总治治疗时间的的变化不化不敏感。敏感。n缩短短总治治疗时间会增加会增加对肿瘤的瘤的杀灭。早反。早反应组织损伤也加重。也加重。n在用在用LQLQ公式公式进行生物等效行生物等效换算算时把把肿瘤瘤类似于似于早反早反应组织看待，因此在不致引起看待，因此在不致引起严重急性反重急性反应的情况下，的情况下，为保保证肿瘤控制瘤控制应尽量尽量缩短短总治治疗时间早反应组织、晚反应组织与总治疗时间晚反应组织更新很慢，在放射19早、晚期放射反早、晚期放射反应的的发生机制生机制n早期放射反早期放射反应的的发生机制生机制n晚期放射反晚期放射反应的的发生机制生机制早、晚期放射反应的发生机制20早期放射反早期放射反应的的发生机制生机制n结构等构等级制制约组织器官与灵活器官与灵活组织器官器官的早期放射反的早期放射反应发生及持生及持续时间不同不同n在在结构等构等级制制约组织早期反早期反应发生的生的时间取决于分化了的功能取决于分化了的功能细胞的寿命而灵胞的寿命而灵活活组织则主要表主要表现为级联效效应n反反应的的严重程度反映了生、死干重程度反映了生、死干细胞之胞之间的平衡的平衡。早期放射反应的发生机制结构等级制约组织器官与灵活组织器官的早21.n有些器官同有些器官同时存在早期和晚期效存在早期和晚期效应的的发生机制。生机制。（如皮肤，除了早期的上皮反（如皮肤，除了早期的上皮反应还会会发生生严重重的晚期的晚期损伤-纤维化、萎化、萎缩和毛和毛细血管血管扩张）。）。n在同一器官，可以在同一器官，可以顺序地序地发生不同生不同类型的型的损伤，其其发生机制和靶生机制和靶细胞均不相同胞均不相同.22晚期放射反晚期放射反应的的发生机制生机制n经典概念典概念n假假设正常正常组织中的靶中的靶细胞（胞（Target cellTarget cell）决）决定事件（如照射）的定事件（如照射）的临床床过程。程。n主要主要强调特异性靶特异性靶细胞的存在，修复和再群体胞的存在，修复和再群体化能力。化能力。n最初的放射效最初的放射效应是由是由实质细胞或血管内皮胞或血管内皮细胞胞结缔组织产生的。生的。nTravisTravis对“晚期反晚期反应”的定的定义是：晚期反是：晚期反应是是指指实质细胞耗竭后无力再生而最胞耗竭后无力再生而最终导致的致的纤维化化晚期放射反应的发生机制经典概念23 .n新认识新认识n放射诱发的长久性细胞因子级联效应放射诱发的长久性细胞因子级联效应n(cascades of cytokine)(cascades of cytokine)n照射后即刻照射后即刻-细胞成分（如膜、胞胞成分（如膜、胞浆体和体和DNADNA等）的等）的损伤-启启动细胞胞间的的对话-基因表达基因表达发生了改生了改变。n反反应的的过程是：立即程是：立即释放放mRNA-mRNA-立即到达各自相立即到达各自相邻细胞的受体，胞的受体，-通通过信号信号传导受体受体细胞被激活胞被激活-导致少致少量的或一系列量的或一系列细胞因子的表达胞因子的表达-最最终导致致细胞增殖或胞增殖或细胞外基胞外基质蛋白的蛋白的产生，最生，最终导致致纤维化的化的产生。生。.新认识24正常正常组织的体的体积效效应n器官的器官的组织结构构n体体积效效应的分的分类n组织结构构vsvs体体积效效应正常组织的体积效应25 器官的器官的组织结构构n平行平行结构构(parallel organization)parallel organization)n串串联结构构(serially organized structure(serially organized structure)n功能性功能性亚单位位（functional subunits,FSU)functional subunits,FSU)n19881988由由WithersWithers提出，指来自克隆源提出，指来自克隆源细胞的能使胞的能使组织再再生的最大生的最大组织体体积或或细胞胞单位位 器官的组织结构26体体积效效应的分的分类n结构性构性组织耐受耐受（structural tissue tolerance)structural tissue tolerance)n取决于取决于细胞的放射敏感性以及在限定体胞的放射敏感性以及在限定体积内使成熟内使成熟细胞群保持在胞群保持在临界水平以上界水平以上的干的干细胞活力胞活力n功能性耐受功能性耐受(functional tolerance)(functional tolerance)n取决于作取决于作为一个整体的器官是否能一个整体的器官是否能继续行使功能行使功能体积效应的分类结构性组织耐受（structural tis27 组织结构构vsvs体体积效效应n在串在串联组织结构（如脊髓），一构（如脊髓），一个个亚单位的失活会位的失活会导致整个器官致整个器官功能的功能的丧失失（发生并生并发症的症的风险强烈烈地受非均匀性地受非均匀性热点点剂量的影响量的影响）组织结构vs体积效应在串联组织结构（如脊髓），一个亚单28 .n平行平行组织结构构(parallelorganization)(parallelorganization)n如肺、如肺、肾，功能性，功能性损伤的出的出现取决于受取决于受照射以后照射以后FSUFSU数的数的临界水平（界水平（发生并生并发症症的的风险取决于受照射体取决于受照射体积的大小，而不的大小，而不是小的是小的热点存在）点存在）.29正常正常组织和器官的放射和器官的放射损伤消化道黏膜消化道黏膜小小肠n干干细胞位于胞位于隐窝中心部，中心部，绒毛毛细胞位于胞位于隐窝的的上上1/31/3。分化。分化细胞不断向胞不断向隐窝上部移上部移动，在，在绒毛毛顶部成熟并最后脱落。部成熟并最后脱落。n人小人小肠绒毛毛细胞的更新胞的更新时间为3-43-4天。天。n当照射当照射剂量量较高高时，4-54-5天后黏膜出天后黏膜出现溃疡、腹泻等症状腹泻等症状(这是小是小肠黏膜被覆黏膜被覆细胞不断耗减的胞不断耗减的结果果)。n晚期反晚期反应：人小：人小肠晚期反晚期反应通常在放通常在放疗结束后束后12-2412-24月之月之间。小。小肠壁增厚、壁增厚、纤维化。化。正常组织和器官的放射损伤消化道黏膜30皮肤皮肤 n组织学提示：学提示：n皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖皮肤由表皮和真皮构成。人表皮增殖单位里，从位里，从细胞离开基底胞离开基底层进行分化到最行分化到最后脱落的后脱落的总转化化时间约1414天左右（天左右（7-217-21天，取决于身体的部位）。天，取决于身体的部位）。皮肤 31急性皮肤急性皮肤损伤n早期早期红斑（斑（earlyerythemaearlyerythema）n单次大于次大于5Gy5Gy的照射后几小的照射后几小时，由于血管，由于血管的的扩张、水、水肿出出现类似于晒似于晒伤的早期的早期红斑，可持斑，可持续几天。几天。n干性和湿性脱皮干性和湿性脱皮n这是与是与细胞死亡有关的胞死亡有关的继发反反应。单次次10Gy10Gy以后出以后出现干性脱皮，干性脱皮，15Gy15Gy以后出以后出现湿性脱皮湿性脱皮急性皮肤损伤早期红斑（early erythema）32晚期皮肤晚期皮肤损伤n真皮最突出的反真皮最突出的反应是是发生延生延迟反反应。这些反些反应比早期反比早期反应严重，因它是不可逆重，因它是不可逆的。皮肤的。皮肤变薄、薄、变脆、脆、轻微微损伤即可造即可造成成难以愈合的以愈合的溃疡晚期皮肤损伤33睾丸睾丸n组织学提示学提示：n足足细胞胞(sertoli cells)(sertoli cells)，对微微环境起作用，境起作用，帮助生帮助生发细胞增殖分化胞增殖分化n生生发细胞胞(germinal cells),(germinal cells),这些些细胞的分化胞的分化是有是有严格格规律的（律的（干干细胞胞、又称未分化型、又称未分化型精原精原细胞胞A A，-A1-A2-A3-A1-A2-A3-精原精原细胞胞B B-精母精母细胞胞-精精细胞胞-精子精子。在人，从生精管内干在人，从生精管内干细胞到成熟精子的胞到成熟精子的转化化时间是是7474天。天。n间细胞胞(leydig cells),(leydig cells),分泌睾丸分泌睾丸酮，受垂体，受垂体促性腺激素、催乳素和黄体激素的促性腺激素、催乳素和黄体激素的调节。睾丸组织学提示：34睾丸放射反睾丸放射反应 相当低的照射相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，量便会影响精子的生成（在人，0.08 Gy0.08 Gy的照射就可造成的照射就可造成暂时性的精子数量下性的精子数量下降，降，2 Gy2 Gy照射可照射可发生持生持续1-21-2年的精子缺乏）。年的精子缺乏）。n间细胞胞对照射很耐受，大照射很耐受，大剂量照射也很少影响量照射也很少影响间细胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响胞。因此睾丸受照射可引起不育但不影响第二性征和性欲。第二性征和性欲。n在在动物，极低物，极低剂量率的慢性照射（量率的慢性照射（1 Gy/1 Gy/天），天），就足以打乱精子的生成就足以打乱精子的生成过程。分次照射与程。分次照射与单次次照射效果一照射效果一样。睾丸放射反应 相当低的照射剂量便会影响精子的生成（在人，035神神经系系统n组织学提示学提示：n神神经元（不分裂）元（不分裂）n星型胶星型胶质细胞胞n少突胶少突胶质细胞（参与髓鞘形成）胞（参与髓鞘形成）神经系统组织学提示：36脊髓脊髓早期脊髓病早期脊髓病变50-60 Gy/50-60 Gy/照射照射结束后几周，早期可出束后几周，早期可出现可可逆性的髓鞘病逆性的髓鞘病变，特征是弥漫性脱髓鞘。，特征是弥漫性脱髓鞘。n约2 2月后可月后可观察到再髓鞘化察到再髓鞘化脊髓早期脊髓病变37.晚期反晚期反应n4-64-6月可出月可出现明明显的坏死的坏死n截截瘫，一般出，一般出现在照射后的在照射后的6 6个月个月-4-4年，年，可以是突可以是突发的，也可以是逐的，也可以是逐渐发生的。生的。n是一种不可逆的是一种不可逆的损伤.晚期反应38脑n脱髓鞘（通常脱髓鞘（通常发生于照射后的生于照射后的6 6个月内）个月内）脑坏死（多坏死（多发生照射后生照射后6 6个月个月-3-3年）年）n儿童急性白血病儿童急性白血病预防照射，防照射，剂量量应限制限制在在30 Gy/330 Gy/3周，增高周，增高剂量会使智力量会使智力发育受育受损害害脑脱髓鞘（通常发生于照射后的6个月内）脑坏死（多发生照射后639周周围神神经n神神经丛和神和神经根的根的损伤比脊髓和比脊髓和脑更常更常见n乳癌病人乳癌病人对腋腋窝和和锁骨上淋巴骨上淋巴结的照射的照射时常会常会涉及臂神涉及臂神经丛n神神经丛损伤的主要表的主要表现是混合性的感是混合性的感觉和运和运动缺失（潜伏期缺失（潜伏期6 6个月至数年）个月至数年）n病因是病因是渐进性血管再生障碍性血管再生障碍、纤维化化周围神经神经丛和神经根的损伤比脊髓和脑更常见40肺肺n组织学提示学提示n早期早期损伤：放射性肺炎：放射性肺炎n晚期晚期损伤：放射性：放射性纤维化（肺泡壁增厚化（肺泡壁增厚-弥漫性弥漫性纤维化）化）肺41再程治再程治疗的正常的正常组织耐受性耐受性n决定再程放决定再程放疗的安全的安全剂量是非常复量是非常复杂的的,主要主要取决于取决于n增殖性再生（增殖性再生（Proliferative regenerationProliferative regeneration）的的发生生时间，n组织恢复程度恢复程度n组织再生再生过程完成以后仍存在的正常程完成以后仍存在的正常组织残留残留损伤的程度的程度 再程治疗的正常组织耐受性42再次治再次治疗时应考考虑的因素的因素n首次治首次治疗是否达到全部耐受是否达到全部耐受剂量量n首次治首次治疗是否有是否有损伤残留残留n两次治两次治疗间隔隔时间n两次治两次治疗靶区是否相同靶区是否相同n重要器官的重要器官的结构和功能情况等构和功能情况等再次治疗时应考虑的因素首次治疗是否达到全部耐受剂量43 皮肤皮肤：n以皮肤以皮肤红斑和湿性脱皮斑和湿性脱皮为观察指察指标的的实验研究研究结果果显示：示：啮齿动物在初次采用物在初次采用完全性耐受完全性耐受剂量照射后量照射后8 8周以上可以再周以上可以再行放射治行放射治疗。n目前所能得到的再程治目前所能得到的再程治疗以后皮肤晚期放射以后皮肤晚期放射损伤的的分析分析资料不多。但一些料不多。但一些结果提示，皮肤果提示，皮肤对再程放射再程放射治治疗晚期反晚期反应的耐受性低于急性反的耐受性低于急性反应。再程治再程治疗的正常的正常组织耐受性研究耐受性研究 皮肤：再程治疗的正常组织耐受性研究44小鼠皮肤再次放射治小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性的耐受性小鼠皮肤再次放射治疗的耐受性45n小鼠小小鼠小肠黏膜黏膜对前次照射的再程放射治前次照射的再程放射治疗耐受耐受性的表性的表现与皮肤急性反与皮肤急性反应相似。在初次照射后相似。在初次照射后8 8周内恢复周内恢复对再程放射治再程放射治疗的完全耐受性的完全耐受性(Reynaud(Reynaud 和和TravisTravis，1984)1984)。n未受未受过照射的小鼠照射的小鼠隐窝细胞的胞的细胞胞转换时间大大约是是1515小小时左右，照射后左右，照射后3 3天增殖加快。天增殖加快。n目前，尚没有初次照射后晚期目前，尚没有初次照射后晚期肠管管综合症合症对再再程放程放疗耐受性的耐受性的资料料 小小肠小鼠小肠黏膜对前次照射的再程放射治疗耐受性的表现与皮肤急性反46 n照射以后骨髓各照射以后骨髓各层次的次的细胞急胞急骤耗减，很快便耗减，很快便发生再生生再生过程。程。n全身全身单次次剂量（量（-4Gy-4Gy）照射以后干）照射以后干细胞（克胞（克隆形成隆形成单位位CFUSCFUS）的恢复在）的恢复在2-42-4周接近正常水周接近正常水平。平。n高高剂量照射以后，可量照射以后，可发生生CFUS CFUS 的持的持续性耗减，但性耗减，但这种种现象可被象可被定向前体定向前体细胞胞(Committed precursor cells)(Committed precursor cells)增高而使外周血保增高而使外周血保持在正常水平的假象所掩盖。持在正常水平的假象所掩盖。骨髓骨髓 骨髓47 再次再次损伤可使干可使干细胞池降至胞池降至临界水平以下。再次界水平以下。再次照射存活的照射存活的CFUSCFUS自我更新能力减弱，在自我更新能力减弱，在这种情况种情况下任何下任何额外的打外的打击都能促使平衡都能促使平衡倾向于向于严重的骨重的骨髓衰竭。髓衰竭。n这已已经在病人中得到在病人中得到证实，在初次全身照射，在初次全身照射4Gy4Gy后后2-42-4周的再程放周的再程放疗仅照射了照射了1Gy1Gy，第二次照射，第二次照射产生生了了严重的重的长期性骨髓萎期性骨髓萎缩并并导致病人死亡。致病人死亡。n总之，如果干之，如果干细胞的再生胞的再生时间是充足的，骨髓可是充足的，骨髓可以恢复一些以恢复一些对再程放再程放疗的耐受性。的耐受性。n如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状如果依据成熟的外周血水平来判断骨髓的恢复状态则是非常是非常错误的的.再次损伤可使干细胞池降至临界水平以下。再次照射存活的CF48 n小鼠小鼠实验研究研究证实肺具有一定的恢复和再程治肺具有一定的恢复和再程治疗耐受性。耐受性。n小鼠双肺初次小鼠双肺初次给予予6Gy6Gy照射（即照射（即50%50%致死性肺炎致死性肺炎BEDtBEDt的的31%31%），在），在4 4周周时能能够耐受一定的再程治耐受一定的再程治疗（Terry,1988Terry,1988）。）。n在第一次受到在第一次受到亚耐受耐受剂量的照射以后需量的照射以后需较长时间的恢复的恢复n第二次照射的耐受性第二次照射的耐受性较差差n较高高剂量的初次照射后恢复是量的初次照射后恢复是较慢的。超慢的。超过BEDt70%BEDt70%的初次照射后的初次照射后则不能达到不能达到对再程治再程治疗的完全耐受。的完全耐受。肺肺 肺49小鼠肺小鼠肺组织再次放射治再次放射治疗的耐受性的耐受性 小鼠肺组织再次放射治疗的耐受性 50n根根据据临床床的的实际观察察，一一般般脊脊髓髓是是不不考考虑做做再再次放次放疗的。的。n因因为放放射射治治疗医医生生都都知知道道脊脊髓髓放放射射性性损伤的的严重后果（脊髓炎和截重后果（脊髓炎和截瘫）。）。脊髓脊髓根据临床的实际观察，一般脊髓是不考虑做再次放疗的。脊髓51n再次治再次治疗的耐受性与初次治的耐受性与初次治疗照射体照射体积的大小的大小呈反比关系。呈反比关系。n照射后照射后2-262-26周之周之间，对再次治再次治疗的耐受性随的耐受性随时间的延的延长增加。增加。n残存的残存的损伤将一直保持着将一直保持着，特，特别是高是高剂量的初量的初次照射以后。在大鼠所能次照射以后。在大鼠所能给予的予的总剂量（初次量（初次加再次加再次剂量）大量）大约是是50%50%肢体肢体瘫痪BEDt BEDt 剂量的量的140%140%左右左右大鼠和荷大鼠和荷兰猪脊髓猪脊髓损伤的的资料分析得到三个主要料分析得到三个主要结果果大鼠和荷兰猪脊髓损伤的资料分析得到三个主要结果52膀胱膀胱n正常未受正常未受过照射的膀胱上皮照射的膀胱上皮细胞的胞的转化化时间很慢很慢.n但但对损伤反反应方面具有快速增殖能力。在方面具有快速增殖能力。在照射以后大照射以后大约4040周增殖加快。在周增殖加快。在这时对膀膀胱胱进行再照射，由于膀胱上皮正行再照射，由于膀胱上皮正处于快速于快速转化状化状态损伤会很快表达出来。会很快表达出来。膀胱53.n小小鼠鼠膀膀胱胱对再再程程放放疗耐耐受受性性的的研研究究结果果显示示，不不管管两两次次照照射射间隔隔多多长时间（1 1天天，1212或或4040周周）均均未未能能从从晚晚期期功功能能性性损伤（尿尿频、尿尿急急或或膀膀胱胱弹性性下降）中恢复下降）中恢复过来。来。n受受过照照射射的的动物物（甚甚至至是是低低的的亚耐耐受受的的初初次次剂量量照照射射4040周周后后），都都能能使使其其永永久久性性功功能能性性损伤很很早早表表现出来出来.小鼠膀胱对再程放疗耐受性的研究结果显示，不管两次照射间隔多54肾n肾属于最放射敏感的器官之一。属于最放射敏感的器官之一。n照照射射后后功功能能性性损伤表表达达之之前前的的潜潜伏伏期很期很长，低，低剂量照射后更是如此。量照射后更是如此。肾55.n啮齿动物物实验已已清清楚楚的的证明明肾的的功功能能性性损伤是是进行行性性和和剂量量依依赖性性的的。这与与临床床观察察到到的的缓慢慢的的进行行性性肾损伤（至至少少可可长达达7 7年）是一致的年）是一致的。n表表明明初初次次照照射射大大剂量量以以后后再再次次放放疗是是不不可可行的行的。.56再次放射治再次放射治疗以后以后3535周周肾损伤的的剂量量-效效应曲曲线再次放射治疗以后35周肾损伤的剂量-效应曲线57.n目前尚没有研究目前尚没有研究证实肾的的长期功能期功能性性损伤能能够恢复。恢复。n提示：提示：亚临床床损伤在不断在不断发展展.58谢谢谢谢59