经方治疗危重病案例举隅参考课件

中国中医科学院广安门医院ICU 齐文升经方治疗危重病举隅经方治疗危重病举隅1 经方治疗危重病举隅1 病例一患者张某某，女，65岁，于2013年10月11日由肿瘤门诊以“左肺恶性肿瘤 脑转移 双肺转移 骨转移 肺门、纵膈淋巴结转移 胸腔积液 阻塞性肺炎 腺癌 IV期”收入我院肿瘤科。2 2024/6/29病例一患者张某某，女，65岁，于2013年10月11日由肿瘤既往史胸部CT：左肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴阻塞性肺炎可能性大。左侧胸腔积液。纵膈内肿大淋巴结，性质待定。胸部CT：左肺占位、肺癌可能性大。左侧胸腔积液。右侧胸膜局限性增厚，胸膜转移不除外。病理活检：腺癌。头颅MRI：右侧颞叶、左侧海马区、小脑见异常信号，考虑脑转移。全身骨显像示：颈椎中段左侧及右侧胫骨中段骨转移灶。慢性胃炎10余年，间断服药（具体不详）否认药物食物过敏史3 2024/6/29既往史胸部CT：左肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴阻塞性肺炎可能肿瘤科治疗情况曾行DDP+培美曲塞化疗2周期予康莱特注射液益气养阴、消徵散结；胸腺五肽解毒抗癌；地塞米松磷酸钠注射液以抗炎免疫抑制；盐酸羟考酮缓释片以缓解癌痛；注射液腺苷钴胺营养神经；四磨汤口服液润肠通便；4 2024/6/29肿瘤科治疗情况曾行DDP+培美曲塞化疗2周期4 病情进展2013-10-13（入院第三天）腹胀、大便7日未行予：胃肠减压及中药灌肠；予脂肪乳250ml+氨基酸注射液250ml ivgtt qd2013-10-14Tmax 40.7，予消炎痛栓以解热镇痛，莫西沙星抗感染,安宫牛黄丸以清热解毒。2013-10-17下午，患者出现叹气样呼吸，呼吸10次/分，病情危重，予转入ICU5 2024/6/29病情进展2013-10-13（入院第三天）腹胀、大便7日未行入ICU刻刻 下下 症症意识模糊，呼之偶有反应，呼吸浅慢，下颌式呼吸心电监护：HR 140次/分，RR 8次/分，SpO2 79%，BP 90/70mmHg。处 理理1.气管插管接呼吸机CMV模式控制通气；2.补液；3.胸腔穿刺引流；4.纠正电解质紊乱；5.纠正低蛋白血症。6 2024/6/29入ICU刻 下 症意识模糊，呼之偶有反应，呼吸浅慢，下颌式呼据 2006 年我国第三次死因回顾抽样调查结果显示，肺癌死亡率为30.83/10 万，居癌症死亡原因的首位。（李先明.原发性支气管肺癌 168 例临床分析.四川医学，2013 年 4 月)晚期肺癌患者往往并发呼吸困难呼吸困难而使得病情逐渐加重，生活质量明显下降，从而大大缩短了患大大缩短了患者的生存时间者的生存时间。（李翠芳，胡雪琴，徐燕琼，等.针对性护理干预对 35 例肺癌晚期伴呼吸困难患者临床效果分析J.临床医学工程，2012，19:992-993.）文献显示文献显示7 2024/6/29文献显示7 2023/8/11中医中药肺癌引起的呼吸困难，现有的治疗措施主要集中在抽胸抽胸水水和用药物缓解症状用药物缓解症状,但临床统计表明这样做的效效果不佳果不佳。（Higginson I abd McCarthy M.Measuring symptoms in terminal cancerB are pain and dyspnea controlled?J.J R Soc Med,1989,82B264267.）故患者入故患者入ICU后，除常规处理外后，除常规处理外我们加予我们加予中医中药中医中药干预治疗，以观后效干预治疗，以观后效8 2024/6/29中医中药肺癌引起的呼吸困难，现有的治疗措施主要集中在抽胸水和2013-10-21（ICU第4天）神志不清，精神差，发热，Tmax 38.5，呼吸吃力、急促，机械辅助通气，胸腔积液呈血性，大便昨日一次，黄色稀便，小便量可球结膜重度水肿，瞳孔约2mm，对光反射良好。颈软，无抵抗，桶状胸，左肺呼吸音弱，右下肺少许湿啰音，心腹部查体（-）。皮肤轻度黄染，双下肢轻度水肿舌暗红有瘀斑苔薄白，脉细数弱9 2024/6/292013-10-21（ICU第4天）神志不清，精神差，发热，2013-10-21（ICU第4天）全血细胞分析+RP血常规：CRP 131mg/LPLT 93.0109/LHGB 71.0g/LLYMPH%10.5%WBC 9.47109/LNEUT%84.4%生化血生化：CR 18umol/LcTNI 0.403ug/LAST 84U/LALT 27U/LUA 84umol/la-AMY 89U/L快速血气分析（微电极）血气分析：PCO2 33.2mmHgpH 7.528PO2 91.0mmHg10 2024/6/292013-10-21（ICU第4天）全血细胞分析+R2013-10-20左肺门占位，右下肺左肺门占位，右下肺斑片影，较前减少，斑片影，较前减少，支气管炎不除外，请支气管炎不除外，请结合临床。结合临床。11 2024/6/292013-10-20左肺门占位，右下肺斑片影，较前减少，支气2013-10-21（ICU第4天）辩证气阴两虚、痰气阴两虚、痰热内内结治法益气养阴、解毒散益气养阴、解毒散结方药升麻鳖甲汤加味升麻鳖甲汤加味12 2024/6/292013-10-21（ICU第4天）辩证气阴两虚、痰热内结治2013-10-24（ICU第7天）仍神志欠清，精神较前好转，无发热，皮肤黄染，呼吸急促，机械辅助通气，大便昨日未行，小便量少。球结膜水肿仍明显，桶状胸，两肺散在痰鸣音，左肺呼吸音弱，肠鸣音弱。舌暗红有瘀斑苔薄白，脉沉细数。13 2024/6/292013-10-24（ICU第7天）仍神志欠清，精神较前好转2013-10-24（ICU第7天）全血细胞分析+CRP血常规：CRP 94mg/LHGB 67.0g/LLYMPH%18.0%WBC 9.46109/L生化血生化：CK 157U/LCR 17umol/LcTNI 0.205ug/LAST 65U/LUA 65umol/lALB 26.2g/L快速血气分析（微电极）血气分析：PCO2 32.9mmHgpH 7.488PO2 129.5mmHg14 2024/6/292013-10-24（ICU第7天）全血细胞分析+CRP血常2013-10-23左肺门占位性病变？左肺门占位性病变？请结合临肺床。左侧请结合临肺床。左侧胸腔积液较前吸收。胸腔积液较前吸收。15 2024/6/292013-10-23 左肺门占位性病变？请结合临肺床。左侧胸腔予守方加雄黄0.5g（自备，家属已签署知情同意书）雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作石黄、黄金石、鸡冠石，通常为橘黄石黄、黄金石、鸡冠石，通常为橘黄色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，性脆。常与雌黄（性脆。常与雌黄（As2S3）、辉锑矿、）、辉锑矿、辰砂共生；加热到一定温度后在空气辰砂共生；加热到一定温度后在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜。即砒霜。（1 1）有抗肿瘤作）有抗肿瘤作用，并对细胞有腐用，并对细胞有腐蚀作用。蚀作用。（2 2）吸收后，对）吸收后，对神经有镇痉、止痛神经有镇痉、止痛作用；体内外均有作用；体内外均有杀虫作用。杀虫作用。（3 3）肠道吸收后）肠道吸收后能引起吐、泻、眩能引起吐、泻、眩晕甚至惊厥，慢性晕甚至惊厥，慢性中毒能损害肝、肾中毒能损害肝、肾的生理功能的生理功能。日日0.5g0.5g，在院期间共用雄，在院期间共用雄黄黄3.5g3.5g16 2024/6/29予守方加雄黄0.5g（自备，家属已签署知情同意书）雄黄，是四2013-10-28（ICU第11天）症见：神志较前明显好转，精神尚可，面色萎黄，呼吸 平稳胸CR：左肺门占位性病变，胸腔积液较前明显吸收处理：气管插管拔除复查血气：pH 7.405，PCO2 31.1mmHg，PO2 125.6mmHg，cHCO3 21.3mmol/L17 2024/6/292013-10-28（ICU第11天）症见：神志较前明显好转治疗前后胸片对比2013-10-202013-10-202013-10-272013-10-2718 2024/6/29治疗前后胸片对比2013-10-202013-10-27182013-10-31（ICU第14天）症见：神清，精神尚可，稍感憋气，二便调。查体：球结膜水肿消失，肠鸣音正常，全身皮下不肿。处理：次日出院前往当地医院继续专科治疗。19 2024/6/292013-10-31（ICU第14天）症见：神清，精神尚可，按语升麻鳖甲汤出自汉张仲景金匮要略金匮要略百合狐惑阴阳毒病百合狐惑阴阳毒病脉证治第三脉证治第三，为治疗感受疫疠之邪而引起的血分病证要方。其所主治的证候，为阳毒蕴于血脉之证。方中升麻为君，借其升散之力已达透邪解毒之功，配以雄黄以增辟恶除秽之功，加之现代药理研究证明雄黄有抗肿瘤的功效，与君相配，更增其解毒之力；鳖甲为血肉有情之品，配以当归滋阴养血、散瘀通络，共为臣药；且升麻性升散，当归效在活血，二药相合，一散一通，相得益彰，更增方中祛邪之力；蜀椒秉其纯阳之气，引火归原，下达命门，以降上焦之火热邪毒，甘草性平，调和诸药，共以为佐。20 2024/6/29 按语升麻鳖甲汤出自汉张仲景金匮要略百合狐惑阴阳毒按语古方古方选注选注释为：“升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。但仅走二经气分，故必佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明。”证治宝鉴证治宝鉴解：“以升麻透疠毒，鳖甲泄热守神，当归和调营血，甘草泻火解毒。”该患者为老年女性，为感受疫疠之邪，邪毒壅盛，阻遏气机，使升降失调，气结日久，入营化热，耗伤营阴，故治宜升麻鳖甲汤合益气养阴之代表方生脉饮，二方合用，祛邪之余辅以扶正气、养阴津，共奏驱除疫疠外淫兼以扶助正气之效。21 2024/6/29 按语古方选注释为：“升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，病例二患者吴某某，男，60岁，主因 “发现双肺占位2年，喘憋咳痰带血伴发热1周”由门诊以“左肺下叶恶性占位 化疗后 多发转移 胸腔积液”收入我院肿瘤科。22 2024/6/29病例二患者吴某某，男，60岁，主因22 既往史支气管镜检及病理：腺癌腺癌骨扫描示：胸椎及髋臼发射型浓聚增高，考虑骨转移骨转移。胸部CT示：1.1.左肺癌伴左肺阻塞性病变；双肺多发转左肺癌伴左肺阻塞性病变；双肺多发转移瘤；纵隔及双侧肺门淋巴结转移移瘤；纵隔及双侧肺门淋巴结转移。2.2.双侧胸水双侧胸水。心包少量积液心包少量积液。3.T123.T12骨转移骨转移。4.4.右肺上叶放射性右肺上叶放射性肺炎肺炎。5.左肾上腺结节，胆囊结石。胸腔彩色多普勒超声：双侧胸腔积液双侧胸腔积液高血压病病史7年余,口服厄贝沙坦 1粒qd，马来酸左旋氨氯地平 1片 qd，血压控制尚可；糖尿病病史7年余，诺和灵N 早21iu 晚20iu，血糖控制尚可；乙型肝炎病史10月余，曾服恩替卡韦；否认肺结核史。2005年曾有髋部及腰椎外伤史（具体不详）否认药物食物过敏史。23 2024/6/29既往史支气管镜检及病理：腺癌160mg/L。胸CT示：右中叶肺脓肿。46 2024/6/29入ICU刻 下 症神清，精神可，4天前发热，Tmax 4肺脓肿常规处理一、一般治疗：对症处理；二、抗生素治疗；三、痰液引流；四、外科治疗。众众所所周周知知47 2024/6/29肺脓肿常规处理一、一般治疗：对症处理；众所周知47 预后较差的情况1.肺脓肿脓腔较大肺脓肿脓腔较大，特别是脓腔直径大于6cm者；2.以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎；3.年龄较大、免疫功能受损和衰弱者年龄较大、免疫功能受损和衰弱者；4.伴有支气管阻塞性伴有支气管阻塞性的肺脓肿；5.需氧菌（包括金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌）所致的肺脓肿；6.治疗耽误，尤其是有症状时间超过6周者。（参照内科学教材第2版）48 2024/6/29预后较差的情况1.肺脓肿脓腔较大，特别是脓腔直径大于6cm者针对该患者1.脑瘤术后，免疫功能低下；2.CT（2013-11-08）示：脓腔直径在6cm左右；59.52mm61.17mm59.52mm61.17mm59.52mm61.17mm59.52mm61.17mm49 2024/6/29针对该患者1.脑瘤术后，免疫功能低下；59.52mm61.针对该患者3.支气管哮喘病史10年，COPD病史4年余；4.多种药物过敏史，抗生素使用受限；5.家属拒绝外科治疗。在这种情况下，应该采用什么治疗方案呢？50 2024/6/29针对该患者3.支气管哮喘病史10年，COPD病史4年余；50这时候，中医中中医中药又一次成为我们治疗的主力军，疗效如何，敬请期待51 2024/6/29这时候，中医中药又一次成为我们治疗的主力军，疗效如何，敬2013-11-08（入ICU第1天）舌脉舌脉舌胖色淡暗苔白舌胖色淡暗苔白腻，脉浮滑沉取无力，脉浮滑沉取无力辩证肺脾气虚、痰肺脾气虚、痰浊阻肺阻肺治法治法涤痰痰浊、补肺脾肺脾方方药薏苡附子败酱散合厚朴麻黄汤加味薏苡附子败酱散合厚朴麻黄汤加味52 2024/6/292013-11-08（入ICU第1天）舌脉舌胖色淡暗苔白腻，2013-11-11（入ICU第4天）仍有发热，Tmax 38.3，仍咳嗽、咳脓痰，痰色褐量多，可自行咯出，痰液留样示成分层样痰，仍喘仍喘息气促，有汗出，息气促，有汗出，言语缓慢，反应迟钝，食欲尚可，偶有反酸烧心，大便昨日2次全血细胞分析+CRP：NEUT%86.3%，WBC 12.65109/L，LYMPH#0.69109/L，CRP 136mg/L舌胖色淡嫩苔白腻，脉弦滑53 2024/6/292013-11-11（入ICU第4天）仍有发热，Tmax 3 2013-11-102013-11-101.1.右中下肺右中下肺 肺脓肿；肺脓肿；2.2.肺部感染同前。肺部感染同前。54 2024/6/2954 2023/8/112013-11-11（入ICU第4天）痰液可见肺部坏死组织脱落排出，予守方继服守方继服55 2024/6/292013-11-11（入ICU第4天）痰液可见肺部坏死组织脱2013-11-14（入ICU第7天）高热已退，偶有低热，Tmax 37.5，自主饮食，咯吐咯吐脓脓痰量痰量较较前明前明显显减少，色黄白，减少，色黄白，大便昨日未行，小便量可。全血细胞分析+CRP：CRP 48mg/L，LYMPH%11.9%，WBC 7.80109/L，NEUT%77.6%舌暗红苔黄白腻水滑，脉浮滑56 2024/6/292013-11-14（入ICU第7天）高热已退，偶有低热，T2013-11-131.右中下肺肺脓肿较前右中下肺肺脓肿较前 稍有吸收，稍有吸收，请结合临床；请结合临床；2.2.肺部感染较前好转肺部感染较前好转57 2024/6/2957 2023/8/112013-11-14（入ICU第7天）患者高热已退，予守方继服转入普通病房继续治疗58 2024/6/292013-11-14（入ICU第7天）患者高热已退，予守方继2013-12-04（入普通病房第20天）随访至此，患者咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰较前明显较少，较前明显较少，痰色白痰色白。舌暗红苔薄黄，脉滑胸CT示：右肺中叶肺脓肿复查病变较前范围缩小。处理：予次日出院59 2024/6/292013-12-04（入普通病房第20天）随访至此，患者咳嗽治疗前后对比2013-11-082013-11-082013-12-032013-12-032013-12-032013-12-0360 2024/6/29治疗前后对比2013-11-082013-12-032013按语薏苡附子败酱散薏苡附子败酱散出自金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八，原方以薏苡仁十分、附子二分、败酱草五分三味合方，为痈脓的首选方剂。方中败酱草败酱草解毒排脓祛瘀，取之为君，合以和胃利湿妙药薏苡仁薏苡仁，更增其排脓之力，再佐以辛温大热之附子附子，以其温通辛散之性，使脓去不留邪。该患者入院时除肺痈主症“高热，咳嗽，咯吐脓痰高热，咳嗽，咯吐脓痰”外，兼见“气短，自汗出，气短，自汗出，面色黄，面色黄，食欲差，进食少食欲差，进食少，大便不成形大便不成形”等肺脾气虚、阳气虚衰之证，肺气虚则气机壅遏，脾阳不足则气血津液失于运化，蕴积为痰，故不宜予清热化痰之辛凉之品，则合以同为温阳暖肺化痰之厚朴麻黄汤予之。61 2024/6/29按语薏苡附子败酱散出自金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十按语厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤同出自金匮要略，记载于金匮肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七。方以小青龙汤小青龙汤去甘草、桂枝、芍药，加厚朴、杏仁、浮小麦组成。方中以麻黄麻黄合厚朴厚朴为君，取其发汗兼以开宣肺气；干姜、干姜、细辛细辛性温温肺化饮，合以杏仁杏仁降气化痰，共为臣。然“肺为娇脏”，上几味皆为辛温燥热之品，单用之恐伤肺气，故需配以五味子五味子酸甘以敛肺，加之半夏半夏祛痰和胃，更合浮小麦浮小麦性味甘凉，以清金燥，共为佐药。诸药相合，宣肺化痰、清燥敛肺兼顾，配合上述之薏仁附子败酱散，使痈消脓出病愈矣。62 2024/6/29按语厚朴麻黄汤同出自金匮要略，记载于金匮肺痿肺痈咳嗽63 2024/6/29谢 谢！63 2023