经口气管插管护理新进展课件

经口气管插管口气管插管护理新理新进展展经口气管插管护理新进展经口气管插管护理新进展经口气管插管护理你、我、他你、我、他 每个人每个人.每天每天.2020/11/142你、我、他2020/11/142不带机的清醒病人:2020/11/143不带机的清醒病人:2020/11/143经口气管插管病人2020/11/144经口气管插管病人2020/11/144病情危重，病程长，机体防御机能受损病情危重，病程长，机体防御机能受损缺乏正常的口腔摄入缺乏正常的口腔摄入口腔被迫处于持续开放状态口腔被迫处于持续开放状态使用抗组胺、解痉镇静、利尿药使用抗组胺、解痉镇静、利尿药口插管限制了彻底的清洁工作口插管限制了彻底的清洁工作唾液免疫功能发生改变，唾液免疫功能发生改变，lgA、乳铁蛋白减少、乳铁蛋白减少经口气管插管的患者经口气管插管的患者2020/11/145病情危重，病程长，机体防御机能受损缺乏正常的口腔摄入口腔被迫大量研究证实:患者口咽部细菌的定植和误吸是导致(VAP)的主要原因之一口腔定植菌是呼吸机肺炎（VAP）的独立危险因素,在VAP发病机制中起关键作用我国VAP患病率4.7%-55.8%、病死率19.4-51.6%高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%2020/11/146大量研究证实:2020/11/146口咽部分泌物的吸入是口咽部分泌物的吸入是VAPVAP发生的最主要途径发生的最主要途径2020/11/147口咽部分泌物的吸入是VAP发生的最主要途径2020/11/1Iftheintubatedand/orcriticallyillpatientdoesnotreceiveeffectiveeffectiveoralhygiene,thenbacterialplaquedevelopsontheteethwithin72hours.如果插管或危重病人没有得到如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在菌在72h72h内发展成牙菌斑内发展成牙菌斑VAPVAP发生的致病发生的致病菌的菌的“储藏库储藏库”2020/11/148If the intubated and/or critic牙菌斑是牙菌斑是牙齿牙齿表面细菌菌斑的总称表面细菌菌斑的总称首先唾液中的首先唾液中的营养物质吸附营养物质吸附在牙齿表面，构成在牙齿表面，构成“社区社区”肥肥沃的沃的“土壤土壤”，这个过程在刚清洁过的牙面上，数分钟内便这个过程在刚清洁过的牙面上，数分钟内便可形成，可形成，1-21-2小时迅速增厚。小时迅速增厚。“土壤土壤”形成之后，便吸引细菌形成之后，便吸引细菌来定居，同时为细菌提供营养，即细菌来定居，同时为细菌提供营养，即细菌粘附和共聚粘附和共聚。先是先是先先驱菌驱菌来定居，开垦土壤，建立社区的基本设施，之后便会吸来定居，开垦土壤，建立社区的基本设施，之后便会吸引更多的其他细菌来定居，一个引更多的其他细菌来定居，一个“新兴社区新兴社区”就诞生了就诞生了。认识牙菌斑认识牙菌斑2020/11/149牙菌斑是牙齿表面细菌菌斑的总称 认识牙菌斑2020/11/1“新兴社区新兴社区”如果没有人为的破坏，很快会如果没有人为的破坏，很快会发展壮大发展壮大，成成为一个为一个“成熟的社区成熟的社区”，即菌斑成熟。众多细菌集结在一即菌斑成熟。众多细菌集结在一起，互相提供营养物质，同时汲取唾液中的养分，细菌大起，互相提供营养物质，同时汲取唾液中的养分，细菌大量增殖，量增殖，“社区社区”结构也更加紧密，可以共同抵抗外界的结构也更加紧密，可以共同抵抗外界的干扰，这是用漱口的方法是无法清除的。一般干扰，这是用漱口的方法是无法清除的。一般9天天就可以发就可以发展为拥有各种细菌的复杂、成熟展为拥有各种细菌的复杂、成熟“社区社区”。认识牙菌斑认识牙菌斑2020/11/1410“新兴社区”如果没有人为的破坏，很快会发展壮大，成为一个“成清除牙菌斑和打扫房间类似，墙缝及各种缝隙往往是最难清洁的地方，而牙齿的“缝隙”一个是牙与牙龈之间，一个是牙与牙之间。认识牙菌斑认识牙菌斑2020/11/1411清除牙菌斑和打扫房间类似，墙缝及各种缝隙往往是最难清洁的地方我们的任务我们必须坚持不懈地与牙菌斑作斗争，使这些“社区”维持在一个较低数量，防止“社区”发展壮大，造成，严重的、难以控制的后果。2020/11/1412我们的任务我们必须坚持不懈地与牙菌斑作斗争，使这些“社区”维2020/11/14132020/11/1413口腔口腔护理液护理液？护理护理方法方法？护理护理间隔时间间隔时间？首次护理时间首次护理时间？体位、气囊压力、关注指标、成本？体位、气囊压力、关注指标、成本？如何选择如何选择.？思思考考2020/11/1414口腔护理液？如何选择.？思2020/11/14护理液的选择l生理盐水生理盐水l含抗菌药物成分含抗菌药物成分l含消毒剂成分含消毒剂成分l含抗菌消毒成分的复合剂含抗菌消毒成分的复合剂2020/11/1415护理液的选择生理盐水2020/11/1415护理液的选择生理盐水生理盐水临床上最常用，临床上最常用，不改变口腔的不改变口腔的PH值，对口咽部值，对口咽部的细菌仅能稀释和冲洗，无杀菌和抑菌作用。的细菌仅能稀释和冲洗，无杀菌和抑菌作用。但生理盐水的水分蒸发后成为但生理盐水的水分蒸发后成为高渗溶液高渗溶液沉积于口沉积于口腔粘膜，以致患者不适。腔粘膜，以致患者不适。2020/11/1416护理液的选择生理盐水2020/11/1416护理液的选择含抗菌药物成分含抗菌药物成分:甲硝唑、制霉菌素等有较强的杀菌效果，在使用甲硝唑、制霉菌素等有较强的杀菌效果，在使用时时需针对需针对细菌培养细菌培养结果合理使用结果合理使用疗效不稳定，刺激性强，疗效不稳定，刺激性强，易耐药及菌群失调易耐药及菌群失调2020/11/1417护理液的选择含抗菌药物成分:2020/11/1417护理液的选择含消毒剂成分含消毒剂成分:洗必泰、洗必泰、碘伏碘伏、过氧化氢等、过氧化氢等广谱抑菌广谱抑菌作用，还能杀灭细菌、病毒、芽孢和真菌作用，还能杀灭细菌、病毒、芽孢和真菌不足之处不足之处:氯已定易引起牙面及舌粘膜着色且味苦；氯已定易引起牙面及舌粘膜着色且味苦；过氧化氢会产生过氧化氢会产生大量泡沫大量泡沫，不易清除。，不易清除。2020/11/1418护理液的选择含消毒剂成分:2020/11/1418护理液的选择含抗菌消毒成分的复合剂含抗菌消毒成分的复合剂:口泰口泰(甲硝唑甲硝唑+洗必泰洗必泰)复方硼砂溶液复方硼砂溶液(含硼砂、碳酸氢钠、液化酚含硼砂、碳酸氢钠、液化酚)2020/11/1419护理液的选择含抗菌消毒成分的复合剂:2020/11/14192020/11/14202020/11/14202020/11/14212020/11/1421研究报道:10ml的0.2%的洗必泰含漱后约有30%的药物能吸附于口腔粘膜上皮和牙齿表面，并在8-12小时内以活化的方式缓慢释放。作用机制作用机制:洗必泰通过与唾液中的洗必泰通过与唾液中的细菌表面蛋白结合，干扰细菌在牙细菌表面蛋白结合，干扰细菌在牙表面吸附，减少表面吸附，减少牙菌斑牙菌斑的形成！的形成！2020/11/1422研究报道:10ml的0.2%的洗必泰含漱后约有30%的药物能护理方法擦洗法（11，40.7%）冲洗法（2,7.4%）冲洗法+擦拭法/刷洗法（14,51.9%）2020/11/1423护理方法擦洗法（11，40.7%）2020/11/1423护理方法l擦洗法（擦洗法（52.1%）l冲洗法冲洗法+擦拭法（擦拭法（31.1%）l牙刷刷洗法（牙刷刷洗法（12%）2020/11/1424护理方法擦洗法（52.1%）2020/11/1424护理方法擦洗法:在国内应用最为广泛。优点:可以有效去除牙菌斑，缺点:由于插管、牙垫的阻挡，难以对牙内面、牙 缝、舌下面、舌根部、咽喉部等死角进行彻底的清洁。2020/11/1425护理方法擦洗法:2020/11/1425护理方法优点:牙刷能有效去除牙菌斑，缺点:牙刷会增加插管移位的危险 操作难度较大 对有出血倾向患者慎用牙刷刷洗法牙刷刷洗法2020/11/1426护理方法优点:牙刷能有效去除牙菌斑，牙刷刷洗法2020/11护理方法英国残疾和口腔健康学会、澳大利亚指南等推荐使用牙刷刷牙法，每天至少2次对患者的牙齿、牙龈及舌头进行轻柔的刷洗，并强调即使是缺齿的者也应该对口腔粘膜、舌头进行轻柔刷洗，以减少口咽部细菌的定植。牙刷以小头、软毛儿童/成人牙刷为佳。有刷牙禁忌症时用泡沫棉签替代。牙刷刷洗法牙刷刷洗法2020/11/1427护理方法英国残疾和口腔健康学会、澳大利亚指南等推荐使用牙刷刷护理方法我国刷牙法普及率低，可能与以下因素有关:1、使用一次性牙刷成本较高,患者及科室不易接受。2、医院层面重视不够，认为现有的口腔工具足以达到良好的口腔护理效果，引进新的工具没有必要。3、危重患者口腔黏膜防御能力降低，护理人员牙刷刷毛对患者黏膜造成机械性损伤。4、我国用于口腔护理工具落后，一定层面上影响了刷牙法的实施。国外用于口腔护理的牙刷同时具有冲洗管道和吸引管道！牙刷刷洗法牙刷刷洗法用于辅助吸引用于辅助吸引的杨克氏管为的杨克氏管为头细体粗的硬头细体粗的硬质管，前端弯质管，前端弯曲，曲，符合咽部符合咽部的解剖结构的解剖结构，能有效吸出分能有效吸出分泌物！泌物！2020/11/1428护理方法我国刷牙法普及率低，可能与以下因素有关:牙刷刷洗法用护理方法牙刷刷洗法牙刷刷洗法2020/11/1429护理方法牙刷刷洗法2020/11/1429护理方法冲洗法:主要可以冲掉附着于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑。这可能与冲洗本身并无直接物理摩擦作用有关。在冲洗过程中有可能造成含有大量细菌的冲洗液进 入导管气囊上部的间隙，从而容易导致吸入性肺炎。2020/11/1430护理方法冲洗法:2020/11/1430护理方法冲洗法+擦拭法/刷洗法2020/11/1431护理方法冲洗法+擦拭法/刷洗法2020/11/1431护理方法2020/11/1432护理方法2020/11/1432护理方法冲洗法+擦拭法/刷洗法Meta分析共纳入13篇文献涉及1795例气管插管危重患者，研究时间跨越10年，覆盖了亚洲及欧洲。分析结果显示:单纯口腔冲洗法并不能有效降低气管插管危重患者VAP发生率口腔冲洗加擦洗或刷洗能够有效降低VAP的发生率2020/11/1433护理方法冲洗法+擦拭法/刷洗法2020/11/1433护理间隔时间2020/11/1434护理间隔时间2020/11/1434护理间隔时间方法:将160例病人随机分成两组，每组80例分别采用复方氯已定、0.1%的西吡氯铵进行口腔护理 采集病人口腔护理前、口腔护理后10min、2h、4h、6h口咽部标本进行菌落计数。2020/11/1435护理间隔时间方法:2020/11/1435护理间隔时间结果:2020/11/1436护理间隔时间结果:2020/11/1436护理间隔时间结论结论:气管插管后机械通气病人应根据气管插管后机械通气病人应根据消毒液的不同消毒液的不同决定口腔护理，采用复方氯已定进行口腔护理决定口腔护理，采用复方氯已定进行口腔护理建议建议每每4小时小时1次次，采用西吡氯铵漱口溶液进行，采用西吡氯铵漱口溶液进行则应则应2小时一次小时一次。并提示选择复方氯可以达到。并提示选择复方氯可以达到良好的护理效果，并能减轻工作量。良好的护理效果，并能减轻工作量。2020/11/1437护理间隔时间结论:气管插管后机械通气病人应根据消毒液的不同决2020/11/14382020/11/14382020/11/14392020/11/1439首次护理时间2020/11/1440首次护理时间2020/11/1440护理时患者体位安置1项基于RCT的Meta分析结果表明，抬高床头15-30度不足以降低机械通气患者VAP的发生率，45度半卧位能显著降低VAP的发生率。2020/11/1441护理时患者体位安置2020/11/1441护理时气囊压力保证2011指南指出:当气囊压力小于20mmHg时，集聚在气囊上的口咽分泌物极容易下移，误吸至下呼吸道，从而诱发VAP的发生，推荐压力在25-30mmHg，操作前后判断气囊压力对预防VAP的发生起着至关重要的作用。0.1ml的口咽分泌物中含有的口咽分泌物中含有106-108个细菌，而下呼吸道细菌培养约个细菌，而下呼吸道细菌培养约70%余口腔细菌相同。余口腔细菌相同。2020/11/1442护理时气囊压力保证2011指南指出:当气囊压力小于20mmH口腔口腔评价评价指标指标炎症炎症 出血出血唾液量唾液量牙垢牙垢念珠菌念珠菌脓性脓性分泌物分泌物牙色素牙色素龋齿龋齿牙菌斑牙菌斑口腔护理评价指标口腔护理评价指标2020/11/1443口腔炎症出血唾液量牙垢念珠菌脓性牙色素龋齿牙菌斑口腔护理评价关注结局指标终点事件:VAP的发生率次终点事件:机械通气持续时间 住院时间 抗生素的使用量 病死率2020/11/1444关注结局指标终点事件:VAP的发生率2020/11/144关于成本成本还是要说的护理操作技术中护士劳务价值应从5个方面进行评价:技术难度 劳动强度 护理风险 时间消耗 技术条件 2020/11/1445关于成本成本还是要说的2020/11/1445刘芳采用项目成本阶梯分摊法，将ICU患者分成经鼻气管插管、经口气管插管和无气管插管危重患者三类人群，进行单例次口腔护理实际成本核算，结果表明，经口气管插管患者总成本最高，单例次口腔护理成本与现行收费的差额占实际总成本比例高达91.4%。关于成本2020/11/1446刘芳采用项目成本阶梯分摊法，将ICU患者分成经鼻气管插管、经口腔护理操作视频2020/11/1447口腔护理操作视频2020/11/1447小结口腔护理液 护理方法 护理间隔时间 首次护理时间 体位、气囊压力、关注指标、成本2020/11/1448小结口腔护理液2020/11/1448重重重重视视是是是是开开开开始始始始接轨接轨培培培培训训是基石是基石是基石是基石转变观转变观念念念念按需口按需口按需口按需口护护2020/11/1449重视是开始接轨培训是基石转变观念按需口护2020/11/14感谢聆听！欢迎指正！2020/11/1450感谢聆听！2020/11/1450谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏