终未期肝病并感染诊治优质课件

终末期肝病合并感染终末期肝病合并感染诊治专家共识诊治专家共识1 终末期肝病合并感染1 终末期肝病定义终末期肝病定义终末期肝病（终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段）指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求，包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿，包括慢加急性肝功能衰功能严重受损和失代偿，包括慢加急性肝功能衰竭、肝硬化急性失代偿、慢性肝功能衰竭和肝细竭、肝硬化急性失代偿、慢性肝功能衰竭和肝细胞癌。胞癌。2终末期肝病定义终末期肝病（end-stage liver dESLD合并感染的类型合并感染的类型包括腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感包括腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染以及皮肤软组织感染等，局部感染均可发展为血流感染。染以及皮肤软组织感染等，局部感染均可发展为血流感染。ESLD合并感染以合并感染以自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacteria peritonitis，SBP）最多见，）最多见，肺部感染次之。肺部感染次之。3ESLD合并感染的类型包括腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染、泌ESLD合并感染的常见合并感染的常见病原体病原体肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、葡萄球菌、肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、葡萄球菌、厌氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常见病原体为厌氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常见病原体为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。呼吸道感染的病原球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。呼吸道感染的病原体以条件致病菌多见，铜绿假单胞菌、金黄色葡体以条件致病菌多见，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌多见。萄球菌、念珠菌多见。因因 ESLD患者经常使用抗菌药物，发生院内感染患者经常使用抗菌药物，发生院内感染的耐药率相对较高，特别是耐碳青霉烯类的肺炎的耐药率相对较高，特别是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。4ESLD合并感染的常见病原体肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、ESLD 病理生理特点病理生理特点肝脏功能明显减退、肝脏微循环障碍、肝脏局部以及全身性炎症反应、免疫肝脏功能明显减退、肝脏微循环障碍、肝脏局部以及全身性炎症反应、免疫麻痹及紊乱和肠道微生态失衡，这些均为感染的危险因素。麻痹及紊乱和肠道微生态失衡，这些均为感染的危险因素。5ESLD 病理生理特点肝脏功能明显减退、肝脏微循环障碍、肝脏发病机制发病机制全身炎症反应（全身炎症反应（SIRS）、代偿性抗炎症反应综合征（）、代偿性抗炎症反应综合征（CARS）和混合性拮抗）和混合性拮抗反应综合征（反应综合征（MARS）在）在 ESLD 合并感染的发生发展中发挥关键作用。合并感染的发生发展中发挥关键作用。ESLD 相关的级联炎性细胞因子风暴，如相关的级联炎性细胞因子风暴，如IL-6、IL-10、IL-8、IL-1、TNF）、）、纤维介素样蛋白纤维介素样蛋白2、单核细胞趋化蛋白、单核细胞趋化蛋白 1、IFN促进了感染发生。促进了感染发生。6发病机制全身炎症反应（SIRS）、代偿性抗炎症反应综合征（C合并腹腔感染合并腹腔感染SBP是是 ESLD合并感染最常见的腹腔感染类型。合并感染最常见的腹腔感染类型。常起病隐匿，无症状或症状轻，最常见的症状是常起病隐匿，无症状或症状轻，最常见的症状是腹胀和发热。患者常因大量腹水而无明显的腹部腹胀和发热。患者常因大量腹水而无明显的腹部压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性腹膜炎相近似，多见于免疫力低下或长期使用广腹膜炎相近似，多见于免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物及糖皮质激素的患者。结核性腹膜炎谱抗菌药物及糖皮质激素的患者。结核性腹膜炎的特征性表现为腹壁柔韧感，合并腹水的临床表的特征性表现为腹壁柔韧感，合并腹水的临床表现可不典型，多经腹穿及腹水检查和培养才得以现可不典型，多经腹穿及腹水检查和培养才得以诊断。诊断。7合并腹腔感染SBP是 ESLD合并感染最常见的腹腔感染类型。合并呼吸道感染合并呼吸道感染患者起病可急可缓，呼吸道细菌感染以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。肺部患者起病可急可缓，呼吸道细菌感染以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。肺部真菌感染具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病隐匿，多在应用抗菌药真菌感染具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病隐匿，多在应用抗菌药物治疗中出现或加剧，可有发热、咳嗽、胶冻样痰液，肺曲霉菌感染常出现物治疗中出现或加剧，可有发热、咳嗽、胶冻样痰液，肺曲霉菌感染常出现血痰。血痰。8合并呼吸道感染患者起病可急可缓，呼吸道细菌感染以发热、咳嗽、合并胆道感染合并胆道感染胆道感染是胆道感染是 ESLD合并感染的另一类常见感染类型。临床表现常不典型，易合并感染的另一类常见感染类型。临床表现常不典型，易漏诊，不易得到细菌学证实。患者多表现为中上腹或右上腹隐痛，或伴发热、漏诊，不易得到细菌学证实。患者多表现为中上腹或右上腹隐痛，或伴发热、恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等症状。恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等症状。9合并胆道感染胆道感染是 ESLD合并感染的另一类常见感染类型合并胃肠道感染合并胃肠道感染ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一，而且致病病原体种类繁合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一，而且致病病原体种类繁多，主要表现为腹泻、腹痛等，或仅表现为水样便或大便次数增多。多，主要表现为腹泻、腹痛等，或仅表现为水样便或大便次数增多。10合并胃肠道感染ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不合并泌尿道感染合并泌尿道感染ESLD 合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身症状，可伴腰痛、肾区叩击合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身症状，可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。尿液性质常会有改变，如浑浊、有异味、肉眼血尿等。刺激症状。尿液性质常会有改变，如浑浊、有异味、肉眼血尿等。11合并泌尿道感染ESLD 合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身合并血流感染合并血流感染（含导管相关性感染）（含导管相关性感染）根据血培养阳性的病原体是否与其他部位感染病根据血培养阳性的病原体是否与其他部位感染病原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性血流感染最常见的来源有肺部感染、泌尿道感染、血流感染最常见的来源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。导管相关性血流腹腔感染、皮肤软组织感染等。导管相关性血流感染是感染是 ESLD 患者常见的原发性血流感染，血管患者常见的原发性血流感染，血管内导管留置超过内导管留置超过 72 小时而出现血流感染，应考虑小时而出现血流感染，应考虑导管是否为感染的来源。发热、寒战是血流感染导管是否为感染的来源。发热、寒战是血流感染最常见的临床表现。最常见的临床表现。12合并血流感染（含导管相关性感染）根据血培养阳性的病原体是否合并感染性心内膜炎合并感染性心内膜炎致病菌与普通感染性心内膜炎者不同，起病隐匿，可有低热、乏力、食欲减致病菌与普通感染性心内膜炎者不同，起病隐匿，可有低热、乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性全身症状，听诊常可闻及心脏杂音。退、体重减轻等非特异性全身症状，听诊常可闻及心脏杂音。13合并感染性心内膜炎致病菌与普通感染性心内膜炎者不同，起病隐匿皮肤软组织等其他感染皮肤软组织等其他感染合并皮肤软组织感染发生不常见，以局部红肿、皮肤破损和压疮表现为主。合并皮肤软组织感染发生不常见，以局部红肿、皮肤破损和压疮表现为主。合并颅内感染较为少见，临床表现为发热、头痛、呕吐及意识障碍，部分患合并颅内感染较为少见，临床表现为发热、头痛、呕吐及意识障碍，部分患者出现偏瘫、失语等脑实质损害表现。者出现偏瘫、失语等脑实质损害表现。合并眼内炎，临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血，可出现合并眼内炎，临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血，可出现视力明显下降，眼房内出现片状或块状漂浮物。视力明显下降，眼房内出现片状或块状漂浮物。14皮肤软组织等其他感染合并皮肤软组织感染发生不常见，以局部红肿ESLD 合并感染的诊断合并感染的诊断1.高危因素评估：免疫功能障碍、遗传易感因素、高危因素评估：免疫功能障碍、遗传易感因素、肠道细菌异位以及医源性因素。肠道细菌异位以及医源性因素。2.症状与体征：参照临床表现部分。症状与体征：参照临床表现部分。3.实验室检查：外周血白细胞计数与分类、实验室检查：外周血白细胞计数与分类、PCT、CRP、干扰素释放试验、胸腹水常规检查。细胞干扰素释放试验、胸腹水常规检查。细胞因子水平如因子水平如 IL-6、TNF-有望应用于有望应用于 ESLD 合并感合并感染的诊断。染的诊断。4.影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X 线平片、线平片、CT、MR。15ESLD 合并感染的诊断1.高危因素评估：免疫功能障碍、遗5.病原微生物检测、培养与鉴定：分泌物、体液病原微生物检测、培养与鉴定：分泌物、体液（胸水、腹水、关节液）、血液、骨髓或组织培养（胸水、腹水、关节液）、血液、骨髓或组织培养到病原体是确诊到病原体是确诊 ESLD 合并感染的依据。腹水细菌合并感染的依据。腹水细菌培养阳性对培养阳性对 ESLD 合并合并 SBP 具有确诊意义，但普具有确诊意义，但普通腹水培养阳性率低，建议抗菌药物使用前进行，通腹水培养阳性率低，建议抗菌药物使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少腹水至少 10 ml。腹水量。腹水量10 ml，离心后可提高培，离心后可提高培养率。腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水是养率。腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水是 SBP 的的一种变异形式。二代测序方法从组织、拭子、抽吸一种变异形式。二代测序方法从组织、拭子、抽吸物中提取物中提取 DNA 进行分析，可筛查鉴别多种细菌，进行分析，可筛查鉴别多种细菌，快速获取病原学诊断。快速获取病原学诊断。G试验、试验、GM试验以及试验以及IGRA/TB-SPOT等对相应的感染有一定的帮助。等对相应的感染有一定的帮助。165.病原微生物检测、培养与鉴定：分泌物、体液（胸水、腹水、营养支持治疗营养支持治疗饮食摄入模式为少量多餐，每日饮食摄入模式为少量多餐，每日 46 餐，鼓励睡餐，鼓励睡前加餐（前加餐（LES），），LES 应以富含碳水化合物食物应以富含碳水化合物食物为主。为主。ESLD 合并感染患者的能量供应量按合并感染患者的能量供应量按 2535kcal/kg/d 计算，蛋白质或氨基酸的供给量计算，蛋白质或氨基酸的供给量建议为建议为 1.21.5g/kg/d，肝性脑病患者蛋白质的摄，肝性脑病患者蛋白质的摄入量为入量为0.51.2g/kg/d，肝性脑病纠正后可从，肝性脑病纠正后可从0.5g/kg/d 开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终末期肝病患者十分重要，临床上明显的维生素不末期肝病患者十分重要，临床上明显的维生素不足需要特别治疗。足需要特别治疗。17营养支持治疗饮食摄入模式为少量多餐，每日 46 餐，鼓励睡抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复保护剂（多抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复保护剂（多烯磷脂酰胆碱）、解毒类药物（谷胱甘肽、烯磷脂酰胆碱）、解毒类药物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化类药乙酰半胱氨酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）、利胆类药物（物（水飞蓟素）、利胆类药物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）。可选用腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）。可选用 12种机制不同药物联用。种机制不同药物联用。18抗炎保肝治疗抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细免疫调节治疗免疫调节治疗（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并）白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP 患者生存患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者率，但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。生存率。（2）丙种球蛋白可迅速提高血清中）丙种球蛋白可迅速提高血清中 IgG 水平，从水平，从而中和细菌内毒素、外毒素，增加抗炎介质、增强而中和细菌内毒素、外毒素，增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。机体抗感染能力。（3）胸腺肽）胸腺肽 1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低者可能有助于降低 28 天病死率。胸腺肽天病死率。胸腺肽 1 用于慢用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率、降低继发感染发生率。有助于降低病死率、降低继发感染发生率。19免疫调节治疗（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并 SBP 患者生（4）粒粒细细胞胞巨巨噬噬细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子虽虽然然不不能能明明显显改改善善脓脓毒毒症症患患者者的的预预后后，但但可可增增强强病病灶灶清清除除率率、降降低低继继发发感感染染发发生生率率。（5）粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子：可可提提高高肝肝衰衰竭竭患患者者的的短短期期生生存存率率。（6）糖糖皮皮质质激激素素。ESLD 合合并并感感染染的的糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗尚尚无无定定论论，需需权权衡衡利利弊弊，谨谨慎慎使使用用。20（4）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的病因治疗病因治疗对于乙型肝炎相关的对于乙型肝炎相关的 ESLD，推荐在内科综合治，推荐在内科综合治疗中，及早给予强效、低耐药的核苷（酸）类似疗中，及早给予强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗，可迅速降低物抗病毒治疗，可迅速降低 HBV DNA 载量，缓载量，缓解免疫损伤，减轻肝脏炎症反应，降低病死率。解免疫损伤，减轻肝脏炎症反应，降低病死率。HCV 相关的相关的 ESLD 患者，如需要直接抗病毒药物患者，如需要直接抗病毒药物治疗，应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用治疗，应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用选择合适的直接抗病毒药物（选择合适的直接抗病毒药物（DAA）治疗方案。）治疗方案。对于酒精性肝病相关的对于酒精性肝病相关的 ESLD，尽早戒酒，可给，尽早戒酒，可给予美他多辛治疗。予美他多辛治疗。21病因治疗对于乙型肝炎相关的 ESLD，推荐在内科综合治疗中，抗感染治疗抗感染治疗在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源（医院感染或社感染部位、发病情况、病原体来源（医院感染或社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程中，需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标，评中，需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标，评估抗感染治疗疗效，调整抗菌治疗方案或评估诊断。估抗感染治疗疗效，调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后，尽快将经验性抗感染治疗转化获得病原学依据后，尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的为目标性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况，患者，应根据经验治疗的效果和患者病情进展情况，采取进一步检测明确病原体或调整经验性抗感染治采取进一步检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。疗方案。22抗感染治疗在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部ESLD 合并 SBP应积极消除腹水治疗（释放腹水、利尿、补充白蛋应积极消除腹水治疗（释放腹水、利尿、补充白蛋白），并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了白），并开始经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能覆盖常见能覆盖常见 SBP 相关病原体（大肠埃希菌、肺炎克相关病原体（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌）外，其药代动力学特点优先满足雷伯菌和肠球菌）外，其药代动力学特点优先满足腹腔感染的治疗要求（腹水抗菌药物浓度腹腔感染的治疗要求（腹水抗菌药物浓度致病微生致病微生物的物的 MIC90）。）。经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案23ESLD 合并 SBP应积极消除腹水治疗（释放腹水、利尿、补ESLD 合并社区相关性合并社区相关性 SBP可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况，可根据患者基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况，可经验性选择可经验性选择-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（extended-spectrum-lactamases，ESBLs）菌株，）菌株，重症患者可选择碳青霉烯类。重症患者可选择碳青霉烯类。24ESLD 合并社区相关性 SBP可根据患者基础状况、既往是否ESLD 合并医疗机构相合并医疗机构相关性关性 SBP需覆盖产需覆盖产 ESBLs 菌株，且由于医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡菌株，且由于医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例增高，必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或萄球菌比例增高，必要时需联合万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可联合使用替加环素。难治性腹膜炎可联合使用替加环素。25ESLD 合并医疗机构相关性 SBP需覆盖产 ESBLs 菌ESLD 合并自发性真菌合并自发性真菌性腹膜炎性腹膜炎白念珠菌是最常见的病原体，其次是曲霉菌。白念珠菌是最常见的病原体，其次是曲霉菌。ESLD 合并合并 SFP 患者优先选择患者优先选择棘白菌素类药物，氟康唑、伏立康唑可作为治疗备选方案，但须根据患者棘白菌素类药物，氟康唑、伏立康唑可作为治疗备选方案，但须根据患者 MELD 分级或分级或 eGFR 水平决定是否需要减量使用。水平决定是否需要减量使用。26ESLD 合并自发性真菌性腹膜炎白念珠菌是最常见的病原体，其ESLD 合并结核性腹膜合并结核性腹膜炎炎ESLD 患者慎用抗结核药物，可酌情选择肝功能损伤小的方案行抗结核治疗患者慎用抗结核药物，可酌情选择肝功能损伤小的方案行抗结核治疗并进行严密监测，建议参考并进行严密监测，建议参考 2003 年美国胸科协会推荐方案。年美国胸科协会推荐方案。27ESLD 合并结核性腹膜炎ESLD 患者慎用抗结核药物，可酌终末期肝病合并呼吸道感染终末期肝病合并呼吸道感染根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案，及时实风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗感染治疗，须区分社区获得性肺炎施初始经验性抗感染治疗，须区分社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（）和医院获得性肺炎（HAP）28终末期肝病合并呼吸道感染根据患者的年龄、基础疾病、临床特点、ESLD 合并合并 CAP 推荐使用：（推荐使用：（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制酶抑制剂复合物；（剂复合物；（2）第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合）第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类；物、头霉素类；(3)喹诺酮类。喹诺酮类。ESLD 合并轻、中症合并轻、中症 HAP：一般状态较好，早发：一般状态较好，早发性发病性发病(入院入院5d)、机械通气、机械通气4d)，无高危因素，生，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常者，常见病原体命体征稳定，器官功能无明显异常者，常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物可选。抗菌药物可选择：第三代头孢菌素择：第三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性不必包括具有抗假单孢菌活性)、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类。用氟喹诺酮类。29ESLD 合并 CAP 推荐使用：（1）青霉素类/酶抑制剂复ESLD 合并重症合并重症 HAP。符合下列。符合下列 1 项主要标准或项主要标准或3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：（项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准准:（1）呼吸频率）呼吸频率30 次次/min；（；（2）氧合指数）氧合指数250 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)；（；（3）多肺）多肺叶浸润；（叶浸润；（4）意识障碍和）意识障碍和(或或)定向障碍；（定向障碍；（5）血）血尿素氮尿素氮714 mmol/L；（；（6）收缩压）收缩压5d、机械、机械通气通气4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。肺炎规定标准，亦视为重症。30ESLD 合并重症 HAP。符合下列 1 项主要标准或3 重症重症 HAP 的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可选择喹诺酮类或氨基糖细菌、厌氧菌。抗菌药物可选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞苷类联合下列药物之一：抗假单胞 内酰胺类如头内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱林等；广谱 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(替卡西替卡西林林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林舒巴坦钠、哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦)；碳青霉烯类；碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)；必要时联合糖肽；必要时联合糖肽类或利奈唑胺类或利奈唑胺(针对针对 MRSA)。真菌感染可能性大时。真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。应选用有效抗真菌药物。31重症 HAP 的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡终末期肝病合并胆道感终末期肝病合并胆道感染染前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，革兰阳性菌有明显上升趋势，以屎肠球菌和粪肠球菌为主革兰阳性菌有明显上升趋势，以屎肠球菌和粪肠球菌为主)。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性球菌经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。如果病情较轻，推荐哌拉西林、哌拉西林和厌氧菌。如果病情较轻，推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦，也可选用第二、三代头孢菌素、氨苄舒巴坦，也可选用第二、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治疗西林和氨基糖苷类等药物，可加用甲硝唑或替硝唑。如治疗 35d 后临床症状改善不明显，应考虑合并有革兰阳性菌感后临床症状改善不明显，应考虑合并有革兰阳性菌感染，可换用或联合使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物，如染，可换用或联合使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患者推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患者推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局部清除和万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局部清除和引流十分重要，必要时可考虑外科及时干预。引流十分重要，必要时可考虑外科及时干预。32终末期肝病合并胆道感染前三位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及 ESLD 合并胆道感染的经合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案验性抗感染治疗方案33 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案33终末期肝病合并泌尿道终末期肝病合并泌尿道感染感染单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌，经单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌，经验性抗感染治疗可选择呋喃妥因、复方新诺明、验性抗感染治疗可选择呋喃妥因、复方新诺明、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林/克拉维克拉维酸。复杂性尿路感染中大肠埃希菌感染比例下降，酸。复杂性尿路感染中大肠埃希菌感染比例下降，肠球菌比例升高。对于轻中度患者或初始经验治肠球菌比例升高。对于轻中度患者或初始经验治疗可选择氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重疗可选择氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重症患者或初始经验性治疗失败患者可选择氟喹诺症患者或初始经验性治疗失败患者可选择氟喹诺酮类（如果未被用于初始治疗）、哌拉西林酮类（如果未被用于初始治疗）、哌拉西林/他唑他唑巴坦、第三代头孢巴坦、第三代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类，必要酶抑制剂、碳青霉烯类，必要时联合糖肽类。时联合糖肽类。34终末期肝病合并泌尿道感染单纯性尿路感染的主要致病菌为大肠埃希合并泌尿道感染的经验性合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案抗感染治疗方案35合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案35终末期肝病合并血流感染终末期肝病合并血流感染血流感染病情危急，一旦临床疑似诊断确立，尽早血流感染病情危急，一旦临床疑似诊断确立，尽早开始经验性抗菌治疗。继发性血流感染的经验性抗开始经验性抗菌治疗。继发性血流感染的经验性抗感染治疗方案须评估患者原发病灶、免疫功能状况、感染治疗方案须评估患者原发病灶、免疫功能状况、病原体来源及其他流行病学资料，综合考虑其可能病原体来源及其他流行病学资料，综合考虑其可能的病原菌，抗菌药物可单用或联合使用。疗程需至的病原菌，抗菌药物可单用或联合使用。疗程需至体温恢复正常后体温恢复正常后 7-10 天，有迁徙病灶者需延长疗程，天，有迁徙病灶者需延长疗程，直至病灶消失，必要时需配合外科引流或清创等措直至病灶消失，必要时需配合外科引流或清创等措施。对于导管相关性血流感染，须积极进行导管相施。对于导管相关性血流感染，须积极进行导管相关病原体培养检测，尽早去除导管，根据导管所在关病原体培养检测，尽早去除导管，根据导管所在部位确定经验性抗感染治疗方案。部位确定经验性抗感染治疗方案。36终末期肝病合并血流感染血流感染病情危急，一旦临床疑似诊断确立终末期肝病合并皮肤软终末期肝病合并皮肤软组织感染组织感染常见病原菌为：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、常见病原菌为：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科、厌氧菌等。对于感染铜绿假单胞菌、肠杆菌科、厌氧菌等。对于感染程度较轻的患者，仅需要外用抗菌药物，可选择程度较轻的患者，仅需要外用抗菌药物，可选择外用抗菌药物莫匹罗星软膏。此外，夫西地酸乳外用抗菌药物莫匹罗星软膏。此外，夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用。大多数浅表皮肤感染疗程膏也有较强抗菌作用。大多数浅表皮肤感染疗程 710d。蜂窝织炎等深部软组织感染，多由金黄。蜂窝织炎等深部软组织感染，多由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起，可选择使用头色葡萄球菌或化脓性链球菌引起，可选择使用头孢唑林静脉用药，如为孢唑林静脉用药，如为 MRSA 应选择万古霉素、应选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等。利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等。37终末期肝病合并皮肤软组织感染常见病原菌为：金黄色葡萄球菌、化合并皮肤软组织感染的经合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案验性抗感染治疗方案38合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案38终末期肝病合并胃肠道终末期肝病合并胃肠道感染感染ESLD 患者合并胃肠道感染需根据患者自身的具体患者合并胃肠道感染需根据患者自身的具体情况来制定个体化的治疗方案，必要时联合使用抗情况来制定个体化的治疗方案，必要时联合使用抗菌药物。经验性治疗选用广谱抗菌药物，一般首选菌药物。经验性治疗选用广谱抗菌药物，一般首选针对革兰阴性菌药物，严重感染者联合应用抗菌药，针对革兰阴性菌药物，严重感染者联合应用抗菌药，同时注意革兰阳性菌感染。同时注意革兰阳性菌感染。经验性治疗方案经验性治疗方案39终末期肝病合并胃肠道感染ESLD 患者合并胃肠道感染需根据患终末期肝病合并感终末期肝病合并感染抗菌药物选择染抗菌药物选择对于对于 ESLD 患者，患者，-内酰胺类（青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类）、内酰胺类（青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、糖肽类抗菌药物对氨基糖苷类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小，宜优先选用。肝脏损伤小，宜优先选用。40终末期肝病合并感染抗菌药物选择对于 ESLD 患者，-内酰终末期肝病合并侵袭性终末期肝病合并侵袭性真菌感染及药物选择真菌感染及药物选择棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小，对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小，对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物（氟康唑、伏立康唑等）应根据肝功能情况减量使用，并密切监测肝功能。两物（氟康唑、伏立康唑等）应根据肝功能情况减量使用，并密切监测肝功能。两性霉素性霉素 B 类需谨慎使用。类需谨慎使用。41终末期肝病合并侵袭性真菌感染及药物选择棘白菌素类抗真菌药物对常见抗真菌药物对于肝常见抗真菌药物对于肝损伤患者的剂量调整损伤患者的剂量调整42常见抗真菌药物对于肝损伤患者的剂量调整42终末期肝病合并感染肠道微生态治疗终末期肝病合并感染肠道微生态治疗益生菌、合生元是 ESLD 合并感染的有效辅助治疗方法。粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低 SBP 发生风险。43终末期肝病合并感染肠道微生态治疗益生菌、合生元是 ESLD 终末期肝病合并感染的血液净化治疗终末期肝病合并感染的血液净化治疗血液净化能够有效清除血液净化能够有效清除 ESLD 合并感染患者炎症介质和毒素，稳定内环境，合并感染患者炎症介质和毒素，稳定内环境，促进免疫功能重建，酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。促进免疫功能重建，酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。44终末期肝病合并感染的血液净化治疗血液净化能够有效清除 ESL终末期肝病合并感染的终末期肝病合并感染的预防预防（1）积积极极治治疗疗原原发发病病，改改善善肝肝脏脏功功能能。（2）强强调调支支持持治治疗疗。加加强强营营养养支支持持，稳稳定定内内环环境境，维维护护肠肠道道正正常常菌菌群群，改改善善机机体体免免疫疫状状态态。（3）重重视视早早期期诊诊断断。ESLD 合合并并感感染染早早期期表表现现多多不不典典型型，仔仔细细评评价价患患者者病病情情变变化化，及及时时留留取取标标本本送送检检病病原原体体检检查查，力力争争做做到到早早诊诊断断、早早治治疗疗。45终末期肝病合并感染的预防（1）积极治疗原发病，改善肝脏功能。（4）合合理理应应用用抗抗感感染染药药物物。严严格格掌掌握握抗抗感感染染药药物物使使用用和和停停药药的的指指征征、剂剂量量及及疗疗程程，应应尽尽可可能能根根据据药药敏敏结结果果或或医医院院感感染染监监控控结结果果选选用用抗抗菌菌药药物物。预预防防性性及及联联合合应应用用抗抗菌菌药药物物应应严严格格掌掌握握适适应应证证。预预防防性性使使用用抗抗菌菌药药物物遵遵循循足足量量、短短程程原原则则。勿勿滥滥用用激激素素等等免免疫疫抑抑制制剂剂。（5）多多环环节节控控制制医医院院感感染染的的发发生生，如如定定期期病病房房的的消消毒毒和和空空气气通通风风、加加强强医医务务人人员员手手卫卫生生、严严格格掌掌握握侵侵袭袭性性操操作作的的指指征征、加加强强口口腔腔护护理理等等措措施施。46（4）合理应用抗感染药物。严格掌握抗感染药物使用和停药的指征谢谢聆听！谢谢聆听！47谢谢聆听！47