欣维宁(盐酸替罗非班)在急性冠脉综合症的临床应用床应用课件

欣维宁（盐酸替罗非班）在急欣维宁（盐酸替罗非班）在急性冠脉综合征的临床应用性冠脉综合征的临床应用 欣维宁（盐酸替罗非班）在急性冠脉综合征的临床应用 欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n 血栓形成的病理生理过程 n 疾病简介n 抗血栓药物作用机理n 临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用 欣维宁(盐酸替罗非班)血栓形成的病理生理过血栓形成过程中血小板的激活血栓形成过程中血小板的激活Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGP la/lla bindvon WillebrandFactor/GP lb bind Aggregation3FibrinogenActivatedGP llb/llla.,:;.黏附黏附激活激活聚集聚集血栓形成过程中血小板的激活Adhesion1Platelet 血小板聚集在血栓形成中的作用血小板聚集在血栓形成中的作用血小板聚集一方面可作为血栓形成的核心，另一方面通过激活凝血系统使血栓形成发生，因此血小板聚集在血栓形成中发挥着关键的作用。抗血小板聚集是的首要治疗措施之一。血小板聚集在血栓形成中的作用血小板聚集一方面可 欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n 血栓形成的病理生理过程 n 疾病简介n 抗血栓药物n 临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用 欣维宁(盐酸替罗非班)血栓形成的病理生理过 是指由冠状动脉急性缺血所导致的一系列疾病，通常（但并非总是）由所致,并 且可以增加心性死亡和的危险。这类病人起 病急，危险程度十分不均一。对进行早期诊断、及时危险分层和合理的临床干预，是减少不良心血管事件、改善预后的关键。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征()是指由冠状动脉急性缺血所导致的一系的分型的分型段抬高的断抬高的急性心肌梗死()段不抬高的断不抬高的心肌梗死()不稳定性心绞痛()是病因和临床表现相似但严重程度不同的密切相关的情况，其主要区别在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的标记物：，或。的分型段抬高的胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP 临床诊断临床诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动 的特征和治疗原则的特征和治疗原则闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性尽早、完全、持续开通梗死相关动脉避免形成 波溶栓、直接非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞可“防患未然”，具有可挽救性稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 避免形成段抬高的心肌梗死抗栓抗缺血不能溶栓抬高的不抬高的 的特征和治疗原则抬高的不抬高的的病理生理学的病理生理学 .(),.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓()()脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓()()动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓的病理生理学 .不稳定血栓()脂肪池裂缝大裂 治治疗策略策略 治疗策略 非段抬高的初始抗栓治疗方案非段抬高的初始抗栓治疗方案（.),.）非段抬高的初始抗栓治疗方案（.),.欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n 疾病简介n 抗血栓药物作用机制n 临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用 欣维宁(盐酸替罗非班)疾病简介抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂如如 阿司匹林阿司匹林血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂ADP抑制剂抑制剂噻氯匹啶噻氯匹啶 氯吡格雷氯吡格雷单克隆抗体单克隆抗体abciximab肽类肽类eptifibatide非肽类衍生物非肽类衍生物Tirofiban,lamifiban抗血栓药物抗凝药抗血小板药溶栓药ADP抑制剂单克隆抗体肽类 抗血小板聚集药物的作用机制抗血小板聚集药物的作用机制 抗血小板聚集药物的作用机制.().作用机理作用机理 *与与 竟争性抑制竟争性抑制 受体受体*.().作用机理 *与 竟争性血小板受体拮抗剂血小板受体拮抗剂 作用机制：血小板受体拮抗剂阻断或妨碍血小板受 体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制 各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。快速,直接,可逆地抑制血栓形成的关键和唯一通路血小板受体拮抗剂 :化学结构化学结构,.OOOOOOOOOHHNHNSSNHNHNNHHNNHNHH2NH2NHNSO2C4H9OCOOHHN 鼠源性单克隆抗体鼠源性单克隆抗体合成非肽类合成非肽类合成肽类合成肽类 :化学结构,.OOOOOOOOOH对血小板抑制的可逆性对血小板抑制的可逆性 血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率依替巴肽依替巴肽替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗停用药物停用药物停用药物停用药物停用药物停用药物小时小时小时小时 对血小板抑制的可逆性 血小板聚集率依替巴肽替罗非班阿昔单抗停 欣维宁欣维宁(盐酸替罗非班盐酸替罗非班)n 疾病简介n 抗血栓药物作用机理n 临床应用n 替罗非班临床应用n 欣维宁临床应用 欣维宁(盐酸替罗非班)疾病简介受体拮抗剂临床研究受体拮抗剂临床研究 研究研究:汇总分析汇总分析 较好较好较好较好安慰剂较好安慰剂较好安慰剂较好安慰剂较好所有试验所有试验所有试验所有试验所有试验所有试验所有试验所有试验 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白()()未行未行未行未行 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白()()安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂天死亡或天死亡或天死亡或天死亡或 ;研究:汇总分析 较好安慰剂较好所有试 .,;.,;.,;.,;.安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好安慰剂更好 拮抗剂更好拮抗剂更好拮抗剂更好拮抗剂更好 项受体拮抗剂在的临床研究项受体拮抗剂在的临床研究危险比危险比危险比危险比 试验名称试验名称试验名称试验名称安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (,)倍倍 肝素肝素 肝素肝素 肝素肝素 倍倍用药方法随机 肝素 倍 肝素 倍.()()().()().0.120.080.040.00 0.0300.0250.0200.0150.0100.0050.000 :.0.120.080.040.00 0.0300:01020304050()():,.血栓病变血栓病变():01020304050 ,.血栓病变 .,.()()()()()()():达达().:达()：出血发生率：出血发生率 .*主要出血的定义：血红蛋白下降、需输血、需外科纠正出血、颅内出血、腹膜后出血、任何复合出血情况主要出血的定义：血红蛋白下降、需输血、需外科纠正出血、颅内出血、腹膜后出血、任何复合出血情况*：出血发生率 .*主要出血的定义：血红蛋白下 .,.()():*.()():*:()()()50151020 ,.:()()5015102：结论：结论静脉应用期间可明显降低死亡或心肌梗死静脉应用期间可明显降低死亡或心肌梗死 联合终点，达（）联合终点，达（）天和天心脏事件分别下降和天和天心脏事件分别下降和（）（）在最初小时用药后进行冠脉造影和血管重建在最初小时用药后进行冠脉造影和血管重建 治疗可降低心脏事件的风险治疗可降低心脏事件的风险（）（）对糖尿病的近远期预后（、天和月）均有明显对糖尿病的近远期预后（、天和月）均有明显 改善改善与肝素合用出血副作用未见明显增加与肝素合用出血副作用未见明显增加：结论静脉应用期间可明显降低死亡或心肌梗死一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究入选对象：，发病内接受或定 向斑块旋切术治疗的者研究终点：各种原因的死亡、或复发性 心肌缺血需再行或者由独立盲终点委员评价第天、第天、天内的 终点事件欣维宁(盐酸替罗非班)在急性冠脉综合症的临床应用床应用课件排除标准排除标准小时内接受溶栓治疗或有溶栓禁忌症小时内接受溶栓治疗或有溶栓禁忌症有血小板功能异常或血小板减少史有血小板功能异常或血小板减少史有中风或其它颅内出血病变史有中风或其它颅内出血病变史拟择期性术者拟择期性术者排除标准基线特征基线特征 组 安慰剂组平均年龄 男性 糖尿病 高血压病 高胆固醇血症 吸烟 史 史 史 基线特征 背景背景心脏介入治疗时不可避免会造成血管内膜的损伤心脏介入治疗时不可避免会造成血管内膜的损伤,可可 导致急性或亚急性血栓形成的心脏事件或需再次的导致急性或亚急性血栓形成的心脏事件或需再次的 及及已有临床试验显示已有临床试验显示,围手术期联合应用肝素和阿围手术期联合应用肝素和阿 司匹林后仍有发生血栓闭塞性事件司匹林后仍有发生血栓闭塞性事件是人工合成的小分子非肽类是人工合成的小分子非肽类受受 体拮抗剂可阻断血小板聚集的最后通路体拮抗剂可阻断血小板聚集的最后通路背景用药方法用药方法阿司匹林阿司匹林肝素肝素 介入导丝通过冠介入导丝通过冠脉病变脉病变随机分组随机分组 安慰剂安慰剂 用药方法阿司匹林随机分组 安慰剂 ：联合终点：联合终点 .;.联合终点联合终点:组第天下降组第天下降(),第天下降第天下降(),第第 天下降天下降：联合终点 .;.联合终点:组第天下降：需再次：需再次 .;.联合终点中需再次或需紧急者：天内安慰剂组为联合终点中需再次或需紧急者：天内安慰剂组为,组组,相对下降相对下降 ()：需再次 .;.联合终点中需再次或需紧急者天发生率天发生率 .;.天发生的比例天发生的比例:安慰剂组安慰剂组,组组,下降下降()即使是在早期发生了即使是在早期发生了,但停用但停用 后未见任何反弹迹象后未见任何反弹迹象天发生率 .;.天发生的比例:安慰剂组,出血发生率出血发生率 .;.(),()(),()大出血大出血()()血血红蛋白下降蛋白下降 ()()输血血 ()()出血需要外科治出血需要外科治疗()()颅内出血内出血()()腹膜后出血腹膜后出血()()大出血大出血(标准准)()()血小板减少血小板减少 ()()血小板减少血小板减少（）值（）按体重调节（）后常规静脉肝素（证据）是 否 抗栓治疗普通肝素抑制剂，靶值（）值（）后常规静脉肝素 UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI病人病人病人病人 LMWHLMWHLMWHLMWH治疗治疗治疗治疗距最后一次距最后一次距最后一次距最后一次注射注射注射注射 8 h 8 h 8 h 12 h 12 h 12 h 12 h PCI根据LMWH时间（证据（证据1C1C）Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapySeventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy2C证据证据:very weak recommendation,other alternative may be equally reasonable.From observational studyUA/NSTEMI病人 LMWH治疗距最后一次距最后一次注