细菌性痢疾七年制培训讲义课件

细菌性痢疾七年制细菌性痢疾七年制1（优选）细菌性痢疾七年制（优选）细菌性痢疾七年制（优选）细菌性痢疾七年制（优选）细菌性痢疾七年制（优选）细菌性痢疾七年制2细菌性痢疾的临床特点细菌性痢疾的临床特点细菌性痢疾的临床特点细菌性痢疾的临床特点 腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和严重者有感染性休克和/或中毒性脑或中毒性脑病病 急性期一般数日即愈，少数病程迁延急性期一般数日即愈，少数病程迁延细菌性痢疾的临床特点3病原学病原学病原学病原学EtiologyEtiologyEtiologyEtiology痢疾杆菌痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属属于肠杆菌科志贺菌属 病原学Etiology痢疾杆菌4病原学病原学病原学病原学肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科埃希菌属埃希菌属 大肠埃希菌大肠埃希菌志贺菌属志贺菌属 痢疾杆菌痢疾杆菌沙门菌属沙门菌属 伤寒杆菌、副伤寒杆伤寒杆菌、副伤寒杆菌菌其他菌属其他菌属 克雷伯菌属、变形杆克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异菌属（奇异、普通、普通）、肠杆菌属（产气）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。酸杆菌属、摩根菌属。病原学肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌5依国际微生物学的分类，按抗原结构和生依国际微生物学的分类，按抗原结构和生化反应不同，将志贺氏菌菌属分为化反应不同，将志贺氏菌菌属分为4 4群群4747个血清型个血清型抵抗力弱加热抵抗力弱加热60106010死亡；直射阳光死亡；直射阳光3030分钟分钟死亡；水中（死亡；水中（37 37）存活）存活2020天；室温存天；室温存活活1010天；瓜果、蔬菜上可存活天；瓜果、蔬菜上可存活10201020天。天。；对酸和一般消毒剂敏感；对酸和一般消毒剂敏感；志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，数志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，数小时内死亡。温度越低，志贺菌存活越久小时内死亡。温度越低，志贺菌存活越久病原学病原学病原学病原学依国际微生物学的分类，按抗原结构和生化反应不同，将志贺氏菌菌6生物学性状生物学性状生物学性状生物学性状G G短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜。短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜。无动力，兼性厌氧，但最适宜需氧生长。无动力，兼性厌氧，但最适宜需氧生长。生物学性状G短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜。7肠黏膜炎症、坏死和溃疡急性菌痢普通型青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌（二）切断传播径预防和降低发病率的关键性措施急性期一般数日即愈，少数病程迁延肠黏膜炎症、坏死和溃疡全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反应（发热、毒血症、休克）的重要因素。（二）血清学检查临床未开展感染性休克和重要脏器衰竭福氏志贺菌为主要致病菌。（二）血清学检查临床未开展志贺菌败血症儿童多见。脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。急性菌痢普通型血象WBC轻到中度升高，中性粒细胞为主，慢性有贫血。*分型急性发作型有诱因，发热不显 志贺氏菌属分型志贺氏菌属分型菌菌 名名 群群 症状症状 抵抗力抵抗力 我国流行菌群我国流行菌群痢疾痢疾(S.dysenteriae)A 重，产生神重，产生神 弱弱 局部地区流行局部地区流行 经毒素经毒素福氏福氏(S.flexneri)B 易转慢性易转慢性 较强较强 最多见最多见 鲍氏鲍氏(S.boydii)C 较少见较少见宋内氏宋内氏(S.sonnei)D 轻，呈不典轻，呈不典 强强 多见（欧美国家最多见）多见（欧美国家最多见）型发作型发作肠黏膜炎症、坏死和溃疡8毒素毒素毒素毒素痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反应（发热、毒血症、休克）的重要因素。应（发热、毒血症、休克）的重要因素。外毒素具细胞毒性、神经毒性、肠毒性作外毒素具细胞毒性、神经毒性、肠毒性作用，引起相应的临床症状。用，引起相应的临床症状。毒素痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。9以严重脑症状为主，中枢性呼衰。无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。依国际微生物学的分类，按抗原结构和生化反应不同，将志贺氏菌菌属分为4群47个血清型抗菌治疗先静脉给药后口服肠黏膜炎症、坏死和溃疡全身小血管痉挛导致急性微循环障碍青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。慢性非特异性溃疡性结肠炎水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。死亡主要原因感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。8，P98次/分，R24次/分,Bp120/80mmHg，神清，神志清楚，轻度脱水貌，剑下及脐周轻压痛。混合型具有以上两型之表现，病死率很高隔日一次便培养，连续两次阴性。可伴有发热及全身毒血症症状黏膜炎症反应+小血管循环障碍（二）血清学检查临床未开展病案Case无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症特异性核酸检测核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）可伴有发热及全身毒血症症状全身毒血症状和肠道症状轻，无里急后重经毒素无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。感染性休克和重要脏器衰竭依国际微生物学的分类，按抗原结构和生化反应不同，将志贺氏菌菌属分为4群47个血清型死亡主要原因感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌里急后重直肠括约肌受刺激。经毒素男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。8，P98次/分，R24次/分,Bp120/80mmHg，神清，神志清楚，轻度脱水貌，剑下及脐周轻压痛。*分型急性发作型有诱因，发热不显易感性普遍易感、有短暂的免疫力，不同菌群及血清型无交叉保护性免疫，易反复感染（优选）细菌性痢疾七年制（2）三代头孢菌素类头孢哌酮、头孢他啶等流行病学流行病学流行病学流行病学EpidemiologyEpidemiologyEpidemiologyEpidemiology1.1.传染源急、慢性菌痢病人和带菌者传染源急、慢性菌痢病人和带菌者 2.2.传播途径粪口途径传播途径粪口途径3.3.易感性普遍易感、有短暂的免疫力，不易感性普遍易感、有短暂的免疫力，不同菌群及血清型无交叉保护性免疫，易反同菌群及血清型无交叉保护性免疫，易反复感染复感染4.4.流行特征终年散发，有明显的季节性，流行特征终年散发，有明显的季节性，夏秋季。年龄分布有两个高峰学龄前儿童、夏秋季。年龄分布有两个高峰学龄前儿童、青壮年青壮年以严重脑症状为主，中枢性呼衰。故以严重毒血症、休克和/或中毒10发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 人体抵抗力人体抵抗力 病菌的致病力病菌的致病力 病菌数量病菌数量发病机制与病理解剖发病机制11痢疾杆菌进入消化道痢疾杆菌进入消化道大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgA屏障屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏免疫力低下，细菌侵入肠黏膜通过基底膜入固有层繁殖膜通过基底膜入固有层繁殖志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素黏膜炎症反应黏膜炎症反应+小血管循环障碍小血管循环障碍肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症不侵入血流，故极少败血症偶然发生败血症偶然发生败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图痢疾杆菌进入消化道大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的12脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。严重者有感染性休克和/或中毒性脑病男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。抗菌治疗先静脉给药后口服伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。志贺氏菌属分型病案Case与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。抗菌治疗先静脉给药后口服关节炎、尿道炎和眼炎血象WBC轻到中度升高，中性粒细胞为主，慢性有贫血。sonnei)D轻，呈不典强多见（欧美国家最多见）正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障休克型（周围循环衰竭型）表现为感染性休克慢性非特异性溃疡性结肠炎色果酱样，有腥臭鲜红或洗肉水样，无粪臭压痛部位右下腹为主左下腹为主可伴有发热及全身毒血症症状感染性休克和重要脏器衰竭细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。志贺菌属释放内毒素志贺菌属释放内毒素发热及毒血症症状发热及毒血症症状机体对之敏感机体对之敏感产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应内毒素作用于肾上腺髓质及兴内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统，释放肾上腺奋交感神经系统，释放肾上腺素、去甲肾上腺素等素、去甲肾上腺素等内毒素损伤血管壁引内毒素损伤血管壁引起起DIC及血栓形成及血栓形成全身小血管痉挛导全身小血管痉挛导致急性微循环障碍致急性微循环障碍加重微循环障碍加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。志贺菌属释放内毒素发热及毒血13外毒素外毒素 腹痛、腹泻、粘液脓血便腹痛、腹泻、粘液脓血便内毒素内毒素 发热、毒血症状、过敏反应发热、毒血症状、过敏反应DIC、中、中毒性菌痢（休克型、脑型、混合型）毒性菌痢（休克型、脑型、混合型）外毒素14中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制主要见于儿童（主要见于儿童（2727岁）。岁）。内毒素的作用。内毒素的作用。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。全有关。对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至碍甚至DICDIC。脑组织改变最为显著。脑水肿、。脑组织改变最为显著。脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。因。中毒性菌痢发病机制主要见于儿童（27岁）。15中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制毒血症毒血症 脑病脑病 休休 克克中毒性菌痢发病机制毒血症脑病休克16病理改变病理改变病理改变病理改变部位乙状结肠、直肠的炎症和溃疡部位乙状结肠、直肠的炎症和溃疡急性期急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘膜上皮部分损害，形成多数不规则的浅表膜上皮部分损害，形成多数不规则的浅表溃疡。轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内溃疡。轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液血性渗出液。粘液血性渗出液。进一步发展成为本病特征性的灰白色纤维进一步发展成为本病特征性的灰白色纤维伪膜。伪膜。伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的的“地图状地图状”溃疡。溃疡。病理改变部位乙状结肠、直肠的炎症和溃疡17病理改变病理改变病理改变病理改变慢性期病理改变肠黏膜水肿，肠壁增厚，慢性期病理改变肠黏膜水肿，肠壁增厚，常有不同程度的充血，肠溃疡不断形成和常有不同程度的充血，肠溃疡不断形成和不断修复，溃疡修复处粘膜上皮细胞再生，不断修复，溃疡修复处粘膜上皮细胞再生，形成凹陷性疤痕，可见肠息肉。形成凹陷性疤痕，可见肠息肉。中毒型菌痢病理改变全身病变重，肠道局中毒型菌痢病理改变全身病变重，肠道局部病变轻。部病变轻。病理改变慢性期病理改变肠黏膜水肿，肠壁增厚，常有不同程度的充18临床表现临床表现潜伏期一般12天（数小时7天）临床表现潜伏期一般12天（数小时7天）19临床类型临床类型临床类型临床类型急性菌痢急性菌痢 普通型普通型 轻型轻型 中毒型中毒型 休克型休克型 脑型脑型 混合型混合型慢性菌痢慢性菌痢 慢性迁延型慢性迁延型 急性发作型急性发作型 慢性隐匿型慢性隐匿型 临床类型急性菌痢普通型20普通型普通型普通型普通型1、急起胃寒高热、全身中毒症状2、腹痛、腹泻、粘液脓血便3、里急后重4、左下腹压痛5、自然病程12周，多数自行恢复，少数转为慢性普通型1、急起胃寒高热、全身中毒症状21脓血便结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死脓血便结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死腹痛腹泻细胞毒素作用于肠壁，肠功能腹痛腹泻细胞毒素作用于肠壁，肠功能 紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。里急后重直肠括约肌受刺激。里急后重直肠括约肌受刺激。水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。脓血便结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死22轻型（非典型）轻型（非典型）全身毒血症状和肠道症状轻，全身毒血症状和肠道症状轻，无里急后重无里急后重轻型（非典型）23中毒型中毒型中毒型中毒型 儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，全身中儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，全身中毒症状重，可迅速发生循环及呼吸衰竭；故以毒症状重，可迅速发生循环及呼吸衰竭；故以严重毒血症、休克和严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。床表现，而肠道症状轻或缺如。休克型（周围循环衰竭型）表现为感染性休克休克型（周围循环衰竭型）表现为感染性休克脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。以严重脑症脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。以严重脑症状为主，中枢性呼衰。状为主，中枢性呼衰。混合型具有以上两型之表现，病死率很高混合型具有以上两型之表现，病死率很高中毒型儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，全身中毒症状重，24慢性菌痢慢性菌痢 *定义病程反复发作或迁延不愈达定义病程反复发作或迁延不愈达2 个月以个月以上者上者 *原因人体因素抵抗力下降或未有效原因人体因素抵抗力下降或未有效 治疗治疗 细菌因素福氏菌、耐药菌株细菌因素福氏菌、耐药菌株 *分型急性发作型有诱因，发热不显分型急性发作型有诱因，发热不显 慢性迁延型多见。急性发作后长期有症慢性迁延型多见。急性发作后长期有症状，左下腹压痛，可触及乙状结肠。可致乏状，左下腹压痛，可触及乙状结肠。可致乏力、贫血、营养不良等力、贫血、营养不良等 慢性隐匿型少见。慢性隐匿型少见。1年内有急性菌痢史，年内有急性菌痢史，症状无，便培养（症状无，便培养（+），肠镜（），肠镜（+）慢性菌痢25实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（一）一般检查（一）一般检查 （二）血清学检查（二）血清学检查（三）病原学检查（三）病原学检查实验室检查（一）一般检查26实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（一）一般检查（一）一般检查1.1.血象血象WBC WBC 轻到中度升高，中性粒轻到中度升高，中性粒细胞为主，慢性有贫血。细胞为主，慢性有贫血。2.2.粪便镜检粘液脓血便。镜检粪便镜检粘液脓血便。镜检WBCWBC超超过过1515个个/HP,/HP,脓细胞及少量脓细胞及少量RBCRBC，巨噬，巨噬细胞有助于诊断。细胞有助于诊断。实验室检查（一）一般检查27实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（二）血清学检查临床未开展（二）血清学检查临床未开展实验室检查28实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（三）病原学检查（三）病原学检查1.1.粪便细菌培养确诊依据。送检标粪便细菌培养确诊依据。送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率，同时做药物敏感试验培养阳性率，同时做药物敏感试验2.2.特异性核酸检测核酸杂交或聚合特异性核酸检测核酸杂交或聚合酶链反应（酶链反应（PCRPCR）实验室检查（三）病原学检查29细菌因素福氏菌、耐药菌株水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。休克型（周围循环衰竭型）表现为感染性休克感染性休克和重要脏器衰竭脓血便结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死急性发作后长期有症状，左下腹压痛，可触及乙状结肠。全身小血管痉挛导致急性微循环障碍正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障boydii)C较少见陷，周围红晕。伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。（2）三代头孢菌素类头孢哌酮、头孢他啶等病原流行病学阿米巴原虫、散发性痢疾杆菌，散发、可呈流行脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。方针综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合。1、急起胃寒高热、全身中毒症状慢性隐匿型少见。并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症v志贺菌败血症儿童多见。福氏志贺菌为主志贺菌败血症儿童多见。福氏志贺菌为主要致病菌。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶要致病菌。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶贫、肾衰及贫、肾衰及DIC。死亡主要原因感染性休克。死亡主要原因感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。v关节炎急性期或恢复期偶见，渗出性大关关节炎急性期或恢复期偶见，渗出性大关节节 炎，变态反应所致，激素有效。炎，变态反应所致，激素有效。v瑞特（瑞特（Reiter)综合症青年男性。关节炎综合症青年男性。关节炎、尿道炎和眼炎尿道炎和眼炎v神经系统后遗症小儿脑型中毒型菌痢可有神经系统后遗症小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、瘫痪等后遗症。耳聋、失语、瘫痪等后遗症。细菌因素福氏菌、耐药菌株并发症及后遗症志贺菌败血症儿童多见30诊断诊断诊断诊断P1.流行病学资料P2.临床特征急性、慢性P3.实验室检查诊断1.流行病学资料31鉴别诊断急性菌痢鉴别诊断急性菌痢鉴别诊断急性菌痢鉴别诊断急性菌痢F急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾F其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌大肠杆菌F细菌性食物中毒细菌性食物中毒F急性肠套叠急性肠套叠F急性坏死性出血性小肠炎急性坏死性出血性小肠炎鉴别诊断急性菌痢急性阿米巴痢疾32 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 细菌性痢疾细菌性痢疾病原流行病学病原流行病学 阿米巴原虫、散发性阿米巴原虫、散发性 痢疾杆菌，散发、可呈痢疾杆菌，散发、可呈流行流行 潜伏期潜伏期 数周至数月数周至数月 数小时至数小时至7天天全身症状全身症状 多不发热，毒血症少见多不发热，毒血症少见 较重，多有发热及毒血较重，多有发热及毒血症症状症症状腹痛腹泻腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次轻，每天腹泻数次 较重，每天腹泻十余次较重，每天腹泻十余次 里急后重里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）轻或无（继发细菌感染时较明显）显显 著著压痛部位压痛部位 右下腹为主右下腹为主 左下腹为主左下腹为主大便眼观大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，粘液脓血粪质少或无，粘液脓血便，便，色果酱样，有腥臭色果酱样，有腥臭 鲜红或洗肉水样，无粪鲜红或洗肉水样，无粪臭臭大便镜检大便镜检 少数的白细胞，大量的红细胞少数的白细胞，大量的红细胞 大量成堆脓细胞，多数大量成堆脓细胞，多数白细胞及红细胞白细胞及红细胞 ，溶组织内阿米巴滋养体、夏雷，溶组织内阿米巴滋养体、夏雷 常见巨噬细胞常见巨噬细胞 晶体晶体大便培养大便培养 无志贺菌生长无志贺菌生长 可有志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡肠壁增厚，溃疡 陷，周围红晕。溃疡间粘膜正常。陷，周围红晕。溃疡间粘膜正常。表浅表浅阿米巴33鉴别诊断中毒性菌痢鉴别诊断中毒性菌痢鉴别诊断中毒性菌痢鉴别诊断中毒性菌痢F乙脑乙脑F中毒性休克金葡菌败血症、革兰中毒性休克金葡菌败血症、革兰氏阴性杆菌败血症氏阴性杆菌败血症鉴别诊断中毒性菌痢乙脑34鉴别诊断慢性菌痢鉴别诊断慢性菌痢鉴别诊断慢性菌痢鉴别诊断慢性菌痢F直肠癌与结肠癌直肠癌与结肠癌F血吸虫病血吸虫病F慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性非特异性溃疡性结肠炎鉴别诊断慢性菌痢直肠癌与结肠癌35预后预后预后预后影响预后的因素影响预后的因素1 1）机体免疫状态）机体免疫状态2 2）临床病型）临床病型3 3）细菌分类）细菌分类4 4）治疗是否及时合理）治疗是否及时合理预后影响预后的因素36治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗急性菌痢 1.一般治疗一般治疗 *消化道隔离消化道隔离 *注意饮食注意饮食 *卧床休息卧床休息治疗急性菌痢1.一般治疗37治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗急性菌痢2.对症治疗对症治疗补液补液ORS液、静脉补液液、静脉补液 高热高热 激素激素 腹痛腹痛治疗急性菌痢2.对症治疗38治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗急性菌痢 3.抗菌治疗喹诺酮类首选。孕妇、儿童不宜应用庆大霉素复方新诺明、痢特灵、四环素中药治疗黄连素治疗急性菌痢3.抗菌治疗39脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。隔日一次便培养，连续两次阴性。志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，数小时内死亡。boydii)C较少见黏膜炎症反应+小血管循环障碍青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。死亡主要原因感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便压痛部位右下腹为主左下腹为主急性发作型突起发热、腹痛腹泻2日，有轻度脱水。福氏志贺菌为主要致病菌。瑞特（Reiter)综合症青年男性。5、自然病程12周，多数自行恢复，少数转为慢性瑞特（Reiter)综合症青年男性。治疗中毒型菌痢治疗中毒型菌痢治疗中毒型菌痢治疗中毒型菌痢G1.抗菌治疗先静脉给药后口服G （1）喹诺酮类G （2）三代头孢菌素类头孢哌酮、头孢他啶等G2.抗休克治疗G （1）扩充血容量G （2）解除血管痉挛G （3）防治脑病脑型（呼吸衰竭型）最严重的类型。治疗中毒型菌痢1.抗菌治疗先40治疗慢性菌痢治疗慢性菌痢治疗慢性菌痢治疗慢性菌痢方针综合治疗为主，包括整体与局方针综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合。部，内因与外因相结合。1.1.一般治疗一般治疗2.2.抗菌治疗根据细菌培养抗菌治疗根据细菌培养3.3.调整肠道菌群调整肠道菌群4.4.中医中药治疗中医中药治疗治疗慢性菌痢方针综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结41预防预防预防预防（一）管理传染源（一）管理传染源 隔日一次便培养，连续两次阴性。隔日一次便培养，连续两次阴性。（二）切断传播径（二）切断传播径预防和降低发病率的关键性措施预防和降低发病率的关键性措施(三）保护易感人群三）保护易感人群 口服活疫苗自然无毒株、有毒或无口服活疫苗自然无毒株、有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株、变异毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株、变异菌株菌株 预防（一）管理传染源42病病病病 案案案案 CaseCaseCaseCase男性，男性，3535岁，发热伴腹痛腹泻岁，发热伴腹痛腹泻2 2日入院。患者不洁饮食后出现日入院。患者不洁饮食后出现腹泻，排稀水样便腹泻，排稀水样便1010余次余次/日，量少，偶见粘液脓血，伴里急日，量少，偶见粘液脓血，伴里急后重，偶有阵发性脐周痛。自觉乏力，无手脚麻木，无胸闷胸后重，偶有阵发性脐周痛。自觉乏力，无手脚麻木，无胸闷胸痛。痛。体查体查T38.8T38.8，P98P98次次/分，分，R24R24次次/分，分，Bp120/80mmHgBp120/80mmHg，神志清，神志清楚，轻度脱水貌，心肺无异常；腹平软，剑下及脐周轻压痛，楚，轻度脱水貌，心肺无异常；腹平软，剑下及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张。无反跳痛及肌紧张。血常规血常规Hb 141g/LHb 141g/L，WBC 139109/LWBC 139109/L，N 89%N 89%，L10%.L10%.血尿淀粉酶、脂肪酶正常血尿淀粉酶、脂肪酶正常电解质电解质K+3.3mmol/L NA+CL K+3.3mmol/L NA+CL 正常正常病案Case男性，35岁，发热伴腹痛腹泻2日入院。43思考几个问题思考几个问题思考几个问题思考几个问题:1、最可能的诊断？最可能的诊断？2、如何进一步确诊？、如何进一步确诊？3、鉴别诊断？、鉴别诊断？4、治疗？、治疗？思考几个问题:1、最可能的诊断？44严重者有感染性休克和/或中毒性脑病潜伏期一般12天（数小时7天）（2）三代头孢菌素类头孢哌酮、头孢他啶等福氏志贺菌为主要致病菌。（二）切断传播径预防和降低发病率的关键性措施志贺菌属痢疾杆菌与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。以严重脑症状为主，中枢性呼衰。脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。免疫力低下，细菌侵入肠黏膜通过基底膜入固有层繁殖阿米巴痢疾细菌性痢疾慢性非特异性溃疡性结肠炎5、自然病程12周，多数自行恢复，少数转为慢性水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。sonnei)D轻，呈不典强多见（欧美国家最多见）肠黏膜炎症、坏死和溃疡其他菌属克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。8，P98次/分，R24次/分，Bp120/80mmHg，神志清楚，轻度脱水貌，心肺无异常；8，P98次/分，R24次/分,Bp120/80mmHg，神清，神志清楚，轻度脱水貌，剑下及脐周轻压痛。其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌关节炎急性期或恢复期偶见，渗出性大关节炎，变态反应所致，激素有效。阿米巴痢疾细菌性痢疾最可能的诊断最可能的诊断最可能的诊断最可能的诊断?急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾严重者有感染性休克和/或中毒性脑病最可能的诊断?45诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。突起发热、腹痛腹泻突起发热、腹痛腹泻2 2日，有轻度脱水。日，有轻度脱水。T38.8T38.8，P98P98次次/分，分，R24R24次次/分分,Bp ,Bp 120/80mmHg120/80mmHg，神清，神志清楚，轻度脱水貌，神清，神志清楚，轻度脱水貌，剑下及脐周轻压痛。剑下及脐周轻压痛。实验室检查实验室检查WBCWBC、N N均升均升高，血钾低。高，血钾低。诊断依据青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。突起发热、腹46 如何进一步确诊？如何进一步确诊？如何进一步确诊？如何进一步确诊？大便检查大便检查？肛拭子或N.S.灌肠 如何进一步确诊？大便检查？肛拭子或N.S.灌肠47鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断F急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾F其他细菌性肠道感染空肠弯其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌曲菌、大肠杆菌F细菌性食物中毒细菌性食物中毒F急性肠套叠急性肠套叠F急性坏死性出血性小肠炎急性坏死性出血性小肠炎鉴别诊断急性阿米巴痢疾48病病病病 案案案案 CaseCaseCaseCase男性，男性，1010岁，突起畏寒发热、神志改变岁，突起畏寒发热、神志改变8 8小时入院。病前曾在外小时入院。病前曾在外就餐。就餐。体查体查T40T40，P120P120次次/分，分，R30R30次次/分分,Bp 60/40mmHgBp 60/40mmHg，神志欠清，检查不合作，压眶有反应，神志欠清，检查不合作，压眶有反应，瞳孔等大，对光反射存在；巩膜不黄，结膜无充血、水肿，瞳孔等大，对光反射存在；巩膜不黄，结膜无充血、水肿，全身皮肤未见皮疹；颈软，心肺无异常；腹平软，全身皮肤未见皮疹；颈软，心肺无异常；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。血常规血常规Hb 120g/LHb 120g/L，WBC 24109/LWBC 24109/L，N 90%N 90%，L10%.L10%.病案Case男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变849治疗治疗治疗治疗1.一般治疗2.对症治疗3.抗菌治疗4.中药治疗治疗1.一般治疗50故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。关节炎、尿道炎和眼炎无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。瑞特（Reiter)综合症青年男性。瑞特（Reiter)综合症青年男性。（2）三代头孢菌素类头孢哌酮、头孢他啶等流行病学Epidemiology病案Case潜伏期一般12天（数小时7天）特异性核酸检测核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）细菌因素福氏菌、耐药菌株病案Case部分皮疹，肝脾大，重者可有溶贫、肾衰及DIC。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。细菌因素福氏菌、耐药菌株boydii)C较少见急性坏死性出血性小肠炎病案Case休克型（周围循环衰竭型）表现为感染性休克对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。急性发作型思考几个问题思考几个问题思考几个问题思考几个问题:1、最可能的诊断？最可能的诊断？2 2、如何进一步确诊？、如何进一步确诊？3 3、鉴别诊断？、鉴别诊断？4 4、治疗？、治疗？故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症51轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液血性渗出液。慢性非特异性溃疡性结肠炎陷，周围红晕。其他菌属克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。部位乙状结肠、直肠的炎症和溃疡细菌因素福氏菌、耐药菌株慢性非特异性溃疡性结肠炎潜伏期一般12天（数小时7天）男性，35岁，发热伴腹痛腹泻2日入院。易感性普遍易感、有短暂的免疫力，不同菌群及血清型无交叉保护性免疫，易反复感染伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。巩膜不黄，结膜无充血、水肿，与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。黏膜炎症反应+小血管循环障碍福氏志贺菌为主要致病菌。慢性隐匿型少见。其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌可伴有发热及全身毒血症症状死亡主要原因感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。（优选）细菌性痢疾七年制男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。急性菌痢普通型以严重脑症状为主，中枢性呼衰。无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。福氏志贺菌为主要致病菌。dysenteriae)A重，产生神弱局部地区流行严重者有感染性休克和/或中毒性脑病水中（37）存活20天；*分型急性发作型有诱因，发热不显免疫力低下，细菌侵入肠黏膜通过基底膜入固有层繁殖细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症隔日一次便培养，连续两次阴性。伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。隔日一次便培养，连续两次阴性。特异性核酸检测核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）（二）血清学检查临床未开展大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，粘液脓血便，男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。阿米巴痢疾细菌性痢疾其他菌属克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。5、自然病程12周，多数自行恢复，少数转为慢性以严重脑症状为主，中枢性呼衰。内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反应（发热、毒血症、休克）的重要因素。腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，粘液脓血便，水中（37）存活20天；轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液血性渗出液。（二）血清学检查临床未开展感染性休克和重要脏器衰竭水样便肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌慢性非特异性溃疡性结肠炎sonnei)D轻，呈不典强多见（欧美国家最多见）细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症慢性迁延型多见。腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便其他细菌性肠道感染空肠弯曲菌、大肠杆菌dysenteriae)A重，产生神弱局部地区流行里急后重直肠括约肌受刺激。陷，周围红晕。流行病学Epidemiology菌名群症状抵抗力我国流行菌群*消化道隔离腹痛、腹泻、粘液脓血便慢性非特异性溃疡性结肠炎boydii)C较少见口服活疫苗自然无毒株、有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株、变异菌株（二）切断传播径预防和降低发病率的关键性措施大便镜检少数的白细胞，大量的红细胞大量成堆脓细胞，多数白细胞及红细胞dysenteriae)A重，产生神弱局部地区流行对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。抵抗力弱加热6010死亡；1、急起胃寒高热、全身中毒症状福氏志贺菌为主要致病菌。病初的水样腹泻和神经系统症状感染性休克和重要脏器衰竭无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。细菌因素福氏菌、耐药菌株急性典型菌痢的发病机制示意图慢性非特异性溃疡性结肠炎细菌因素福氏菌、耐药菌株内毒素在发病机制中的作用与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。其他菌属克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。病原流行病学阿米巴原虫、散发性痢疾杆菌，散发、可呈流行病初的水样腹泻和神经系统症状其他菌属克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。死亡主要原因感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。隔日一次便培养，连续两次阴性。埃希菌属大肠埃希菌伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。方针综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合。营养状况极差，尤其老年人或儿童菌名群症状抵抗力我国流行菌群脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。以严重脑症状为主，中枢性呼衰。boydii)C较少见急性菌痢普通型最可能的诊断最可能的诊断最可能的诊断最可能的诊断中毒性菌痢（休克型）中毒性菌痢（休克型）轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液血性渗出液。无压痛反跳痛，52