细菌性痢疾(新课件

细细 菌菌 性性 痢痢 疾疾湘雅三医院传染病学教研室张浩晔讲师细菌性痢疾1概述概述n简称“菌痢”n由志贺菌属志贺菌属引起的肠道传染病引起的肠道传染病 -志贺菌病志贺菌病概述简称“菌痢”2病原学病原学shigellae(志贺菌志贺菌)n痢疾杆菌痢疾杆菌n肠杆菌科志贺菌属肠杆菌科志贺菌属 n革兰革兰阴性阴性杆杆菌菌n抵抗力较弱抵抗力较弱病原学shigellae(志贺菌)3n分为分为4群群n 痢疾志贺菌A群-毒力最强，抵抗力最弱n福氏志贺菌B群-亦转为慢性n鲍氏志贺菌C群n宋内志贺菌D群-症状轻，抵抗力最强分为4群4n毒素毒素n 内毒素均释放n外毒素A群，又称志贺毒素（神经毒、细胞毒、肠毒素作用）毒素5流行病学流行病学n传染源n传播途径n易感人群n流行特征流行病学传染源6流行病学流行病学-传染源n急、慢性菌痢病人n无症状带菌者流行病学-传染源急、慢性菌痢病人7流行病学流行病学-传播途径 粪粪口途径口途径 流行病学-传播途径粪口途径8流行病学流行病学-易感人群普遍易感普遍易感病后可获一定免疫力病后可获一定免疫力不同菌种及血清型间无交叉保护性免疫不同菌种及血清型间无交叉保护性免疫流行病学-易感人群普遍易感9流行病学流行病学-流行特征n季节性季节性夏秋季多发夏秋季多发 n年龄分布年龄分布两个高峰：两个高峰：学龄前儿童学龄前儿童/青壮年青壮年 流行病学-流行特征季节性夏秋季多发10发病机制发病机制 细菌数量细菌数量 致病力致病力 人体抵抗力人体抵抗力 发发 病病 发病机制细菌数量致病力人体抵抗力发11发病机制发病机制胃酸dead正常菌群不能致病穿透胃酸屏障侵袭发病机制胃酸dead正常菌群不能致病12发病机制发病机制肠粘膜炎症反应肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍 肠粘膜炎症、坏死、溃疡肠粘膜炎症、坏死、溃疡 腹痛、腹泻、粘液脓血便腹痛、腹泻、粘液脓血便 发病机制肠粘膜炎症反应肠粘膜炎症、坏死、溃疡腹痛13发病机制发病机制-n急性期：急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症肠粘膜基本病变肠粘膜基本病变:发病机制-急性期：肠粘膜基本病变:14假膜假膜细菌性痢疾细菌性痢疾粘膜炎性细胞浸润粘膜炎性细胞浸润血管充血血管充血假膜细菌性痢疾粘膜炎性细胞浸润15n慢性期：慢性期：肠粘膜水肿，肠壁增厚，肠粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕、息肉，肠腔狭窄疤痕、息肉，肠腔狭窄。慢性期：16发病机制发病机制胃酸胃酸dead正常菌群正常菌群不能致病穿穿透透胃胃酸酸屏屏障障侵袭 血管血管 内毒素内毒素外毒素外毒素作用发病机制胃酸dead正常菌群不能致病17n外毒素外毒素-抑制蛋白合成，上皮细胞损伤抑制蛋白合成，上皮细胞损伤 出血性结肠炎、溶血性尿毒综合症出血性结肠炎、溶血性尿毒综合症n内毒素内毒素-发热、毒血症发热、毒血症 肾上腺髓质肾上腺髓质 交感神经系统交感神经系统 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 急性微循环障碍急性微循环障碍感染性休克感染性休克外毒素-抑制蛋白合成，上皮细胞损伤18临床表现临床表现n潜伏期：潜伏期：12天天n临床分型临床分型-急性急性细菌性痢疾细菌性痢疾 慢性慢性细菌性痢疾细菌性痢疾临床表现潜伏期：12天19 急性菌痢急性菌痢 普通型普通型 轻型轻型 中毒型中毒型 n休克型休克型 （循环衰竭型）（循环衰竭型）n脑型脑型 （呼吸衰竭型）（呼吸衰竭型）n混合型混合型急性菌痢普通型轻型中毒型休克型20急性菌痢急性菌痢普通普通型型高热高热(畏寒寒战畏寒寒战)腹痛腹痛腹泻腹泻里急后重里急后重排粘液脓血便排粘液脓血便急性菌痢普通型高热(畏寒寒战)21急性菌痢急性菌痢普通普通型型高热高热(畏寒寒战畏寒寒战)腹痛腹痛腹泻腹泻里急后重里急后重排粘液脓血便排粘液脓血便急性菌痢普通型高热(畏寒寒战)22急性菌痢急性菌痢普通普通型型高热高热(畏寒寒战畏寒寒战)腹痛腹痛腹泻腹泻（大便的次数、量、性状）（大便的次数、量、性状）里急后重里急后重排粘液脓血便排粘液脓血便急性菌痢普通型高热(畏寒寒战)23急性菌痢急性菌痢普通普通型型高热高热(畏寒寒战畏寒寒战)腹痛腹痛腹泻腹泻（大便的次数、量、性状）（大便的次数、量、性状）里急后重里急后重排粘液脓血便排粘液脓血便急性菌痢普通型高热(畏寒寒战)24体征体征:左下腹压痛左下腹压痛 肠鸣音亢进肠鸣音亢进急性菌痢急性菌痢普通普通型型体征:急性菌痢普通型25全身毒血症症状、肠道症状均较轻。全身毒血症症状、肠道症状均较轻。急性菌痢急性菌痢轻轻型型全身毒血症症状、肠道症状均较轻。急性菌痢轻型26急性菌痢急性菌痢中毒中毒型型n儿童多见儿童多见n消化道症状轻甚或缺如消化道症状轻甚或缺如急性菌痢中毒型27最最为凶凶险混合型混合型脑缺血缺氧水缺血缺氧水肿颅内内压升高升高呼吸衰竭呼吸衰竭神志改神志改变脑型型感染性休克感染性休克休克型休克型急性菌痢急性菌痢中毒中毒型型最为凶险混合型脑缺血缺氧水肿脑型休克型急性菌痢中毒型28n定义：定义：菌痢病程反复发作或迁延不愈达菌痢病程反复发作或迁延不愈达2月月以以 上，即为慢性菌痢。上，即为慢性菌痢。n原因：原因：抵抗力低下抵抗力低下 细菌菌型（福氏）细菌菌型（福氏）耐药菌株耐药菌株 慢性菌痢慢性菌痢 定义：菌痢病程反复发作或迁延不愈达2月以慢性菌痢29 慢性菌痢慢性菌痢 急性急性 发作型发作型 慢性慢性 隐匿型隐匿型 慢性慢性 迁延型迁延型 n慢性菌痢史慢性菌痢史n常有诱发因素常有诱发因素n无明显症状无明显症状n大便培养阳性大便培养阳性n镜检示粘膜炎症镜检示粘膜炎症n反复发作反复发作n迁延不愈迁延不愈n左下腹压痛左下腹压痛n营养不良营养不良最多见最多见 慢性菌痢急性慢性慢性慢性菌痢史无明显症状反复发作最多30实验室检查实验室检查n血常规血常规急性急性-WBC、N升高升高 慢性慢性-可有贫血可有贫血n大便常规大便常规 外观外观 量少，粘液脓血便，无粪质量少，粘液脓血便，无粪质 镜检镜检 大量脓细胞或白细胞、红细胞，大量脓细胞或白细胞、红细胞，可见巨噬细胞可见巨噬细胞实验室检查血常规31实验室检查实验室检查粪便培养粪便培养 提高提高大便培养阳性率注意事项：大便培养阳性率注意事项：用抗菌药物前采样用抗菌药物前采样 标本必须标本必须新鲜新鲜 取粪便脓血部分及时送检取粪便脓血部分及时送检 早期多次送检早期多次送检其他其他:特异性核酸检测特异性核酸检测 肠镜检查肠镜检查实验室检查粪便培养32并发症并发症n志贺氏败血症志贺氏败血症中毒型菌痢中毒型菌痢多见于儿童多见于儿童 持续高热、严重的消化道症状、皮疹、神志改变、肝脾持续高热、严重的消化道症状、皮疹、神志改变、肝脾肿大、休克、急性肾衰、肿大、休克、急性肾衰、DIC等，大便培养阳性等，大便培养阳性 n关节炎关节炎大关节渗出性关节炎大关节渗出性关节炎并发症志贺氏败血症中毒型菌痢33诊断诊断（一）流行病学资料（一）流行病学资料(E(Epidemiologic Data)（二）临床表现（二）临床表现(Clinical Features)（三）实验室资料（三）实验室资料(L(Laboratory Findings)aboratory Findings)中毒型中毒型直肠拭子或盐水灌肠取便送检直肠拭子或盐水灌肠取便送检 诊断（一）流行病学资料(EpidemiologicData34鉴别诊断鉴别诊断n与与阿米巴痢疾阿米巴痢疾要点要点细菌性痢疾细菌性痢疾阿米巴痢疾阿米巴痢疾病变部位病变部位乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠盲肠、升结肠盲肠、升结肠潜伏期潜伏期短短长（数周数月）长（数周数月）全身症状全身症状明显明显不明显不明显肠道症状肠道症状腹痛重，里急后重，左下腹痛重，里急后重，左下腹痛腹痛腹痛轻，无里急后重，右腹痛轻，无里急后重，右下腹痛下腹痛粪便检查粪便检查粘液血便，脓多于血粘液血便，脓多于血果酱样，腥臭，血多于脓果酱样，腥臭，血多于脓肠镜肠镜溃疡浅表溃疡浅表烧瓶样溃疡烧瓶样溃疡鉴别诊断与阿米巴痢疾要点细菌性痢疾阿米巴痢疾病变部位乙状结肠35鉴别诊断鉴别诊断n毒痢与流行性乙脑毒痢与流行性乙脑n与其它肠道细菌感染与其它肠道细菌感染n与其它感染性休克与其它感染性休克n与其它中枢神经系统感染与其它中枢神经系统感染鉴别诊断毒痢与流行性乙脑36治疗治疗(急性菌痢急性菌痢)消化道隔离直至临床症状消失，粪便培养消化道隔离直至临床症状消失，粪便培养2次阴性次阴性 少渣易消化流质、半流质饮食少渣易消化流质、半流质饮食 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 高热，腹痛，毒血症症状严重者高热，腹痛，毒血症症状严重者耐药不断增加，多重耐药，参考药敏耐药不断增加，多重耐药，参考药敏对症治疗对症治疗病原治疗病原治疗一般治疗一般治疗治疗(急性菌痢)37（1）首选首选 氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物药物 诺氟沙星诺氟沙星 0.20.4 每天每天4次口服（次口服（Qid)5-7天天 环丙沙星环丙沙星、左旋氧氟沙星、左旋氧氟沙星 副作用：影响骨骺发育。副作用：影响骨骺发育。（2）复方磺胺甲基噁唑）复方磺胺甲基噁唑（3）其他：）其他：庆大霉素、阿奇霉素治疗治疗(急性菌痢急性菌痢)（1）首选氟喹诺酮类药物治疗(急性菌痢)38治疗治疗(慢性菌痢慢性菌痢)生活规律，注意饮食，适当锻炼，积极治疗并存的慢性疾病 药敏，联合，疗程须长，药物保留灌肠：0.5卡那霉素/0.3黄连素/5大蒜素）100200ml每晚一次1014天一疗程 肠功能紊乱-镇静解痉肠道菌群失调-微生态制剂乳酸杆菌、双歧杆菌制剂全身治疗全身治疗病原治疗病原治疗对症治疗对症治疗治疗(慢性菌痢)生活39治疗治疗(中毒型中毒型)密观病情变化密观病情变化意识、生命体征、瞳孔 加强护理加强护理静脉滴注静脉滴注抗菌药物环丙沙星环丙沙星0.20.4静脉滴注Bid病情好转后改用口服左旋氧氟沙星、左旋氧氟沙星、头孢菌素头孢菌素详见后一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗病原治疗病原治疗治疗(中毒型)密观病情变化意识、生命体征、瞳孔一般治疗40（1 1）降温镇静）降温镇静 物理、药物降温物理、药物降温 亚冬眠疗法亚冬眠疗法氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各1-2mgKg 1-2mgKg 肌肉注射肌肉注射 反复惊厥反复惊厥 安定、水合氯醛、苯巴比妥钠安定、水合氯醛、苯巴比妥钠（2）休克型）休克型积极抗休克积极抗休克 扩容、纠酸扩容、纠酸 血管活性药物：山莨菪碱（血管活性药物：山莨菪碱（654-2）至面色红润、四）至面色红润、四 肢转暖、血压回升停用肢转暖、血压回升停用 保护重要脏器功能保护重要脏器功能 短期应用肾上腺皮质激素短期应用肾上腺皮质激素（3）脑型）脑型治疗治疗(中毒型中毒型)（1）降温镇静物理、药物降温治疗(中毒型)41脑水肿脑水肿20%甘露醇每次12g/快速静脉滴注68小时重复使用山莨菪碱（654-2）改善脑血管痉挛肾上腺皮质激素减轻脑水肿防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭吸氧、保持呼吸道通畅呼吸衰竭时应用呼吸兴奋剂-山梗菜碱必要时气管切开、应用人工呼吸机脑水肿42预防预防应采用以切断传播途径以切断传播途径为主为主的综合措施。（一）（一）管理传染源管理传染源（二）（二）切断传播途径切断传播途径（三）（三）保护易感人群保护易感人群 口口服服痢痢疾疾活活菌菌苗苗，产产生生局局部部保保护护性性抗抗体体分泌型分泌型IgA。预防应采用以切断传播途径为主的综合措施。43细菌性痢疾(新课件44小小 结结主要临床表现：主要临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，发热发热、全身毒血症症状、全身毒血症症状 严重者严重者感染性休克感染性休克（或）（或）中毒性脑病中毒性脑病主要病变部位主要病变部位乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠急性期肠粘膜的基本病变急性期肠粘膜的基本病变弥漫性纤维蛋白渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症抗菌治疗首选抗菌治疗首选氟喹诺酮氟喹诺酮类药物类药物中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗小结主要临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，45病例病例 男，男，50岁，农民，腹泻岁，农民，腹泻20天，大便天，大便5-8次次/天，天，呈暗红色糊状，量多，有腥臭味，伴左下腹隐痛，呈暗红色糊状，量多，有腥臭味，伴左下腹隐痛，无明显发热及里急后重，当地给予氟哌酸治疗无明显发热及里急后重，当地给予氟哌酸治疗7天，无明显好转。天，无明显好转。大便常规：暗红色，含血及黏液，大便常规：暗红色，含血及黏液，WBC+/HP，RBC+/HP，发现夏发现夏-雷结晶。雷结晶。病例男，50岁，农民，腹泻20天，大便5-8次/天46问题问题1、试从菌痢的发病原理阐明其临床特点。试从菌痢的发病原理阐明其临床特点。2 2、如何鉴别菌痢与阿米巴痢疾，中毒型菌痢与乙脑？、如何鉴别菌痢与阿米巴痢疾，中毒型菌痢与乙脑？3 3、为提高大便培养阳性率应注意哪些事项？、为提高大便培养阳性率应注意哪些事项？4 4、中毒型菌痢的抢救、中毒型菌痢的抢救 。问题1、试从菌痢的发病原理阐明其临床特点。47 谢谢谢谢谢谢48