横纹肌溶解综合征综述课件

横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征横纹肌溶解综合征是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血1（出出埃埃及及后后）以以色色列列人人哭哭号号说说：“谁谁给给我我们们肉肉吃吃，记记得得在在埃埃及及时时候候，不不化化钱钱就就吃吃鱼鱼而而现现在在除除吗吗哪哪之之外外我我们们别别无无所所择择。”从从耶耶和和华华处处，有有风风刮刮起起，将将鹌鹌鹑鹑由由海海面面刮刮来来，飞飞散散（以以色色列列人人）营营地地四四周周百百姓姓终终日日捕捕取取鹌鹌鹑鹑(但但）肉肉尚尚未未嚼嚼烂烂，耶耶和和华华的的怒怒气气就就向向他他们们发发作作了了，他他们们被被最最重的灾难击杀重的灾难击杀旧约旧约.民数记民数记.第十一章第十一章1908年年,在西西里地震中，首次报道了挤压综合征及其引起的急性肾衰，在西西里地震中，首次报道了挤压综合征及其引起的急性肾衰，1940年伦敦轰炸中，这得到了进一步报道及认识。年伦敦轰炸中，这得到了进一步报道及认识。1970s，首次报道了非外伤性横纹肌溶解，并认识到亦可导致急性肾衰，首次报道了非外伤性横纹肌溶解，并认识到亦可导致急性肾衰古老而又年轻的疾病古老而又年轻的疾病（出埃及后）以色列人哭号说：“谁给我们肉吃，2流行病学特点：流行病学特点：男性多见男性多见年轻人多见年轻人多见流行病学特点：男性多见3横纹肌溶解综合征的临床表现横纹肌溶解综合征的临床表现横纹肌溶解并发症炎症反应表现发热全身乏力白细胞和（或）中性粒细胞比例升高受累肌肉的表现肌肉的疼痛、压痛、肿胀及无力骨99TcMDP显像：受累肌肉高摄取MRI：受累肌肉肿胀且T1、T2相均为高信号肌电图：受累部位肌源性损伤肌细胞坏死的特征性表现血清肌酶增高肌红蛋白血症肌红蛋白尿尿外观：呈茶色或红葡萄酒色尿常规：联苯胺实验显示血阳性、常有蛋白尿沉渣：无红细胞或少量红细胞、颗粒管型尿肌红蛋白升高肌间隙综合征血液系统异常血小板低减轻度贫血弥漫性血管内凝血（DIC）血生化紊乱高钾血症代谢性酸中毒高尿酸血症高磷血症低钙血症（早期）高钙血症（晚期）低蛋白血症低血容休克急性肾衰（15-40%）肝损害（25%）胰腺损害横纹肌溶解综合征的临床表现横纹肌溶解并发症炎症反应表4肌红蛋白及尿酸盐等致肾小管堵塞肾脏缺血（低血容及肾血管收缩）脂质过氧化物等对肾小管损伤肌细胞内钾释放、急性肾衰与受伤的肌肉结合、高磷血症及1，25羟钙化醇的合成减少肌肉结合钙离子释放、肾排泄异常肌细胞内磷释放、急性肾衰破坏的肌细胞释放大量的核酸物质肌肉内毛细血管破坏引起渗漏组织凝血酶原释放、肾脏微血栓形成不能活动、挤压伤等急性肾小管坏死高钾血症低钙血症高钙血症高磷血症高尿酸血症低血容、低白蛋白DIC肌间隙综合征 机制并发症 横纹肌溶解综并发症的机制横纹肌溶解综并发症的机制肌红蛋白及尿酸盐等致肾小管堵塞急性肾小管坏死机制并发症5横纹肌溶解原因横纹肌溶解原因遗传性遗传性获得性获得性糖酵解或糖原分解异常糖酵解或糖原分解异常磷酸化酶、磷酸果糖激酶、乳酸甘油酸激酶、乳酸甘油酸变位酶、乳酸脱氢酶戊糖磷酸途径：戊糖磷酸途径：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶脂肪酸氧化异常脂肪酸氧化异常肉毒碱棕榈酰转移酶II、短链L-3-羟酯酰基辅酶A脱氢酶、极长链/长链/中链羟酯酰-辅酶A脱氢酶、中链-3-酮酰基辅酶A硫解酶；Krebs循循环环异异常常：乌头酸酶、酯酰胺脱氢酶线粒体呼吸链异常线粒体呼吸链异常琥珀酰脱氢酶、色素C氧化酶、辅酶Q、酯酰胺脱氢酶嘌呤代谢异常嘌呤代谢异常：肌腺苷脱氢酶恶性高热易感性者恶性高热易感性者家族性恶性高热、先天性肌强直、肌强直性营养不良、Duchenne-Becher肌营养不良、中央核病变、Schwartz-Jampel综合征其它其它：特发性运动运动：过度运动、癫痫、哮喘持续状态、震颠性谵妄、破伤风、等外伤外伤：肌肉挤压、长期制动、电击等高热：高热：发热、周围环境高热缺血：缺血：肢体动脉栓塞等内分泌及代谢性紊乱内分泌及代谢性紊乱低钾、低钙、低钠血症，高钠血症等酮症酸中毒、高渗性糖昏迷、甲低等药、毒物药、毒物酒精、可卡因及其它致幻剂、绛脂药（他汀类、贝特类）、环孢菌素A、大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药物、利托那韦、糖皮质激素、中枢神经抑制剂、神经肌肉阻断剂等感染感染病毒：流感病毒A或B（最常见）、柯萨奇病毒、疱疹病毒等细菌：军团菌（最常见）、沙门氏菌、链球菌、葡球菌等炎症或免疫性疾病炎症或免疫性疾病胰腺炎、肿瘤等皮肌炎、多发性肌炎横纹肌溶解原因遗传性获得性糖酵解或糖原分解异常运动：过6Ca-ATPaseRyanodineReceptorCaNaexchangerNa-K-ATPaseDihydropyridine-sensitiveVDCCMyofibrilATPCaSarcoplasmicreticulumMitochondrialoxidativephosphrylationAnaerobicglycolysissarcolemmaT-tubuleCa-ATPaseRyanodineReceptorCa7ATPdeleptionSarcoplasmicCaContinuousmyofibrilcontractionMitochondrialdysfunctionMiscellaneouscausesMyofibildestructionProteaseandphospholipaseactivationSarcolemmadestructioRhabodmyolysisFreeradicalMechanismofRhabdomolysisATPdeleptionSarcoplasmicCa8横纹肌溶解的诊断横纹肌溶解的诊断确诊确诊病因诊断病因诊断并发症评估并发症评估横纹肌溶解的诊断确诊9以下高度怀疑：以下高度怀疑：1、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；、有典型病史（包括可疑病因、肌肉表现及尿色改变）；2、尿常规有尿常规有“血血”，但镜检无红细胞或少量红细胞；，但镜检无红细胞或少量红细胞；3、血、血CK高于正常值高于正常值5倍（即倍（即CK10000U/L），但无明），但无明显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。显心脑疾病或同功酶提示为骨骼肌来源。确诊有赖于血或尿的肌红蛋白的测定：确诊有赖于血或尿的肌红蛋白的测定：1、免疫化学法最敏感免疫化学法最敏感2、放免法正常水平：血肌红蛋白为、放免法正常水平：血肌红蛋白为3-80ng/ml，尿为，尿为3-20ng/ml；3、尿肌红蛋白浓度、尿肌红蛋白浓度250ug/ml（对应于约（对应于约100g肌肉损伤），则肌肉损伤），则尿液颜色明显改变。尿液颜色明显改变。4、部分病例血或尿中的肌红蛋白增多并不能被及时检测到，因、部分病例血或尿中的肌红蛋白增多并不能被及时检测到，因为横纹肌溶解后肌红蛋白释放早，肾功能正常时清除快，这就为横纹肌溶解后肌红蛋白释放早，肾功能正常时清除快，这就是所谓的亚临床型横纹肌溶解。是所谓的亚临床型横纹肌溶解。横纹肌溶解的诊断横纹肌溶解的诊断确诊确诊以下高度怀疑：横纹肌溶解的诊断确诊10CK：1、肌肉损伤的最敏感但非特异指标；、肌肉损伤的最敏感但非特异指标；2、比肌红蛋白更好地反映肌肉损伤的程度、比肌红蛋白更好地反映肌肉损伤的程度；3、对于横纹肌溶解的晚期诊断有一定意义；、对于横纹肌溶解的晚期诊断有一定意义；4、12-36小时内达高峰后每天下降约小时内达高峰后每天下降约40%5、若、若CK水平进行性升高、持续不降或下降缓慢，水平进行性升高、持续不降或下降缓慢，应警惕持续肌肉损伤或肌间隙综合征的可能应警惕持续肌肉损伤或肌间隙综合征的可能。碳酸酐酶碳酸酐酶III：1、比肌红蛋白更特异的指标，只存在于骨骼肌；、比肌红蛋白更特异的指标，只存在于骨骼肌；2、测定技术烦琐而且费用很高，尚未临床推广、测定技术烦琐而且费用很高，尚未临床推广；CK：碳酸酐酶III：11鉴别诊断鉴别诊断肌肉疼痛无力尿液改变肌红蛋白或CK增高 急性肾衰肌病肌炎格林巴列综合征血尿血红蛋白尿卟啉尿药物排泄心梗心肌炎HRFSTTPHUS其它原因横纹肌溶解的诊断横纹肌溶解的诊断确诊（确诊（2）鉴别诊断肌肉疼痛无力尿液改变肌红蛋白或CK增高急性肾衰12横纹肌溶解横纹肌溶解孤立发作孤立发作反复发作反复发作有已知的诱因有已知的诱因家族史家族史运动不耐受运动不耐受女性女性无明显诱因无明显诱因肌活检肌活检有关代谢检查有关代谢检查横纹肌溶解的诊断横纹肌溶解的诊断病因诊断病因诊断横纹肌溶解孤立发作反复发作有已知的诱因家族史运动不耐受女性无13横纹肌溶解所致急性肾衰横纹肌溶解所致急性肾衰1、病理为急性肾小管坏死；、病理为急性肾小管坏死；2、发生机制、发生机制3，5：（1）肾小管堵塞；）肾小管堵塞；（2）小管氧化物损伤；）小管氧化物损伤；（3）肾缺血（包括血管收缩及低血容）；）肾缺血（包括血管收缩及低血容）；3、横纹肌溶解后肾衰发生率、横纹肌溶解后肾衰发生率15-40%，占所有急性肾衰的，占所有急性肾衰的5-7%；4、SCr升高快，可达升高快，可达2.5mg/dl/日；高日；高SCr/BUN；5、预后、预后:（1）重要影响因素：）重要影响因素：与与损损伤伤肌肌肉肉多多少少有有关关：尿尿Mb20mg/l易易ARF,16000U/L,ARF显显著著增增加加；有有ARF死死亡亡者者多多为为CK75000U/L、高高AST、P-Amylase及及LDH者者；与与早早期期容容量量复复苏苏密密切切相相关关：在在汉汉城城地地震震中中，6小小时时内内到到达达医医院院的的患者患者25%ARF，而，而40小时后到达者小时后到达者100%ARF；（2）若患者能存活，肾功能有望在）若患者能存活，肾功能有望在3月内恢复月内恢复；横纹肌溶解所致急性肾衰1、病理为急性肾141、稳定患者生命体征；稳定患者生命体征；2、去除横纹肌溶解的诱因；、去除横纹肌溶解的诱因；3、预防急性肾小管坏死：、预防急性肾小管坏死：（1）容量复苏：最重要的治疗。）容量复苏：最重要的治疗。尽早进行，最好在肌肉受伤后尽早进行，最好在肌肉受伤后6小时内开始；小时内开始；补补液液最最佳佳混混合合液液为为：含含0.45%NaCl（77mM）及及0.63%NaHCO3（75mM），若尿量若尿量20ml/Hr，可加用，可加用20%甘露醇甘露醇7.5ml/Hr；一一般般速速度度500ml/Hr，初初始始可可达达1.5L/Hr，保保持持尿尿量量200-300ml/Hr直直至至肌肌红红蛋蛋白尿消失；大量静脉补液至少至白尿消失；大量静脉补液至少至CK 1000U/L；最好在监测深静脉压情况下补液，若无监护一般成人补液至少最好在监测深静脉压情况下补液，若无监护一般成人补液至少3-6L；（2）碱化尿液：予）碱化尿液：予NaHCO3，目标：尿，目标：尿PH6.5-7.0；（3）保保护护肾肾小小管管细细胞胞的的药药物物：抗抗氧氧化化剂剂（谷谷胱胱甘甘肽肽、VitE、VitC）、小小剂剂量量多多巴巴胺胺、铁螯合剂等；铁螯合剂等；（4）清清除除血血肌肌红红蛋蛋白白：Mb17.5KD，一一般般血血透透无无法法清清除除；血血液液灌灌流流、血血浆浆置置换换及及血血滤可增加滤可增加Mb清除，但并不改善预后；清除，但并不改善预后；（5）袢利尿剂使用尚有争议，倾向于用甘露醇利尿；）袢利尿剂使用尚有争议，倾向于用甘露醇利尿；4、血透或血滤：若已发生急性肾衰则可能需要替代治疗；、血透或血滤：若已发生急性肾衰则可能需要替代治疗；5、其它并发症的治疗、其它并发症的治疗横纹肌溶解治疗横纹肌溶解治疗主要目的：保护肾功能主要目的：保护肾功能1、稳定患者生命体征；横纹肌溶解治疗主要目的：保护肾15并发症 治疗急性肾小管坏死高钾血症低钙血症高钙血症高磷血症高尿酸血症低血容、低白蛋白DIC肌间隙综合征 容量复苏（盐水及甘露醇）碱化尿液血透或持续血滤减少肾进一步损伤的药物：如抗氧化剂、多巴胺、铁螯合剂；利尿、钙剂、血透等待自行恢复加强利尿或血透加强利尿或血透可不处理或用别嘌呤醇扩容、输血或血制品新鲜冰冻血浆骨筋膜切开解压（压力持续 30mmHg），否则脱水治疗横纹肌溶解并发症的治疗横纹肌溶解并发症的治疗并发症治疗急性肾小管坏死容量复苏（盐水及甘露醇）横纹肌16横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征10例临床分析例临床分析1999年年1月月2002年年8月中旬月中旬横纹肌溶解综合征10例临床分析1999年1月2002年8月17病人一般资料：病人一般资料：性别：性别：M/F9/1年龄：年龄：18-64岁（岁（37 17）可能的病因可能的病因病例数病例数病毒感染病毒感染药物药物急性胰腺炎急性胰腺炎酒精中毒酒精中毒煤气中毒煤气中毒代谢性肌病代谢性肌病421111可能的病因可能的病因：病人一般资料：18临床表现临床表现发生率发生率发热发热中高热中高热低热低热乏力乏力意识丧失意识丧失肌肉疼痛和肌肉疼痛和/或压痛或压痛肢体肿胀肢体肿胀茶色或红葡萄酒色茶色或红葡萄酒色少尿或无尿少尿或无尿9/106/9（合并或原发病为感染）（合并或原发病为感染）3/9（未合并感染）（未合并感染）10/104/107/105/109/105/10临床表现临床表现临床表现发生率发热9/10临床表现19辅助检查辅助检查发生率发生率血常规血常规WBC10 109/L(16.7 6.9)Hb3天内天内160g/L3天后天后120g/dlPLT3倍正常值倍正常值Ck血血Mb尿常规尿常规蛋白蛋白BloodWBCRBC8/106/108/105/105/10（6.5 1.1）mmol/L9/10（7.3 1.0）mg/dl10/10（27.0 4.3）g10/10(173-4890U/L)（20100-285600(80401 81517)U/L50010/1010/104/102/8辅助检查辅助检查辅助检查发生率血常规辅助检查20并发症并发症发生率发生率肾衰肾衰分型分型少尿型少尿型非少尿型非少尿型血透或血滤治疗血透或血滤治疗预后预后SCr恢复正常恢复正常死亡死亡DIC骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征肝功损伤肝功损伤8/10（约占同期急性肾衰的（约占同期急性肾衰的3%）5/83/86/8（5例少尿型及例少尿型及1例非少尿型）例非少尿型）6/7（22.5 11.6）、（）、（7-35）天）天1/7（死于循环衰竭）（死于循环衰竭）2/102/1010/10并并发发症症并发症发生率肾衰8/10（约占同期急性肾衰的3%）并发21谢谢谢谢!谢谢!22