椎间盘突出的影像学诊断-课件

椎间盘突出的影像学诊断椎间盘突出的影像学诊断椎间盘突出的影像学诊断1 1椎间盘突出的影像学诊断椎间盘突出的影像学诊断前言：腰椎间盘突出（前言：腰椎间盘突出（Lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛的主要病因。）是腰腿痛的主要病因。诊断：临床症状诊断：临床症状+特征，影像学检查是重特征，影像学检查是重要补充。要补充。影像学检查：影像学检查：X-RAY、CT、CTM、MRI、DISCOGRAPH等等椎间盘突出的影像学诊断前言：腰椎间盘突出（Lumbar di2 2椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识椎间盘病变的背景知识MRIMRI病例阅片病例阅片椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景3 3椎间盘突出的背景知识椎间盘突出的背景知识椎间盘的构成椎间盘的生理功能椎间盘的病理学椎间盘突出的背景知识椎间盘的构成4 4椎间盘的构成椎间盘的构成髓核：胶样黏液物质髓核：胶样黏液物质纤维软骨环：内、中、纤维软骨环：内、中、外层外层 内中层：纤维软骨内中层：纤维软骨 外层：胶原纤维外层：胶原纤维软骨终板：上、下软软骨终板：上、下软骨终板骨终板椎间盘的构成髓核：胶样黏液物质5 5人类椎间盘中的化学成分人类椎间盘中的化学成分人类椎间盘中的化学成分6 6椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系7 7椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系8 8椎间盘的神经支配椎间盘的神经支配髓核无神经分布纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。椎间盘的神经支配髓核无神经分布9 9椎间盘的生理功能椎间盘的生理功能保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5连接上下两椎体，保持一定活动度平衡压力弹性结构缓冲压力维持侧方关节突位置保持椎间孔大小维持生理弯曲椎间盘的生理功能保持脊柱高度：占脊柱高度的1/51010髓核的功能髓核的功能吸收振荡作用吸收振荡作用轴承作用轴承作用压力平衡作用压力平衡作用髓核的功能吸收振荡作用1111纤维环的功能纤维环的功能保持脊柱稳定性保持脊柱稳定性维持一定活动度维持一定活动度保持髓核液体成分、保持髓核液体成分、维持髓核的位置和形维持髓核的位置和形状状吸收震荡吸收震荡纤维环的功能保持脊柱稳定性1212软骨终板的功能软骨终板的功能保护椎体保护椎体椎体与椎间盘的液体椎体与椎间盘的液体与营养交换与营养交换软骨终板的功能保护椎体1313椎间盘退变的病理改变椎间盘退变的病理改变纤维环退变：纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量下降。发生网状变性和玻璃样变性。2030岁已有明显的退变，纤维环出现裂隙。边缘型、环形、放射状。髓核退变：髓核退变：含水量减少，功能性细胞减少，退变坏死细胞增多。碎裂、游离。椎间盘退变的病理改变纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量1414椎间盘退变的病理过程椎间盘退变的病理过程 Amstrong1965Amstrong1965提出三个病理阶段提出三个病理阶段提出三个病理阶段提出三个病理阶段髓核退变碎裂髓核退变碎裂髓核退变碎裂髓核退变碎裂-髓核从断裂的纤维环突出髓核从断裂的纤维环突出髓核从断裂的纤维环突出髓核从断裂的纤维环突出-纤维环为椎纤维环为椎纤维环为椎纤维环为椎间盘内纤维组织取代间盘内纤维组织取代间盘内纤维组织取代间盘内纤维组织取代 Schmorl Schmorl：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出Mcnab1977Mcnab1977：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）、游离（、游离（、游离（、游离（PLLPLL破裂）破裂）破裂）破裂）周秉文周秉文周秉文周秉文19881988：病理结合临床：病理结合临床：病理结合临床：病理结合临床：1 1、凸起型：纤维环内部破、凸起型：纤维环内部破、凸起型：纤维环内部破、凸起型：纤维环内部破裂，外层凸起；裂，外层凸起；裂，外层凸起；裂，外层凸起；2 2、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎管；管；管；管；3 3、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。椎间盘退变的病理过程Amstrong1965提出三个病理阶段1515椎间盘突出的影像学诊断-课件1616椎间盘突出的影像学诊断-课件1717凸出椎间盘凸出椎间盘,PLL和外环破裂和外环破裂脱出椎间盘脱出椎间盘,PLL和外环破裂和外环破裂,部分髓部分髓核核 游离游离凸出椎间盘,PLL和外环破裂脱出椎间盘,PLL和外环破裂,部1818PLL完整完整内中层纤维环破裂内中层纤维环破裂,外环外环完整完整,髓核凸出髓核凸出纤维环放射状撕裂PLL完整内中层纤维环破裂,外环完整,髓核凸出纤维环放射状撕1919椎间盘突出的影像学诊断-课件2020椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识椎间盘病变的背景知识MRIMRI病例阅片病例阅片椎间盘病变的影像学诊断椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景2121椎间盘突出的分型椎间盘突出的分型LDH尚无统一的国际命名标准美国1993：调查问卷，48位脊柱外科医生对8种椎间盘病变，用了53个词汇。美国CMI（california managed imaging）椎间盘退变、椎间盘普遍膨出、纤维环破裂、凸出、脱出、游离等。椎间盘突出的分型LDH尚无统一的国际命名标准2222椎间盘突出影像学分型椎间盘突出影像学分型椎间盘退变；椎间盘退变；椎间盘退变；椎间盘退变；自然的生理过程自然的生理过程自然的生理过程自然的生理过程膨出膨出膨出膨出 DISK BULGE DISK BULGE：纤维环向四周对称弥漫超纤维环向四周对称弥漫超纤维环向四周对称弥漫超纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。出邻近椎体边缘。出邻近椎体边缘。出邻近椎体边缘。凸出凸出凸出凸出 PROTRUSION PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近间盘组织局限超出邻近间盘组织局限超出邻近间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。椎体边缘外层纤维环保持完整。椎体边缘外层纤维环保持完整。椎体边缘外层纤维环保持完整。脱出脱出脱出脱出 EXTRUSION EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤间盘移位超出破裂外层纤间盘移位超出破裂外层纤间盘移位超出破裂外层纤维环（或维环（或维环（或维环（或PLLPLL），仍与原间盘相连），仍与原间盘相连），仍与原间盘相连），仍与原间盘相连游离游离游离游离 SEQUESTRATED DISC SEQUESTRATED DISC：移位间盘与原移位间盘与原移位间盘与原移位间盘与原间盘失去联系间盘失去联系间盘失去联系间盘失去联系(外层纤维环和外层纤维环和外层纤维环和外层纤维环和PLLPLL完全破裂）完全破裂）完全破裂）完全破裂）。椎间盘突出影像学分型椎间盘退变；自然的生理过程2323椎间盘突出分型对治疗的影响椎间盘突出分型对治疗的影响膨出-可见于正常、退变或老化椎间盘，症状可有可无，不是手术指征凸出：外层纤维环未破，可保守、微创介入治疗（PLD、髓核溶解、激光消融等）、手术。脱出、髓核游离：手术效果好。椎间盘突出分型对治疗的影响膨出-可见于正常、退变或老化2424椎间盘突出的影像学诊断-课件2525椎间盘突出的影像学诊断-课件2626CT：正常腰椎间盘CT：正常腰椎间盘2727椎间盘突出椎间盘突出膨出膨出脱出脱出髓核游离髓核游离椎间盘突出膨出脱出髓核游离2828椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出右旁中央型椎间盘突出椎间盘突出右旁中央型2929正常椎间盘正常椎间盘正常椎间盘3030正常老化、退变的椎间盘正常老化、退变的椎间盘正常老化、退变的椎间盘3131椎间盘膨出椎间盘膨出3232椎间盘膨出椎间盘膨出3333膨出膨出膨出3434椎间盘突出的影像学诊断-课件3535椎间盘凸出椎间盘凸出3636L4/5椎间盘脱出椎间盘脱出,外层纤维环和外层纤维环和PLL完全破裂完全破裂.L5/S1椎间盘凸出椎间盘凸出,外层纤维环尚完整外层纤维环尚完整.L4/5椎间盘脱出,外层纤维环和PLL完全破裂.3737椎间盘左侧后椎间盘左侧后脱出脱出,纤维环纤维环全层撕裂全层撕裂椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂3838椎间盘中央脱椎间盘中央脱出出,纤维环全纤维环全层撕裂层撕裂HIZ提示外层纤提示外层纤维环破裂维环破裂椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂HIZ提示外层纤维环破裂3939椎间盘突出的影像学诊断-课件4040椎间盘突出的影像学诊断-课件4141椎间盘突出的影像学诊断-课件4242椎间盘突出的影像学诊断-课件4343侵袭性椎间盘炎侵袭性椎间盘炎4444MRIMRI在在CDHCDH和和LDHLDH中的应用中的应用椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识椎间盘病变的背景知识MRIMRI病例阅片病例阅片MRI在CDH和LDH中的应用椎间盘病变的概念与分型椎间盘病4545MRI在在CDH、LDH中的应用中的应用脊柱脊柱脊柱脊柱MRIMRI常用序列及常用序列及常用序列及常用序列及成像技术成像技术成像技术成像技术 SESE序列：脊柱检查中序列：脊柱检查中序列：脊柱检查中序列：脊柱检查中最好的序列最好的序列最好的序列最好的序列MRI在CDH、LDH中的应用脊柱MRI常用序列及成像技术4646椎间盘突出的影像学诊断-课件4747脊柱MRI常用序列及成像技术FSE序列：磁敏感性低，快速成像。不能序列：磁敏感性低，快速成像。不能鉴别骨赘与脱出的间盘。鉴别骨赘与脱出的间盘。GRE序列：小翻转角，快速成像。磁敏感序列：小翻转角，快速成像。磁敏感性高，易产生伪影，术后检查受限制。性高，易产生伪影，术后检查受限制。MRM：水成像：水成像增强增强MRI：用于诊断和术后瘢痕、硬膜外：用于诊断和术后瘢痕、硬膜外肿瘤的鉴别肿瘤的鉴别脊柱MRI常用序列及成像技术FSE序列：磁敏感性低，快速成像4848腰椎腰椎MRI正常表现正常表现腰椎MRI正常表现4949椎间盘突出的影像学诊断-课件5050椎间盘突出的影像学诊断-课件5151椎间盘突出的影像学诊断-课件5252MRI对对LDH术后复发的诊断价值术后复发的诊断价值LDHLDH术后复发疼痛是临床治疗的重要问题术后复发疼痛是临床治疗的重要问题术后复发疼痛是临床治疗的重要问题术后复发疼痛是临床治疗的重要问题原因：原因：原因：原因：1 1、原手术椎间盘复发；、原手术椎间盘复发；、原手术椎间盘复发；、原手术椎间盘复发；2 2、其它椎间盘、其它椎间盘、其它椎间盘、其它椎间盘突出；突出；突出；突出；3 3、瘢痕形成（手术效果差）、瘢痕形成（手术效果差）、瘢痕形成（手术效果差）、瘢痕形成（手术效果差）MRIMRI增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方法。但是否比法。但是否比法。但是否比法。但是否比CTCT敏感仍有争议。敏感仍有争议。敏感仍有争议。敏感仍有争议。Bernard1994Bernard1994：MRI(0.5T)MRI(0.5T)、CTCT准确度准确度66.6%,69.6%66.6%,69.6%敏感度：敏感度：71.7%,73.9%;71.7%,73.9%;二者联合准确度二者联合准确度 敏感度敏感度 特异度：特异度：72.7%72.7%、80.4%80.4%、55%.55%.Muill2000Muill2000：165CASE165CASE，1.5T,1.5T,准确度平扫准确度平扫9497%;9497%;增强增强9094%.9094%.MRI对LDH术后复发的诊断价值LDH术后复发疼痛是临床治疗5353术后间盘复发凸出术后间盘复发凸出5454椎间盘突出的影像学诊断-课件5555椎间盘突出的影像学诊断-课件5656MRIMRI在在LDHLDH中的应用中的应用椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景知识椎间盘病变的背景知识MRIMRI病例阅片病例阅片MRI在LDH中的应用椎间盘病变的概念与分型椎间盘病变的背景5757椎间盘突出的影像学诊断-课件5858颈髓受压变性颈髓受压变性颈髓受压变性5959C2/3椎间盘脱出并环枢椎半脱位椎间盘脱出并环枢椎半脱位C2/3椎间盘脱出并环枢椎半脱位6060L4以上向前滑脱I度,L3/4,L4/5椎间盘凸出,黄韧带增厚,椎管狭窄L4以上向前滑脱I度,L3/4,L4/5椎间盘凸出,黄韧带增6161椎间盘突出的影像学诊断-课件6262椎间盘突出的影像学诊断-课件6363椎间盘突出的影像学诊断-课件6464T1WT2WT1W+压脂T2W+压脂T1WT2WT1W+压脂T2W+压脂6565C4/5椎间盘脱出,PLL破裂T1WT1W+CT1W+CC4/5椎间盘脱出,PLL破裂T1WT1W+CT1W+C6666椎间盘突出的影像学诊断-课件6767椎间盘突出的影像学诊断-课件6868L5/S1椎间盘凸出椎间盘凸出L5/S1椎间盘凸出6969C47椎间盘凸出并黄韧带增厚椎间盘凸出并黄韧带增厚C4以上向后轻度滑脱C47椎间盘凸出并黄韧带增厚C4以上向后轻度滑脱7070椎间盘突出的影像学诊断-课件7171椎间盘突出的影像学诊断-课件7272椎间盘突出的影像学诊断-课件7373L4/5椎间盘脱出椎间盘脱出L4/5椎间盘脱出7474L4/5椎间盘髓核游离椎间盘髓核游离L4/5椎间盘髓核游离7575L5/S1椎间盘术后椎间盘术后,囊肿形成囊肿形成L5/S1椎间盘术后,囊肿形成7676多节段病变，L3/4间盘凸出，L35椎体终板炎，椎管狭窄。多节段病变，L3/4间盘凸出，L35椎体终板炎，椎管狭窄。7777椎间盘突出的影像学诊断-课件7878