椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识培训ppt课件

椎管内麻醉并椎管内麻醉并发症防症防治治专家共家共识专业知知识椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识1概述 定义：定义：定义：定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响响响响 目的目的目的目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻低麻低麻低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后 本本本本“专家共识专家共识专家共识专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识2概述椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识2 椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症3 3穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识3 椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3 32 21 16 6异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞4 45 51椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识4心血管系统并发症 呼吸系统并发症全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症3 3穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识51椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 42药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识6局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾 典型病例典型病例(引自引自引自引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)ed,saunders.)4848岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，腰麻，腰麻，腰麻，L4-5L4-5间隙间隙间隙间隙2424号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，5%5%利利利利多卡因多卡因多卡因多卡因75mg+7.5%75mg+7.5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 0.1mg+0.1mg+芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 0.1mg 0.1mg注入，注入，注入，注入，5 5分钟后阻滞平面在分钟后阻滞平面在分钟后阻滞平面在分钟后阻滞平面在L3L3。病人置右斜侧位后，又注。病人置右斜侧位后，又注。病人置右斜侧位后，又注。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因入利多卡因入利多卡因入利多卡因50mg50mg，阻滞平面，阻滞平面，阻滞平面，阻滞平面T10T10。术后连续术后连续术后连续术后连续1212小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X X片及片及片及片及MRIMRI检检检检查无异常。查无异常。查无异常。查无异常。6 6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，S35S35区域双侧感觉明显减弱。区域双侧感觉明显减弱。区域双侧感觉明显减弱。区域双侧感觉明显减弱。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识7 典型病例(引自Atlee J L,2007,Compli19371937年年年年FergusonFerguson和和和和WatkinsWatkins报道报道报道报道 14 14例马尾综合症例马尾综合症例马尾综合症例马尾综合症-Durocaine-Durocaine （含（含（含（含15%15%普鲁卡因等）普鲁卡因等）普鲁卡因等）普鲁卡因等）19801980年发现氯普鲁卡因神经毒性年发现氯普鲁卡因神经毒性年发现氯普鲁卡因神经毒性年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐亚硫酸盐亚硫酸盐亚硫酸盐19911991年报道年报道年报道年报道CSACSA导致神经毒性（导致神经毒性（导致神经毒性（导致神经毒性（4 4例）例）例）例）3 3例为例为例为例为5%5%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因+7.5%+7.5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-28-28号细导管号细导管号细导管号细导管 1 1例为例为例为例为0.5%0.5%地卡因地卡因地卡因地卡因+5%+5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-超过正常剂量超过正常剂量超过正常剂量超过正常剂量 FDA FDA宣布废除细导管宣布废除细导管宣布废除细导管宣布废除细导管CSACSA技术（技术（技术（技术（2727号）号）号）号）19921992年陆续报道了利多卡因的神经毒性年陆续报道了利多卡因的神经毒性年陆续报道了利多卡因的神经毒性年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因局麻药安全性的局麻药安全性的局麻药安全性的局麻药安全性的“金标准金标准金标准金标准”椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识81937年Ferguson和Watkins报道椎管内麻醉并发1995年年Sakura S等一项实验等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels.sodium channels.Anesth AnalgAnesth Analg 81:338-346 81:338-346 -局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！河豚毒素（河豚毒素（河豚毒素（河豚毒素（TTXTTX）试验：）试验：）试验：）试验：1 1）具有与）具有与）具有与）具有与NaNa通道亲合力高，比局麻药强通道亲合力高，比局麻药强通道亲合力高，比局麻药强通道亲合力高，比局麻药强,但结合较松散的特点但结合较松散的特点但结合较松散的特点但结合较松散的特点2)2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组织学无任何改变，甚至用织学无任何改变，甚至用织学无任何改变，甚至用织学无任何改变，甚至用1010倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。3)3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识91995年Sakura S等一项实验 Local anest治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和安全性的指标：LD50/ED50 在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50/ED50都较高 普鲁卡因dicainlevobupivicainrropacainBupicainEtidocain椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识10治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和安全性的指标：L（二）马尾综合征（二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆马尾综合征是以脊髓圆马尾综合征是以脊髓圆马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特锥水平以下神经根受损为特锥水平以下神经根受损为特锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：征的临床综合征，其表现为：征的临床综合征，其表现为：征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道不同程度的大便失禁及尿道不同程度的大便失禁及尿道不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺括约肌麻痹、会阴部感觉缺括约肌麻痹、会阴部感觉缺括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。失和下肢运动功能减弱。失和下肢运动功能减弱。失和下肢运动功能减弱。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识11（二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征马尾综合征病因病因 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识12（1）局麻药鞘内的直接神经毒性马尾综合征病因 椎管内麻醉并发马尾综合征马尾综合征马尾综合征马尾综合征的危险因素的危险因素 主要因素主要因素主要因素主要因素影响因素影响因素影响因素影响因素备注备注备注备注蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔神经周围的神经周围的神经周围的神经周围的局麻药浓度局麻药浓度局麻药浓度局麻药浓度给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量最重要的因素最重要的因素最重要的因素最重要的因素局麻药的浓度局麻药的浓度局麻药的浓度局麻药的浓度影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛网膜下腔分布的网膜下腔分布的网膜下腔分布的网膜下腔分布的因素因素因素因素如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等用小孔导管）等用小孔导管）等用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。毒性作用。毒性作用。毒性作用。局麻药的种类局麻药的种类局麻药的种类局麻药的种类局麻药直接的神局麻药直接的神局麻药直接的神局麻药直接的神经毒性经毒性经毒性经毒性血管收缩剂血管收缩剂血管收缩剂血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和因和因和因和2 2氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的神经损伤。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识13马尾综合征马尾综合征的危险因素 主要因素影响因素备注蛛网膜下 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：显得尤为重要：显得尤为重要：显得尤为重要：（1 1 1 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,4cm,4cm,4cm,以以以以免置管向尾过深；免置管向尾过深；免置管向尾过深；免置管向尾过深；（2 2 2 2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻严格执行脊麻严格执行脊麻严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；（3 3 3 3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4 4 4 4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.251.251.251.25至至至至8 8 8 8）不得超过不得超过不得超过不得超过8 8 8 8；马尾综合征马尾综合征马尾综合征马尾综合征的预防的预防 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识14 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1 1 1 1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷如神经节苷如神经节苷如神经节苷脂脂脂脂)等药物；等药物；等药物；等药物；（2 2 2 2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3 3 3 3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征马尾综合征的治疗的治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识15马尾综合征的治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识15局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）3 32 21 1肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 4 42药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识16局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾（三（三)短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后24242424小时内，在小时内，在小时内，在小时内，在6 6 6 6小时到小时到小时到小时到4 4 4 4天消除天消除天消除天消除大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%50%50%50%100%100%100%100%的患者的患者的患者的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝迟钝迟钝迟钝体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：发生率：发生率：发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%4%4%4%33%33%33%33%），而布比卡），而布比卡），而布比卡），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%30%30%30%36%36%36%36%，仰卧，仰卧，仰卧，仰卧位则为位则为位则为位则为4%4%4%4%8%8%8%8%。TNSTNS的临床表现的临床表现 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识17（三)短暂神经症（TNS）症状发生于脊麻作用消失后24小短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1 1 1 1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2 2 2 2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3 3 3 3）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；（4 4 4 4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNSTNS的病因和危险因素的病因和危险因素 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识18短暂神经症（TNS）目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNSTNS的预防的预防 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识19短暂神经症（TNS）TNS的预防 椎管内麻醉并发症防治专家共（1 1 1 1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNSTNSTNS的治疗；的治疗；的治疗；的治疗；（2 2 2 2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3 3 3 3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4 4 4 4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5 5 5 5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。短暂神经症短暂神经症（TNSTNS）TNSTNS的治疗的治疗 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识20短暂神经症（TNS）TNS的治疗 椎管内麻醉并发症防治专家共1椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症3 3穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识211椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛神经机械性损伤神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识22穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染硬膜穿破后头痛神经机 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为临床表现为临床表现为临床表现为:在在在在12121212小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。功能障碍，最后发展到完全性截瘫。功能障碍，最后发展到完全性截瘫。功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。的发生。的发生。的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。椎管内血肿的临床表现椎管内血肿的临床表现椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识23 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿的临床 椎管内血肿椎管内血肿椎管内血肿的形成因素和危险因素椎管内血肿的形成因素和危险因素形成因素形成因素形成因素形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性自发性自发性自发性”出血。出血。出血。出血。大多数大多数大多数大多数“自发性自发性自发性自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。尤其后者最为危险。尤其后者最为危险。尤其后者最为危险。危险因素危险因素危险因素危险因素 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；功能异常；功能异常；功能异常；麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识24 椎管内血肿椎管内血肿的形成因素和危险因素形成因素 椎管内血肿椎管内血肿椎管内血肿的预防椎管内血肿的预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞1 1 1 1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权）对凝血功能异常的患者评估，仔细权）对凝血功能异常的患者评估，仔细权）对凝血功能异常的患者评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。血小板低于体化的麻醉选择。血小板低于体化的麻醉选择。血小板低于体化的麻醉选择。血小板低于80109/L80109/L80109/L80109/L椎管内血肿风险明显增大椎管内血肿风险明显增大椎管内血肿风险明显增大椎管内血肿风险明显增大2 2 2 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，可参考美国专家共识（附录一）的患者，可参考美国专家共识（附录一）的患者，可参考美国专家共识（附录一）的患者，可参考美国专家共识（附录一）3 3 3 3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每治疗的患者应每治疗的患者应每治疗的患者应每2 2 2 2小时进行一次神经功能小时进行一次神经功能小时进行一次神经功能小时进行一次神经功能检查检查检查检查（3 3 3 3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大的风险较大的风险较大的风险较大椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识25 椎管内血肿椎管内血肿的预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免1)1)普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素（1 1）静脉用肝素）静脉用肝素）静脉用肝素）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管停药四小时后方可穿刺、置管、拔管停药四小时后方可穿刺、置管、拔管停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用穿刺、置管、拔管后一小时方可应用穿刺、置管、拔管后一小时方可应用穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 与抗凝、溶栓联合增加风险与抗凝、溶栓联合增加风险与抗凝、溶栓联合增加风险与抗凝、溶栓联合增加风险（2 2）皮下肝素）皮下肝素）皮下肝素）皮下肝素 10000 10000 10000单位单位单位单位/日日日日 同静脉肝素同静脉肝素同静脉肝素同静脉肝素 应用应用应用应用5 5天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞正常后方能应用椎管内阻滞正常后方能应用椎管内阻滞正常后方能应用椎管内阻滞 2)2)低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素（1 1）与抗血小板药、口服抗凝药增）与抗血小板药、口服抗凝药增）与抗血小板药、口服抗凝药增）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险加风险加风险加风险（2 2）单次脊麻安全单次脊麻安全单次脊麻安全单次脊麻安全（3 3）预防量）预防量）预防量）预防量1212小时后、治疗量小时后、治疗量小时后、治疗量小时后、治疗量2424小小小小时后方可穿刺时后方可穿刺时后方可穿刺时后方可穿刺（4 4）术前）术前）术前）术前2 2小时则避免椎管内阻滞小时则避免椎管内阻滞小时则避免椎管内阻滞小时则避免椎管内阻滞（5 5）穿刺）穿刺）穿刺）穿刺2424小时后，且在拔管小时后，且在拔管小时后，且在拔管小时后，且在拔管2 2小时小时小时小时后方可在术后应用后方可在术后应用后方可在术后应用后方可在术后应用 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识261)普通肝素2)低分子肝素椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知3)3)口服抗凝药口服抗凝药（1 1）穿刺前停用，）穿刺前停用，PTPT值恢复值恢复正常正常（2 2）术前华法林）术前华法林3636小时，小时，每日监测每日监测PTPT和和INRINR，停药，停药后后3 35 5天才能恢复正常天才能恢复正常（3 3）口服华法林不超）口服华法林不超3636小时，小时，不影响凝血状态不影响凝血状态（4 4）INR1.5 INR1.5方可拔管方可拔管 4)4)抗血小板药物抗血小板药物 单独使用阿斯匹林、非甾体单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风其他抗凝药联合则增加风险险椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识273)口服抗凝药4)抗血小板药物椎管内麻醉并发症防治专家共识专5)5)溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药（1 1）避免实施椎管内阻滞）避免实施椎管内阻滞）避免实施椎管内阻滞）避免实施椎管内阻滞（2 2）用药）用药）用药）用药1010日内禁忌椎管内阻日内禁忌椎管内阻日内禁忌椎管内阻日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞滞，椎管内阻滞滞，椎管内阻滞滞，椎管内阻滞1010日内禁忌日内禁忌日内禁忌日内禁忌用药用药用药用药（3 3）已施行椎管内阻滞至少每）已施行椎管内阻滞至少每）已施行椎管内阻滞至少每）已施行椎管内阻滞至少每2 2小时进行神经功能评估一次小时进行神经功能评估一次小时进行神经功能评估一次小时进行神经功能评估一次（4 4）以最小范围阻滞以利于神）以最小范围阻滞以利于神）以最小范围阻滞以利于神）以最小范围阻滞以利于神经功能评估经功能评估经功能评估经功能评估（5 5）纤维蛋白原恢复正常方可）纤维蛋白原恢复正常方可）纤维蛋白原恢复正常方可）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管 椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识285)溶栓药和纤维蛋白溶解药椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8 8 8 8小时则预后不小时则预后不小时则预后不小时则预后不佳。佳。佳。佳。新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；便失禁；便失禁；便失禁；尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRIMRIMRIMRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。急诊椎板切除减压术。急诊椎板切除减压术。急诊椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断与治疗椎管内血肿的诊断与治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识29 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染神经机械性损伤神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识30硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染神经机（四）硬膜穿破后头痛（四）硬膜穿破后头痛 脊麻脊麻脊麻脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为1%1%1%1%或以下，产科患或以下，产科患或以下，产科患或以下，产科患者为者为者为者为1.7%1.7%1.7%1.7%硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%0.5%0.5%0.5%，而在产科患者为而在产科患者为而在产科患者为而在产科患者为1.5%1.5%1.5%1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过有超过有超过有超过52%52%52%52%的患者出现头痛的患者出现头痛的患者出现头痛的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低脑脊液压力降低脑脊液压力降低脑脊液压力降低和继发于颅和继发于颅和继发于颅和继发于颅内压降低的内压降低的内压降低的内压降低的代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识31（四）硬膜穿破后头痛脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或uu症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早1 1 1 1天、最晚天、最晚天、最晚天、最晚7 7 7 7天发生，一般为天发生，一般为天发生，一般为天发生，一般为1212121248484848小小小小时，很少超过时，很少超过时，很少超过时，很少超过5 5 5 5天。天。天。天。70%70%70%70%患者在患者在患者在患者在7 7 7 7天后缓解。天后缓解。天后缓解。天后缓解。90%90%90%90%在在在在6 6 6 6个月内缓个月内缓个月内缓个月内缓解或恢复解或恢复解或恢复解或恢复l l头痛特点头痛特点头痛特点头痛特点:l l坐起或站立坐起或站立坐起或站立坐起或站立15151515分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后15151515分钟内头痛减轻分钟内头痛减轻分钟内头痛减轻分钟内头痛减轻l l头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛及颞部疼痛及颞部疼痛及颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛的临床表现硬膜穿破后头痛的临床表现椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识32症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，硬膜穿破后头痛的危险因素硬膜穿破后头痛的危险因素患者因素患者因素患者因素患者因素最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后头痛的风险最大操作因素操作因素操作因素操作因素最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高次数增加时发病率高次数增加时发病率高次数增加时发病率高椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识33硬膜穿破后头痛的危险因素患者因素最重要年龄，年轻人发病率高其 （1 1 1 1）24G24G24G24G27G27G27G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2 2 2 2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3 3 3 3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低发生率低发生率低发生率低 （4 4 4 4）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管24242424小时小时小时小时 降低穿破后头痛的发生降低穿破后头痛的发生降低穿破后头痛的发生降低穿破后头痛的发生率率率率 （5 5 5 5）延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率生率生率生率硬膜穿破后头痛的预防硬膜穿破后头痛的预防椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识34硬膜穿破后头痛的预防椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识34等待自行等待自行等待自行等待自行缓解缓解缓解缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解行缓解行缓解行缓解药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因常用咖啡因常用咖啡因常用咖啡因250mg250mg250mg250mg静脉静脉静脉静脉,或或或或300mg300mg300mg300mg口服，需反复给药口服，需反复给药口服，需反复给药口服，需反复给药硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔充填法充填法充填法充填法最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%90%90%90%以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血1010101020ml20ml20ml20ml一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后3636363648484848小时应用，其应用要慎重，不建议预防小时应用，其应用要慎重，不建议预防小时应用，其应用要慎重，不建议预防小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。性应用此方法。性应用此方法。性应用此方法。注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者硬膜穿破后头痛的治疗硬膜穿破后头痛的治疗椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识35等待自行缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识36椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识36神经机械性损伤神经机械性损伤硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血出血 椎管内血肿椎管内血肿感染感染脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等1 12 23 37 76 65 54 48 8椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识37神经机械性损伤硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内病例病例2 20072007年年年年9 9月月月月3030日日日日 女患，女患，女患，女患，7070岁，子宫脱垂，在脊岁，子宫脱垂，在脊岁，子宫脱垂，在脊岁，子宫脱垂，在脊-硬联合阻滞下行子宫切除术及硬联合阻滞下行子宫切除术及硬联合阻滞下行子宫切除术及硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后壁修补术。阴道前后壁修补术。阴道前后壁修补术。阴道前后壁修补术。术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。T36.5T36.5，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏8080次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸1818次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压140/90mmHg140/90mmHg。L2-3L2-3穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，0.75%0.75%甲甲甲甲磺酸罗哌卡因磺酸罗哌卡因磺酸罗哌卡因磺酸罗哌卡因15mg15mg注入蛛网膜下腔。注入蛛网膜下腔。注入蛛网膜下腔。注入蛛网膜下腔。术后第术后第术后第术后第3 3天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温39.539.5，第，第，第，第4 4天加重。随即行天加重。随即行天加重。随即行天加重。随即行CTCT、X X片检查：无椎管内占位性片检查：无椎管内占位性片检查：无椎管内占位性片检查：无椎管内占位性病变，无血肿等压迫征象，上胸段病变，无血肿等压迫征象，上胸段病变，无血肿等压迫征象，上胸段病变，无血肿等压迫征象，上胸段T6T6脊髓膨胀，长脊髓膨胀，长脊髓膨胀，长脊髓膨胀，长T1T1、T2T2信信信信号，提示急性脊髓炎可能性大，腰号，提示急性脊髓炎可能性大，腰号，提示急性脊髓炎可能性大，腰号，提示急性脊髓炎可能性大，腰4-54-5间盘变性并突出。间盘变性并突出。间盘变性并突出。间盘变性并突出。目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达T2T2。椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知识38病例22007年9月30日椎管内麻醉并发症防治专家共识专业知（五）神经机械性损伤（五）神经机械性损伤 发生率发生率发生率发生率:脊麻为脊麻为3.5/100003.5/100008.3/100008.3/10000，硬膜外为硬膜外为硬膜外为硬膜外为0.4/100000.4/100003.6/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因：（1 1）直接机械损伤：）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤；血管损伤；血管损伤；血管损伤；（2 2）间接机械损伤：）间接机械损伤：硬膜硬膜硬膜硬膜内内内内占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外外外外占位性损伤占位性损伤占位性损伤占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、