椎管内麻醉医学课件

第十一章第十一章 椎管内麻醉椎管内麻醉Intervertebral anesthesia 第十一章第十一章第十一章第十一章 椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉一、教学目标与要求一、教学目标与要求 掌握：掌握：1 1、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。2 2、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。3 3、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。4 4、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。5 5、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。熟悉：熟悉：1 1、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。2 2、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。了解：了解：1 1、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。第十一章 椎管内麻醉Intervertebral an第十一章第十一章 椎管内麻醉椎管内麻醉Intervertebral anesthesia 将将将将局局局局麻麻麻麻药药药药注注注注入入入入蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下隙隙隙隙，使使使使脊脊脊脊神神神神经经经经前前前前后后后后根根根根阻阻阻阻滞滞滞滞的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻脊麻脊麻脊麻将将将将局局局局麻麻麻麻药药药药注注注注入入入入硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外间间间间隙隙隙隙，使使使使脊脊脊脊神神神神经经经经根根根根阻阻阻阻滞滞滞滞的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉方方方方法法法法，称为称为称为称为硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞，简称，简称，简称，简称硬膜外阻滞硬膜外阻滞硬膜外阻滞硬膜外阻滞或或或或硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉。椎管内椎管内椎管内椎管内麻醉麻醉麻醉麻醉蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block（脊麻（脊麻（脊麻（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉）、脊椎麻醉）、脊椎麻醉）、脊椎麻醉）鞍麻鞍麻鞍麻鞍麻硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞epidural block、硬、硬、硬、硬膜外麻醉膜外麻醉膜外麻醉膜外麻醉EA;epidural anesthesia）骶管麻醉骶管麻醉骶管麻醉骶管麻醉第十一章 椎管内麻醉Intervertebral an第十一章第十一章 椎管内麻醉椎管内麻醉第十一章 椎管内麻醉椎管内麻醉医学课件椎管内麻醉医学课件椎管内麻醉医学课件椎管内麻醉医学课件椎管内麻醉医学课件第一节第一节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞一、概一、概一、概一、概 述述述述蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下隙隙隙隙阻阻阻阻滞滞滞滞是是是是将将将将局局局局麻麻麻麻药药药药注注注注人人人人到到到到脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液中中中中，局局局局麻麻麻麻药可随脑脊液流动扩散药可随脑脊液流动扩散药可随脑脊液流动扩散药可随脑脊液流动扩散脑脊液比重脑脊液比重脑脊液比重脑脊液比重(1.003(1.003一一一一1.009)1.009)分类分类分类分类（药液比重）（药液比重）（药液比重）（药液比重）等比重等比重等比重等比重药液药液药液药液重比重重比重重比重重比重药液：局麻药液中添加适当量葡萄药液：局麻药液中添加适当量葡萄药液：局麻药液中添加适当量葡萄药液：局麻药液中添加适当量葡萄糖糖糖糖(5%10%(5%10%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液)的方法配制，可使的方法配制，可使的方法配制，可使的方法配制，可使药液的比重达药液的比重达药液的比重达药液的比重达1.0201.020以上以上以上以上轻比重轻比重轻比重轻比重药液是以较大量药液是以较大量药液是以较大量药液是以较大量(6-16m1)(6-16m1)注射用水注射用水注射用水注射用水将局麻药液稀释而成将局麻药液稀释而成将局麻药液稀释而成将局麻药液稀释而成记住记住第一节 蛛网膜下隙阻滞分类等比重药液记住记住随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能动力学影响也增加，并可影响呼吸功能高位脊麻：高位脊麻：高位脊麻：高位脊麻：感觉阻滞平面超过感觉阻滞平面超过感觉阻滞平面超过感觉阻滞平面超过T T4 4低位脊麻：低位脊麻：低位脊麻：低位脊麻：感觉阻滞平面感觉阻滞平面感觉阻滞平面感觉阻滞平面T T1010平面以下平面以下平面以下平面以下鞍麻：鞍麻：鞍麻：鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部，阻滞范围局限于会阴及臀部，阻滞范围局限于会阴及臀部，阻滞范围局限于会阴及臀部，单侧阻滞：单侧阻滞：单侧阻滞：单侧阻滞：阻滞作用只限于阻滞作用只限于阻滞作用只限于阻滞作用只限于(或主要限于或主要限于或主要限于或主要限于)一侧下肢或称单侧腰麻。，一侧下肢或称单侧腰麻。，一侧下肢或称单侧腰麻。，一侧下肢或称单侧腰麻。，分类分类（按阻滞平面）（按阻滞平面）（按阻滞平面）（按阻滞平面）随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响的影响 (一一)脑脊液的生理脑脊液的生理脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液cerebrospinal fluidcerebrospinal fluid透明澄清透明澄清透明澄清透明澄清pHpH为为为为7.47.4比重比重比重比重 specific gravityspecific gravity 1.0031.009 1.0031.009 成人脑脊成人脑脊成人脑脊成人脑脊液约液约液约液约120120150ml150ml脑室脑室脑室脑室cerebral ventricle60-70ml60-70ml在在在在 颅蛛颅蛛颅蛛颅蛛网膜下网膜下网膜下网膜下隙隙隙隙3540ml3540ml脊蛛网膜脊蛛网膜脊蛛网膜脊蛛网膜下隙内约下隙内约下隙内约下隙内约2535ml2535ml记住二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 (一)脑脊液(二二)蛛网膜下隙阻滞的作用蛛网膜下隙阻滞的作用直接作用直接作用 direct action于脊神经前后根及脊髓于脊神经前后根及脊髓于脊神经前后根及脊髓于脊神经前后根及脊髓间接作用间接作用indirect action由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的。由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的。由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的。由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的。1直接作用直接作用(1)作用部位作用部位:脊神经前后根和脊髓脊神经前后根和脊髓 感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维及及及及交交交交感感感感神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维对对对对局局局局麻麻麻麻药药药药特特特特别别别别敏敏敏敏感感感感运动神经纤维敏感性较差运动神经纤维敏感性较差运动神经纤维敏感性较差运动神经纤维敏感性较差(二)蛛网膜下隙阻滞的作用直接作用 direct actio局麻药进人脊髓有两个途径局麻药进人脊髓有两个途径1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓2.局局麻麻药药沿沿Virchow-Robin间间隙隙穿穿过过软软膜膜到达脊髓深部。到达脊髓深部。脊脊脊脊髓髓髓髓内内内内，精精精精细细细细的的的的感感感感觉觉觉觉如如如如轻轻轻轻触触触触及及及及分分分分辨辨辨辨温温温温度度度度完完完完全全全全被被被被阻滞阻滞阻滞阻滞而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。局麻药进人脊髓有两个途径 1.1.软脑膜软脑膜软脑膜软脑膜2.Virchow-2.Virchow-RobinRobin间隙间隙间隙间隙 1.软脑膜2.Virchow-Robin间隙(2)阻滞顺序阻滞顺序自主神经自主神经自主神经自主神经感觉神经纤维感觉神经纤维感觉神经纤维感觉神经纤维运动神经纤维运动神经纤维运动神经纤维运动神经纤维本体感觉纤维本体感觉纤维本体感觉纤维本体感觉纤维阻滞顺序阻滞顺序阻滞顺序阻滞顺序消退顺序消退顺序消退顺序消退顺序血管血管血管血管舒缩舒缩舒缩舒缩神经神经神经神经纤维纤维纤维纤维寒寒寒寒冷冷冷冷刺刺刺刺激激激激温温温温感感感感消消消消失失失失慢慢慢慢痛痛痛痛快快快快痛痛痛痛触触触触觉觉觉觉消消消消失失失失对对对对不不不不同同同同温温温温度度度度的的的的辨辨辨辨别别别别压压压压力力力力感感感感消消消消失失失失运动麻痹运动麻痹运动麻痹运动麻痹本本本本体体体体感感感感消消消消失失失失本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。记住(2)阻滞顺序自主神经感觉神经纤维运动神经纤维本体感觉纤维阻 (3)阻滞平面差别阻滞平面差别:交交交交感感感感神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞平平平平面面面面比比比比感感感感觉觉觉觉消消消消失失失失平平平平面面面面高高高高2424神神神神经经经经节段节段节段节段另另另另外外外外运运运运动动动动神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞平平平平面面面面又又又又常常常常比比比比感感感感觉觉觉觉消消消消失失失失平平平平面面面面低低低低1414节段。节段。节段。节段。(3)(4)局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度:不同浓度的局麻药，可以有选择地阻不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，以脑脊液内普鲁卡因浓度为例，0.2mg/ml0.2mg/ml时，可阻滞时，可阻滞时，可阻滞时，可阻滞血管舒缩纤维血管舒缩纤维血管舒缩纤维血管舒缩纤维0.30.30.5mg/ml0.5mg/ml时，阻滞时，阻滞时，阻滞时，阻滞感觉纤维感觉纤维感觉纤维感觉纤维0.50.75mg/ml0.50.75mg/ml阻滞阻滞阻滞阻滞运动神经纤维运动神经纤维运动神经纤维运动神经纤维 (4)局麻药的临界浓度:2间接作用间接作用(全身影响全身影响)(1)对循环系统的影响对循环系统的影响:阻阻滞滞胸胸腰腰段段交交感感神神经经血血管管收收缩缩纤纤维维后后，产产生生血管扩张血管扩张，继继而而发发生生循循环环动动力力改改变变，其其程程度度与与交交感感神神经经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。节前纤维被阻滞的平面高低相一致。高位脊麻脊麻高位脊麻脊麻:T4以上以上 中位中位脊麻脊麻:T5-T9 低位脊低位脊:麻麻T10以下以下2间接作用(全身影响)(1)对循环系统的影响:交感神经交感神经交感神经交感神经阻滞阻滞阻滞阻滞小动脉小动脉小动脉小动脉扩张扩张扩张扩张组织灌流组织灌流组织灌流组织灌流量增多量增多量增多量增多小静脉小静脉小静脉小静脉扩张扩张扩张扩张周围血管周围血管周围血管周围血管阻力下降阻力下降阻力下降阻力下降心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢心排出量心排出量心排出量心排出量下降下降下降下降低血压低血压低血压低血压回心血回心血回心血回心血量减少量减少量减少量减少右心房右心房右心房右心房压下降压下降压下降压下降脊麻对循环的影响脊麻对循环的影响 心心心心脏脏脏脏作作作作功功功功下下下下降降降降冠状动脉灌冠状动脉灌冠状动脉灌冠状动脉灌流量下降流量下降流量下降流量下降 静脉心脏静脉心脏静脉心脏静脉心脏反射反射反射反射颈颈颈颈总动脉主总动脉主总动脉主总动脉主动脉反射，动脉反射，动脉反射，动脉反射，交感神经小动脉组织灌流小静脉周围血管心率减慢心排出量低血压回(2)对呼吸的影响对呼吸的影响肋间肌麻痹肋间肌麻痹肋间肌麻痹肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足广泛，便可能引起通气量不足广泛，便可能引起通气量不足广泛，便可能引起通气量不足膈神经被阻滞膈神经被阻滞膈神经被阻滞膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。术前用药或麻醉辅助药用术前用药或麻醉辅助药用术前用药或麻醉辅助药用术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制量大产生呼吸抑制量大产生呼吸抑制量大产生呼吸抑制腹压增高腹压增高腹压增高腹压增高阻碍膈肌活动阻碍膈肌活动阻碍膈肌活动阻碍膈肌活动 PaOPaO2 2降低，降低，降低，降低，PaCOPaCO2 2轻度上升。轻度上升。轻度上升。轻度上升。脊麻平面过高脊麻平面过高脊麻平面过高脊麻平面过高(T4-5)(T4-5)，有可能，有可能，有可能，有可能诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛。(2)对呼吸的影响肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足(3)对胃肠道影响对胃肠道影响:胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强胃液分泌增多胃液分泌增多幽幽门门括括约约肌肌及及奥奥狄狄括括约约肌肌均均松松弛弛，胆胆汁汁反反流流人人胃胃。满满胃胃病病人人可可能能发发生生反反流流及逆蠕动及逆蠕动高高位位脊脊麻麻开开始始起起效效时时，很很多多病病人人感感到到肠痉挛性疼痛肠痉挛性疼痛(3)对胃肠道影响:胃肠蠕动增强脊麻时发生恶心呕吐的原因脊麻时发生恶心呕吐的原因胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强胆汁反流人胃胆汁反流人胃胆汁反流人胃胆汁反流人胃低血压低血压低血压低血压脑缺氧脑缺氧脑缺氧脑缺氧手术牵拉内脏手术牵拉内脏手术牵拉内脏手术牵拉内脏等等等等阿托品不能控制恶心呕吐阿托品不能控制恶心呕吐阿托品不能控制恶心呕吐阿托品不能控制恶心呕吐采用对症治疗采用对症治疗采用对症治疗采用对症治疗 注射奋乃静注射奋乃静注射奋乃静注射奋乃静2.55mg2.55mg 或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺(灭吐灵灭吐灵灭吐灵灭吐灵)1020mg)1020mg 麻黄碱麻黄碱麻黄碱麻黄碱脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会低血压会低血压会低血压会使有病使有病使有病使有病肝脏的功肝脏的功肝脏的功肝脏的功能恶化能恶化能恶化能恶化脊麻时发生恶心呕吐的原因胃肠蠕动增强(4)对泌尿系统影响对泌尿系统影响:肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量:低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。常。常。常。尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留:膀膀膀膀胱胱胱胱壁壁壁壁受受受受交交交交感感感感神神神神经经经经控控控控制制制制，脊脊脊脊麻麻麻麻时时时时副副副副交交交交感感感感神神神神经经经经被被被被阻阻阻阻滞滞滞滞，膀膀膀膀恍恍恍恍平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌松弛松弛松弛松弛但但但但括约肌不受影响括约肌不受影响括约肌不受影响括约肌不受影响 由由由由于于于于来来来来自自自自S2-4S2-4的的的的副副副副交交交交感感感感神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维很很很很细细细细,对对对对局局局局麻麻麻麻药药药药敏敏敏敏感感感感，手手手手术术术术后后后后皮皮皮皮肤肤肤肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在(4)对泌尿系统影响:肾血流量:三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用(一一)适应证适应证1 下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件手术等手术等手术等手术等 2肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术如痔切除术、肛接切除术等如痔切除术、肛接切除术等如痔切除术、肛接切除术等如痔切除术、肛接切除术等 如采用鞍区麻醉则更合理。如采用鞍区麻醉则更合理。如采用鞍区麻醉则更合理。如采用鞍区麻醉则更合理。3下肢手术下肢手术如骨折或脱白复位术、截肢术等如骨折或脱白复位术、截肢术等如骨折或脱白复位术、截肢术等如骨折或脱白复位术、截肢术等 止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。记住三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用(一)适应证1 下腹及盆(二二)禁忌证禁忌证 1 1 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变特别是脊髓或脊神经根病变特别是脊髓或脊神经根病变特别是脊髓或脊神经根病变 脊髓的慢性或退行性病变脊髓的慢性或退行性病变脊髓的慢性或退行性病变脊髓的慢性或退行性病变 疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。2 2 全身性严重感染全身性严重感染全身性严重感染全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者穿刺部位有炎症或感染者穿刺部位有炎症或感染者穿刺部位有炎症或感染者应禁忌应禁忌应禁忌应禁忌 3 3 高血压病人并存高血压病人并存高血压病人并存高血压病人并存冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变 4 4 休克病人应绝对禁用脊麻。休克病人应绝对禁用脊麻。休克病人应绝对禁用脊麻。休克病人应绝对禁用脊麻。5 5 慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。6.6.脊柱外伤或有严重腰背痛病史者脊柱外伤或有严重腰背痛病史者脊柱外伤或有严重腰背痛病史者脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 7 7 老年人仅可选用低位脊麻。老年人仅可选用低位脊麻。老年人仅可选用低位脊麻。老年人仅可选用低位脊麻。8 8 腹内压明显增高者腹内压明显增高者腹内压明显增高者腹内压明显增高者 9 9 不不不不合合合合作作作作病病病病人人人人，精精精精神神神神病病病病、严严严严重重重重神神神神经经经经官官官官能能能能症症症症以以以以及及及及小小小小儿儿儿儿等等等等，一一一一般般般般不采用脊麻不采用脊麻不采用脊麻不采用脊麻凝血机能异常及接受抗凝治疗的凝血机能异常及接受抗凝治疗的凝血机能异常及接受抗凝治疗的凝血机能异常及接受抗凝治疗的记住(二)禁忌证 1中枢神经系统疾病 记住(三三)麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 l1 1、术前访视、术前访视1 1）常规的访视）常规的访视熟悉病史、体格检查、交待熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。脊麻的过程和病人需配合的情况。2 2）确定有无脊麻禁忌症。）确定有无脊麻禁忌症。l2 2、术前用药、术前用药1 1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。剂量。2 2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。3 3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱(三)麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视(四四)常用局部麻醉药常用局部麻醉药蛛网膜下隙阻滞较常用的局麻药有蛛网膜下隙阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因 1%丁丁卡卡因因+10%G+3%麻麻黄黄碱碱（各各1ml)利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 (四)常用局部麻醉药蛛网膜下隙阻滞较常用的局麻药有(五五)蛛网膜下隙穿刺术蛛网膜下隙穿刺术1体位体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位采用重比重溶液时，手术侧向下采用重比重溶液时，手术侧向下采用轻比重溶液时，手术侧向上采用轻比重溶液时，手术侧向上鞍区麻醉一般取坐位。鞍区麻醉一般取坐位。(五)蛛网膜下隙穿刺术1体位体位体位体位椎管内麻醉医学课件椎管内麻醉医学课件 座位座位 座位 侧卧位 侧卧位 消毒消毒 消毒 2穿刺部位和消毒范围穿刺部位和消毒范围蛛网膜下隙穿刺常选用蛛网膜下隙穿刺常选用L2-3或或L3-4棘突间隙棘突间隙小儿的脊髓终止于小儿的脊髓终止于L34以下的间隙以下的间隙确定穿刺点的方法是确定穿刺点的方法是:取取取取两侧髂嵴的最高点作联线两侧髂嵴的最高点作联线两侧髂嵴的最高点作联线两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处，与脊柱相交处，与脊柱相交处，与脊柱相交处为第为第为第为第4 4腰椎腰椎腰椎腰椎L34L34棘突间隙棘突间隙棘突间隙棘突间隙记住2穿刺部位和消毒范围记住穿刺方法穿刺方法穿刺方法蛛网膜下腔穿刺蛛网膜下腔穿刺蛛网膜下腔穿刺蛛网膜下腔穿刺(六六)阻滞平面的调节阻滞平面的调节阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限临床上常以针刺临床上常以针刺临床上常以针刺临床上常以针刺皮肤测痛皮肤测痛皮肤测痛皮肤测痛的方法来判断，的方法来判断，的方法来判断，的方法来判断，用手测试皮肤用手测试皮肤用手测试皮肤用手测试皮肤触觉触觉触觉触觉消失消失消失消失(温觉、反射、肌颤温觉、反射、肌颤温觉、反射、肌颤温觉、反射、肌颤)观察运动神经观察运动神经观察运动神经观察运动神经麻痹麻痹麻痹麻痹的进展情况的进展情况的进展情况的进展情况 骶神经被阻滞时，足趾即不能活动骶神经被阻滞时，足趾即不能活动骶神经被阻滞时，足趾即不能活动骶神经被阻滞时，足趾即不能活动 腰神经被阻滞则不能屈膝腰神经被阻滞则不能屈膝腰神经被阻滞则不能屈膝腰神经被阻滞则不能屈膝 T T7 7神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌 松软膨起，松软膨起，松软膨起，松软膨起，一一一一般般般般运运运运动动动动神神神神经经经经麻麻麻麻痹痹痹痹的的的的平平平平面面面面要要要要比比比比感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞平平平平面面面面低两个脊神经节段低两个脊神经节段低两个脊神经节段低两个脊神经节段(六)阻滞平面的调节阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限 L3最高T6最高 L3最高T6最高椎管内麻醉医学课件脊神经的体表分布图脊神经的体表分布图 脊神经的体表分布图 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素穿刺间隙的高低穿刺间隙的高低穿刺间隙的高低穿刺间隙的高低病人体位病人体位病人体位病人体位病人身长病人身长病人身长病人身长麻醉药麻醉药麻醉药麻醉药 性能性能性能性能 剂量剂量剂量剂量 浓度浓度浓度浓度 容量容量容量容量 比重比重比重比重注药速度注药速度注药速度注药速度针尖斜口方向针尖斜口方向针尖斜口方向针尖斜口方向影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素穿刺间隙的高低影响麻醉平面的重要因素影响麻醉平面的重要因素：穿刺部位穿刺部位穿刺部位穿刺部位注药速度注药速度注药速度注药速度1ml/5s 1ml/5s 针口斜面方向针口斜面方向针口斜面方向针口斜面方向病人体位病人体位病人体位病人体位麻药比重麻药比重麻药比重麻药比重注注药药后后一一般般应应在在5l0min之之内内调调节节病病人人体体位，以获得所需麻醉平面，位，以获得所需麻醉平面，调节麻醉平面的调节麻醉平面的调节麻醉平面的调节麻醉平面的两个重要因素两个重要因素两个重要因素两个重要因素记住影响麻醉平面的重要因素：穿刺部位调节麻醉平面的两个重要因素记(七七)麻醉中管理麻醉中管理1 1 血压下降和心率缓慢血压下降和心率缓慢血压下降和心率缓慢血压下降和心率缓慢补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量静注麻黄碱静注麻黄碱静注麻黄碱静注麻黄碱5-10mg5-10mg，静滴间轻胺静滴间轻胺静滴间轻胺静滴间轻胺静注阿托品静注阿托品静注阿托品静注阿托品0.250.3mg0.250.3mg。2 2 呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 3 3 恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐 诱因：诱因：诱因：诱因：1.1.血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢 2.2.迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 3.3.手术牵引内脏手术牵引内脏手术牵引内脏手术牵引内脏(七)麻醉中管理1血压下降和心率缓慢 蛛网膜下隙阻滞后常见的并发症如下蛛网膜下隙阻滞后常见的并发症如下:(一一一一)头痛头痛头痛头痛头痛是脊麻后最常见的并发症之一。头痛是脊麻后最常见的并发症之一。头痛是脊麻后最常见的并发症之一。头痛是脊麻后最常见的并发症之一。脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起预防措施预防措施预防措施预防措施 操作注意事项操作注意事项操作注意事项操作注意事项:vv局麻药采取高压蒸气灭菌局麻药采取高压蒸气灭菌局麻药采取高压蒸气灭菌局麻药采取高压蒸气灭菌vv皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净vv病人采取自然侧卧位，病人采取自然侧卧位，病人采取自然侧卧位，病人采取自然侧卧位，不过度屈背不过度屈背不过度屈背不过度屈背vv穿刺及注药应穿刺及注药应穿刺及注药应穿刺及注药应严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作。治疗治疗治疗治疗:可依头痛程度分别进行可依头痛程度分别进行可依头痛程度分别进行可依头痛程度分别进行 轻微头痛轻微头痛轻微头痛轻微头痛:经卧床经卧床经卧床经卧床2-32-3天即自行消失。天即自行消失。天即自行消失。天即自行消失。中中中中度度度度头头头头痛痛痛痛:病病病病人人人人平平平平卧卧卧卧或或或或采采采采用用用用头头头头低低低低位位位位，每每每每日日日日输输输输液液液液2500-4000ml2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mmg50mmg。严严严严重重重重头头头头痛痛痛痛:除除除除上上上上述述述述措措措措施施施施外外外外，可可可可行行行行硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外充充充充填填填填血血血血疗疗疗疗法法法法注注注注血血血血，其其其其成成成成功功功功率甚至可达到率甚至可达到率甚至可达到率甚至可达到97.5%97.5%四、蛛网膜下隙阻滞的并发症四、蛛网膜下隙阻滞的并发症记住 蛛网膜下隙阻滞后常见的并发症如下:四、蛛网膜下隙阻滞的并发(二）尿猪留二）尿猪留(三三)神经并发症神经并发症 1.1.脑神经受累脑神经受累脑神经受累脑神经受累发生率发生率发生率发生率0.25%0.25%，以第六对脑神经最多，以第六对脑神经最多，以第六对脑神经最多，以第六对脑神经最多 2 2 假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎发生率发生率发生率发生率1 1：20002000，3434天后天后天后天后 3 3 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎数周或数月出现症状（逐渐出现）数周或数月出现症状（逐渐出现）数周或数月出现症状（逐渐出现）数周或数月出现症状（逐渐出现）带入具有刺激性异物及化学品、高带入具有刺激性异物及化学品、高带入具有刺激性异物及化学品、高带入具有刺激性异物及化学品、高 渗渗渗渗G G G G、蛛网膜下隙出血、蛛网膜下隙出血、蛛网膜下隙出血、蛛网膜下隙出血 4 4 马尾神经综合征马尾神经综合征马尾神经综合征马尾神经综合征恢复异常缓慢恢复异常缓慢恢复异常缓慢恢复异常缓慢 5 5 脊髓炎脊髓炎脊髓炎脊髓炎局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松弛性麻痹丧失、松弛性麻痹丧失、松弛性麻痹丧失、松弛性麻痹 (二）尿猪留五、连续蛛网膜下隙阻滞小结小结、掌握对机体的作用、常用的局掌握对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理麻药及麻醉管理;2、重点掌握的全身影响，的、重点掌握的全身影响，的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及的并发症。并发症。五、连续蛛网膜下隙阻滞小结第二节第二节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞一、概一、概 述述概概概概念念念念：将将将将局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药注注注注射射射射于于于于硬硬硬硬脊脊脊脊膜膜膜膜外外外外间间间间隙隙隙隙，阻阻阻阻滞滞滞滞脊脊脊脊神神神神经经经经根根根根部部部部，使使使使其其其其支支支支配配配配的的的的区区区区域域域域产产产产生生生生暂暂暂暂时时时时性性性性麻麻麻麻痹痹痹痹，称称称称为为为为硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外间间间间隙隙隙隙阻阻阻阻滞滞滞滞麻麻麻麻醉醉醉醉，简简简简称称称称硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞。滞。滞。滞。硬膜外阻滞有硬膜外阻滞有单次法单次法和和连续法连续法两种两种 第二节 硬脊膜外阻滞一、概 述硬膜外麻醉的简史硬膜外麻醉的简史19011901年年年年Cathelein Cathelein 首先将可卡因注入骶腔中获得首先将可卡因注入骶腔中获得首先将可卡因注入骶腔中获得首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。骶神经的麻醉作用。骶神经的麻醉作用。骶神经的麻醉作用。19201920年西班牙军医年西班牙军医年西班牙军医年西班牙军医pagepage最先使用腰部硬膜外间最先使用腰部硬膜外间最先使用腰部硬膜外间最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。隙阻滞。隙阻滞。隙阻滞。硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在19491949年，年，年，年，CurbolloCurbollo将连续蛛网膜下腔阻滞技术将连续蛛网膜下腔阻滞技术将连续蛛网膜下腔阻滞技术将连续蛛网膜下腔阻滞技术应用于硬脊应用于硬脊应用于硬脊应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。村医院内。村医院内。村医院内。硬膜外麻醉的简史1901年Cathelein 首先将可卡因注硬膜外穿刺硬膜外穿刺1硬膜外穿刺2硬膜外穿刺硬膜外穿刺1硬膜外阻滞分为四类硬膜外阻滞分为四类硬膜外阻滞分为四类硬膜外阻滞分为四类:1 1 高高高高位位位位硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞 于于于于C5T6C5T6之之之之间间间间进进进进行行行行穿穿穿穿刺刺刺刺，阻阻阻阻滞滞滞滞颈颈颈颈部部部部及及及及上上上上胸胸胸胸段段段段脊脊脊脊神神神神经经经经，适适适适用用用用于于于于甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺、上上上上肢肢肢肢或或或或胸壁手术。胸壁手术。胸壁手术。胸壁手术。2 2 中中中中位位位位硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞 穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位在在在在T6Tl2T6Tl2之之之之间间间间，常常常常用于腹部手术。用于腹部手术。用于腹部手术。用于腹部手术。3 3 低低低低位位位位硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞 穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位在在在在腰腰腰腰部部部部各各各各棘棘棘棘突突突突间间间间隙隙隙隙，用于下肢及盆腔手术。用于下肢及盆腔手术。用于下肢及盆腔手术。用于下肢及盆腔手术。4 4 骶骶骶骶管管管管阻阻阻阻滞滞滞滞 经经经经骶骶骶骶裂裂裂裂孔孔孔孔进进进进行行行行穿穿穿穿刺刺刺刺，阻阻阻阻滞滞滞滞骶骶骶骶神神神神经经经经，适用于肛门、会阴部手术。适用于肛门、会阴部手术。适用于肛门、会阴部手术。适用于肛门、会阴部手术。硬膜外阻滞分为四类:(一一)局麻药作用的部位局麻药作用的部位作用机制仍不清楚作用机制仍不清楚局麻药经局麻药经多种途径多种途径发生作用发生作用主要作用方式主要作用方式:椎旁阻滞椎旁阻滞椎旁阻滞椎旁阻滞脊神经根脊神经根脊神经根脊神经根 经根蛛网膜绒毛阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞“延迟延迟延迟延迟”的脊麻的脊麻的脊麻的脊麻局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙隙隙隙(一)局麻药作用的部位作用机制仍不清楚(二二二二)局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素 局麻药容量、浓度局麻药容量、浓度局麻药容量、浓度局麻药容量、浓度 注药速度注药速度注药速度注药速度 0.30.30.75ml/s0.75ml/s 注药后体位注药后体位注药后体位注药后体位 身高身高身高身高 年龄年龄年龄年龄 妊娠妊娠妊娠妊娠 糖尿病及动脉硬化糖尿病及动脉硬化糖尿病及动脉硬化糖尿病及动脉硬化 身体情况身体情况身体情况身体情况 脱水、休克、恶液质脱水、休克、恶液质脱水、休克、恶液质脱水、休克、恶液质(二)局麻药在硬膜外间隙的扩散相关因素1.1.局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度 一一一一般般般般认认认认为为为为大大大大容容容容量量量量局局局局麻麻麻麻药药药药阻阻阻阻滞滞滞滞范范范范围围围围广广广广，容容容容量量量量是是是是决决决决定定定定硬硬硬硬膜膜膜膜外阻滞外阻滞外阻滞外阻滞“量量量量”的重要因素的重要因素的重要因素的重要因素 高高高高浓浓浓浓度度度度局局局局麻麻麻麻药药药药使使使使神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞更更更更完完完完全全全全，浓浓浓浓度度度度是是是是决决决决定定定定硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻滞阻滞阻滞阻滞“质质质质”的重要因素的重要因素的重要因素的重要因素 浓浓浓浓度度度度对对对对阻阻阻阻滞滞滞滞范范范范围围围围也也也也有有有有影影影影响响响响，浓浓浓浓度度度度高高高高、范范范范围围围围较较较较广广广广，虽虽虽虽然然然然此此此此影影影影响响响响的的的的意意意意义义义义不不不不及及及及对对对对 质质质质 的的的的影影影影响响响响重重重重要要要要，但但但但临临临临床床床床上上上上仍仍仍仍应应应应充分考虑这一因素。充分考虑这一因素。充分考虑这一因素。充分考虑这一因素。硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞的的的的效效效效果果果果既既既既要要要要有有有有足足足足够够够够的的的的阻阻阻阻滞滞滞滞范范范范围围围围，又又又又要要要要阻阻阻阻滞滞滞滞完全，质与量并重，完全，质与量并重，完全，质与量并重，完全，质与量并重，二者均不可偏废二者均不可偏废二者均不可偏废二者均不可偏废 阻阻阻阻滞滞滞滞的的的的质质质质量量量量是是是是局局局局麻麻麻麻药药药药容容容容量量量量与与与与浓浓浓浓度度度度的的的的乘乘乘乘积积积积，根根根根据据据据计计计计算算算算同同同同一一一一年年年年龄龄龄龄组组组组，每每每每一一一一节节节节段段段段所所所所需需需需局局局局麻麻麻麻药药药药的的的的绝绝绝绝对对对对量量量量(浓浓浓浓度度度度容容容容量量量量)几乎是相等的几乎是相等的几乎是相等的几乎是相等的1.局麻药的容量和浓度2局麻药注射的速度局麻药注射的速度有有有有人人人人认认认认为为为为快快快快速速速速推推推推注注注注利利利利于于于于局局局局麻麻麻麻药药药药扩扩扩扩散散散散，可可可可获获获获得得得得较较较较为宽广的阻滞平面为宽广的阻滞平面为宽广的阻滞平面为宽广的阻滞平面但但但但较较较较多多多多人人人人认认认认为为为为局局局局麻麻麻麻药药药药注注注注射射射射速速速速度度度度过过过过快快快快，增增增增加加加加血血血血管管管管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限。注射过快使病人眩晕不适注射过快使病人眩晕不适注射过快使病人眩晕不适注射过快使病人眩晕不适普普普普遍遍遍遍认认认认为为为为注注注注射射射射药药药药液液液液速速速速度度度度以以以以0.30.30.75MLml/s0.75MLml/s为好。为好。为好。为好。2局麻药注射的速度3体位体位体体体体位位位位对对对对局局局局麻麻麻麻药药药药在在在在硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外间间间间隙隙隙隙扩扩扩扩散散散散的的的的影影影影响响响响尚尚尚尚无无无无统统统统一的意见一的意见一的意见一的意见体体体体位位位位可可可可促促促促使使使使药药药药物物物物按按按按重重重重力力力力方方方方向向向向扩扩扩扩散散散散，如如如如头头头头低低低低位位位位可可可可促使阻滞平面向上延伸促使阻滞平面向上延伸促使阻滞平面向上延伸促使阻滞平面向上延伸3 35 5个神经节段个神经节段个神经节段个神经节段临床上很少应用体位来控制阻滞平面临床上很少应用体位来控制阻滞平面临床上很少应用体位来控制阻滞平面临床上很少应用体位来控制阻滞平面3体位4身高身高 主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。除除非非身身材材特特高高或或过过矮矮，一一般般用用药药量量并并无无多多大差异。大差异。4身高 5年龄年龄18201820岁脊椎生长停止岁脊椎生长停止岁脊椎生长停止岁脊椎生长停止以后用药量随年龄增长而逐渐下降。以后用药量随年龄增长而逐渐下降。以后用药量随年龄增长而逐渐下降。以后用药量随年龄增长而逐渐下降。5年龄 6 6，妊娠，妊娠，妊娠，妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为末孕时的1/31/3，其原，其原，其原，其原因有两方面因有两方面因有两方面因有两方面:足足足足月月月月子子子子宫宫宫宫压压压压迫迫迫迫下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉，一一一一部部部部分分分分从从从从下下下下肢肢肢肢及及及及盆盆盆盆腔腔腔腔器器器器官官官官来来来来的的的的静静静静脉脉脉脉血血血血，分分分分流流流流到到到到椎椎椎椎管管管管内内内内静静静静脉脉脉脉丛丛丛丛，怒怒怒怒张张张张的的的的静静静静脉脉脉脉使使使使硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外间间间间隙隙隙隙有有有有效效效效容容容容积积积积减减减减少少少少，因而局麻药扩散平面自然增大因而局麻药扩散平面自然增大因而局麻药扩散平面自然增大因而局麻药扩散平面自然增大 内分泌改变的影响内分泌改变的影响内分泌改变的影响内分泌改变的影响:妊娠期由于妊娠期由于妊娠期由于妊娠期由于孕激素及雌激素孕激素及雌激素孕激素及雌激素孕激素及雌激素的影响的影响的影响的影响 基质中的基质中的基质中的基质中的胶原纤维减少胶原纤维减少胶原纤维减少胶原纤维减少 粘多糖粘多糖粘多糖粘多糖的比值的比值的比值的比值增高增高增高增高 在在在在基质中成网状结构基质中成网状结构基质中成网状结构基质中成网状结构，而且其间，而且其间，而且其间，而且其间的自由液体增多的自由液体增多的自由液体增多的自由液体增多vv故有利于局麻药的扩散。故有利于局麻药的扩散。故有利于局麻药的扩散。故有利于局麻药的扩散。6，妊娠 7动脉硬化动脉硬化 糖尿病糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的滞所需的局麻药量比正常人少局麻药量比正常人少。起效。起效时间却延缓。（异常广泛阻滞）时间却延缓。（异常广泛阻滞）8其他其他 脱脱脱脱水水水水、休休休休克克克克及及及及恶恶恶恶液液液液质质质质病病病病人人人人，为为为为获获获获得得得得与与与与一一一一般般般般病病病病人人人人同同同同样样样样的的的的阻阻阻阻滞神经节段需药量都有所滞神经节段需药量都有所滞神经节段需药量都有所滞神经节段需药量都有所减少减少减少减少 7动脉硬化（三）硬膜外间隙的压力（三）硬膜外间隙的压力硬膜外间隙呈现负压，硬膜外间隙呈现负压，硬膜外间隙呈现负压，硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为98%98%腰部次之，为腰部次之，为腰部次之，为腰部次之，为88.3%88.3%骶管不出现负压。骶管不出现负压。骶管不出现负压。骶管不出现负压。负压的大小负压的大小负压的大小负压的大小 颈部为颈部为颈部为颈部为-2-2-6cmH20-6cmH20 胸部胸部胸部胸部-2-2-9cmH20-9cmH20 腰部腰部腰部腰部+2-6CmH20+2-6CmH20。负压的形成负压的形成负压的形成负压的形成 负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来 穿刺时硬膜被推开穿刺时硬膜被推开穿刺时硬膜被推开穿刺时硬膜被推开影响负压的某些因素影响负压的某些因素影响负压的某些因素影响负压的某些因素 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 屏气屏气屏气屏气 妊娠等，使硬膜外间隙妊娠等，使硬膜外间隙妊娠等，使硬膜外间隙妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压负压变小、消失，甚至出现正压负压变小、消失，甚至出现正压负压变小、消失，甚至出现正压。分分分分 娩娩娩娩 接接接接 近近近近 于于于于 子子子子 宫宫宫宫 颈颈颈颈 完完完完 全全全全 扩扩扩扩 张张张张 时时时时 压压压压 力力力力 升升升升 高高高高 可可可可 达达达达1112cmH201112cmH20，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。（三）硬膜外间隙的压力硬膜外间隙呈现负压，(四四)硬膜外阻滞的影响硬膜外阻滞的影响1 1 对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响直接影响有三方面直接影响有三方面直接影响有三方面直接影响有三方面:1.1.注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕头晕头晕头晕2.2.局麻药中毒而引起局麻药中毒而引起局麻药中毒而引起局麻药中毒而引起惊撅惊撅惊撅惊撅3.3.连连连连续续续续硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞时时时时局局局局麻麻麻麻药药药药累累累累积积积积性性性性吸吸吸吸收收收收，可可可可出出出出现现现现精精精精神神神神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压间接影响间接影响是阻滞后低血压引起是阻滞后低血压引起是阻滞后低血压引起是阻滞后低血压引起记住(四)硬膜外阻滞的影响1对中枢神经系统的影响记住2对心血管系统影响对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素。方面的因素。(1)神经性因素交感神经阻滞神经性因素交感神经阻滞阻力及容量血管扩张阻力及容量血管扩张阻力及容量血管扩张阻力及容量血管扩张T4T4以上心脏交感神经阻滞以上心脏交感神经阻滞以上心脏交感神经阻滞以上心脏交感神经阻滞 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 心收缩力减弱心收缩力减弱心收缩力减弱心收缩力减弱 2对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三2对心血管系统影响对心血管系统影响(2)药理性因素药理性因素硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外间间间间隙隙隙隙的的的的局局局局麻麻麻麻药药药药吸吸吸吸收收收收后后后后，对对对对平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌产产产产生生生生抑抑抑抑制制制制同时阻滞同时阻滞同时阻滞同时阻滞-受体阻滞心排出量减少受体阻滞心排出量减少受体阻滞心排出量减少受体阻滞心排出量减少酸血症时此抑制作用更为严重。酸血症时此抑制作用更为严重。酸血症时此抑制作用更为严重。酸血症时此抑制作用更为严重。肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素吸吸吸吸收收收收后后后后兴兴兴兴奋奋奋奋-受受受受体体体体，心心心心排排排排出出出出量量量量增增增增加加加加，周围阻力下降。周围阻力下降。周围阻力下降。周围阻力下降。2对心血管系统影响(2)药理性因素(3)局部因素局部因素:局麻药注人过快局麻药注人过快脑脊液压升高脑脊液压升高引起短暂的血管张力及心排出量反射性升引起短暂的血管张力及心排出量反射性升 高。高。(3)局部因素:3对呼吸系统影响对呼吸系统影响硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统的的的的影影影影响响响响取取取取决决决决于于于于阻阻阻阻滞滞滞滞平平平平面面面面的的的的高高高高度度度度，尤尤尤尤以以以以运动神经被阻滞的范围运动神经被阻滞的范围运动神经被阻滞的范围运动神经被阻滞的范围更为重要。更为重要。更为重要。更为重要。(1)(1)阻滞平面的影响阻滞平面的影响阻滞平面的影响阻滞平面的影响:平面愈高影响愈大平面愈高影响愈大平面愈高影响愈大平面愈高影响愈大T8T8以下影响不大以下影响不大以下影响不大以下影响不大T2-4T2-4或颈部膈神经受累或颈部膈神经受累或颈部膈神经受累或颈部膈神经受累 (2)(2)局麻药局麻药局麻药局麻药种类、浓度种类、浓度种类、浓度种类、浓度的影响的影响的影响的影响:利多卡因及布比卡因（罗哌卡因利多卡因及布比卡因（罗哌卡因利多卡因及布比卡因（罗哌卡因利多卡因及布比卡因（罗哌卡因 ）对呼吸影响最小）对呼吸影响最小）对呼吸影响最小）对呼吸影响最小 0.80.81%1%利多卡因对运动神经纤维影响最小。利多卡因对运动神经纤维影响最小。利多卡因对运动神经纤维影响最小。利多卡因对运动神经纤维影响最小。(3)(3)硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞用用用用于于于于老老老老年年年年、体体体体弱弱弱弱、久久久久病病病病或或或或过过过过度度度度肥肥肥肥胖胖胖胖病病病病人人人人，如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。如阻滞平面过高、低到不足以维持静息通气的程度。(4)(4)其他因素其他因素其他因素其他因素:术前用药术前用药术前用药术前用药 及辅助用药及辅助用药及辅助用药及辅助用药 手术操作手术操作手术操作手术操作3对呼吸系统影响硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于阻滞平面的4对内脏的影响对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响直接影响5对肌张力的影响对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞性阻滞4对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响三、硬脊膜外阻滞的临床应用三、硬脊膜外阻滞的临床应用(一一一一)适应证适应证适应证适应证:适用于腹部手术适用于腹部手术适用于腹部手术适用于腹部手术 凡凡凡凡适适适适于于于于蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下隙隙隙隙麻麻麻麻醉醉醉醉的的的的下下下下腹腹腹腹及及及及下下下下肢肢肢肢等等等等手手手手术术术术，均均均均可可可可采采采采用用用用硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉 颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉颈部、上肢及胸部手术也可应用硬膜外麻醉 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证:慎用慎用慎用慎用 对严重贫血对严重贫血对严重贫血对严重贫血 高血压症高血压症高血压症高血压症 心脏代偿功能不良者心脏代偿功能不良者心脏代偿功能