椎管内麻醉并发症-课件

椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症 -截瘫截瘫 1编辑版ppt椎管内麻醉并发症 -截瘫 椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症|椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症 心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留|药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症 全身毒性全身毒性 （中枢神经系统和心血管系（中枢神经系统和心血管系统）统）马尾综合症马尾综合症 短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应|穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症 椎管内血肿椎管内血肿 出血出血 感染感染 硬脊膜穿破后头痛硬脊膜穿破后头痛 神经机械性损伤神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 导管折断或打结导管折断或打结 2编辑版ppt椎管内麻醉并发症椎管内阻滞相关并发症 2编辑版ppt|截瘫的因素截瘫的因素麻醉因素麻醉因素 硬膜外血肿、脊髓损伤、硬膜外血肿、脊髓损伤、药物误注等药物误注等病人的自身的因素病人的自身的因素 癔病、脊髓病变、椎管内占位、癔病、脊髓病变、椎管内占位、脊髓前动脉综合脊髓前动脉综合症症等等偶合情况偶合情况 椎管内肿瘤、腰椎管狭窄、腰间盘脱出等椎管内肿瘤、腰椎管狭窄、腰间盘脱出等3编辑版ppt截瘫的因素3编辑版ppt截截 瘫瘫原因原因措施措施防治防治硬膜外血肿硬膜外血肿脊脊 髓髓 损损 伤伤脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征硬膜外脓肿硬膜外脓肿粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎短暂神经症短暂神经症妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛4编辑版ppt截 瘫原因硬膜外血肿4编辑版ppt椎管内麻醉的禁忌症椎管内麻醉的禁忌症中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变，列为绝对禁忌。对于中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变，列为绝对禁忌。对于慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，绝对禁忌。疑有颅内压增高慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，绝对禁忌。疑有颅内压增高的病人，禁忌。的病人，禁忌。全身性严重感染，穿刺部位有炎症或感染者。全身性严重感染，穿刺部位有炎症或感染者。高血压和并冠心病患者，脊禁腰麻。高血压和并冠心病患者，脊禁腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。慢性贫血病人，在血容量足的情况下，可以考虑使用低位腰麻。慢性贫血病人，在血容量足的情况下，可以考虑使用低位腰麻。老年人循环储备能力差的，腰麻禁忌。老年人循环储备能力差的，腰麻禁忌。腹内压明显升高的，禁忌腰麻。腹内压明显升高的，禁忌腰麻。脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形的患者，如氟骨症患者。脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形的患者，如氟骨症患者。精神疾患、严重神经官能症或小儿等不能合作的病人。精神疾患、严重神经官能症或小儿等不能合作的病人。5编辑版ppt椎管内麻醉的禁忌症中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变硬膜外血肿硬膜外血肿6编辑版ppt硬膜外血肿6编辑版ppt硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外间隙有丰富的静脉丛：硬膜外间隙有丰富的静脉丛：穿刺出血率为穿刺出血率为2 2 6 6 形成血肿出现神经并发症者，其发生率仅形成血肿出现神经并发症者，其发生率仅为为 0 00013 0013 0 0006 006。友情提示：友情提示：穿刺出血引起截瘫的近穿刺出血引起截瘫的近万分之一万分之一，从这，从这点上我们可以看出，还有其他重要的因素在起作用引起点上我们可以看出，还有其他重要的因素在起作用引起硬膜外血肿：如抗凝治疗、合并出血性疾病：如血小板硬膜外血肿：如抗凝治疗、合并出血性疾病：如血小板减少，血友病等。这些合并症应引起我们足够的重视。减少，血友病等。这些合并症应引起我们足够的重视。7编辑版ppt硬膜外血肿硬膜外间隙有丰富的静脉丛：7编辑版ppt|关于出血源的问题：关于出血源的问题：有人认为是脊髓硬膜外静脉。其原因是由有人认为是脊髓硬膜外静脉。其原因是由于椎体静脉丛缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，剧烈活动、于椎体静脉丛缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，剧烈活动、咳嗽、穿刺时容易引起静脉损伤，致硬膜外血肿。咳嗽、穿刺时容易引起静脉损伤，致硬膜外血肿。Bedefiaux D，Pafizal P，Bank WO Intraspinal and IntramedullarypathologyIn：Manelfe Ced Imaging of the spinal cord NewYork：Raven Press，1992，16：5578编辑版ppt关于出血源的问题：8编辑版ppt硬膜外血肿硬膜外血肿|原因原因直接原因：穿刺针、置入导管的损伤，直接原因：穿刺针、置入导管的损伤，促发因素：病人凝血机制障碍及抗凝治疗。促发因素：病人凝血机制障碍及抗凝治疗。病人自身因素：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内病人自身因素：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性自发性”出出血。大多数血。大多数“自发性自发性”出血发生于抗凝或出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。其后者最为危险。|血肿形成的先兆血肿形成的先兆 如发现麻醉作用持久不消退，如发现麻醉作用持久不消退，麻醉作用消退后又复出现，麻醉作用消退后又复出现，同时腰背部剧痛，同时腰背部剧痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫。短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫。9编辑版ppt硬膜外血肿原因9编辑版ppt硬膜外血肿硬膜外血肿|处理处理如果怀疑脊髓受压的原因是出血，行凝血时间检查如果怀疑脊髓受压的原因是出血，行凝血时间检查;影像学的检查影像学的检查;请相关科室会诊早期诊断及时手术请相关科室会诊早期诊断及时手术;争取在血肿形成后争取在血肿形成后8h8h内进行，如超过内进行，如超过24h24h则很难恢复。则很难恢复。|预防预防万一发生出血，应用生理盐水反复冲洗，待血色回流变淡后，改用其他万一发生出血，应用生理盐水反复冲洗，待血色回流变淡后，改用其他麻醉方法麻醉方法;对有凝血功能障碍和应用抗凝治疗的病人，应避免应用椎管内麻醉对有凝血功能障碍和应用抗凝治疗的病人，应避免应用椎管内麻醉;穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。10编辑版ppt硬膜外血肿处理10编辑版ppt硬膜外血肿硬膜外血肿|友情提示：友情提示：对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。术后随访注意术后神经功能恢复情况。术后随访注意术后神经功能恢复情况。对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于认为，血小板低于801080109 9/L/L椎管内血肿风险明显增大；椎管内血肿风险明显增大；产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。内血肿的风险较大。11编辑版ppt硬膜外血肿友情提示：11编辑版ppt关于围手术期应用不同抗凝药物治疗关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则的患者，椎管内血肿的预防原则 美国局部麻醉和疼痛医学协会美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRAASRA）于）于20032003年发布的椎管内阻滞年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录一）。与抗凝的专家共识（附录一）。12编辑版ppt关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|普通肝素普通肝素 静脉注射肝素：静脉注射肝素：停药停药4h,4h,凝血指标恢复正常之后方可应用，凝血指标恢复正常之后方可应用，至少拔管至少拔管1 h1 h后方可静脉应用肝素；后方可静脉应用肝素；皮下注射肝素：皮下注射肝素：每日小于每日小于10,00010,000单位的小剂量肝素，椎管内阻单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无滞无 禁忌。但在衰弱的患者，应特别加以注意；禁忌。但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于每日大于10,00010,000单位则处理同静脉应用肝素；单位则处理同静脉应用肝素；13编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉普通肝素 13编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|低分子量肝素低分子量肝素 低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；内血肿的风险；术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。内阻滞方法。至少在血栓预防剂量给药后至少在血栓预防剂量给药后12h12h或治疗剂量给药后或治疗剂量给药后24h24h，方可施，方可施行穿刺、置管或拔管）。行穿刺、置管或拔管）。术前术前2h2h应用的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；应用的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h24h以后，且导管拔除以后，且导管拔除2h2h以上，方可开始应用低分子量肝素。以上，方可开始应用低分子量肝素。14编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉低分子量肝素 14编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|口服抗凝剂口服抗凝剂 椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间时间(PT)(PT)和国际标准化比值和国际标准化比值(INR)(INR)恢复正常；恢复正常；术前口服华法林治疗超过术前口服华法林治疗超过36h36h者，应每日监测者，应每日监测PTPT和和INRINR。长期口服华法林的患者停药后。长期口服华法林的患者停药后3 35d5d，PTPT和方和方可恢复正常；可恢复正常；术前术前36h36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；态；拔除椎管内留置导管时机为拔除椎管内留置导管时机为INR1.5INR1.5。15编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉口服抗凝剂15编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|抗血小板药物抗血小板药物 单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）不增加）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险。椎管内阻滞血肿发生的风险。但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物联合应用则但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物联合应用则增加出血并发症的风险；增加出血并发症的风险；施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）为）为1414天、氯吡格雷（天、氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）为）为7 7天、天、血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatideeptifibatide）和替罗非班（）和替罗非班（tirofibantirofiban）为）为8 8小时、小时、abciximababciximab为为4848小时。小时。16编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉抗血小板药物 16编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|中草药：如大蒜、银杏、人参等中草药：如大蒜、银杏、人参等单独应用风险不大。单独应用风险不大。与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，风险增加。素，风险增加。17编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉中草药：如大蒜、银杏、人参等17编辑版pp抗凝药与椎管内麻醉抗凝药与椎管内麻醉|溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药 ：溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。滞。一般认为溶栓治疗一般认为溶栓治疗10d10d内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后后10d10d内应避免应用该类药物。内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h2h进行神经功能评估；进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。18编辑版ppt抗凝药与椎管内麻醉 溶栓药和纤维蛋白溶解药：18编辑版pp脊脊 髓髓 损损 伤伤19编辑版ppt脊 髓 损 伤19编辑版ppt脊脊 髓髓 损损 伤伤|神经损伤的发生率神经损伤的发生率脊麻：脊麻：3.5/10,0003.5/10,0008.3/10,0008.3/10,000，硬膜外腔阻滞：硬膜外腔阻滞：0.4/10,0000.4/10,0003.6/10,0003.6/10,000。20编辑版ppt脊 髓 损 伤神经损伤的发生率20编辑版ppt脊脊 髓髓 损损 伤伤脊麻脊麻损伤部位损伤部位 神经根，神经根，L L 2,3 2,3以下的间隙不致损伤脊髓。以下的间隙不致损伤脊髓。表现表现 在在1 1或或2 2根脊神经炎的症状，对于脊髓穿刺伤，因继发根脊神经炎的症状，对于脊髓穿刺伤，因继发水肿比实际损伤的程度严重得多。临床上出现超出预期时间和水肿比实际损伤的程度严重得多。临床上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。范围的感觉和运动阻滞。预兆预兆 穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示可能穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示可能有神经损伤；有神经损伤；治疗：治疗：早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。了截瘫，经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。21编辑版ppt脊 髓 损 伤脊麻损伤部位21编辑版ppt脊脊 髓髓 损损 伤伤硬膜外硬膜外|病因病因 穿刺针或导管的直接机械损伤穿刺针或导管的直接机械损伤间接机械损伤间接机械损伤包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）内肉芽肿）硬膜外腔占位性损伤（如血肿、脓肿、脂肪过多症、肿瘤、椎管硬膜外腔占位性损伤（如血肿、脓肿、脂肪过多症、肿瘤、椎管狭窄）。狭窄）。局麻药注入局麻药注入|症状症状 脊髓损伤：立即感觉剧痛，一过性意识障碍，随即出现完全性脊髓损伤：立即感觉剧痛，一过性意识障碍，随即出现完全性弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪神经根损伤：即受损神经根的分布区疼，神经根损伤：即受损神经根的分布区疼，胸根为胸根为“束带样痛，四束带样痛，四肢则呈条形分布；有感觉减退或消失。肢则呈条形分布；有感觉减退或消失。根痛以损伤根痛以损伤3 3天以内最剧，然后逐渐减轻，天以内最剧，然后逐渐减轻，2 2周内多数周内多数病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。后均较好。22编辑版ppt脊 髓 损 伤硬膜外病因 22编辑版ppt脊脊 髓髓 损损 伤伤|危险因素危险因素 肥胖患者，需准确定位椎间隙；肥胖患者，需准确定位椎间隙；长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；内肉芽肿风险；伴后背痛的癌症患者，伴后背痛的癌症患者，90%90%以上有脊椎转移；以上有脊椎转移；全身麻醉或深度镇静下穿刺。全身麻醉或深度镇静下穿刺。23编辑版ppt脊 髓 损 伤危险因素 23编辑版ppt脊脊 髓髓 损损 伤伤影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。并存有神经损伤。24编辑版ppt脊 髓 损 伤影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，24编脊脊 髓髓 损损 伤伤|预防预防 对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；作；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞；的患者尽可能避免应用椎管内阻滞；穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管，建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方或拔出导管，建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。法。25编辑版ppt脊 髓 损 伤预防 25编辑版ppt脊脊 髓髓 损损 伤伤|治疗治疗 出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松类固醇激素（氢化可的松300mg/d300mg/d，连续三天），连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg30mg/kg，45min45min后静注后静注5.4mg/kg.h5.4mg/kg.h至至2424小时，同小时，同时给予神经营养药物。时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。26编辑版ppt脊 髓 损 伤治疗 26编辑版ppt脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征27编辑版ppt脊髓前动脉综合征27编辑版ppt脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|解剖解剖 脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供应脊髓截面前供应脊髓截面前2/32/3的区域，血供范围大而血的区域，血供范围大而血流相对较少，故易遭缺血性损害。流相对较少，故易遭缺血性损害。|病理变化病理变化 脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脱髓鞘现象。脱髓鞘现象。28编辑版ppt脊髓前动脉综合征 解剖28编辑版ppt脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|诱发因素诱发因素先天性血管发育不良先天性血管发育不良,脊髓动静脉畸形脊髓动静脉畸形;血管原有病变血管原有病变:动脉硬化动脉硬化,血管腔狭窄血管腔狭窄,血流不畅血流不畅 （如糖尿病人）（如糖尿病人）;直接损伤血管或误注药物阻塞血管直接损伤血管或误注药物阻塞血管局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久收缩局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久收缩;麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间的低血压状态。麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间的低血压状态。外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓 无灌注或血供不足；无灌注或血供不足；椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。29编辑版ppt脊髓前动脉综合征诱发因素29编辑版ppt脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|临床表现临床表现 病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。难。典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。膀胱直肠功能障碍。|预后预后部分病人能逐渐恢复，也有些病人病情不断恶部分病人能逐渐恢复，也有些病人病情不断恶化，终致截瘫。化，终致截瘫。30编辑版ppt脊髓前动脉综合征临床表现30编辑版ppt脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征|预防预防对于低血压、休克病人，尽量避免硬膜外麻醉；对于低血压、休克病人，尽量避免硬膜外麻醉；维持术中血流动力学稳定，避免长时间低血压。维持术中血流动力学稳定，避免长时间低血压。血容量严重不足的病人，尽快输液补充血容量，严禁盲目使血容量严重不足的病人，尽快输液补充血容量，严禁盲目使用缩血管药物，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。用缩血管药物，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（腺素的浓度不超过（5g/ml5g/ml）；）；控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；|治疗治疗已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。31编辑版ppt脊髓前动脉综合征预防31编辑版ppt马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征32编辑版ppt马尾神经丛综合征32编辑版ppt马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|定义定义 是以脊髓圆锥水平以下神经根是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。33编辑版ppt马尾神经丛综合征定义33编辑版ppt马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|病因病因局麻药鞘内的直接神经毒性；局麻药鞘内的直接神经毒性；芬太尼、舒芬太尼、吗啡、地塞米松、糖、盐水、肾上腺素；芬太尼、舒芬太尼、吗啡、地塞米松、糖、盐水、肾上腺素；局麻药浓度局麻药浓度 给药剂量给药剂量 肾上腺素本身无脊髓损伤肾上腺素本身无脊髓损伤但但局麻药比重局麻药比重 脊麻药中添加肾上腺素可加脊麻药中添加肾上腺素可加局麻药的种类作用，局麻药的种类作用，重鞘内应用利多卡因重鞘内应用利多卡因2-2-氯氯 血管收缩剂的应用。血管收缩剂的应用。普鲁卡因引起的神经损伤普鲁卡因引起的神经损伤 压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿；压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿；操作时损伤。操作时损伤。34编辑版ppt马尾神经丛综合征病因34编辑版ppt马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|临床表现临床表现脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累，神经系统检查发现鞍骶神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，大便失禁及尿道括约肌麻痹，一般数周或数月可能恢复，一般数周或数月可能恢复，35编辑版ppt马尾神经丛综合征临床表现35编辑版ppt马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|预防预防 连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,4cm,以免置管向尾过深；以免置管向尾过深；采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量；采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量；严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.251.25至至8 8）不得超过）不得超过8 8。36编辑版ppt马尾神经丛综合征预防 36编辑版ppt马尾神经丛综合征马尾神经丛综合征|治疗治疗 早期可采用大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药物；早期可采用大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药物；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。其他并发症。如为化学性损害，如为用错药物，可能不再恢复。如为化学性损害，如为用错药物，可能不再恢复。37编辑版ppt马尾神经丛综合征治疗 37编辑版ppt硬膜外脓肿硬膜外脓肿38编辑版ppt硬膜外脓肿38编辑版ppt硬膜外脓肿硬膜外脓肿|原因原因消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具），消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具），穿刺时未严格执行无菌技术；穿刺时未严格执行无菌技术；穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置。穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置。潜在的脓毒菌症、糖尿病；潜在的脓毒菌症、糖尿病；激素治疗、免疫抑制状态激素治疗、免疫抑制状态 （如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。39编辑版ppt硬膜外脓肿原因39编辑版ppt硬膜外脓肿硬膜外脓肿|临床表现临床表现 麻醉后数天出现畏寒发热、头痛白细胞增多；麻醉后数天出现畏寒发热、头痛白细胞增多；背部剧烈疼痛；背部剧烈疼痛；脊髓受压的体征：脊髓受压的体征：感觉、运动、括约肌感觉、运动、括约肌障碍障碍 截瘫。截瘫。40编辑版ppt硬膜外脓肿临床表现40编辑版ppt硬膜外脓肿硬膜外脓肿|预防预防麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料；使用一次性椎管内阻滞材料；理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析；个患者个体化的利弊分析；对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻。以施行脊麻。但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；导管仍存在争议；41编辑版ppt硬膜外脓肿预防41编辑版ppt硬膜外脓肿硬膜外脓肿|治疗治疗 脊髓损害的严重程度即脊髓受压的程度，而且因为硬脊髓损害的严重程度即脊髓受压的程度，而且因为硬膜外间隙感染常伴有血流供应锐减及血栓形成。膜外间隙感染常伴有血流供应锐减及血栓形成。故不宜等到脊髓受压迫的体征很明显时才作出诊断，而故不宜等到脊髓受压迫的体征很明显时才作出诊断，而更应该重视早期病情的细致观察，及时切开椎板引流，更应该重视早期病情的细致观察，及时切开椎板引流，绝不能寄希望于抗生素的治疗上，以致措施良机。绝不能寄希望于抗生素的治疗上，以致措施良机。（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后可以迅速好转）（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后可以迅速好转）|预后预后 取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪。取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪。42编辑版ppt硬膜外脓肿治疗42编辑版ppt粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎43编辑版ppt粘连性蛛网膜炎43编辑版ppt粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|病变病变 是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应。是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应。蛛网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁。血管易蛛网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁。血管易因炎症肌化而闭塞，引起脊髓和神经根的退因炎症肌化而闭塞，引起脊髓和神经根的退行性改变。行性改变。44编辑版ppt粘连性蛛网膜炎病变44编辑版ppt粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|原因原因不一定由麻醉药引不一定由麻醉药引起起多数是认为是药物多数是认为是药物化学刺激所引起化学刺激所引起误注其他药品：无误注其他药品：无效、抽搐、截瘫、效、抽搐、截瘫、甚至死亡。甚至死亡。|意外带入有害物质：意外带入有害物质：S消毒皮肤的溶液；消毒皮肤的溶液；S手套上的滑石粉；手套上的滑石粉；S注射器上的棉纤维；注射器上的棉纤维；S高渗葡萄糖、高渗葡萄糖、S 蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、S 病毒感染等。病毒感染等。45编辑版ppt粘连性蛛网膜炎 意外带入有害物质：45编辑版ppt粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|症状症状病程进行性发展，进展缓慢；病程进行性发展，进展缓慢；约经数周或数月出现疼痛及感觉异常，运动功约经数周或数月出现疼痛及感觉异常，运动功能的改变，最后发展成完全性弛缓性瘫痪。能的改变，最后发展成完全性弛缓性瘫痪。若间隔期一年以上出现者，应考虑与脊麻无关若间隔期一年以上出现者，应考虑与脊麻无关多数病人的病程还不断进展使截瘫平面上升，多数病人的病程还不断进展使截瘫平面上升，预后不佳。预后不佳。46编辑版ppt粘连性蛛网膜炎症状46编辑版ppt粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|预防预防近年来强调了无菌技术操作和药液的正确近年来强调了无菌技术操作和药液的正确使用，这种并发症已罕见。使用，这种并发症已罕见。在麻醉时注意麻醉药的配伍浓度、渗透压在麻醉时注意麻醉药的配伍浓度、渗透压及药物的纯度等因素。及药物的纯度等因素。47编辑版ppt粘连性蛛网膜炎预防47编辑版ppt粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎|治疗：当前无特效疗法治疗：当前无特效疗法主要是用神经营养药，促进神经功能的恢复；主要是用神经营养药，促进神经功能的恢复；对较局限的粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治对较局限的粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治疗，但效果并不满意。疗，但效果并不满意。48编辑版ppt粘连性蛛网膜炎治疗：当前无特效疗法48编辑版ppt急性非特异性脊髓炎急性非特异性脊髓炎|是一种脊髓急性横贯性损伤的炎症性脊髓病变。是一种脊髓急性横贯性损伤的炎症性脊髓病变。|原因原因 并非由细菌感染所引起，而是局麻药对并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。患者常于损伤前含髓磷脂组织的影响。患者常于损伤前1 14 4周有周有发热、全身不适等病毒感染症状史。发热、全身不适等病毒感染症状史。病人表现感觉丧失及弛缓性麻痹。病人表现感觉丧失及弛缓性麻痹。预后：可能恢复，也可能终身残废。预后：可能恢复，也可能终身残废。49编辑版ppt急性非特异性脊髓炎是一种脊髓急性横贯性损伤的炎症性脊髓病变。短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）50编辑版ppt短暂神经症（TNS）50编辑版ppt短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）|病因和危险因素病因和危险因素 局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；患者的体位影响，截石位发生率高于仰卧位；患者的体位影响，截石位发生率高于仰卧位；手术种类，如膝关节镜手术等；手术种类，如膝关节镜手术等；穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。51编辑版ppt短暂神经症（TNS）病因和危险因素 51编辑版ppt短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）|临床表现临床表现常于脊麻作用消失后常于脊麻作用消失后24h24h内出现单侧或双侧臀部疼痛，内出现单侧或双侧臀部疼痛，一多半的患者并存背痛，一多半的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少至少70%70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6 6小时到小时到4 4天消天消除，约除，约90%90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。52编辑版ppt短暂神经症（TNS）临床表现52编辑版ppt短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）|预防预防 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。|治疗治疗 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNS的治疗；的治疗；最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；对非甾体抗炎药治疗无最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。效可加用阿片类药物。对症治疗：热敷、下肢抬高等；对症治疗：热敷、下肢抬高等；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；53编辑版ppt短暂神经症（TNS）预防 53编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛54编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛54编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛 值得注意的是并不是所有发生于椎管内镇痛后的神经并发值得注意的是并不是所有发生于椎管内镇痛后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断：加以鉴别诊断：腰骶干损伤腰骶干损伤 腓总神经麻痹腓总神经麻痹 感觉异感觉异常性股痛常性股痛 股股神经麻痹神经麻痹 闭孔神经麻痹闭孔神经麻痹55编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛 值得注意的是并不是所有发妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛腰骶干损伤：腰骶干损伤：|原因原因 胎儿头部在骶翼处压迫腰骶干所引起。胎儿头部在骶翼处压迫腰骶干所引起。|临床表现临床表现 踝部背屈和外翻无力，小腿外侧和足背感觉减踝部背屈和外翻无力，小腿外侧和足背感觉减弱。弱。|其危险因素包括：其危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。56编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛腰骶干损伤：56编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛腓总神经麻痹：腓总神经麻痹：|原因原因 截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起。神经受腓骨头压迫所引起。|临床表现临床表现 踝部背屈和外翻无力，足背区感觉减弱。踝部背屈和外翻无力，足背区感觉减弱。57编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛腓总神经麻痹：57编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛感觉异常性股痛感觉异常性股痛 概述概述 这是这是最常见最常见的产科相关神经损伤，是位于的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。危险因素危险因素 截石位髋关节曲屈时间过长。截石位髋关节曲屈时间过长。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。58编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛感觉异常性股痛 58编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛股神经麻痹股神经麻痹 原因原因 由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压。过分弯曲而受压。临床表现临床表现 为股四头肌无力，在上楼梯时症状为明显，为股四头肌无力，在上楼梯时症状为明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区。常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区。59编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛股神经麻痹 59编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛 闭孔神经麻痹闭孔神经麻痹 闭孔神经麻痹是最少见的产科相关神经损伤，闭孔神经麻痹是最少见的产科相关神经损伤，原因：原因：由于在闭孔内神经受压引起。由于在闭孔内神经受压引起。表现表现 大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。预后预后 以上产科相关的神经麻痹，经过对症治疗数以上产科相关的神经麻痹，经过对症治疗数周到数月后神经功能均可恢复。周到数月后神经功能均可恢复。60编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛 闭孔神经麻痹 60编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛妇产科手术与椎管内镇痛 马尾神经综合征马尾神经综合征 原因原因 阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供 为控制严重的子宫出血而进行的血管为控制严重的子宫出血而进行的血管结扎或卵巢癌的患者实施子宫、双侧附件切结扎或卵巢癌的患者实施子宫、双侧附件切除加盆腔淋巴清扫术时，有时会因为术野粘除加盆腔淋巴清扫术时，有时会因为术野粘连严重，解剖结构不清，从而导致永久性的连严重，解剖结构不清，从而导致永久性的神经损伤。神经损伤。61编辑版ppt妇产科手术与椎管内镇痛 马尾神经综合征61编辑版ppt谢谢！谢谢！请多提宝贵意见请多提宝贵意见62编辑版ppt谢谢！请多提宝贵意见62编辑版ppt