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椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术1 椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术 1 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）PCNL是治疗大体积、复杂上尿路结石的首选方法2经皮肾镜碎石取石术（PCNL）PCNL是治疗大体积、复杂上尿PCNL现有麻醉方法全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉3PCNL现有麻醉方法全身麻醉3特殊病例2015年12 月患者因“右肾盂结石”拟行PCN脑卒中病史，左侧肢体偏瘫 重度COPD麻醉方案？全麻？椎管内？局麻？4特殊病例2015年12 月4能不能采用其他方法来做麻醉？椎旁阻滞（paravertebral block，PVB）5能不能采用其他方法来做麻醉？椎旁阻滞（paravertebr66PVB起源1905年由Sellheim首先在Leipzig报道,替代腰麻用于剖宫产术麻醉7PVB起源1905年由Sellheim首先在Leipzig7PVB的早期应用1920s应用极为流行：心绞痛、癌痛、股骨颈骨折、肢体缺血痛，室上性心动过速，哮喘，辅辅助助排排石石，带状疱疹痛1950s-1960s 文献报道几乎消失1970s，阻阻力力消消失失法法引入后，再度流行B超引用于椎旁阻滞后，此技术得以广泛开展8PVB的早期应用1920s应用极为流行：心绞痛、癌痛、股骨颈椎旁间隙解剖位置9椎旁间隙解剖位置910101111121213131414PCNL术中疼痛来源？术中疼痛来源？如何通过如何通过PVB控制控制PCNL术中疼痛？术中疼痛？15PCNL术中疼痛来源？如何通过PVB控制PCNL术中疼痛？1PCNL术中疼痛内脏痛（内脏痛（visceral pain）T10-L1T10-L2躯体痛（躯体痛（somatic pain）11肋12肋 Millers Anesthesia，7th ed.2010Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:503-616PCNL术中疼痛内脏痛（visceral pain）T10-能在椎旁间隙实现完善的能在椎旁间隙实现完善的T9-L2阻滞吗？阻滞吗？阻断阻断T9-L2就可控制就可控制PCNL术中疼痛术中疼痛17能在椎旁间隙实现完善的T9-L2阻滞吗？阻断T9-L2就可控优 势AVS全麻：减少阿片类等全麻药物用量，降低围术期肺部并发症全麻：减少阿片类等全麻药物用量，降低围术期肺部并发症BVS椎管内麻醉：单侧阻滞，循环更稳定，保留下肢肌力椎管内麻醉：单侧阻滞，循环更稳定，保留下肢肌力18优 势AVS全麻：减少阿片类等全麻药物用量，降低围术期肺部几种椎旁阻滞入路19几种椎旁阻滞入路19202021212222PVB盲法穿刺棘突旁开2.5cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针1cm，注药（Journal of Clinical Anesthesia,2008）棘突旁开3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针2cm，注药 (World J.Surg,2003)棘突旁开2.5-3 cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针1-1.5cm，注药(Acta Anaesthesiol Scand 2010)23PVB盲法穿刺棘突旁开2.5cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过24242525B超测距+经典平面外入路26B超测距+经典平面外入路26272728282929303031313232333334342016年7月同济医院学习椎旁阻滞352016年7月同济医院学习椎旁阻滞35椎旁阻滞PCNL首例实践36椎旁阻滞PCNL首例实践36椎旁阻滞PCNL首例实践37椎旁阻滞PCNL首例实践37椎旁阻滞PCNL实践之二38椎旁阻滞PCNL实践之二38椎旁阻滞PCNL实例之三39椎旁阻滞PCNL实例之三39PVB-麻醉方法选择乳腺癌手术乳腺整形疝修补术腹壁手术动脉瘤腔内手术髂骨取骨术肩部手术40PVB-麻醉方法选择乳腺癌手术40PVB镇痛方法选择腹腔镜手术开腹胆囊切除术开腹肾、阑尾切除术开胸手术、胸腔镜手术微创心脏手术开胸心脏手术41PVB镇痛方法选择腹腔镜手术41PVB-慢性疼痛治疗带状疱疹乳腺切除术后疼痛开胸术后慢性疼痛慢性腹痛、慢性腹股沟疼痛血管功能不全神经分离阻滞42PVB-慢性疼痛治疗带状疱疹42PVB禁忌症同其它外周神经阻滞禁忌症穿刺部位感染；未确定的神经病变；重大凝血疾病患者拒绝43PVB禁忌症同其它外周神经阻滞禁忌症43PVB并发症神经内、脊髓注射；大量局麻药向硬膜外腔扩散局麻药中毒穿破血管3.8%低血压4.6%胸膜损伤1.1%气胸0.5%PVB穿刺失败率6-10%44PVB并发症神经内、脊髓注射；44椎旁阻滞PCNL优缺点血流动力学变化小，单侧硬膜外阻滞呼吸影响少术后恢复快，尽早下床活动，ERAS住院费用、住院时间减少。不能耐受长时间手术（30-60分钟以内）病人术中主观感受较差辅助使用静脉药物影响呼吸对肥胖病人，背部肌肉发达病人阻滞成功率底。45椎旁阻滞PCNL优缺点血流动力学变化小，单侧硬膜外阻滞45椎旁阻滞只是PCNL麻醉选择之一麻醉遵循原则：安全有效简单熟悉复合麻醉，避免三低：全麻药物使用过多，麻醉太深循证医学：神经阻滞+全麻有利于术后快速康复等手术方式、体位、结石大小病人耐受，病人一般情况手术医生需求、手术麻醉医生沟通46椎旁阻滞只是PCNL麻醉选择之一麻醉遵循原则：安全有效简单熟谢谢各位聆听请多提宝贵意见47谢谢各位聆听请多提宝贵意见47
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