检验系胆道疾病课件

检验系胆道疾病检验检验系胆道疾病系胆道疾病1概述1胆囊结石 2急性胆囊炎3肝外胆管结石及急性胆管炎4 概述概述1 胆囊胆囊结结石石 2 急性胆囊炎急性胆囊炎3 上海交通大学医学院肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管肝内胆管结结石石5急性化急性化脓脓性梗阻性胆管性梗阻性胆管解剖1、肝内胆管 毛细胆管 段、叶胆管2、肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管解剖解剖1、肝内胆管、肝内胆管 胆总管长7-9cm,直径0、6-0、8cm。胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道,并膨大形成壶腹(Vater壶腹),Oddi括约肌围绕壶腹,最终开口于十二指肠降部下、中1/3的十二指肠乳头。Oddi括约肌:防止十二指肠液向胆管返流和控制胆、胰液排放。胆胆总总管管长长7-9cm,直径直径0、6-0、8cm。胆囊三角(Calot三角)v胆囊管、肝总管、肝下缘v胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过v极易发生误伤的区域胆囊三角胆囊三角(Calot三角三角)生理功能胆汁分泌:600-1200ml/日胆汁的功能:排泄各种肝代谢产物;乳化脂肪,水解吸收食物中的脂类;促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收;中和胃酸;刺激肠蠕动;抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆囊的生理功能:1、浓缩贮存排出胆汁2、分泌功能:分泌粘液性物质(主要为黏蛋白)以保护胆囊粘膜 胆管梗阻时,胆囊胆汁中胆红素被吸收,而粘液分泌增加,使胆囊内充满无色透明液体,称“白胆汁”。生理功能胆汁分泌生理功能胆汁分泌:600-1200ml/日日特别检查1、超声检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上特特别检查别检查1、超声、超声检查检查无无创创、安全、快速、安全、快速、简简便、便、经济经济、准确、准确2、放射学检查v腹部平片v口服胆囊造影为B超取代v静脉胆道造影已少用v经皮肝穿剌胆管造影(PTC)v内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)vCT、MRI或磁共振肝胰管造影(MRCP)v术中、术后胆管造影2、放射学、放射学检查检查腹部平片检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影腹部平片腹部平片检查检查 口服胆囊造影口服胆囊造影 静脉胆道造影静脉胆道造影PTC ERCP CT MRI PTC ERCP CT MRI 胆道正常解剖图(示意)胆道正常解剖胆道正常解剖图图(示意示意)胰腺肿瘤压迫致胆管狭窄(示意)胰腺胰腺肿肿瘤瘤压压迫致胆管狭窄迫致胆管狭窄(示意示意)支架植入后梗阻解除,胆道恢复通畅(示意)支架植入后梗阻解除支架植入后梗阻解除,胆道恢复通胆道恢复通畅畅(示意示意)穿刺置管成功,回抽有胆汁 持续引流,建立支架植入通道 穿刺置管成功穿刺置管成功,回抽有胆汁回抽有胆汁 经PTCD管造影,显示梗阻部位;调整导丝使之通过狭窄段胆管;循导丝走行插入引流管使其越过梗 阻段胆管,再造影显示梗阻长度,选择与之匹配支架 经经PTCD管造影管造影,显显示梗阻部位示梗阻部位;调调整整导丝导丝使之通使之通过过狭狭 自体外经皮经肝插入支架导管,透视下依照mark调整支架位置,使支架两端均越过胆管梗阻端;缓慢释放支架,可见其逐渐膨胀,并沟通梗阻的胆管;再次PTCD造影,见造影剂通过支架顺利进入肠道,示植入成功。自体外自体外经经皮皮经经肝插入支架肝插入支架导导管管,透透视视下依照下依照mark调调整支整支3、术中术后胆道镜检查3、术术中中术术后胆道后胆道镜检查镜检查上海交通大学医学院概述1胆囊结石 2急性胆囊炎3肝外胆管结石及急性胆管炎4上海交通大学医学院上海交通大学医学院 概述概述1 胆囊胆囊结结石石 2 检验检验系胆道疾病系胆道疾病课课件件基本成因v胆汁成份和理化性质改变,胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出,结晶v促成核因子,分泌大量粘液、糖蛋白v胆囊收缩功能,胆汁淤滞基本成因胆汁成份和理化性基本成因胆汁成份和理化性质质改改变变,胆汁中胆固醇胆汁中胆固醇过饱过饱和易沉淀析出和易沉淀析出临床表现u胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛,伴右肩胛区和背部放射痛。u恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状u静止性胆囊结石uMirizzi综合征综合征uu其他其他继发胆总管结石继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊癌变胆囊癌变临临床表床表现现胆胆绞绞痛痛:进进食油食油腻腻食物后出食物后出现现右上腹右上腹阵发阵发性性绞绞痛痛,伴右肩胛伴右肩胛Mirizzi综合征 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。Mirizzi综综合征合征 持持续续嵌嵌顿顿和和压压迫胆囊迫胆囊壶壶腹部和腹部和颈颈部部诊断u症状u体征u影像学检查:首选B超 诊诊断症状断症状治疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊,对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术,或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时,则可选用胆囊造口术,关于无症状的静止胆囊结石,一般认为可不施行手术切除胆囊。无症状胆囊结石手术指征v胆囊无功能v结石直径2-3cmv合并糖尿病、且已控制者v老年人和(或)有心肺功能障碍治治疗疗 胆囊胆囊结结石的治石的治疗疗原原则则是手是手术术切除病切除病变变的胆囊的胆囊,对对病情危急、病情危急、有下列指征时应在术中探查胆总管:术前已证实或高度怀疑有胆管结石,如:伴有梗阻性黄疸的临床表现或反复发作胆管炎、胰腺炎病史;术中胆道造影证实胆管结石,胆管扩张和胆道梗阻术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;胆总管扩张,直径达1cm以上,胆管壁增厚;胆囊内多数小结石,胆囊管扩张;伴发胰腺炎;胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。有下列指征有下列指征时应时应在在术术中探中探查查胆胆总总管管:上海交通大学医学院概述1胆囊结石 2急性胆囊炎3肝外胆管结石及急性胆管炎4上海交通大学医学院上海交通大学医学院 概述概述1 胆囊胆囊结结石石 2 概述定义:胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症 急性结石性胆囊炎(95%)急性非结石性胆囊炎(5%)病因胆囊管梗阻:80%是胆囊结石引起的,其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。继发细菌感染:致病菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌,以大肠杆菌常见。大多通过胆道逆行而入侵胆囊,也有自血循入侵者。概述定概述定义义:胆囊胆囊发发生的急性化学性和生的急性化学性和/或或细细菌性炎症菌性炎症临床表现1.急性单纯性胆囊炎时期:进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛,可向肩部放散,伴发热,畏寒,恶心,呕吐;体检:右上腹压痛反跳痛,Murphy(+)2.急性化脓性胆囊炎时期:疼痛呈持续性并阵发性加剧,高热,右上腹压痛加重,范围扩大,局限性腹膜炎3.坏疽穿孔性胆囊炎时期:弥漫性腹膜炎临临床表床表现现急性急性单纯单纯性胆囊炎性胆囊炎时时期期:进进食油食油腻腻食物后突食物后突发发右上腹右上腹阵发阵发性性诊断1、临床表现2、体检3、实验室检查:白细胞升高中性粒细胞升高4、影像学检查:B超和CT发现胆囊增大伴结石,胆囊壁增厚诊诊断断1、临临床表床表现现治疗最终治疗手术手术时机:v发病72h以内v非手术治疗无效,且恶化v严重并发症:胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎保守治疗:禁食,补液,抗生素,解痉,2-3月后择期手术治治疗疗最最终终治治疗疗手手术术上海交通大学医学院概述1胆囊结石 2急性胆囊炎3肝外胆管结石及急性胆管炎4上海交通大学医学院上海交通大学医学院 概述概述1 胆囊胆囊结结石石 2 概述v原发性胆管结石:占大多数,指原发于胆管系统内的结石,多数为胆色素结石,胆囊内不一定有结石;v继发性胆管结石:胆囊内结石排至胆管内的,多数为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石概述原概述原发发性胆管性胆管结结石石:占大多数占大多数,指原指原发发于胆管系于胆管系统统内的内的结结石石,多数多数临床表现急性胆管炎:Charcot三联征-腹痛、寒战高热和黄疸。实验室检查:1.白细胞和中性白细胞升高2.肝功能明显损害-血清转氨酶升高,血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高,血清胆红素升高。3.尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失。4.粪中尿胆原降低。临临床表床表现现急性胆管炎急性胆管炎:Charcot三三联联征征-腹痛、寒腹痛、寒战战高高特别检查:1.B超:首选的影像学诊断方法,其主要发现为胆管系统扩张,特别是肝外胆管,内有多数的强回声光团,有时伴有声影。2.ERCP:可获得满意的效果,常可明确肝内、外结石的诊断,在急性化脓性胆管炎时,还可引流感染的胆汁起治疗的作用。3.PTC:可获得良好的显影,当胆总管下端被结石堵塞,ERCP胆道造影失败时,此法是最可靠的诊断方法。特特别检查别检查:诊断有典型Charcot三联症者;如仅有三联症中12项表现者,需借助实验室检查和影像学检查。应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。诊诊断断有典型有典型Charcot三三联联症者症者;治疗以手术治疗为主原则:v取尽结石v解除梗阻v去除病灶v胆汁引流通畅手术方法:胆总管切开取石术+T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术治治疗疗以手以手术术治治疗为疗为主主检验检验系胆道疾病系胆道疾病课课件件检验检验系胆道疾病系胆道疾病课课件件检验检验系胆道疾病系胆道疾病课课件件上海交通大学医学院肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管肝内胆管结结石石5急性化急性化脓脓性梗阻性胆管性梗阻性胆管临床表现v肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型,在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛;v在急性发作期则有胀痛和发热。v如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸,v如并发胆管化脓性感染,则出现高热、寒战、精神症状和休克等。v体检常发现肝呈不对称肿大v肝区有压痛和叩击痛临临床表床表现现肝内胆管肝内胆管结结石的石的临临床表床表现现不像肝外胆管不像肝外胆管结结石那石那样样典型典型,在在间间诊断主要依靠医学影像学检查B超、CT、MRI、PTC、ERCP 诊诊断主要依靠医学影像学断主要依靠医学影像学检查检查治疗 手术治疗原则为尽估计取尽结石,解除胆道狭窄和梗阻,去除肝内感染性病灶,建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。手术方法:vv 高位胆管切开及取石v 胆肠内引流术v 肝叶或肝段切除术治治疗疗 手手术术治治疗疗原原则为则为尽估尽估计计取尽取尽结结石石,解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻,上海交通大学医学院肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管肝内胆管结结石石5急性化急性化脓脓性梗阻性胆管性梗阻性胆管概述急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)或急性重症胆管炎(ACST)与急性胆管炎是同一疾病的不同发展时期 病因:v 胆管结石(76-88、5%)v 胆道蛔虫v 胆管狭窄v 胆管、壶腹部肿瘤概述概述急性梗阻性化急性梗阻性化脓脓性胆管炎性胆管炎(AOSC)或急性重症胆管炎或急性重症胆管炎(A临床表现主要是在Charcot三联症的基础上,又出现休克和神经精神症状,即Reynolds五联症体征:肝肿大、触及肿大胆囊,右上腹压痛或叩击痛,Murphy征阳性辅助检查:1、WBC20*109/L 2、血小板降低 3、肝功能损害 4、凝血功能异常 5、B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查临临床表床表现现主要是在主要是在Charcot三三联联症的基症的基础础上上,又出又出现现休克休克治疗治疗原则:紧急手术解除胆道梗阻,通畅引流,及早有效地降低胆管内压力非手术治疗:v广谱足量抗生素v纠正水、电解质紊乱v恢复血容量,保证血管良好灌注和氧供v对症治疗,降温,支持治疗手术:简单有效,目的在于抢救病人一辈子命 胆总管切开减压,T管引流术非手术置管减压引流:PTCD、ENAD治治疗疗治治疗疗原原则则:紧紧急手急手术术解除胆道梗阻解除胆道梗阻,通通畅畅引流引流,及早有效地降低及早有效地降低上海交通大学医学院肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病7上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管肝内胆管结结石石5急性化急性化脓脓性梗阻性胆管性梗阻性胆管概述v胆道蛔虫病是常见的外科急腹症,多发于儿童和少年,农村高于城市、v病因:蛔虫寄生环境改变钻入胆道、引起胆绞痛,诱发胰腺炎,胆道感染,胆管炎,肝脓肿等、概述胆道蛔虫病是常概述胆道蛔虫病是常见见的外科急腹症的外科急腹症,多多发发于儿童和少年于儿童和少年,农农村高于村高于感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！51