检验结果于临床课件

检验结果于果于临床床检验结果于临床检验结果于临床检验结果于临床检验结果的准确性与检验结果的准确性与医护人员有关与病人自身情况有关与有关检验人员2020/11/32检验结果的准确性与医护人员有关2020/11/32与医护人员有关是否认真负责是否了解检测前的影响因素采集标本方法是否正确标本送检是否及时2020/11/33与医护人员有关2020/11/33病人的自身情况患者的状态（情绪的波动，冷热的刺激）饮食的习惯 种族及家族的不同个体差异2020/11/34病人的自身情况患者的状态（情绪的波动，冷热的刺激）2020/检验人员必须检查样品是否合格必须掌握检测方法和仪器的性能做好室内质量控制懂得分析检验结果正确处理好对检验结果的“抱怨”2020/11/35检验人员必须检查样品是否合格2020/11/35“全程质量保证”的重要性随着现在医学的进步和人类对疾病的认识不断的深入，检验结果对临床疾病的诊断和治疗起着相当重要的作用。关于“全程检验医学质量管理”的概念近年来已在检验界备受重视但在医院管理层 临床医生和护士中有的人员对此还比较模糊，在具体实施上存在一定的问题。为了使医学检验结果更符合临床，保证检验结果更准确，预防医疗纠纷的发生，医护人员必须了解实验前就潜在着对实验结果影响的许多因素。因此，我今天针对实验前后影响检验结果准确的因素与大家共同商讨。2020/11/36“全程质量保证”的重要性随着现在医学的进步和人类对疾病的认一 检验结果的影响因素包括：分析前 分析中 分析后2020/11/37一 检验结果的影响因素包括：2020/11/37分析前误差 68.2%分析中误差 13.3%分析后误差 18.5%2020/11/38分析前误差 68.2%获得高质量的标本需要控制 患者因素采集方法采血管/注射器标本类型标本的转运离心分析过程2020/11/39获得高质量的标本需要控制 患者因素2020/11/关注层面和环节医生（项目的选择、季节因素、药物和饮食的干扰等）护士（血标本选择、采血方式、标本混匀标本的放置时间等）检验人员（标本运送方式、标本放置时间、离心转数等）患者（标本留取方式、药物和饮食的干扰的提示等）继续教育（建立四种人群受教育的方案、长效的机制等）2020/11/310关注层面和环节医生（项目的选择、季节因素、药物和饮食的干扰等（一）分析前要注意的事项1 医生所开的检验申请单是否规范（1）检验项目的选择是否合理（2）使用的检验单是否正确，书写字迹是否清晰可读。（3）病人资料是否完整（包括姓名、性别、年龄、病案号、病床号、临床诊断和特殊情况标示等）2020/11/311（一）分析前要注意的事项1 医生所开的检验申请单是否规范202标本采取前的影响因素（1）病人自身的周期性变化：日间变化日间变化 有些血液成分日间比较大，如葡萄糖耐量试验曲线清有些血液成分日间比较大，如葡萄糖耐量试验曲线清晨较午后低。晨较午后低。昼夜变化昼夜变化 很多指标受昼夜节律性影响很多指标受昼夜节律性影响，如血钾高值期在，如血钾高值期在 14：00-16：00时，低值在时，低值在 23：00-1：00时，血红蛋白高时，血红蛋白高值期在值期在6：00-18：00时，低值在时，低值在22：00-24：00时间。时间。2020/11/312标本采取前的影响因素（1）病人自身的周期性变化：2020（2）生理节律性的改变：上午下午血清血浆：K、皮质醇、胰岛素尿液：尿量、肌酐上午上午血清/血浆：睾酮血液：Ca、Mg中午上午尿液：K、Na2020/11/313（2）生理节律性的改变：上午下午2020/11/313（3）季节性影响：春季-血清/血浆：AST 、TG ALT、GLU、甲状腺激素、尿素夏季-血清/血浆：LD、肌酐、尿酸 ALT、白蛋白、尿素秋季-血清/血浆：白蛋白、CA、GLU、尿素 AST、TG冬季-血清/血浆：ALT CA、肌酐、LD、尿酸2020/11/314（3）季节性影响：春季-血清/血浆：AST 、TG2022 标本采取前的影响因素（2）饮食影响：一次标准餐后，TG增加50%；AST增加20%；胆红素、无机磷和糖增加15%；ALT和钾增加10%尿酸、总蛋白、白蛋白、尿素、钙和胆固醇增加5%左右。饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的2020/11/3152 标本采取前的影响因素（2）饮食影响：一次标准餐后，TG（3）运动的影响）运动的影响适量运动适量运动:GLU、Cre、UA、AST、LD、CK、UREA PH、pco2、TC、TG 剧烈运动：糖蛋白、转铁蛋白、ALT、醛固酮、Cre、ureaALB、胆红素、Fe、LD、K、Na、总血脂尿液：PH、游离皮质醇、儿茶酚胺2020/11/316（3）运动的影响适量运动:GLU、Cre、UA、A（4）体位的影响直立位时血浆总量比卧位约减少12%，（5）使用止血带时间的影响；有文献报道，使用止血带小于1分钟血样各项检验结果指标无明显改变。扎脉3分钟后，胆红素，胆固醇、转氨酶均会增加5倍以上。因此在抽血时，应在针穿刺入血管后立即放松止血带2020/11/317（4）体位的影响直立位时血浆总量比卧位约减少12%，2020（6）采血部位（7）使用某些药物的影响：咖啡因能使血糖升高，吗啡能使胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素、胰多肽降低。而抗癌药物可导致WBC降低（8）烟酒对结果的影响（9）其他因素的影响；如高热、术后、年龄、性别、经期、妊娠期对许多检验结果有着不同程度的改变2020/11/318（6）采血部位（7）使用某些药物的影响：咖啡因能使血糖升高（二）各种标本的采集、送检与存储1 血液分析标本的采集（1）采血的器材选用（2）应静脉采血（除婴幼儿或特殊患者）（3）采血量（4）抗凝剂的选择与浓度比例（5）放置时间的影响（6）血液采集后应立即送检2020/11/319（二）各种标本的采集、送检与存储1 血液分析标本的采集2022 临床生化检验标本的采集（1）标本的采集 患者必须空腹（2）及时送检（3）血样存储（4）血样处理2020/11/3202 临床生化检验标本的采集（1）标本的采集 患者必须空腹23 临床免疫检测标本的采集（1）可用做免疫试验的标本很广；体液、分泌液、和排泄物；一般使用血清。（2）标本采集时应尽量避免溶血（3）建议尽量不使用抗凝血（4）标本保存（5）尽量避免标本间的污染，所以尽量单独采取。2020/11/3213 临床免疫检测标本的采集（1）可用做免疫试验的标本很广；体常用彩色真空抗凝血容器用途盖子颜色 添加抗凝剂 用 途红色 无 化学 血清学 血库紫色 EDTA CBC（需颠倒混匀6-8次）淡蓝色 枸橼酸钠 凝血检查 （颠倒混匀）绿色 肝素 化学（血液流变 微量元素）橘黄色 凝血酶 化学 （需颠倒混匀8次）黑色 枸橼酸钠 血沉 灰色 氟化钠 草酸钾 葡萄糖 糖耐量 乙醇浓度2020/11/322常用彩色真空抗凝血容器用途盖子颜色 添加抗凝剂 4 临床尿液标本的采集（1）收集晨尿或二次晨尿（2）及时送检（3）容器 强调清洁、干燥（4）保存与防腐（5）尿液标本处理2020/11/3234 临床尿液标本的采集（1）收集晨尿或二次晨尿2020/115 粪便标本的收集（1）标本应留取清洁的便盆内，不应混入尿液和水。并应提取异常粪便，放置清洁便盒内，立即送检。（2）检验痢疾粪便时，应挑脓血及粘液部分检查；欲检阿米巴时，应留取新鲜粪便立即送检；检查隐血时，应酌情叮嘱病人素食3天后，留取粪便进行检测。2020/11/3245 粪便标本的收集（1）标本应留取清洁的便盆内，不应混入尿液二 检验结果的分析（一）检验结果的联合应用2020/11/325二 检验结果的分析（一）检验结果的联合应用2020/11（二）生化组合结果的解释TM的联合检测肝功能肾功能糖尿病心肌标志物（心肌酶谱）血脂全套2020/11/326（二）生化组合结果的解释TM的联合检测2020/11/3261 肝功能（1）组合项目：TP ALB ALG A/G TBIL DBTL BILI ALT AST AST/ALTALP GGT CHE TBA2020/11/3271 肝功能（1）组合项目：TP ALB AL(1)A/G比值临床意义能反映肝细胞损伤程度当肝功能受损时，血浆胶体渗透压可因白蛋白的合成不足而降低，同时球蛋白浓度（尤其是r-球蛋白）因抗病原抗体及反应性增高，导致血浆白蛋白与球蛋白比值降低。在重症肝炎及急性黄色肝萎缩，可见a 及r球蛋白降低。2020/11/328(1)A/G比值临床意义能反映肝细胞损伤程度2020/11/（2）胆色素如何判断黄疸程度及类型1、判断黄疸程度：TB 19.0-34.2umol/L为阴性黄疸；34.2-170umol/L为轻度黄疸170-340umol/L为中度黄疸；大于340umol/L为重度黄疸。2、黄疸的类型；溶血性黄疸一般TB小于85umol/L直/总小于20%；肝细胞性一般小于200umol/L直/总大于5%；阻塞性黄疸一般大于340umol/L，直/总大于60%.2020/11/329（2）胆色素如何判断黄疸程度及类型1、判断黄疸程度：TB 1（3）胆红素检测的临床意义1 胆红素均增高，常见于肝细胞性黄疸如急性黄疸性肝炎、重症肝炎、慢性活动性肝炎肝硬化等。2 总胆红素和直接胆红素都增高，见于阻塞性黄疸如胆道结石、胆道梗阻、肝癌、胰腺癌等。3 总胆红素和间接胆红素升高，见于溶血性黄疸如血型不合的输血、溶血性贫血、恶性疟疾等。2020/11/330（3）胆红素检测的临床意义1 胆红素均增高，常见于肝细胞性（4）血清酶活测定谷丙ALT；各种器官均含有，无特异性；但肝脏含量最多，20%存在肝细胞浆内、80%存在肝线粒体内。肝细胞受损，膜变性时破坏稀释入血液。可反映肝脏受损程度。谷草AST；心脏最多，肝脏次之，临床意义同ALT。碱性磷酸酶；胆管疾病，肝内外胆管阻塞及肝癌，肿瘤骨转移等；主要价值在诊断胆汁淤积和肝内占位（尤其是肿瘤）病变。当ALP大于正常值的2.5倍，而ALT小于正常值的6倍时，则可以表示可能是胆汁淤积性黄疸，反之90%的患者为肝炎。儿童及骨质增生者升高。2020/11/331（4）血清酶活测定谷丙ALT；各种器官均含有，无特异性；但r氨基酰转移酶GGT：肝病时有95%一过性升高，但此酶无特异性。肝原发癌和转移癌升高，肝硬化及酒精肝者。肝硬化病例如GGT/ALT大于5.0，很可能为酒精中毒所致。在多数情况下，其变化与ALP的变化一致，GGT的测定，可证实血清中升高的ALP是否为骨原性的。2020/11/332r氨基酰转移酶GGT：肝病时有95%一过性升高，但此酶无特异胆碱酯酶CHE；肝脏合成代谢的指标，比ALT敏感，脂肪肝。有机磷中毒和重症肝炎时下降明显。CHE低于正常时手术麻醉有危险。胆汁酸TBA；是肝脏分泌到胆汁中含量最多的有机磷。急性肝炎、慢活肝、慢纤肝、肝硬化等。TBA在检查肝细胞损伤时比胆红素更灵敏。其次可作为低活性肝病的鉴别诊断；慢性肝病在肝功能其他指标下正常的情况下，如果胆汁酸测定结果升高，说明肝病处于活动期。2020/11/333胆碱酯酶CHE；肝脏合成代谢的指标，比ALT敏感，脂肪肝。（5）肝胆酶谱分析一般来说血清酶谱的特异性不高，进行鉴别诊断时，往往需要同时测定几种或多种酶，组成酶谱综合分析，可大大增高其诊断价值。ALT和AST显著升高、GGT和TBA升高，而ALP和CHE正常时，可考虑为急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎；ALT和AST升高、GGT和TBA升高不明显，而ALP和CHE正常时，可考虑为慢性迁延性肝炎TBA显著增高、GGT和TBA升高、ALT和ALP正常或升高不明显、CHE显著降低，可考虑为为肝硬化。2020/11/334（5）肝胆酶谱分析一般来说血清酶谱的特异性不高，进行鉴别诊断GGT和TBA升高明显、ALT、AST和ALP正常或升高不明显，而CHE正常，可考虑酒精性和脂肪性肝病。ALP和GGT明显升高、ALT、TBA和AST升高、CHE正常，可考虑为良性的胆道疾病。GGT和ALP显著升高、TBA升高、ALT、AST正常或升高，CHE正常或降低，可考虑为原发性肝癌、恶性胆道疾病或其他肿瘤已转移，应进一作物理检查。2020/11/335GGT和TBA升高明显、ALT、AST和ALP正常或升高不（6）AST/ALT比值临床分析ALT在体内脏器和组织中分布的次序为：肝肾心 肌肉；而AST的分布次序为心肝 肌肉 肾。因此AST与ALT活性的比值对肝病鉴别诊断有一定的临床价值。病毒性肝炎时ALT升高持续时间较AST长，故急性和慢性肝炎时AST/ALT多数情况下小于1，小于0.63，预后良好、大于2.3表示肝炎严重。肝硬化和肝癌时大于1；原发性肝癌大于3.2020/11/336（6）AST/ALT比值临床分析ALT在体内脏器和组织中分布2 肾功能项目组合检查（1）组合项目：肌酐CRE、尿素UREA、尿酸UA、（胱氨酸蛋白酶抑制物）、UREA/CRE。（2）胱氨酸蛋白酶抑制物：几乎完全被肾小球滤过，然后被进曲肾小管从吸收降低，不再进入血循环。因此，测胱氨酸蛋白酶抑制物可代替肌酐清除率。（3）UREA/CRE比值临床意义：正常情况下比值（15-24）：1增高 肾脏疾患如严重肠道出血引起尿素滞留，cre正常。2020/11/3372 肾功能项目组合检查（1）组合项目：肌酐CRE、尿素URE充血性心力衰竭。严重水缺失，尿量过少，蛋白质分解增强。UREA/CRE比值降低；严重肾小管损害。CRE和UREA测定值在正常范围而比值下降；多见于液体摄取过量低蛋白饮食。CRE和UREA测定值都升高而比值下降；见于肝功能衰竭或近期进行过血液透析或腹腔透析。2020/11/338充血性心力衰竭。2020/11/338附：肾病的联合检测肾病联合项目一般包括：尿素、肌酐、尿酸和血浆蛋白电泳：如前三项均升高，蛋白电泳又是肾病变化则反映肾功能损害。尿素达17.9-35.7mmol/L时，常见尿毒症前期，如果大于35mmol/L时，常反映肾衰和尿毒症。血肌酐对晚期肾病的临床意义较大；如果独增高多见于巨人症、肢端肥大等。2020/11/339附：肾病的联合检测肾病联合项目一般包括：尿素、肌酐、尿酸和血3、糖尿病检查组合项目；GLU OGTT（GSP、HbA1c、1，5-AG)（1）血糖GLU，糖耐量OGTT；任意两次血糖水平检测大于7.8mmol/l,即诊断意义。OGTT是一种糖负荷试验，用以了解机体对葡萄糖的调节能力，协助诊断代谢紊乱的疾病，当空腹血糖浓度在6-7mmol/l之间而有怀疑为糖尿病时，此实验可协助诊断。（1）正常糖耐量，服糖0.5-1h，最高值应小于10mmol/l,但尿糖阴性。2h左右恢复至空腹血糖（3.9-6.11mol/l)水平。2020/11/3403、糖尿病检查组合项目；GLU OGTT（GSP、HbA（2）糖尿病性糖耐量，患者空腹血糖大于等于8.0mmol/l，出现糖尿，2h后血糖仍高于空腹血糖水平。对早期表现为OGTT后2h血糖浓度仍高于8mmol/l；若空腹血糖正常、而OGTT 2h后血糖大于11mmol/l,以及空腹血糖大于8mmol/l、而OGTT2h血糖水平在8-10。9mmol/l者，均应诊断为糖尿病。2020/11/341（2）糖尿病性糖耐量，患者空腹血糖大于等于8.0mmol/l（3）糖耐量受损，若是非妊娠的成年人OGTT呈现8.0mmol/l，服糖后1h1.5h的血糖大于等于11mmol/l，而2h血糖值在8-11mmol/l之间则为轻度糖耐量能力下降，称为亚临床或无症状的糖尿病,这些病人几年后可能有1/3的转为糖尿病，并容易发生小血管合并症，如冠心病、脑血管病，而不会发生微血管合并症，如视网膜病、肾病。2020/11/342（3）糖耐量受损，若是非妊娠的成年人OGTT呈现8.0mmo（4）糖化血清蛋白GSP;是葡萄糖与血清白蛋白非酶促反应生成一种酮胺结构物质，其生成量与血糖浓度有关，与饮食无关。可反映被测前10-20天血糖浓度的平均水平。（5）糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是红细胞内的葡萄糖和血红蛋白链N基之间的非酶促反应。是一种不可逆的反应。发生于红细胞整个生命周期。HbA1c形成速度与血糖浓度有关，而与胰岛素无关。可反映6-8周内血糖平均水平。（用于监测糖尿病用药）（6）血清1，5脱水葡萄糖醇（1，5-AG）：患糖尿病时显著降低。2020/11/343（4）糖化血清蛋白GSP;是葡萄糖与血清白蛋白非酶促反应生成4、心肌标志物（心肌酶谱）组合项目：AST、LDH、CPK及CK-MB、（CTnl、CTnT、Myo）。测定心肌酶谱，有助于诊断无Q波心梗及严重不稳定心绞痛和ECG无法诊断的患者是否有心肌损害；主要检测心肌梗塞和心肌损害，对心功能及心率失常无诊断意义。（1）谷草转氨酶AST：心、肝、肺等多脏器都含有，无特异性。（2）乳酸脱氢酶LDH：与AST同时增高常见于心肌梗塞。2020/11/3444、心肌标志物（心肌酶谱）组合项目：AST、LDH、CPK及LDH广泛存在各种组织中，尤其以肝、心肌、肾脏、骨骼肌、胰腺和肺中最多。LDH是由H和M亚基组成四聚体，H亚基主要来自心脏，M亚基主要来自肌肉，构成5种同工酶，即LDH1-5.（3）LDH同工酶临床分析LDH1及LDH2升高的临床意义；在正常血清中，LDH2含量最多，通常LDH1/LDH21.当心肌梗塞时LDH1较LDH2释放得多，LDH1/LDD21，一般发生在发病8-10小时。2020/11/345LDH广泛存在各种组织中，尤其以肝、心肌、肾脏、骨骼肌、胰腺LDH1开始上升，峰值在发病24小时。LDH1在血中持续时间长，约10-14天，呈缓慢下降恢复正常时间也较总LDH晚。因此是一种很好的的对急性心肌梗塞作回顾诊断的指标。如果CK-MB升高，LDH1LDH2则可诊断急性心肌梗塞。如果仅CK-MB升高，而LDH同工酶正常，还需做别的试验才能确诊。LDH1和LDH2都升高，或LDH1大于LDH2时；可见于以下情况：A 心肌梗塞和手术；B恶性贫血、溶血性贫血、急性镰状细胞和巨幼红细胞贫血；2020/11/346LDH1开始上升，峰值在发病24小时。LDH1在血中持续时间C 任何原因引起的贫血；D肌营养不良（LDH1和LDH2）（3）磷酸肌酸激酶CPK及其同工酶CK-MB测定:CPK大量存在于骨骼中，当AMI发生4-8h开始升高，即使是在发病6h内该酶不升高并不能排除AMI的诊断。达到峰值的时间应该为16-36h。CPK 有三种同工酶：即CK-BB CK-MB CK-MMCK-BB主要存在于大脑中，CK-MB只存在于心肌中，CK-MM主要存在于骨骼肌中。2020/11/347C 任何原因引起的贫血；2020/11/347可检测出可检测出活性变化活性变化开始的时开始的时间间最大量活最大量活性变化的性变化的时间时间活性最大活性最大时与正常时与正常值的倍数值的倍数恢复正常恢复正常的平均时的平均时间间CKCK-MBGOTLDHA-HBDH4-8小时4-8小时4-8小时6-12小时6-12小时16-36小时12-24小时16-48小时24-60小时30+72小时7（2-25）7（2-25）7（2-25）3.3（2-8）3.5（2-8）第3-6天第2-3天第3-6天第7-15天第10-20天2020/11/348可检测出活性变化开始的时间最大量活性变化的时间活性最大时与正一般认为，CK-MB在诊断急性心肌梗塞时有高度的特异性，活性达到峰值的时间是病情的严重程度有关，而不是与梗塞大小有关。因此可以帮助临床诊断和制定治疗方案。血清CK-MB活性很快达到高峰值（8-12h）的患者比需要较长时间（24h）才达高峰值的患者预后好，若隐若72h后CK-MB保持高值，说明梗塞在扩散，预后不良：若72h此酶恢复正常后，又再度升高。说明梗塞复发。肌钙蛋白CTnl，CTnT:肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，由三个结构不同的亚基组成，即肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌钙蛋白C。2020/11/349一般认为，CK-MB在诊断急性心肌梗塞时有高度的特异性，活性目前已经可以特异性检测CTnl和CTnT。它们的特异性明显优于CK-MB,而且灵敏高，正常时血清中含量极微，在AMI发生时明显升高，增高倍数都超过CK和CK-MB,而持续时间又很长超过LDH，诊断的窗口期特别长。如果能测定CTnT或CTnl，则无须测LDH.(5)肌红蛋白myo:在七十年代曾用于诊断AMI，因方法的限制，而特异性有差，实际应用价值不大。2020/11/350目前已经可以特异性检测CTnl和CTnT。2020/11/35、血脂全套检测组合项目：TG、TC、HDL、LDL、a-poA a-poB 、lp（a）。（1997）我国有一份CHD防治指导文件，它提出了TC LDL-C HDL-C TG四项血脂高低的划分界限，以及高血脂患者TC和LDL-C的开始治疗和治疗目标值。（1998）年参考了日本AS学会高脂血症诊断治疗方案，对我国血脂分界水平作了适度降低。（1）甘油三酯TG：高低的分界线为1.7mmol/l。是VLDL-C的主要成分。CHD的独立危险因素。（2）胆固醇TC:以5.2mmol/l为合适水平，5.2-5.7mmol/l为边缘升高，5.7mmol/l以上为升高。TC升高，主要反映的是LDL颗粒增加。CHD的独立危险因素。2020/11/3515、血脂全套检测组合项目：TG、TC、HDL、LDL、a（3）高密度胆固醇：以1.03mmol/l以上为合适，0.9以下为减低。HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，是CHD的保护因子。（4）低密度胆固醇：3.10mmol/l以下为合适，3.1-3.6mmol/l为临界，3.6mmol/l以上为升高。CDH的独立危险因素。（5）载脂蛋白Apo-A:代表HDL颗粒的多少，HLD-C则主要反映HDL颗粒运载胆固醇的功能状态，两者不能相互取代。（6）载脂蛋白Apo-B：代表LDL的指标。（7）lp(a):是CHD的独立危险因素。同时亦是一种急性相蛋白。2020/11/352（3）高密度胆固醇：以1.03mmol/l以上为合适，0.9Lp(a)增高是脑动脉硬化形成和发展的最有价值的指标;升高常见于冠心病、中风、家族性高脂血症、急性心肌梗塞、糖尿病、肾病综合症及高值动脉硬化。Lp(a)主要由肝细胞合成后分泌入血，它的检测也可以反映肝脏功能,慢性活动肝和肝硬化患者的Lp(a)明显降低，这可能和肝脏长期受损后Lp(a)合成受阻有关。2020/11/353Lp(a)增高是脑动脉硬化形成和发展的最有价值的指标;升高常2020/11/354谢谢！2020/11/354谢谢！谢谢！