纵隔解剖及常见纵隔肿瘤影像学诊断课件

纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断1 纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断1一、概一、概 述述2一、概 述2（一）（一）纵隔的概念纵隔的概念1、概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。2、包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。3（一）纵隔的概念1、概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器（二）纵隔的位置（二）纵隔的位置水平面水平面冠状面冠状面4（二）纵隔的位置水平面冠状面4（二）纵隔的位置（二）纵隔的位置胸腔正中偏左。胸腔正中偏左。5（二）纵隔的位置胸腔正中偏左。5（三）纵隔的境界（三）纵隔的境界侧界：左右纵隔胸膜侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨及两侧的肋软骨前界：胸骨及两侧的肋软骨后界：脊柱胸段后界：脊柱胸段上界：胸廓上口上界：胸廓上口下界：膈下界：膈6（三）纵隔的境界侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨及两侧的肋软骨后（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区纵隔分区的意义（定位相当于定性）不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围。7（四）纵隔的分区纵隔分区的意义（定位相当于定性）7（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区1.三分法三分法前纵隔前纵隔后纵隔后纵隔上纵隔上纵隔下纵隔下纵隔气管气管8（四）纵隔的分区1.三分法前纵隔后纵隔上纵隔下纵隔气管82.四分法四分法上纵隔上纵隔下纵隔下纵隔前纵隔前纵隔中纵隔中纵隔后纵隔后纵隔（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区92.四分法上纵隔下纵隔前纵隔中纵隔后纵隔（四）纵隔的分区9（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区3.五分法五分法前上区前上区前下区前下区中上区中上区中下区中下区后区后区10（四）纵隔的分区3.五分法前上区前下区中上区中下区后区10（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区4.九分法九分法中上中上前上前上后上后上前中前中中中中中中下中下后中后中前下前下后下后下11（四）纵隔的分区4.九分法中上前上后上前中中中中下后中前下九分法各区所含结构（1）前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内血管、淋巴结等。（2）前中、下纵隔：内有胸廓内血管、疏松结缔组织、淋巴结等。（3）中上纵隔：内有主动脉弓及其分支、气管、迷走神经、膈神经和淋巴结等。（4）中中纵隔和中下纵隔：内有升主动脉、肺动脉干及其分支、左右肺静脉、上腔静脉下段、心及心包、气管杈及左右支气管、淋巴结等。（5）后纵隔：内有食管、胸主动脉、胸导管、迷走神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干和淋巴结等。12九分法各区所含结构（1）前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上（五）纵隔的整体观（五）纵隔的整体观 1.1.前面观前面观上：胸腺上：胸腺下：心包下：心包2.2.左侧面观左侧面观中部：肺根中部：肺根前下方：心包隆凸前下方：心包隆凸前方：左膈神经、左心包膈血管前方：左膈神经、左心包膈血管后方：胸主动脉、左迷走神经、后方：胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经等左交感干及内脏大神经等上方：主动脉弓、左颈总动脉、上方：主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉等左锁骨下动脉等食管上三角：食管上三角：左锁骨下动脉、主动脉弓左锁骨下动脉、主动脉弓 和脊柱围成。内有胸导管和和脊柱围成。内有胸导管和 食管胸段上份。食管胸段上份。食管下三角：食管下三角：心包后界、胸主动脉和心包后界、胸主动脉和 膈围成。内有左迷走神经膈围成。内有左迷走神经 和食管胸段下份。和食管胸段下份。13（五）纵隔的整体观 1.前面观上：胸腺下：心包2.左侧面观中3.3.右侧面观右侧面观中部：肺根中部：肺根前下方：心包隆凸前下方：心包隆凸前方：右膈神经、右心包膈血管前方：右膈神经、右心包膈血管后方：奇静脉、食管、右迷走神经和后方：奇静脉、食管、右迷走神经和 右交感干及内脏大神经等右交感干及内脏大神经等上方：右头臂静脉、上方：右头臂静脉、上腔静脉上腔静脉、奇静脉弓、奇静脉弓 和气管等和气管等（五）纵隔的整体观（五）纵隔的整体观下方：下方：下腔静脉下腔静脉143.右侧面观中部：肺根前下方：心包隆凸前方：右膈神经、右心包（一）层次（一）层次1.1.前层（胸腺静脉层）前层（胸腺静脉层）胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉2.2.中层（动脉神经层）中层（动脉神经层）主动脉弓及其分支、膈神经、迷走神经主动脉弓及其分支、膈神经、迷走神经3.3.后层（管状层）后层（管状层）气管、气管、食管、左喉返神经、胸导管食管、左喉返神经、胸导管二、上纵隔二、上纵隔15（一）层次前层（胸腺静脉层）中层（动脉神经层）后层（管状层）1616左肺左肺主动脉弓主动脉弓左膈神经左膈神经右膈神经右膈神经左迷走神经左迷走神经右迷走神经右迷走神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管食管食管上腔静脉上腔静脉气管气管17左肺主动脉弓左膈神经右膈神经左迷走神经右迷走神经左喉返神经胸二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次1.1.前层前层胸腺胸腺左头臂静脉左头臂静脉右头臂静脉右头臂静脉上腔静脉上腔静脉胸腺静脉层胸腺静脉层18二、上纵隔（一）层次1.前层胸腺左头臂静脉右头臂静脉上腔静脉二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次2.2.中层中层动脉神动脉神经层经层主动脉弓主动脉弓及三大分支及三大分支膈神经膈神经迷走神经迷走神经19二、上纵隔（一）层次2.中层动脉神经层主动脉弓及三大分支膈神主动脉弓的毗邻主动脉弓的毗邻1.左前方左前方左肺及左纵隔胸膜左肺及左纵隔胸膜左膈神经及心包膈血管左膈神经及心包膈血管左迷走神经左迷走神经左肺左肺左膈神经左膈神经左迷走神经左迷走神经2.右后方右后方气管气管食管食管左喉返神经左喉返神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管胸导管胸导管上纵隔上纵隔20主动脉弓的毗邻1.左前方左肺及左纵隔胸膜左膈神经及心包膈血管主动脉弓的毗邻主动脉弓的毗邻左肺左肺左膈神经左膈神经左迷走神经左迷走神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管3.上方上方头臂干头臂干左颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左头臂静脉左头臂静脉4.下方下方肺动脉肺动脉动脉韧带动脉韧带动脉韧带动脉韧带左喉返神经左喉返神经左主支气管左主支气管上纵隔上纵隔21主动脉弓的毗邻左肺左膈神经左迷走神经左喉返神经胸导管3.上方动脉导管三角动脉导管三角 1.位置位置主动脉弓的左前方主动脉弓的左前方2.构成构成前：左膈神经前：左膈神经后：左迷走神经后：左迷走神经下：左肺动脉下：左肺动脉3.内容内容动脉韧带动脉韧带动脉韧带动脉韧带左喉返神经左喉返神经心浅丛心浅丛4.临床意义临床意义手术寻找动脉导管手术寻找动脉导管上纵隔上纵隔22动脉导管三角 1.位置主动脉弓的左前方2二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次3.后层后层气管气管食管食管左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管管状层管状层23二、上纵隔（一）层次3.后层气管食管左喉返神经胸导管管状层2气管胸部及主支气管气管胸部及主支气管1.位置位置2.特点：特点：气管杈气管杈气管隆嵴气管隆嵴左主支气管左主支气管 细长、稍倾斜细长、稍倾斜右主支气管右主支气管 粗短、稍陡直粗短、稍陡直 上纵隔上纵隔24气管胸部及主支气管1.位置2.特点：气管杈气管隆嵴左主支气管胸部及主支气管气管胸部及主支气管上纵隔上纵隔3.毗邻毗邻前方（前前方（前后）后）胸骨柄、胸腺、左头胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及头臂干与左颈总动脉、臂静脉、主动脉弓及头臂干与左颈总动脉、心深丛、淋巴管等心深丛、淋巴管等后方后方 食管，左后方有左喉返神经食管，左后方有左喉返神经 下方下方 左、右肺静脉和左心房左、右肺静脉和左心房左侧左侧 左锁骨下动脉、左迷走神经左锁骨下动脉、左迷走神经右侧右侧 右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、右迷走神经、右纵隔胸膜等弓、右迷走神经、右纵隔胸膜等25气管胸部及主支气管上纵隔3.毗邻前方（前后）胸骨柄、胸（一）前纵隔（一）前纵隔1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：胸骨及两侧肋软骨前：胸骨及两侧肋软骨后：心包前界后：心包前界2.内容内容胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结三、下纵隔三、下纵隔26（一）前纵隔1.位置上：胸骨角平面2.内容胸腺、脂肪结缔组织（二）中纵隔（二）中纵隔1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：心包前界前：心包前界后：心包后界后：心包后界2.内容内容心心心包心包出入心的大血管根部出入心的大血管根部膈神经膈神经心包膈血管心包膈血管27（二）中纵隔1.位置上：胸骨角平面2.内容心273.心包心包纤维心包纤维心包浆膜心包浆膜心包壁层壁层脏层脏层心包腔心包腔4.心包窦心包窦心包横窦心包横窦心包斜窦心包斜窦心包前下窦心包前下窦（二）中纵隔（二）中纵隔283.心包纤维心包浆膜心包壁层脏层心包腔4.心包窦心包横窦心包心包斜窦心包斜窦 左、右肺静脉根部左、右肺静脉根部 下腔静脉左侧下腔静脉左侧心包后壁心包后壁左心房后壁左心房后壁心包横窦心包横窦 上腔静脉、左心房前壁上腔静脉、左心房前壁升主动脉、肺动脉升主动脉、肺动脉心包前下窦心包前下窦心包前部心包前部心包下部心包下部心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺29心包斜窦左、右肺静脉根部心包后壁左心房后壁心包横窦上腔静脉、3030（三）后纵隔（三）后纵隔1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：心包后界前：心包后界后：第后：第5-125-12胸椎体胸椎体2.内容内容食管食管、胸导管胸导管、胸主动脉、胸主动脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉迷走神经、胸交感干、内脏大神经迷走神经、胸交感干、内脏大神经纵隔后淋巴结等纵隔后淋巴结等31（三）后纵隔1.位置上：胸骨角平面2.内容食管、胸导管、胸主（三）后纵隔（三）后纵隔3.3.食管胸部食管胸部分段分段临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界上段：自食管起始处至主动脉弓的上缘上段：自食管起始处至主动脉弓的上缘中段：自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘中段：自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘下段：自肺下静脉的下缘至食管末端下段：自肺下静脉的下缘至食管末端食管颈部食管颈部食管胸部食管胸部食管腹部食管腹部胸上段胸上段胸下段胸下段气管杈气管杈32（三）后纵隔3.食管胸部分段临床上以主动脉弓的上缘和肺下静3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻胸上段的前方：胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓气管、气管杈、主动脉弓 及分支、左喉返神经等及分支、左喉返神经等胸下段的前方胸下段的前方：左主支气管、左心房、：左主支气管、左心房、左迷走神经等左迷走神经等333.食管胸部毗邻胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓胸下段3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻后方后方奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉等胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉等343.食管胸部毗邻后方奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、343.食管胸部食管胸部毗邻毗邻左侧左侧胸上部：胸上部：左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓 左纵隔胸膜等左纵隔胸膜等胸下部：胸下部：胸主动脉、左纵隔胸膜等胸主动脉、左纵隔胸膜等353.食管胸部毗邻左侧胸上部：左锁骨下动脉、胸导管上份、主动右侧右侧奇静脉弓、右纵隔胸膜等奇静脉弓、右纵隔胸膜等3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻三个生理性狭窄三个生理性狭窄血供血供36右侧奇静脉弓、右纵隔胸膜等3.食管胸部毗邻三个生理性狭窄胸导管胸导管1.1.行程行程 T52.2.毗邻毗邻上段：上段：下段：下段：左左 左纵隔胸膜左纵隔胸膜右右 右纵隔胸膜右纵隔胸膜37胸导管行程 T52.毗邻上段：下段：左 左纵纵隔间隙纵隔间隙纵隔组织器官之间，存在纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，这些着某些恒定的间隙，这些间隙含有脂肪组织、小血间隙含有脂肪组织、小血管、淋巴组织。包括：管、淋巴组织。包括：胸骨后间隙胸骨后间隙气管前间隙气管前间隙食管后间隙食管后间隙38纵隔间隙纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，这些间隙含纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点1、定位2、形态、边缘、密度（信号）3、活动性39纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点1、定位39一、定位一、定位40一、定位40（一）纵隔与非纵隔病变定位1、病变中心线的位置2、病变边缘是否清楚3、病变与纵隔的夹角4、纵隔组织受压移位的情况 41（一）纵隔与非纵隔病变定位1、病变中心线的位置41纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别 42纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别 42纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔旁肺癌纵隔旁肺癌 临床症状临床症状早期无明显症状，当其生早期无明显症状，当其生长明显增大时出现压迫邻长明显增大时出现压迫邻近组织器官方可出现症状近组织器官方可出现症状早期出现不同程度刺激性咳早期出现不同程度刺激性咳嗽、胸闷、胸痛，晚期可出嗽、胸闷、胸痛，晚期可出现声音嘶哑及上腔静脉压迫现声音嘶哑及上腔静脉压迫综合征的症状综合征的症状 中心点中心点 纵隔内纵隔内 肺内肺内 与纵隔的交角与纵隔的交角 钝角钝角 锐角锐角 边缘边缘 光滑、锐利光滑、锐利 模糊、常有毛刺模糊、常有毛刺与肺叶、肺裂的与肺叶、肺裂的关系关系 与肺叶、肺段的分布不符与肺叶、肺段的分布不符 与之相关，跨叶肿物少见与之相关，跨叶肿物少见 肺血管纹理肺血管纹理不伴有肺内血管纹理改变不伴有肺内血管纹理改变 大部分受侵变细分散减少及大部分受侵变细分散减少及肿块边缘的纹理增粗和包绕肿块边缘的纹理增粗和包绕变形变形 纵隔组织器官纵隔组织器官 受压向病变对侧移位受压向病变对侧移位 向病变侧移位向病变侧移位 患侧膈肌患侧膈肌 无改变无改变常麻痹升高，带状粘连常麻痹升高，带状粘连43纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别 纵隔肿瘤 上腔静脉综合征上腔静脉综合征:是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症见肿瘤急症 上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病，主要表现为上半身血液回流上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病，主要表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系列临床症状列临床症状 上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可上腔静脉是头、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。力下降、头痛等症状。若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张胸壁浅静脉怒张。44上腔静脉综合征:是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种（二）纵隔内肿瘤的定位 起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所以根据肿瘤部位，常可推出肿瘤类别。45（二）纵隔内肿瘤的定位45(四）九分法常见肿瘤的好发位置46(四）九分法常见肿瘤的好发位置46二、形态、边缘及密度二、形态、边缘及密度(信号信号)47二、形态、边缘及密度(信号)47良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪间隙存在结构界限清楚，脂肪间隙存在恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏 形态与边缘形态与边缘48良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪间隙存囊性病变囊性病变（含液性肿块）含液性肿块）病变呈水样密度，病变呈水样密度，CT值常为值常为0HU20HU，MRI上呈长上呈长T1、T2信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿肿、支气管囊肿和心包囊肿 实性病变实性病变（软组织密度肿块）软组织密度肿块）病变呈软组织密度，病变呈软组织密度，CT值常为值常为30HU50HU或以上，或以上，MRI上呈稍长上呈稍长/等等T1、T2信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤淋巴瘤、神经源性肿瘤 脂肪类病变脂肪类病变 （含脂肪性肿块）（含脂肪性肿块）病变病变CT值一般为负值，其范围常为值一般为负值，其范围常为-80HU-50HU，MRI上呈上呈短短T1、长、长T2信号，信号，常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤 密度、信号密度、信号49囊性病变（含液性肿块）密度、信号49三、活动性三、活动性:甲状腺的肿瘤甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；可随吞咽动作而上下移动；支气管囊肿支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一则随呼吸运动而与气管活动一致。致。50三、活动性:50 发病率居前六位发病率居前六位、神经源性肿瘤、神经源性肿瘤(neurogenic neoplasms)、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤(lymphoma)、胸腺瘤、胸腺瘤(thymoma)、畸胎瘤、畸胎瘤(teratoma)、胸内甲状腺肿、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter)、支气管囊肿、支气管囊肿(bronchogenic cyst)51 发病率居前六位51（一）胸内甲状腺肿正常甲状腺位于颈前正中，起自甲状软骨，下至第6气管环 52（一）胸内甲状腺肿正常甲状腺位于颈前正中，起自甲状软骨，下（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺瘤的来源：（1）胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤；（2）原为颈甲状腺瘤，以后下坠入胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔。53（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺瘤的来源：53临床 该病常见于50岁左右的人群，以女性为主 迷走甲状腺多无临床表现，也可有甲亢表现者。胸骨后甲状腺常有颈部甲状腺肿大，气管压迫症状或伴有甲亢等表现54临床 该病常见于50岁左右的人群，以女性为主54胸内甲状腺肿分型根据其影像学表现及临床症状分为三型,型:颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后,下极达主动脉弓上缘;型:肿大的甲状腺几乎全部进入胸骨后方,下极可达主动脉弓后方,或进入后纵膈;型:巨大的甲状腺肿突入胸腔,或伴有上腔静脉受压综合征胸骨后甲状腺肿物一般为良性病变，但也有5%15%为甲状腺恶性肿瘤 55胸内甲状腺肿分型根据其影像学表现及临床症状分为三型,55诊断要点大小形状大小形状:胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿块，双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块，双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块块连续层面上观察，肿块向上与颈部甲状腺相延续，连续层面上观察，肿块向上与颈部甲状腺相延续，可随吞咽动作上下移动可随吞咽动作上下移动56诊断要点大小形状:胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿块，影像学表现影像学表现X X线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；气管受压、变形移位气管受压、变形移位CTCT：多位于气管前方或侧方，密度高、低不等，：多位于气管前方或侧方，密度高、低不等，囊变、出血、钙化；囊变、出血、钙化；其中其中钙化灶是胸内甲状腺钙化灶是胸内甲状腺肿的主要特征。肿的主要特征。因具有摄碘功能而明显强化并因具有摄碘功能而明显强化并持续较长时间持续较长时间MRIMRI：长：长T1T1长长T2T2信号，不均匀，可见囊变区和信号，不均匀，可见囊变区和坏死；坏死；增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，囊变与坏死区无强化。囊变与坏死区无强化。57影像学表现X线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；气管受病例病例1：女，：女，35岁，甲状腺肿大待查岁，甲状腺肿大待查58病例1：女，35岁，甲状腺肿大待查5859596060病例病例2：患者，女，患者，女，75岁，一月前发现颈部肿块，查体甲岁，一月前发现颈部肿块，查体甲状腺状腺度肿大，表面结节感度肿大，表面结节感,质韧质韧,活动可。活动可。61病例2：患者，女，75岁，一月前发现颈部肿块，查体甲状腺度病例病例3 女，女，45岁，甲亢岁，甲亢62病例3 女，45岁，甲亢6263636464（二）胸腺瘤1、正常胸腺位置、正常胸腺位置65（二）胸腺瘤1、正常胸腺位置65胸腺随着年龄变化婴儿 10-15g幼儿 27g青春期 30-40g中老年期 15g，脂肪增多66胸腺随着年龄变化66胸腺瘤胸腺瘤前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生于成年人组织，多发生于成年人【临床与病理临床与病理临床与病理临床与病理】19991999年年WHOWHO组织学分型组织学分型:A:A型、型、ABAB型、型、B1B1型、型、B2B2型、型、B3B3型、型、C C型型生物学行为：生物学行为：非侵袭性胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤临床：临床：患者可无症状，约患者可无症状，约30%30%左右的病人伴重症肌左右的病人伴重症肌无力无力，约约20%20%左右重症肌无力患者发现有胸腺瘤左右重症肌无力患者发现有胸腺瘤，部分病人伴有血液部分病人伴有血液r r球球蛋白降低蛋白降低67胸腺瘤前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生胸腺瘤的组织分型胸腺瘤的组织分型胸腺瘤的组织分型胸腺瘤的组织分型68胸腺瘤的组织分型68 影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为。69 影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达影像学表现影像学表现 X X线：纵隔增宽，胸骨后肿块线：纵隔增宽，胸骨后肿块 CTCT：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，呈类圆形，：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，呈类圆形，边界清楚，可有囊变、钙化，增强均匀强化；侵袭性边界清楚，可有囊变、钙化，增强均匀强化；侵袭性肿瘤肿块大，边缘不规则，脂肪间隙模糊，伴有胸膜肿瘤肿块大，边缘不规则，脂肪间隙模糊，伴有胸膜结节、胸腔积液、心包积液结节、胸腔积液、心包积液 MRIMRI：肿瘤呈长：肿瘤呈长T1T1长长T2T2信号，增强肿瘤实质部分强化，信号，增强肿瘤实质部分强化，囊变区无强化，侵袭性胸腺瘤放疗后行囊变区无强化，侵袭性胸腺瘤放疗后行MRIMRI检查检查TWI2TWI2上残余肿瘤呈高信号，纤维化组织呈低信号。上残余肿瘤呈高信号，纤维化组织呈低信号。70影像学表现X线：纵隔增宽，胸骨后肿块 70病例1 患者，女，47岁，发现纵隔包块6天。71病例1 患者，女，47岁，发现纵隔包块6天。717272TWI2TWI173TWI2TWI173增强不均匀强化增强不均匀强化74增强不均匀强化74病例病例2，患者，男，患者，男，62岁，睁眼困难岁，睁眼困难2月月75病例2，患者，男，62岁，睁眼困难2月757676TWI2TWI177TWI2TWI1777878患者，男，患者，男，65岁，疑胸腺瘤岁，疑胸腺瘤79患者，男，65岁，疑胸腺瘤798080818182828383不同类型胸腺瘤的不同类型胸腺瘤的MRI表现表现A型B型C型B型C型84不同类型胸腺瘤的MRI表现A型B型C型B型C型84影像学上胸腺瘤良、恶性判断要点 1、肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性,肿块越大,胸腺瘤的恶性程度可能越高。肿块直径 10 cm 的胸腺瘤为B型及C型，直径 10 cm,轮廓不规则或呈分叶状,伴囊变、出血或钙化时,应首先考虑 B 型或 C 型胸腺瘤尽管 B 型、C 型胸腺瘤 MRI难以明确,但C型比B型更具侵袭性,常发生纵隔淋巴结及远处器官转移,常血行转移到肝、肺、肾上腺等远隔器官,所以发生远处转移时高度提示 C 型胸腺瘤。86根据MRI表现,很难区分胸腺瘤A型与AB型或B型与C型。但（三）畸胎瘤为前中纵隔较常见的肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤由胚胎时期第3、4对腮弓发育异常所致，主要为部分潜能细胞迷走脱落，并随心血管的发育进入纵隔所致87（三）畸胎瘤为前中纵隔较常见的肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和【临床与病理临床与病理】分类：囊性畸胎瘤及实性畸胎瘤囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，含中、外胚层组织实性畸胎瘤含三个胚层组织。瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼恶性者呈浸润生长并可发生远处转移临床特点：发病年龄多数不超过40岁；可继发感染，少数甚至发生支气管瘘88【临床与病理】分类：囊性畸胎瘤及实性畸胎瘤88影像学表现影像学表现 X X线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义影有确诊意义 CTCT：囊性畸胎瘤呈：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿厚壁囊肿，多为良性，边缘光整，多为良性，边缘光整，囊壁常有蛋壳样钙化，囊壁常有蛋壳样钙化，CTCT示其内为均一的液性密度；示其内为均一的液性密度；实性肿瘤内含脂肪成分（实性肿瘤内含脂肪成分（-25-50HU-25-50HU）、钙化或骨骼）、钙化或骨骼 （100HU100HU）和软组织成分。不均匀强化；边界不清、）和软组织成分。不均匀强化；边界不清、周围脂肪间隙密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性周围脂肪间隙密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性 MRIMRI：肿瘤内脂肪呈短：肿瘤内脂肪呈短T1T1长长T2T2信号，增强呈不均匀强信号，增强呈不均匀强化，肿瘤一过性显著强化常提示恶性。化，肿瘤一过性显著强化常提示恶性。89影像学表现X线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影病例病例1 患者患者 女，女，7岁，左前上纵隔占位四天，性质待查岁，左前上纵隔占位四天，性质待查90病例1 患者 女，7岁，左前上纵隔占位四天，性质待查90TWI2TWI2TWI191TWI2TWI2TWI191增强扫描增强扫描92增强扫描92病例2 患者，女8岁，发现颈前肿物17天93病例2 患者，女8岁，发现颈前肿物17天93949495959696畸胎瘤的影像学诊断1、畸胎瘤在影像学上常表现为囊性、实性或囊实性混合性肿块。病变最突出的特点是瘤灶内多种不同的组织成分互相混杂分布，通常包括水样成分、脂肪组织或液态脂质成分、形态不同的钙化或骨化以及形态不同的软组织成分 2、部分肿瘤可见脂液平面，是畸胎瘤的特异性表现。表明在囊性病变中同时有水样成分和液态脂质成分存在。3、囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊在纵隔畸胎瘤中也极具特点。4、囊性纵隔畸胎瘤的囊壁通常较纵隔其他囊性病变厚，并且厚度不均匀这一特点也有助于与其他纵隔内囊性肿瘤的鉴别。97畸胎瘤的影像学诊断1、畸胎瘤在影像学上常表现为囊性、实性或囊（四）淋巴瘤临床与病理临床与病理病理上分霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)以HD多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见，多见于青年，其次老年；NHL主要结外器官受累，呈跳跃式，病变广泛，多见青少年，其次为老年临床表现：常有发热和气道压迫症状，浅表淋巴结肿大，肝脾亦可增大98（四）淋巴瘤临床与病理98影像学表现影像学表现X线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿状，侧位片纵隔密度增高 CT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，可分散或融合存在，增强后轻至中度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内肿块 MRI：肿大淋巴结呈等T1、长T2信号，增强扫描轻度强化，囊变区不强化99影像学表现X线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿状，患者，女，患者，女，26岁，发现左颈部肿物半月余岁，发现左颈部肿物半月余100患者，女，26岁，发现左颈部肿物半月余100101101TWI1TWI2102TWI1TWI2102103103侵袭性胸腺瘤与淋巴瘤的鉴别1、年龄，临床病史2、部位,边界3、肿块密度，是否有钙化4、生长方式5、浅表淋巴结是否肿大6、胸部继发改变7、.104侵袭性胸腺瘤与淋巴瘤的鉴别104 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 发病年龄发病年龄 40 40岁以上岁以上 成人成人 青壮年及老年男性青壮年及老年男性 临床症状临床症状各种副瘤综合征具有特异表各种副瘤综合征具有特异表现如局部或全身重症肌无力、现如局部或全身重症肌无力、红细胞发育不良及低丙种球红细胞发育不良及低丙种球蛋白血症等蛋白血症等 低热及全身多处浅表淋低热及全身多处浅表淋结无痛性肿大，部分可结无痛性肿大，部分可出现上腔静脉综合征出现上腔静脉综合征分布及形态分布及形态特点特点局限于前纵隔或延伸至中纵局限于前纵隔或延伸至中纵肿块，肿块多偏向纵隔一侧肿块，肿块多偏向纵隔一侧肿块边缘有浅分叶，部分边肿块边缘有浅分叶，部分边缘呈结节状突起缘呈结节状突起，多累及纵隔多组淋巴结多累及纵隔多组淋巴结常累及主动脉弓以上层常累及主动脉弓以上层面肿块多为双侧性面肿块多为双侧性 ，肿块边缘一般较光滑肿块边缘一般较光滑 囊变坏死、囊变坏死、钙化钙化囊变坏死多见，部分见少许囊变坏死多见，部分见少许点状钙化点状钙化囊变坏死较少见，钙化囊变坏死较少见，钙化亦少见亦少见 侵袭性胸腺瘤与恶性淋巴瘤鉴别要点105 侵袭性胸腺瘤 恶性淋巴瘤 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤与胸膜、与胸膜、心脏大血心脏大血管关系管关系以直接侵袭的方式向邻近以直接侵袭的方式向邻近组织生长，侵犯纵隔间隙，组织生长，侵犯纵隔间隙，增强扫描显示大血管被推增强扫描显示大血管被推移包绕或导致明显狭窄，移包绕或导致明显狭窄，心脏大血管接触面呈铸型心脏大血管接触面呈铸型生长，可沿胸膜、心包生生长，可沿胸膜、心包生长，可穿透胸膜侵犯肺组长，可穿透胸膜侵犯肺组织织 以浸润性生长，侵犯周围以浸润性生长，侵犯周围结构并向全身转移，多数结构并向全身转移，多数累及胸部多组淋巴结并且累及胸部多组淋巴结并且纵隔结缔组织和脂肪组织纵隔结缔组织和脂肪组织弥漫受侵，易出现不同部弥漫受侵，易出现不同部位的淋巴结肿大，很少侵位的淋巴结肿大，很少侵犯胸膜。犯胸膜。胸部继发胸部继发改变改变可出可出现纵现纵隔及肺隔及肺门门淋巴淋巴结结转转移，但极少出移，但极少出现现浅表性浅表性淋巴及淋巴及肿肿大大 ，可出现胸可出现胸骨及肋骨直接受侵骨及肋骨直接受侵多出多出现现全身多全身多发发浅表性淋浅表性淋巴巴结肿结肿大大 ，较少出现骨较少出现骨质受侵质受侵 106 侵袭性胸腺瘤 恶性淋巴瘤与胸膜、心脏大血管关系（五）神经源性肿瘤1、约占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中90%位于后纵隔椎旁间隙，少数肿瘤偏前。2、主要分交感神经源性和周围神经源性两大类。交感神经源性神经节细胞瘤神经节母细胞瘤交感神经母细胞瘤周围神经源性神经鞘瘤神经纤维瘤恶性神经鞘瘤107（五）神经源性肿瘤1、约占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中（五）神经源性肿瘤成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见；神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤多见于儿童,可发生囊变、出血，甚至完全囊变临床特点：良性多无症状，发生于幼儿或增大迅速者多为恶性108（五）神经源性肿瘤成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见；神经节影像学表现 X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏 CT：密度多较低，可有钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不清 MRI：长T1、长T2信号，囊变区呈更长T1、长T2信号，增强后明显强化109影像学表现 X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏 病例病例1 患者，男，患者，男，21岁，双下肢乏力岁，双下肢乏力6年年110病例1 患者，男，21岁，双下肢乏力6年110111111112112113113病例病例2 患者，男，患者，男，16岁，体检发现右后纵隔占位岁，体检发现右后纵隔占位114病例2 患者，男，16岁，体检发现右后纵隔占位114115115纵隔其它少见肿瘤及囊肿1、支气管囊肿2、食管囊肿3、心包囊肿4、囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊肿，神经肠源性囊肿，胸导管囊肿（罕见）5、脂肪瘤，纤维瘤，黄色瘤等 各类囊肿都有一定的好发部位,如支气管囊肿多位于隆突下支气管旁与气管旁,心包囊肿多位于心膈角区,胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位,食管囊肿、神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔。116纵隔其它少见肿瘤及囊肿1、支气管囊肿116支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管胚芽移入纵隔，不能将索状结构发育成管状结构，远端支气管内分泌物潴留聚集而成90%发生于中纵隔，靠近支气管隆突或沿气管右侧壁病理：囊壁有支气管上皮，可有软骨成分，囊内含粘液临床：多无表现，囊肿较大可出现压迫症状117支气管囊肿支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管胚芽移入纵隔，影像表现影像表现X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧边界多较平直，并可见轻度压迹（有一定特异性），可钙化CT：囊壁较薄,囊内为液体，其密度与内容物性质如蛋白含量及是否出血等有关，通常为水样密度，增强后无强化MRI：信号无特征性，对出血较敏感鉴别：其他纵隔囊肿118影像表现X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧边界多较平直，并纵隔支气管囊肿119纵隔支气管囊肿119心包囊肿120心包囊肿120食管囊肿121食管囊肿121 影像学诊断步骤影像学诊断步骤1、定位诊断、定位诊断肺部和纵膈病变的鉴别肺部和纵膈病变的鉴别纵隔分区判断，对定性诊断有很大的价值（常纵隔分区判断，对定性诊断有很大的价值（常见部位的常见病）见部位的常见病）2、良恶性鉴别诊断、良恶性鉴别诊断肿块的形态，密度，边缘，周围结构的情况，肿块的形态，密度，边缘，周围结构的情况，增强后的改变及病人的临床病史资料增强后的改变及病人的临床病史资料122 影像学诊断步骤1、定位诊断122123Thank you!123