检体诊断全面版课件

检体诊断检体诊断第1页/共48页检体诊断第1页/共48页1 黄黄 疸疸第2页/共48页 黄 疸第2页/共48页2目的要求目的要求1、掌握黄疸的病因学分、掌握黄疸的病因学分类及各及各类黄疸的黄疸的病因、病因、发生机制、生机制、临床表床表现。2、了解黄疸伴随症状、了解黄疸伴随症状对病因病因诊断的意断的意义。第3页/共48页目的要求第3页/共48页3主要内容主要内容1、黄疸的定、黄疸的定义。2、胆、胆红素的正常代素的正常代谢。3、黄疸的分、黄疸的分类。4、溶血性黄疸、肝、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁瘀胞性黄疸、胆汁瘀积性性黄疸的黄疸的鉴别；病因的病因的发病机制上的病机制上的鉴别；临床表床表现的区的区别血清胆血清胆红素代素代谢实验室室检查方面的方面的鉴别其它其它实验室室检查的的鉴别5、黄疸伴随症状、黄疸伴随症状对病因的病因的诊断意断意义。第4页/共48页主要内容第4页/共48页4 黄疸黄疸是指血中胆是指血中胆红素素浓度增高超度增高超过34.2 mol/L(2.0mg/dl)，使巩膜、，使巩膜、皮肤、粘膜以及其他皮肤、粘膜以及其他组织和体液和体液发生生黄染的黄染的现象。正常胆象。正常胆红素最高素最高为17.1mol/L(1.0mg/dl),其中其中结合胆合胆红素素3.42 mol/L,非非结合胆合胆红素素13.68 mol/L。胆。胆红素在素在 17.134.2 mol/L,而而临床上尚未出床上尚未出现肉眼可肉眼可见的黄疸者，的黄疸者，称称为隐性黄疸性黄疸。第5页/共48页 黄疸是指血中胆红素浓度增高超过34.2 m5胆红素正常代谢示意图第6页/共48页胆红素正常代谢示意图第6页/共48页6 分分类 按黄疸的按黄疸的发生机制分生机制分为：溶血性黄疸；溶血性黄疸；肝肝细胞性黄疸；胞性黄疸；胆汁淤胆汁淤积性黄疸；性黄疸；先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。第7页/共48页 分类 按黄疸的发生机制分为：第7页/共47 病因、病因、发生机制与生机制与临床表床表现第8页/共48页 病因、发生机制与临床表现第8页/共48页8 1溶血性黄疸溶血性黄疸第9页/共48页 1溶血性黄疸第9页/共48页9 (1)病病因因和和发生生机机制制：溶溶血血性性黄黄疸疸常常由由各各种种溶溶血血性性疾疾病病引引起起。如如自自身身免免疫疫性性溶溶血血性性贫血血、蚕蚕豆豆病病、错型型输血血后后的的溶溶血血、新新生生儿儿溶溶血血、蛇蛇毒毒、伯伯氨氨喹啉啉等等引起的溶血。引起的溶血。第10页/共48页 (1)病因和发生机制：溶血性黄疸常由各种溶血性疾病引10溶血性黄疸发生机制示意图第11页/共48页溶血性黄疸发生机制示意图第11页/共48页11 溶溶血血时由由于于红细胞胞的的破破坏坏，形形成成大大量量的的非非结合合胆胆红素素，超超过肝肝脏的的代代谢能能力力；另另一一方方面面，溶溶血血性性贫血血造造成成的的贫血血、缺缺氧氧和和红细胞胞破破坏坏产物物的的毒毒性性作作用用，使使肝肝细胞胞对胆胆红素素的的代代谢功功能能减减弱弱，结果果导致致非非结合合胆胆红素素在在血血中中潴潴留留，超超过正常水平而出正常水平而出现黄疸。黄疸。第12页/共48页 溶血时由于红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过12 (2)临床床表表现：急急性性溶溶血血时，常常表表现有有突突然然寒寒战、发热、头痛痛、呕呕吐吐、四四肢肢酸酸痛痛，并并有有不不同同程程度度的的贫血血和和血血红蛋蛋白白尿尿(尿尿似似酱油油色色或或浓茶茶色色)，严重重者者可可有有急急性性肾衰衰竭竭；慢慢性性溶溶血血时，症症状状多多轻微微，可可有有轻度度或或间歇歇性性黄黄疸疸，常常伴伴有有贫血血及及脾脾肿大大，多多为遗传性性或或家家族性。族性。第13页/共48页 (2)临床表现：急性溶血时，常表现有突然寒战、发热、13 溶溶血血性性黄黄疸疸一一般般黄黄疸疸为轻度度，呈呈浅浅柠檬檬色色。由由于于非非结合合胆胆红素素增增多多，结合合胆胆红素素的的形形成成也也相相应的的增增加加，故故尿尿胆胆素素增增加加，粪胆素随之增加，胆素随之增加，粪色加深。色加深。第14页/共48页 溶血性黄疸一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。由于非结合胆红14 (3)实验室室检查：血清血清总胆胆红素增加，以非素增加，以非结合胆合胆红素素为主；主；肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，加之缺氧及毒素作用，者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能减退，肝功能减退，处理大量尿胆原的能理大量尿胆原的能力减弱，尿中尿胆原增多，但尿中力减弱，尿中尿胆原增多，但尿中无胆无胆红素；素；第15页/共48页 (3)实验室检查：第15页/共48页15 急性溶血急性溶血时，尿中有血，尿中有血红蛋白排出，故尿蛋白排出，故尿隐血血试验呈阳呈阳性反性反应；血液血液检查除除贫血外，尚有血外，尚有网网织红细胞增加、骨髓胞增加、骨髓红细胞胞系列增生旺盛等表系列增生旺盛等表现。第16页/共48页 急性溶血时，尿中有血红蛋白排出，故尿隐血试验呈阳性160mg/dl),其中结合胆红素3.由于非结合胆红素增多，结合胆红素的形成也相应的增加，故尿胆素增加，粪胆素随之增加，粪色加深。按黄疸的发生机制分为：确定是否黄疸 注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等的区别。因此，肝细胞性黄疸时，血中非结合和结合胆红素均增高。明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发性或继发性肝癌。轻、中度肿大，质软或中，表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞。虽然未受损的肝细胞能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素，但这些胆红素可经坏死的肝细胞周围与血窦间隙1、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症、大叶性肺炎。先天性非溶血性黄疸。临床表现的区别血清胆红素代谢实验室检查方面的鉴别其它实验室检查的鉴别尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；8、肝穿刺活检及腹腔镜检查确定是否黄疸 注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等的区别。2 mol/L,而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸。血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等表现。尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；2肝肝细胞性黄疸胞性黄疸第17页/共48页0mg/dl),其中结合胆红素3.2肝细胞性黄疸第17 (1)病病因因和和发生生机机制制：肝肝细胞胞性性黄黄疸疸由由各各种种使使肝肝细胞胞广广泛泛损害害的的疾疾病病引引起起，如如病病毒毒性性肝肝炎炎、中中毒毒性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、肝肝癌癌、败血症等。血症等。第18页/共48页 (1)病因和发生机制：肝细胞性黄疸由各种使肝细胞广泛18肝细胞性黄疸发生机制示意图第19页/共48页肝细胞性黄疸发生机制示意图第19页/共48页19 肝肝细胞的胞的损伤，致使肝，致使肝细胞胞对胆胆红素代素代谢能力降低，血中的非能力降低，血中的非结合胆合胆红素增加。素增加。虽然未受然未受损的肝的肝细胞能将部分非胞能将部分非结合胆合胆红素素转变为结合胆合胆红素，但素，但这些胆些胆红素可素可经坏死的肝坏死的肝细胞胞周周围与血与血窦间隙隙第20页/共48页 肝细胞的损伤，致使肝细胞对胆红素代谢能力降低，血中的20反反流流入入血血液液中中；或或因因肝肝细胞胞的的炎炎症症、肿胀等等因因素素压迫迫肝肝内内胆胆管管系系统，增增加加胆胆红素素的的排排泄泄困困难，导致致血血中中结合合胆胆红素素潴潴留留。因因此此，肝肝细胞胞性性黄黄疸疸时，血血中中非非结合和合和结合胆合胆红素均增高。素均增高。第21页/共48页反流入血液中；或因肝细胞的炎症、肿胀等因素压迫肝内胆管系统，21 (2)临床表床表现：病因不同：病因不同临床表床表现各异。如急性病毒性肝炎引起者，各异。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲减退、多有乏力、食欲减退、厌油、油、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝、肝区疼痛、肝肿大伴有明大伴有明显压痛等；肝硬化病痛等；肝硬化病人多有消瘦，常可人多有消瘦，常可见蜘蛛痣，蜘蛛痣，第22页/共48页 (2)临床表现：病因不同临床表现各异。如急性病毒性肝22肝肝可可变小小、质硬硬而而无无明明显压痛痛，且且有有腹腹壁壁静静脉脉曲曲张、脾脾肿大大、腹腹水水等等门脉脉高高压征征。严重重肝肝病病时尚尚有有出出血血倾向向，甚甚至至昏昏迷迷。肝肝细胞胞性性黄黄疸疸时皮皮肤肤、粘粘膜膜一一般呈浅黄至深黄色。般呈浅黄至深黄色。第23页/共48页肝可变小、质硬而无明显压痛，且有腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水等23(3)实验室室检查：血中血中结合胆合胆红素和非素和非结合胆合胆红素均增加；素均增加；尿中尿中结合胆合胆红素定性素定性试验阳阳性，尿胆原可因肝功能障碍而增性，尿胆原可因肝功能障碍而增高。但在疾病高峰期因肝内胆汁高。但在疾病高峰期因肝内胆汁淤淤积，尿胆原反可减少；，尿胆原反可减少；血液血液检查有不同程度的肝功有不同程度的肝功能能损害。害。第24页/共48页(3)实验室检查：血中结合胆红素和非结合胆红24 3胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸第25页/共48页 3胆汁淤积性黄疸第25页/共48页25 (1)病因和病因和发生机制：胆汁淤生机制：胆汁淤积性黄疸由胆管阻塞、胆汁排泄障性黄疸由胆管阻塞、胆汁排泄障碍所致，可分碍所致，可分为肝内性或肝外性。肝内性或肝外性。前者前者见于毛于毛细胆管型病毒性肝炎、胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤物性胆汁淤积(如如氯丙丙嗪、甲、甲基睾丸素等基睾丸素等)、第26页/共48页 (1)病因和发生机制：胆汁淤积性黄疸由胆管阻塞、胆26胆汁淤积性黄疸发生机制示意图第27页/共48页胆汁淤积性黄疸发生机制示意图第27页/共48页27原原发胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、胆胆内内泥泥沙沙样结石石、癌癌栓栓、寄寄生生虫虫病病(华支支睾睾虫虫病病)；后后者者可可由由急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆总管管的的结石石、蛔蛔虫虫、炎炎症症水水肿及及肿瘤等阻塞所引起。瘤等阻塞所引起。第28页/共48页原发胆汁性肝硬化、胆内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(华支睾虫病28 胆胆管管阻阻塞塞，阻阻塞塞上上方方的的压力力升升高高，胆胆管管扩张，导致致小小胆胆管管与与毛毛细胆胆管管破破裂裂，胆胆汁汁中中的的胆胆红素素反反流流人人血血中中。药物物引引起起的的胆胆汁汁淤淤积是是由由于于胆胆汁汁分分泌泌功功能能障障碍碍，毛毛细胆胆管管的的通通透透性性增增加加，胆胆汁汁浓缩而而流流量量减减少少，导致致胆胆管管内内胆胆盐沉沉淀淀与胆栓形成。与胆栓形成。第29页/共48页 胆管阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与29 (2)临床床表表现：急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症病病人人，起起病病急急骤，常常伴伴有有发热、右右上上腹腹或或上上腹腹部部疼疼痛痛、恶心心、呕呕吐吐、胆胆囊囊区区明明显压痛痛、黄黄疸疸和和白白细胞胞增增多多等等；胰胰头癌癌所所致致者者，起起病病缓慢慢，黄黄疸疸呈呈进行行性性加加重重，晚期出晚期出现腹痛、消瘦、乏力等。腹痛、消瘦、乏力等。第30页/共48页 (2)临床表现：急性胆囊炎、胆石症病人，起病急骤，常30 胆胆汁汁淤淤积性性黄黄疸疸时，皮皮肤肤呈呈暗暗黄黄色色，严重重者者皮皮肤肤呈呈黄黄绿色色，并并有有皮皮肤肤瘙瘙痒痒及及心心动过缓，尿尿色色深深，粪便便颜色色浅浅灰灰或或呈呈白白陶陶土土色色。由由于于肠道道缺缺乏乏胆胆汁汁，脂脂溶溶性性维生生素素K吸收障碍，可引起出血吸收障碍，可引起出血倾向。向。第31页/共48页 胆汁淤积性黄疸时，皮肤呈暗黄色，严重者皮肤呈黄绿色，31 (3)实验室室检查：血清血清结合胆合胆红素增加；素增加；尿胆尿胆红素素试验阳性，尿胆阳性，尿胆原减少或缺如；原减少或缺如；血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶及及总胆固胆固醇均增高。醇均增高。第32页/共48页 (3)实验室检查：血清结合胆红素增加；32 4先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 由由肝肝细胞胞对胆胆红素的素的摄取、取、结合和合和排泄功能的不足，或由于肝排泄功能的不足，或由于肝细胞胞内内酶的缺陷，致血内非的缺陷，致血内非结合胆合胆红素增高素增高(或同或同时兼有兼有结合胆合胆红素素增高增高)，并出，并出现黄疸。黄疸。第33页/共48页 4先天性非溶血性黄疸 由肝细胞对胆33本本组疾疾病病大大多多为家家族族遗传性性，临床床上上少少见。如如慢慢性性波波动性性黄黄疸疸病病人人临床床症症状状较轻，肝肝功功能能试验除除胆胆红素素代代谢障障碍碍外外，无无其其他他明明显异异常常，病病程程经过不不符符合合病病毒毒性性肝肝炎炎的的一一般般转归规律律，特特别是是有有家家族史者，族史者，应注意此注意此类少少见的黄疸。的黄疸。第34页/共48页本组疾病大多为家族遗传性，临床上少见。如慢性波动性黄疸病人临34三种黄疸三种黄疸实验室室检查的区的区别项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性TBCBCB/TB尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原ALT、ASTALPGGTPT对对VitK反应反应胆固醇胆固醇血浆蛋白血浆蛋白增加增加正常正常15%-20%增加增加正常正常正常正常正常正常正常正常无无正常正常正常正常增加增加增加增加30%-40%+轻度增加轻度增加明显增高明显增高增高增高增高增高延长延长差差轻度增加或降低轻度增加或降低Alb降低降低Glob升高升高增加增加明显增加明显增加50%-60%+减少或消失减少或消失可增高可增高明显增高明显增高明显增高明显增高延长延长好好明显增加明显增加正常正常TB为总胆红素，为总胆红素，CB为结合胆红素，为结合胆红素，UCB为非结合胆红素为非结合胆红素第35页/共48页三种黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加35辅助助检查1、B超超2、X线3、经十二指十二指肠镜逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子子计算机体算机体层扫描（描（CT）6、磁共振成像（、磁共振成像（MRI）7、放射性核素、放射性核素检查8、肝穿刺活、肝穿刺活检及腹腔及腹腔镜检查第36页/共48页辅助检查1、B超第36页/共48页36伴随症状伴随症状1、黄疸伴、黄疸伴发热：急性胆管炎、肝：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、体病、败血症、大叶性肺炎。血症、大叶性肺炎。2、黄疸伴腹痛、黄疸伴腹痛：胆石症、肝胆石症、肝脓肿或胆道蛔虫；或胆道蛔虫；右上腹右上腹剧痛、寒痛、寒战高高热和黄疸和黄疸为夏科氏夏科氏三三联征征，提示急性化，提示急性化脓性胆管炎。性胆管炎。持持续性右上腹性右上腹钝痛或痛或胀痛者痛者见于病毒性于病毒性肝炎、肝肝炎、肝脓肿或原或原发性肝癌。性肝癌。第37页/共48页伴随症状第37页/共48页373、黄疸伴肝、黄疸伴肝肿大：大：轻、中度、中度肿大，大，质软或中，表面光或中，表面光滑，滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感于病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞。染或阻塞。明明显肿大，大，质硬，表面凹凸不平有硬，表面凹凸不平有结节者者见于原于原发性或性或继发性肝癌。性肝癌。肝大不肝大不显但但质硬，硬，边缘不整表面有不整表面有小小结节为肝硬化。肝硬化。第38页/共48页3、黄疸伴肝肿大：第38页/共48页384、伴胆囊、伴胆囊肿大大：提示胆提示胆总管梗阻，管梗阻，见于胰于胰头癌、癌、壶腹癌、腹癌、胆胆总管癌等。管癌等。5、伴脾、伴脾肿大大：见于病毒性肝炎、于病毒性肝炎、钩体病、体病、败血症、血症、疟疾、肝硬化和各种原因引起的溶血性疾、肝硬化和各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。血及淋巴瘤等。6、黄疸伴腹水、黄疸伴腹水见于肝炎、肝硬化失代于肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。期、肝癌等。第39页/共48页4、伴胆囊肿大：第39页/共48页39问诊要点要点1.确定是否确定是否黄疸黄疸 注意与皮肤注意与皮肤苍黄、球黄、球结膜下脂肪及高胡膜下脂肪及高胡萝卜素血症等的区卜素血症等的区别。询问尿色尿色变化。化。2.黄疸的起病黄疸的起病 急起或急起或缓起，有否群集起，有否群集发病、病、旅游史、用旅游史、用药史，有否史，有否长期酗酒或肝病期酗酒或肝病史。史。第40页/共48页问诊要点1.确定是否黄疸 注意与皮肤苍黄、球结膜下脂肪403.黄疸伴随的症状黄疸伴随的症状 有无胃有无胃肠道症状、道症状、发热、腹痛，以及其关系。先右上腹痛，后伴黄疸腹痛，以及其关系。先右上腹痛，后伴黄疸多多为胆石梗阻；胆石梗阻；发热后有黄疸可能后有黄疸可能为传染性染性疾病；畏寒、疾病；畏寒、发热、腹痛、黄疸多、腹痛、黄疸多为多多总管管结石梗阻伴感染的典型表石梗阻伴感染的典型表现。4.黄疸的黄疸的时间与波与波动情况情况 有利于区有利于区别梗阻性梗阻性与肝与肝细胞性黄疸。胞性黄疸。5.黄疸黄疸对全身健康的影响全身健康的影响 肝肝细胞性黄疸的深胞性黄疸的深度与肝功度与肝功损害呈正相关，先天性胆害呈正相关，先天性胆红素代素代谢障碍全身情况良好。障碍全身情况良好。第41页/共48页3.黄疸伴随的症状 有无胃肠道症状、发热、腹痛，以及其关41检体诊断全面版课件