桡骨远端骨折教学查房课件

桡骨骨远端骨折端骨折精选课件桡骨远端骨折精选课件1一、定一、定义桡骨骨远端骨折（端骨折（Distal radial fractures）-是指是指距距桡骨骨远端关端关节面面3cm3cm以内以内的骨折。的骨折。是松是松质骨和密骨和密质骨的交界骨的交界处，横截面呈四，横截面呈四边形且骨皮形且骨皮质较弱因此力弱因此力学学结构构较弱，骨折后容易弱，骨折后容易发生松生松质骨的塌陷，皮骨的塌陷，皮质骨的粉碎及骨的粉碎及桡骨骨缩短短现象。象。3 3 3 3C CMM精选课件一、定义桡骨远端骨折（Distal radial fract2二、概述二、概述桡骨骨远端骨折是最常端骨折是最常见的腕部骨折，占的腕部骨折，占前臂骨折的前臂骨折的7474最常最常见的的损伤机制是机制是过伸位跌倒并伸手伸位跌倒并伸手支撑支撑通通过腕部触腕部触诊和和X X线可以做出骨折的可以做出骨折的诊断断大多数骨折首大多数骨折首选的治的治疗是是闭合复位或外合复位或外固定。如果骨折无法复位，必固定。如果骨折无法复位，必须切开复切开复位。位。精选课件二、概述桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的743其其发病率病率约占急占急诊骨折病人的骨折病人的17%,17%,其中关其中关节内骨折占内骨折占桡骨骨远端骨折的端骨折的25%25%。桡骨骨远端骨折主要端骨折主要发生在青少年和中老年生在青少年和中老年两个年两个年龄段。段。在青少年，男性在青少年，男性发病率病率显著高于女性，与著高于女性，与患者患者户外活外活动及骨骼及骨骼发育有关，主要是高育有关，主要是高能量能量损伤引起；引起；在中老年，女性患者明在中老年，女性患者明显多于男性，随着多于男性，随着年年龄增加，其增加，其发生率逐步上升，低能跌生率逐步上升，低能跌伤远比高能比高能创伤多，其原因与高多，其原因与高龄及女性及女性绝经后的骨后的骨质疏松相关。疏松相关。精选课件其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨4三、腕部的解剖三、腕部的解剖（1 1）8 8块腕骨腕骨（2 2）2 2根前臂骨根前臂骨精选课件三、腕部的解剖精选课件5桡骨下端是松骨下端是松质骨与密骨与密质交交界的部位，此界的部位，此处最容易最容易发生骨折生骨折解剖特点解剖特点精选课件6 桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容易发腕关腕关节节的三柱理的三柱理论论包括包括桡侧桡侧柱，中柱（承力柱），尺柱，中柱（承力柱），尺侧侧柱柱（控制柱）。（控制柱）。桡侧桡侧柱柱对对腕部有腕部有稳稳定作用，中柱主要作用定作用，中柱主要作用为为腕部的屈伸活腕部的屈伸活动动，尺，尺侧侧柱控制腕部的旋柱控制腕部的旋转转运运动动 精选课件腕关节的三柱理论包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）7伸腕伸腕屈腕屈腕桡倾尺尺倾腕腕关关节功功能能精选课件8伸腕屈腕桡倾尺倾腕关节功能精选课件8尺尺倾角角20-2520-25 认识腕部二个角腕部二个角骨折后尺骨折后尺倾角角变小小精选课件尺倾角20-25 认识腕部二个角911掌掌倾角角10-1510-15 认识腕部二个角腕部二个角骨折后掌骨折后掌倾角角变小小骨骨折折块精选课件11掌倾角10-15 认识腕部二个角骨折后掌倾角变10尺尺倾角角掌掌倾角角意意义:1 1、决定腕关、决定腕关节活活动范范围 2 2、骨折复位、骨折复位的的标准、准、预后后的判断的判断精选课件尺倾角掌倾角意义:1、决定腕关节活动范围 2、骨折复位11四、病因病理四、病因病理间接暴力身体重力地面反作用力伸直位屈曲位屈曲位身体重力地面反作用力精选课件四、病因病理间接暴力身体重力地面反作用力伸直位屈曲位身体重力12桡骨远端骨折直接暴力病因病理骨折骨折处处粉碎粉碎,缩缩短移位短移位精选课件桡骨远端骨折直接暴力病因病理骨折处粉碎,缩短移位精选课件13伸直型（伸直型（Colles骨折）最常骨折）最常见骨折骨折屈曲型（屈曲型（Smith骨折，反骨折，反Colles骨折）骨折）Barton骨折骨折五、五、临床分型床分型精选课件14伸直型（Colles骨折）最常见骨折五、临床分型精选课件14 A0/ASIF将将桡骨骨远端骨折分端骨折分为27类。将。将桡骨骨远端骨折端骨折分分为关关节外骨折外骨折(A型型)、部分关、部分关节内骨折内骨折(B型型)及复及复杂关关节内骨折内骨折(C型型)3种基本种基本类型。型。每型再分成每型再分成3组：A型型关关节外骨折：外骨折：A1孤立的尺骨孤立的尺骨远端骨折，端骨折，A2桡骨骨远端骨折、无粉碎、嵌插，端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨骨远端端骨折、粉碎、嵌插；骨折、粉碎、嵌插；B型型简单关关节内骨折：内骨折：B1桡骨骨远端矢状面骨折，端矢状面骨折，B2桡骨骨远端背端背侧缘骨折，骨折，B3桡骨骨远端掌端掌侧缘骨折；骨折；C型复型复杂关关节内骨折：内骨折：C1关关节内内简单骨折骨折(2块)，无，无干干骺端粉碎，端粉碎，C2节内内简单骨折骨折(2块)，合并干，合并干骺端粉碎，端粉碎，C3粉碎的关粉碎的关节内骨折。附加尺骨内骨折。附加尺骨损伤，可，可产生多种生多种桡骨骨远端骨折的端骨折的组合型式。合型式。AO分型是目前公分型是目前公认的的较全面全面实用的分型方法，用的分型方法，对选择手手术入路和固定方式及判断入路和固定方式及判断预后具有重要指后具有重要指导意意义。精选课件 A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨15AO/ASIF精选课件AO/ASIF精选课件16六、六、Colles骨折骨折占前臂骨折的占前臂骨折的75%75%，多，多见于中老年人，男女于中老年人，男女比比为1.59:11.59:1，左，左57%57%；右右43%43%老年人：老年人：较小暴力就小暴力就可造成粉碎性骨折。可造成粉碎性骨折。年年轻人：人：损伤暴力暴力较大，多大，多见关关节内骨折，内骨折，往往关往往关节面移位面移位较大。大。多多见坠落、交通落、交通伤。精选课件六、Colles骨折占前臂骨折的75%，多见于中老年人，男女17六、六、Colles骨折骨折损伤机制机制最多最多见于跌于跌伤：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。以手掌着地。精选课件六、Colles骨折损伤机制精选课件18Colles骨折骨折典型典型X线表表现特点：特点：桡骨骨远端骨折端骨折块向背向背侧移位，向移位，向桡侧移位，骨折移位，骨折块旋后，骨折向掌旋后，骨折向掌侧成角，成角，桡骨短骨短缩。掌。掌倾角成角成负角，尺偏角角，尺偏角变小。小。精选课件Colles骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨折块向背侧移位，19七、七、Smith骨折骨折此此类骨折多骨折多为跌倒，腕背着地，腕关跌倒，腕背着地，腕关节急急骤掌曲致掌曲致伤。但但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等等认为：更容易更容易发生此种骨折的机生此种骨折的机转是跌倒是跌倒时手掌伸展，旋后手掌伸展，旋后位着地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面位着地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面着地，向掌着地，向掌侧移位。移位。精选课件七、Smith骨折此类骨折多为跌倒，腕背着地，腕关节急骤掌曲20七、七、Smith骨折骨折SmithSmith骨折典型骨折典型X X线表表现特点：特点：桡骨骨远端骨折端端骨折端以以远向掌向掌侧移位，向背移位，向背侧成角，掌成角，掌侧骨皮骨皮质常常有粉碎骨折有粉碎骨折块，骨折，骨折块旋旋转，桡骨短骨短缩。有。有时伴有尺骨茎突骨折。伴有尺骨茎突骨折。精选课件七、Smith骨折Smith骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨21八、八、Barton骨折骨折 约占占桡骨骨远端骨折的端骨折的3%。多。多见于成年男性，交通于成年男性，交通伤及及坠落落伤等高能量等高能量损伤。骨折部。骨折部肿胀，疼痛，屈伸活，疼痛，屈伸活动受限，受限，损伤畸形没有畸形没有类似于似于CoolesCooles骨折和骨折和SmithSmith骨折的典型表骨折的典型表现。桡骨骨远端掌端掌侧或背或背侧缘骨折，伴腕骨折，伴腕关关节脱位或半脱位；脱位或半脱位；精选课件八、Barton骨折 约占桡骨远端骨折的3%。多见于成22骨折骨折骨折骨折处处粉碎粉碎粉碎粉碎,缩缩短移位短移位短移位短移位直接暴力少直接暴力少见粉碎型粉碎型桡骨骨远端骨折端骨折骨折骨折骨折骨折线线精选课件23骨折处粉碎,缩短移位直接暴力少见粉碎型桡骨远端骨折骨折线精选九、九、临床表床表现 骨折后骨折后软组织可迅速可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关，皮下瘀血，腕关节活活动功能功能丧失。失。1.1.伸直型伸直型:外外观呈餐叉呈餐叉样畸形。腕背畸形。腕背侧隆起隆起;腕部增腕部增宽;骨折部明骨折部明显压痛。摸痛。摸诊时在腕背在腕背侧可触及移位的骨折可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。端，并扣及骨擦音。2.2.屈曲型屈曲型:骨折近端向腕背骨折近端向腕背侧突起，掌突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折，可摸到移位的骨折远端。端。X X光拍片光拍片:可明确骨折可明确骨折类型、程度。型、程度。观察察掌掌倾角与尺角与尺倾角的角的变化化.精选课件24九、临床表现 骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功“文献中常将不文献中常将不稳定骨折作定骨折作为一个手一个手术指征。指征。稳定定骨折与不骨折与不稳定骨折的具体描述不同文献略有不同，定骨折的具体描述不同文献略有不同，我我们归纳为以下几点：以下几点：粉碎：背粉碎：背侧：超：超过5050的的皮皮质粉碎，掌粉碎，掌侧：超：超过5050的皮的皮质粉碎；粉碎；骨折原骨折原始移位：背始移位：背倾1515，横向移位，横向移位10mm10mm，桡骨短骨短缩4mm4mm；关关节内骨折：合并尺骨内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突端骨折、茎突基底骨折；基底骨折；严重的骨重的骨质疏松：不能通疏松：不能通过外固定外固定维持复位；持复位；合并下尺合并下尺桡不不稳定。定。”十、治十、治疗精选课件“文献中常将不稳定骨折作为一个手术指征。稳定骨折与不稳定骨折25对于于简单、稳定的关定的关节外骨折及部分关外骨折及部分关节内骨折，通内骨折，通常手法复位石膏或常手法复位石膏或夹板同定即可板同定即可获得得较为满意的意的疗效。效。根据骨折根据骨折类型的不同，复位后需采用不同的体位予以型的不同，复位后需采用不同的体位予以固定：固定：Colles骨折固定于掌屈骨折固定于掌屈515及及最大限度尺偏最大限度尺偏位；位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位。背伸位。Barton骨折外固定不容易骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的定，在不能采用内固定的情况下；背情况下；背侧Barton骨折固定于腕关骨折固定于腕关节背伸及前臂旋背伸及前臂旋前位，掌前位，掌侧Barton骨折固定于腕关骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕关周后改成腕关节中立位中立位同定至同定至4周）。周）。1.1.闭合复位石膏或合复位石膏或夹板外固定板外固定精选课件对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通常手法复位石膏26复位复位标准准解剖复位解剖复位 恢复恢复桡骨骨远端的高度、掌端的高度、掌倾角、尺偏角，角、尺偏角，桡腕关腕关节面和下尺面和下尺桡关关节面无台面无台阶样移位和分离。若移位和分离。若关关节面不能解剖复位，关面不能解剖复位，关节面台面台阶样移位移位应 1mm1mm。因。因为桡骨的短骨的短缩是影响腕关是影响腕关节功能的主要因素，关功能的主要因素，关节面面的不平整是形成的不平整是形成创伤性关性关节炎的主要原因，掌炎的主要原因，掌倾角的角的减少减少对腕关腕关节的功能影响不大。由此可的功能影响不大。由此可见，恢复，恢复桡骨骨远端关端关节面的完整性，面的完整性，纠正正桡骨骨缩短是短是获得良好腕关得良好腕关节功能的基功能的基础。功能复位功能复位 复位的最低影像学复位的最低影像学标准是：背准是：背倾角角10 l5l5，桡骨骨缩短短 5mm5mm，关，关节面骨折面骨折块的台的台阶或分离或分离 2mm2mm，桡骨骨远端乙状切迹和尺骨端乙状切迹和尺骨头基本完好，基本完好，无腕骨异常排列。若能无腕骨异常排列。若能满足上述足上述标准，即使后期畸形准，即使后期畸形愈合，也不会出愈合，也不会出现明明显的的临床症状。床症状。精选课件复位标准精选课件27 拨伸伸对抗抗牵引引 重叠移位重叠移位纠正重叠移位正重叠移位复位手法复位手法精选课件 拨伸对抗牵引 重叠移位纠正重叠移位复位手法精选课件28纠正骨折正骨折块向向桡侧移位移位捺捺正正推推挤精选课件29纠正骨折块向桡侧移位捺正推挤精选课件29腕腕部部掌掌屈屈尺尺偏偏纠正向背移位正向背移位精选课件腕部掌屈尺偏纠正向背移位精选课件30复位手法复位手法 屈曲型骨折整复法屈曲型骨折整复法:（Smith)患者前臂患者前臂处于旋于旋后后位，一助手握住掌腕部，位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引引.在在牵引下医者双手拇指触于腕掌引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折骨折远端，端，向下按向下按压。其余四指触于背。其余四指触于背侧骨折近端向上骨折近端向上提，同提，同时助手将腕部助手将腕部背屈背屈即可复即可复精选课件31复位手法 屈曲型骨折整复法:（Smith)精选课件31Colles骨折固定于掌屈骨折固定于掌屈5 51515及及最大限度尺偏位最大限度尺偏位精选课件Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位精选课32Smith骨折固定于前臂旋后和腕关骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位背伸位精选课件Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位精选课件33石膏外固定可以控制石膏外固定可以控制对位，但不能位，但不能对抗抗轴向向负荷，荷，60的复位的复位丢失失发生于生于1周内，因此，周内，因此，应在在术后后1周开始周开始摄片复片复查。在复。在复查随随访中中除了除了监测复位情况外，复位情况外，还要注意要注意观察有无其察有无其他并他并发症症发生。常生。常见的并的并发症有皮肤症有皮肤压疮、骨筋膜室骨筋膜室综合征、反射性交感神合征、反射性交感神经营养不良、养不良、骨量骨量丢失加速、关失加速、关节僵硬等。僵硬等。精选课件石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向负荷，60的复位丢失342.2.经皮穿皮穿针固定固定 优势：具有手：具有手术简单、取出容易、取出容易、较少影响少影响肌腱功能等特点。适肌腱功能等特点。适应征：既可以作征：既可以作为一种一种单独的外固定方法，也可以作独的外固定方法，也可以作为石膏外固定和外石膏外固定和外固定架的有效固定架的有效辅助措施。助措施。单独独应用用时，适用于，适用于关关节外骨折，外骨折，闭合复位后早期出合复位后早期出现再移位的骨再移位的骨折，以及一些能折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定合复位但无法靠外固定维持持位置的关位置的关节内骨折。适内骨折。适应证：年：年龄6565岁的关的关节外骨折、伴有干外骨折、伴有干骺端端轻微粉碎的骨折或无移位微粉碎的骨折或无移位的关的关节内骨折。禁忌内骨折。禁忌证：骨：骨质疏松，疏松，严重移位重移位粉碎的关粉碎的关节内骨折。内骨折。精选课件2.经皮穿针固定 优势：具有手术简单、取出容易、较少影响353.3.外固定器固定外固定器固定 外固定支架治外固定支架治疗骨折的原理称之骨折的原理称之为“韧带牵拉复位拉复位”，即外固定支架通，即外固定支架通过牵拉骨折段两拉骨折段两侧的周的周围正常正常软组织如肌腱、支持如肌腱、支持带、骨膜、骨膜、韧带等提供的等提供的张力和外力和外固定支架所提供的适当固定支架所提供的适当牵引力与牢固引力与牢固稳定，使得骨折定，使得骨折处组织恢复正常解剖恢复正常解剖结构。构。外固定支架常外固定支架常见并并发症：骨穿症：骨穿针松松动、针道感染、道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍养障碍,最近，最近，还有研究有研究显示外固定支架示外固定支架过度度牵引引起骨不引引起骨不连和骨折和骨折延延迟愈合。愈合。单纯外固定支架治外固定支架治疗，属于微，属于微创治治疗方法，方法，有其独特的有其独特的优势，其，其疗效越来越被效越来越被认同。同。精选课件3.外固定器固定 外固定支架治疗骨折的原理称之为“韧带牵36精选课件精选课件37术前前术后后精选课件术前术后精选课件39对于骨折于骨折类型复型复杂且且对功能要求功能要求较高的患者建高的患者建议用手用手术治治疗。手。手术治治疗的原的原则是是对骨折骨折进行行解剖复位、解剖复位、对移位的骨移位的骨块进行支撑固定、行支撑固定、对骨骨缺缺损区区进行植骨、早期行植骨、早期进行行辅助的主要功能活助的主要功能活动，尽早恢复，尽早恢复伤前的功能状前的功能状态。桡骨骨远端骨折端骨折手手术治治疗的指征有：的指征有：不不稳定骨折；定骨折；保守治保守治疗失失败；陈旧、畸形愈合，不愈合。旧、畸形愈合，不愈合。4.4.切开复位内固定切开复位内固定精选课件对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议用手术治疗。手术治40 背背侧入路入路精选课件 背侧入路精选课件41背背侧入路入路精选课件背侧入路精选课件42背侧入路精选课件背侧入路精选课件43背背侧入路入路精选课件背侧入路精选课件44背背侧入路入路精选课件背侧入路精选课件45掌掌侧入路入路精选课件掌侧入路精选课件46掌掌侧入路入路精选课件掌侧入路精选课件47掌掌侧入路入路精选课件掌侧入路精选课件48掌掌侧入路入路桡骨骨远端掌端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置；面平坦，有利于金属接骨板的放置；有旋前方肌覆盖，基本不会生肌腱刺激症状；有旋前方肌覆盖，基本不会生肌腱刺激症状；掌掌侧骨皮骨皮质较厚，骨折后多可以找到有利于复位的厚，骨折后多可以找到有利于复位的解剖解剖标志，方便复位；志，方便复位；入路入路简单，可以迅速到达，可以迅速到达骨折端；骨折端；避免避免对背背侧软组织的剥离，保留了骨的的剥离，保留了骨的血供。血供。掌掌侧入路的最佳适入路的最佳适应证是向掌是向掌侧移位的移位的桡骨骨远端，如掌端，如掌侧Barton骨折和骨折和Smith骨折骨折精选课件掌侧入路桡骨远端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置；有旋49背背侧入路入路背背侧入路的入路的优势有：有：可可以以显露关露关节面，直面，直视下下解剖复位，并能解剖复位，并能对背背侧移位的骨折施以支撑固定；移位的骨折施以支撑固定；对月骨关月骨关节面塌陷骨折可以直面塌陷骨折可以直视下复位和固定；下复位和固定；同同时修复下尺修复下尺桡损伤。但缺点同。但缺点同样明明显：背背侧移位骨折移位骨折时，往往背，往往背侧皮皮质非常粉碎，不利于复非常粉碎，不利于复位；位；破坏了背破坏了背侧软组织的的连续性，影响血供；性，影响血供；对伸肌腱装置的破坏大，容易出伸肌腱装置的破坏大，容易出现肌腱激惹。因此，肌腱激惹。因此，在出在出现背背侧双板系双板系统之前，之前，进行背行背侧入路固定采取入路固定采取慎重慎重态度。度。精选课件背侧入路背侧入路的优势有：可 以显露关节面，直视下精选课件50术前前CT病例病例1 1精选课件术前CT病例1精选课件51术前前X X线病例病例1 1精选课件术前X线病例1精选课件52术前前CT病例病例2 2精选课件术前CT病例2精选课件53术前前X X线病例病例2 2精选课件术前X线病例2精选课件546.6.骨或骨替代物移植骨或骨替代物移植对于于严重的粉碎性重的粉碎性桡骨骨远端骨折或伴有端骨折或伴有严重的骨重的骨质疏疏松的患者松的患者,都伴有骨缺都伴有骨缺损,骨或骨替代物的植入可骨或骨替代物的植入可为塌塌陷提供支撑陷提供支撑,促促进愈合愈合,减少外固定减少外固定时间,为尽早开始尽早开始功能功能锻炼,减少并减少并发症症创造条件。骨替代物的开造条件。骨替代物的开发近近年得到年得到较快快发展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羟基磷灰石及生物活性玻璃等。当前研究最多的是可注基磷灰石及生物活性玻璃等。当前研究最多的是可注射的磷酸射的磷酸钙骨水泥骨水泥(CPC),),它是近年来研制的一种具有它是近年来研制的一种具有生物活性的新型非陶瓷生物活性的新型非陶瓷羟基磷灰石基磷灰石,由于其骨化由于其骨化时不不发热,固化固化时间长,且易塑型且易塑型,可可产生足生足够的抗的抗压强度度和能被骨和能被骨组织逐逐渐吸收的特性等特点，是治吸收的特性等特点，是治疗桡骨骨远端骨折的一个新端骨折的一个新选择精选课件6.骨或骨替代物移植对于严重的粉碎性桡骨远端骨折或伴有严重的55