纤维支气管镜在小儿呼吸系统疾病的应用课件

纤维支气管支气管镜在小儿呼吸系在小儿呼吸系统疾病疾病的的应用用l纤维纤维支气管支气管镜镜在小儿呼吸系在小儿呼吸系统统疾病的疾病的应应用用纤维纤维支气管支气管镜镜在小儿呼吸系在小儿呼吸系内容提要内容提要支气管镜发展简史纤维支气管镜的诊断和治疗作用纤维支气管镜术的适应症和禁忌症纤维支气管镜检查方法纤维支气管镜术的并发症及处理2l内容提要支气管镜发展简史内容提要支气管镜发展简史2一、支气管镜发展简史一、支气管镜发展简史60年代中期利用导光玻璃纤维束做为光通路的纤维支气管 镜问世,日本学者池田（Ikeda）等将其应用于临床,命名 为可曲性纤维支气管镜，简称“纤支镜”。70年代末，儿童型纤支镜问世，给儿科呼吸系统内镜工作 带来了革命性的进展。80年代末又发展了电子支气管镜。目前国外应用已很普遍，国内起步较晚，尚不普及。3l一、支气管镜发展简史一、支气管镜发展简史60年代中期利用导光玻璃纤维束做为光通路年代中期利用导光玻璃纤维束做为光通路4l45l56l67l7二、纤维支气管镜的诊断治疗作用二、纤维支气管镜的诊断治疗作用8l二、纤维支气管镜的诊断治疗作用二、纤维支气管镜的诊断治疗作用81 1、形态学检查、形态学检查黏膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无赘生物、异物、出血、窦道及分泌物等。用于原因不明的肺不 张、反复或持续喘鸣、慢性咳嗽、咯血等病因 诊断。先天发育异常的诊断9l1、形态学检查黏膜是否正常，用于原因不明的肺不、形态学检查黏膜是否正常，用于原因不明的肺不9咽部淋巴滤泡咽部淋巴滤泡声带发育异常声带发育异常扁桃体肥大扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大10l咽部淋巴滤泡声带发育异常扁桃体肥大腺样体肥大咽部淋巴滤泡声带发育异常扁桃体肥大腺样体肥大10支气管黏膜改变支气管黏膜改变充血糜烂糜烂分泌物附着分泌物附着肉芽生成肉芽生成11l支气管黏膜改变充血糜烂分泌物附着肉芽生成支气管黏膜改变充血糜烂分泌物附着肉芽生成11管腔的改变管腔的改变可见狭窄、变形、异物阻塞、闭塞、分泌物等12l管腔的改变可见狭窄、变形、异物阻塞、闭塞、分泌物等管腔的改变可见狭窄、变形、异物阻塞、闭塞、分泌物等12支气管异物支气管异物13l支气管异物支气管异物13MPMP肺炎的气管镜检查所见肺炎的气管镜检查所见管腔狭窄、分泌物附着管腔狭窄、分泌物附着闭塞性支气管炎闭塞性支气管炎管腔狭窄、分泌物附着管腔狭窄、分泌物附着远端支气管扩张远端支气管扩张14lMP肺炎的气管镜检查所见管腔狭窄、分泌物附着闭塞性支气管炎管肺炎的气管镜检查所见管腔狭窄、分泌物附着闭塞性支气管炎管先天发育异常先天发育异常先天性气管狭窄气管、支气管软化15l先天发育异常先天性气管狭窄气管、支气管软化先天发育异常先天性气管狭窄气管、支气管软化152 2、病原学检测、病原学检测气管镜引导下气管导管吸引毛刷防污染毛刷（双腔管保护性标本刷）：可避免咽喉部污染顶端带气囊的防污染导管16l2、病原学检测气管镜引导下气管导管吸引、病原学检测气管镜引导下气管导管吸引163 3、活检技术、活检技术组织活检：方法有毛刷活检、针吸活检和活检钳活检。用于肿瘤、弥漫性肺疾病、纤毛不动综合征等 的诊断。支气管肺泡灌洗：被称为液体肺活检 用于结节病、肺感染、支气管内膜结核、肺含 铁血黄素沉着症、过敏性肺炎、哮喘、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性支气管炎、弥漫性肺疾病等多种疾病的诊断。17l3、活检技术组织活检：方法有毛刷活检、针吸活检和活检钳活检。、活检技术组织活检：方法有毛刷活检、针吸活检和活检钳活检。4 4、支气管肺泡灌洗术、支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗：用于结节病、肺感染、支气管 内膜结核、肺含铁血黄素沉着症、过敏性肺炎、哮喘、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性支气管炎、弥漫 性肺疾病等多种疾病的诊断。支气管肺局部治疗：-清除下呼吸道分泌物 -改善气道阻塞 -局部注药 治疗支气管肺慢性感染及化脓性感染，尤其是肺不张的治疗。18l4、支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗：用于结节病、肺感染、支气、支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗：用于结节病、肺感染、支气肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALFBALF）常规）常规正常参考值：肺泡巨噬细胞80%95%淋巴细胞15%中性细胞3%嗜酸性粒细胞05%19l肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALF）常规正常参考值：肺泡巨噬细胞）常规正常参考值：肺泡巨噬细胞80%9肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALFBALF）常规）常规临床意义：-哮喘、EB、嗜酸细胞性肺炎等嗜酸性粒细胞增多 -特发性肺纤维化和结缔组织病中性细胞增多而肺泡巨噬细胞减少 -弥漫性肺出血和肺含铁血黄素沉着症者肺泡巨噬细胞增多，且充满含铁血黄素颗粒或吞有红细胞 -肺泡蛋白沉着症者肺泡巨噬细胞增多，形态胀大呈泡沫状20l肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALF）常规临床意义：）常规临床意义：20肺不张的治疗肺不张的治疗在学龄前及学龄期肺部感染性疾病中，肺炎支原体肺炎较 多见，且易合并肺不张，较多见于右上叶及右中叶，因解 剖结构的原因，难以治愈。尤其对于有过敏性体质的患 儿，镜下病变处炎症反应较重，多有增生性改变，给治疗 带来困难。除冲洗外多需要活检钳、毛刷钝性分离，使气 道再通才能达到治疗目的。21l肺不张的治疗在学龄前及学龄期肺部感染性疾病中，肺炎支原体肺炎肺不张的治疗在学龄前及学龄期肺部感染性疾病中，肺炎支原体肺炎支原体肺炎纤支镜诊治支原体肺炎纤支镜诊治MP肺炎临床表现特点三个“不平行”-症状及体征不平行；-肺部体征及X线改变不平行；-病理改变及临床及X线改变不平行可以肺外并发症为主要表现；部分患儿抗体出现晚，需反复检测，可伴有肺功能异常（尤其是间质浸润型）。难治性病例增多22l支原体肺炎纤支镜诊治支原体肺炎纤支镜诊治MP肺炎临床表现特点肺炎临床表现特点22难治性难治性MPMP肺炎（肺炎（1 1）包括以下三种情况：病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类不能控制病 情；大环内酯类抗生素治疗34周体温正常，仍有咳嗽，肺部 阴影持续存在；对大环内酯类抗生素耐药。23l难治性难治性MP肺炎（肺炎（1）包括以下三种情况：）包括以下三种情况：23难治性难治性MPMP肺炎（肺炎（2 2）原因原因诊诊断断治治疗疗延延误误：认认识识不不足足、婴婴幼幼儿儿病例、实验室检查；病例、实验室检查；重症病例或有肺内、外并发症；重症病例或有肺内、外并发症；引引起起气气道道高高反反应应性性，单单用用抗抗生生素素疗疗效不佳；效不佳；合并其它病原感染；合并其它病原感染；免疫机制的参及免疫机制的参及24l难治性难治性MP肺炎（肺炎（2）原因）原因24难治性难治性MPMP肺炎（肺炎（3 3）支气管镜检查发现：支气管镜检查发现：闭塞性支气管炎闭塞性支气管炎肺不张、肺浸润肺不张、肺浸润BALFBALF中中中中性性粒粒细细胞胞明明显显增增多多合合并并细菌感染细菌感染25l难治性难治性MP肺炎（肺炎（3）支气管镜检查发现：）支气管镜检查发现：25难治性难治性MPMP肺炎（肺炎（4 4）治治 疗疗重症者，联合用药（抗生素、激素、重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），丙球、沐舒坦等），适当延长疗程，延长期内减量给药；适当延长疗程，延长期内减量给药；针对肺外并发症的治疗；针对肺外并发症的治疗；肺不张者，经气管镜局部治疗；肺不张者，经气管镜局部治疗；耐药者，用利福平。耐药者，用利福平。26l难治性难治性MP肺炎（肺炎（4）治）治 疗疗26支原体肺炎的胸片支原体肺炎的胸片27l支原体肺炎的胸片支原体肺炎的胸片27病病 例例 1 1患儿，男，1岁1月。发热、咳嗽、气喘3天，无异物吸入史。查体：气管略向右移位，右上肺叩浊、呼吸音减低。CRP45mg/LESR39mm/h，诊断：肺炎并肺不张（右上叶）28l病病 例例 1患儿，男，患儿，男，1岁岁1月。发热、咳嗽、气喘月。发热、咳嗽、气喘3天，天，29l29病例病例1 1气管镜术后当天复查胸片 示：右上叶肺复张，住院6 天治愈出院。病程10天时 查血MP-IgM（）30l病例病例1气管镜术后当天复查胸片气管镜术后当天复查胸片305 5、钳取深部支气管异物、钳取深部支气管异物31l5、钳取深部支气管异物、钳取深部支气管异物316 6、咯血的病因及出血部位确定、咯血的病因及出血部位确定病历2：患儿，男7岁，反 复大量咯血3个月，临床曾 疑诊肺含铁血黄素沉着症。后经气管镜检查诊为支气 管内膜血管畸形。病例3：患儿，女，反复少 量咯血7月，胸片示右下肺 不张。发病前曾有吃麦穗 史。32l6、咯血的病因及出血部位确定病历、咯血的病因及出血部位确定病历2：患儿，男：患儿，男7岁，反病例岁，反病例3：7 7、喘鸣的诊断、喘鸣的诊断不同年龄组其疾病谱不同：喉头软化 先天性气管发育 支气管软骨软化 支气管树转位并无纤毛 段支气管外压致通气不畅，外科手术后证实为先天性 肺囊肿1例 支气管异物 儿童哮喘 支气管肺炎 因此对于婴儿的反复喘鸣，应做支气管镜检查，协助诊断。33l7、喘鸣的诊断不同年龄组其疾病谱不同：、喘鸣的诊断不同年龄组其疾病谱不同：33局限性喘鸣的鉴别诊断局限性喘鸣的鉴别诊断右下叶葵花子右下叶葵花子右主支核桃仁右主支核桃仁支气管软化支气管软化右主支异物右主支异物34l局限性喘鸣的鉴别诊断右下叶葵花子右主支核桃仁支气管软化右主支局限性喘鸣的鉴别诊断右下叶葵花子右主支核桃仁支气管软化右主支病例病例4-4-局限性喘鸣局限性喘鸣患儿，男，12岁，持续喘鸣1年。1年前吃猪蹄时出现呛咳并气 喘，当地给予抗感染治疗10余 天，病情稍好转而停药，因反 复咳嗽气喘，尤以活动时明显 入外院治疗，给予硬支气管镜 检查未发现异常。35l病例病例4-局限性喘鸣患儿，男，局限性喘鸣患儿，男，12岁，持续喘鸣岁，持续喘鸣1年。年。35病例病例4-4-局限性喘鸣局限性喘鸣36l病例病例4-局限性喘鸣局限性喘鸣36病例病例5-5-双侧喘鸣伴呼气性呼吸困难双侧喘鸣伴呼气性呼吸困难患儿：男，患儿：男，2 2岁岁2 2月，月，主诉：因咳嗽、气喘伴间断发热主诉：因咳嗽、气喘伴间断发热2 2月余入院。月余入院。现病史：现病史：2 2月前无明显诱因出现咳嗽、气喘，体温月前无明显诱因出现咳嗽、气喘，体温 波动于波动于3939左右，当地两家医院诊断为肺炎、哮左右，当地两家医院诊断为肺炎、哮 喘，先后住院治疗喘，先后住院治疗3030余天，多种抗生素、布地奈余天，多种抗生素、布地奈 德及支气管舒张剂治疗无好转，转来我院。以往德及支气管舒张剂治疗无好转，转来我院。以往 无重大疾病史，有湿疹史，父亲过敏性鼻炎，生无重大疾病史，有湿疹史，父亲过敏性鼻炎，生 长发育及同龄儿相同，长发育及同龄儿相同，查体：呼吸平稳，三凹征（查体：呼吸平稳，三凹征（+），胸廓对称，双肺中、小），胸廓对称，双肺中、小水泡音及呼气相喘鸣音，呼气相延长。心、腹（水泡音及呼气相喘鸣音，呼气相延长。心、腹（-）。）。诊断：迁延性肺炎，哮喘？异物？诊断：迁延性肺炎，哮喘？异物？37l病例病例5-双侧喘鸣伴呼气性呼吸困难患儿：男，双侧喘鸣伴呼气性呼吸困难患儿：男，2岁岁2月，月，3病病 例例 5 538l病病 例例 538病病 例例 5 539l病病 例例 539右侧瓜子皮右侧瓜子皮左侧瓜子仁左侧瓜子仁40l右侧瓜子皮左侧瓜子仁右侧瓜子皮左侧瓜子仁408 8、气管支气管结核、气管支气管结核黏膜型：黏膜充血、水肿、花班、血管走行粗重、纵形皱褶、糜烂、溃疡、触之易出血。管腔型：管口肿胀、炎性狭窄、不规则、牵拉、移位、闭塞、穿孔、结核性肉芽组织、增生、通 气不畅、管腔窦道形成、管外压迫、隆突转位等。干酪型：干酪坏死形成黄白色点斑样病灶及脓苔 不易脱落。混合型：41l8、气管支气管结核黏膜型：黏膜充血、水肿、花班、血管走行粗重、气管支气管结核黏膜型：黏膜充血、水肿、花班、血管走行粗重气管支气管结核气管支气管结核42l气管支气管结核气管支气管结核42127127例支气管镜检查不同年龄组疾病构成例支气管镜检查不同年龄组疾病构成 12岁肺炎 9 15肺炎支原体肺炎并肺不张 1 7 26 34 2结核病 2 1 支气管异物 1 21 闭塞性支气管炎 2 喉头软化1先天性疾病 支气管软化1 先天性肺囊肿1 先天性肺 先天性肺 气管狭窄并无纤毛1 支气管软化1 血管发育异常1 血管发育异常2 先天性肺囊肿1儿童哮喘 1 6 2 2总计 9 47 31 38 243l127例支气管镜检查不同年龄组疾病构成例支气管镜检查不同年龄组疾病构成 四、适应症和禁忌症四、适应症和禁忌症适应症小儿气管、支气管软化；支气管、肺先天畸形；肺不张；咯血或痰中带血；慢性刺激性咳嗽；局限性喘鸣；肺部团块状阴影；肺部弥漫性阴影；取异物；引导气管插管；胸部外科手术前的诊断和辅助诊断。44l四、适应症和禁忌症适应症四、适应症和禁忌症适应症44禁忌症肺功能严重减退者或呼吸衰竭者；心脏功能严重减退，有心力衰竭者高热患者；正在大咯血者；严重营养不良，一般情况太衰弱者。45l禁忌症禁忌症45五、支气管镜检查方法五、支气管镜检查方法术前准备：-详细询问病史、体检；-做好相关检查（常规检查、凝血功能、肺功能、血气分析等）；-明确检查指征、目的；-预计手术风险，准备预案；-术前禁饮食46小时 -术前用药（阿托品、安定等）46l五、支气管镜检查方法术前准备：五、支气管镜检查方法术前准备：46支气管镜检查方法支气管镜检查方法选择合适的支气管镜：新生儿及小婴儿 外径22mm、28mm 1岁以上 外径36mm 47l支气管镜检查方法选择合适的支气管镜：支气管镜检查方法选择合适的支气管镜：47麻醉方法及操作麻醉方法及操作利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：“边麻边进”静脉复合麻醉：用于不合作或需较长检查时间者 操作：从略48l麻醉方法及操作利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：麻醉方法及操作利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：“边麻边进边麻边进”4术后监护术后监护安静休息局麻者23小时后进半流质饮食，全麻者完全清醒后方可 进食给予局部或全身激素减轻喉头水肿注意观察并发症术后酌情使用抗生素49l术后监护安静休息术后监护安静休息49并发症及处理并发症及处理麻醉药物过敏：较少见出血：局部注入1：1000肾上腺素发热喉头水肿：最常见，多在术后2小时内出现。可给予吸氧、镇静、局部激素吸入。发绀或缺氧：术中给氧，必要时终止操作。喉痉挛：多因麻醉不足造成。充分麻醉可避免。窒息：术前禁饮食。50l并发症及处理麻醉药物过敏：较少见并发症及处理麻醉药物过敏：较少见5051l51谢谢l谢谢谢谢