系统性红斑狼疮(肾内科)课件

系统性红斑狼疮 systemic lupus erythematosus（SLE）1精品系统性红斑狼疮 systemic lupus erythem一、概念n系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。2精品一、概念系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表二、病理改变n炎症反应和血管异常免疫复合物的沉免疫复合物的沉积积抗体的直接侵抗体的直接侵袭袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发继发血栓血栓局部局部组组织织缺血缺血和功能和功能障碍障碍3精品二、病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭三、流行病学n好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为79：1。4精品三、流行病学好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女四、临床表现n常见临床表现1、SLE特征性改变：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑；2、SLE的皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。3、SLE口或鼻黏膜溃疡常见。4、关节痛：对称性、多关节，伴肿胀，通常不引起骨质破坏。5、SLE常见的全身症状：发热、疲乏、消瘦。n累及脏器表现1、肾脏：蛋白尿、血尿、高血压、水 肿；2、神经、精神系统：轻者（头痛、性格 改变、认知障碍）；重者（癫痫持续状态、器质性脑病、昏迷，为预后不良指征）；3、血液系统：贫血、WBC和/或PLT减少4、肺部：胸膜炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎；5、心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；6、消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害；7、其它：眼部受累（结膜炎、葡萄膜炎、眼底、视神经病变），继发性干燥综合征。5精品四、临床表现常见临床表现累及脏器表现5精品系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮主要症状的主要症状的发发生率生率症状症状 发发生率（生率（%）疲疲劳劳 80100发热发热 80消瘦消瘦 60关关节节痛痛 95皮肤皮肤损损害害 80肾脏肾脏病病变变 50胃胃肠肠道病道病变变 38呼吸道病呼吸道病变变 0.9 98心血管心血管损损害害 46淋巴系淋巴系统损统损害害 50中枢神中枢神经经症状症状 25 75(引自引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)6精品系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状 五、实验室及其它辅助检查一般一般检查检查自身抗体自身抗体补补体体狼狼疮带试验疮带试验肾肾活活检检病理病理影像学影像学检查检查血常血常规规尿常尿常规规血沉血沉抗核抗体抗核抗体谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗抗组织细组织细胞抗体胞抗体C3C3C4C4CH50CH50SLE50SLE50代表代表SLESLE活活动动性性诊诊断断治治疗疗预预后后MRIMRICTCT抗核抗体抗核抗体谱谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体RNPSmrRNP SSASSB敏感性95%，特异性65%特异性95%，敏感性70%特异性99%，敏感性25%抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗2GPI抗体和狼疮抗凝物；抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体、抗血小板抗体。7精品五、实验室及其它辅助检查一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检六、诊断标准1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽鄙溃疡，一般为无痛性5关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6浆膜炎 胸膜炎或心包炎7肾脏病变 尿蛋白定量(24 h)05 g或+，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少10免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)11抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“情况下，抗核抗体滴度异常 符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95和85。（其中免疫学异常和高滴度抗核抗体为硬指标）1997年 美国风湿病学会（ARA）修订的SLE分类标准8精品六、诊断标准1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，系统性狼疮国际协作组（SLICC）对ACR分类标准的修订（2009）n临床标准1、急性或亚急性皮肤狼疮2、慢性皮肤狼疮3、口腔或鼻咽部溃疡4、非瘢痕形成引起的脱发5、滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛6、浆膜炎7、肾脏：尿蛋白/肌酐异常（或24 h尿蛋白05 g或红细胞管型8、神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎（急性精神错乱状态）9、溶血性贫血10、白细胞减少（4000/mm3，至少一次或淋巴细胞减少（1000/mm3，至少一次）11、血小板减少（100，000/mm3，至少一次）n免疫学标准1、ANA高于正常值2、抗dsDNA抗体高于正常值（ELISA方法要两次均高于正常值）3、抗Sm抗体4、抗磷脂抗体狼疮抗凝物、梅毒试验假阳性、抗心磷脂抗体（两次异常或中高滴度）抗2GPI抗体5、低补体：C3、C4、CH506、直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血）肾活检证实为狼疮肾炎，并且ANA+或抗dsDNA+或满足4条标准（临床和免疫学标准至少各一条）9精品系统性狼疮国际协作组（SLICC）对ACR分类标准的修订（不典型SLE表现1、原因不明的反复发热，抗炎退热治疗无效2、多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产 生畸形3、持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎4、抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎5、不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象6、肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿7、血小板减少性紫癜或溶血性贫血8、不明原因的肝炎9、反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等10精品不典型SLE表现1、原因不明的反复发热，抗炎退热治疗无效10诊断思路1、临床表现及体征为主 多系统受累的全身表现 特征性体征2、辅助检查为辅 自身抗体阳性3、不典型系统性红斑狼疮4、重症系统性红斑狼疮5、正确运用诊断标准11精品诊断思路1、临床表现及体征为主11精品七、病情评估n病情活动性评估根据SLE疾病活动指数（SLEDAI）积分表共105分，分为：基本无活动 04分 轻度活动 59分 中度活动 1014分 重度活动 15分n病情轻重程度评估轻型：诊断明确或高度怀疑者，发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜 腔积液,但临床稳定且无明显内脏损害。重型：具有上述症状,同时伴有一个或数个脏器受累,如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。狼疮危象：急性且危及生命，如急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。12精品七、病情评估病情活动性评估12精品八、治疗n n基因 发病机制 SLE症状诱因去除诱发因素对症处理感染、药物、光照发热、关节、皮肤肾脏、心血管致病基因位点彻底治愈纠正免疫异常13精品八、治疗 诱因去除诱发因素对症处理感染、药发热、关节、皮肤致系统性红斑狼疮治疗的专家共识-EULAR一般治疗 无脏器受累：抗疟药和/或糖皮质激素 治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸 酯，MTX神经精神性狼疮 加用免疫抑制剂抗磷脂综合征 小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇累药物增加血栓的风险狼疮肾 激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮 羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；霉酚酸酯、CTX和MTX应避免重视伴发病 动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松 （Ann Rheum Dis 2008；67:195）14精品系统性红斑狼疮治疗的专家共识-EULAR一般治疗 n轻型SLE：n1、NSAIDS药物：控制关节炎。不良反应：消化道溃疡，出血，肾和肝功能受损；n2、抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感。不良反应：眼底病变，用药超过6个月，应每半年检查眼底。禁忌：心动过缓、传导阻滞。n3、沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择。禁忌：1年内有生育意向者。n4、可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应避免使用强效激素 类外用药，一旦使用，不应超过1周。n5、小剂量激素（泼尼松10mg/d）有助于控制病情。n6、权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。15精品轻型SLE：15精品n重型SLE：分为诱导缓解和巩固治疗。n诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。n常用药物：1、糖皮质激素 2、免疫抑制剂 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白 其他治疗：免疫吸附对难治性SLE疗效肯定。血浆置换对清除循环免疫复合物治疗LN的疗效尚有争议，视患者具体情况选择。16精品重型SLE：分为诱导缓解和巩固治疗。16精品糖皮质激素(强的松)剂量 通常早晨一次口服,如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用,或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者,可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗,剂量为500-1000 mg,每天1次,连续3天为1疗程,疗程间隔期5-30天,间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。糖皮糖皮质质激素减量的指征：激素减量的指征：病情已控制;对糖皮质激素治疗无反应;出现严重毒副反应;出现机会菌感染不能控制等标准剂量1mg/Kg.d不超过60mg/d不良反应：感染、高血压、高血糖、高血脂、低血钾、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠储留等。小剂量0.5mg/Kg.d维持剂量 1mg/Kg.d冲击剂量500mg/日*3天，每周1次，1-3疗程17精品糖皮质激素(强的松)剂量 通常早晨一次口服,如糖皮糖皮质质激素激素类药类药物的比物的比较较药药 物物等效等效剂剂量量mg半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水水钠钠潴留潴留 氢氢化可的松化可的松Hydrocortisone208-12h 1+可的松可的松cortisone258-12h 0.8+强强的松的松Prednisone512-36h4+甲基甲基强强的松的松龙龙 methylprednisolone4 12-36h50倍他米松倍他米松 Betamethasone0.6 36-54h20-30 0地塞米松地塞米松 Dexamethasone0.75 36-54h20-30 018精品糖皮质激素类药物的比较药 物等效剂量mg半衰期抗炎激素治疗风湿病的EULAR专家建议（2007）n1、患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡”n2、掌握起始剂量、见谅、维持量个体化及疗程n3、激素治疗前后对合并症以及危险因素进行评估和治疗n4、最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价n5、体重、血压、血脂等进行监测n6、服用强的松剂量7.5mg/天，3个月者，应补充钙和维生素D 低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐n7、与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂n8、激素治疗超过1约着，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防 发生肾上腺皮质功能不全n9、孕期小剂量是可能对母婴无影响n10、儿童定期检查生长情况，发展迟缓可与生长激素替代治疗19精品激素治疗风湿病的EULAR专家建议（2007）1、患者正确认免疫抑制免疫抑制剂剂 有利于更好控制有利于更好控制SLE活活动动免疫抑制免疫抑制剂剂 减少减少SLE的爆的爆发发 减少激素的用量。减少激素的用量。包括：包括：环环磷磷酰酰胺胺CTX 羟氯喹羟氯喹 麦考酚麦考酚吗吗乙乙酯酯MMF 硫硫唑唑嘌嘌呤呤AZA 甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX 环孢环孢素素CsA 雷公藤雷公藤总甙总甙 来氟米特来氟米特LEE20精品免疫抑制剂 有利于更好控制S环磷酰胺CTX国家国家卫卫生研究所生研究所(NIH）方案）方案CTX初始初始剂剂量量 0.75g/m2(if GFR1/3 expected normal value)0.5g/m2(if GFR1/3 expected normal value)给药给药方式方式 IV in 150ml NS in 30-60min白白细细胞胞监测监测 10-14days after CYCpulesCTX剂剂量量调调整整 If WBC4000/ml,increase CYC to 1.0g/m2给药间给药间隔隔 CYC pulses monthly*6 Quarterly for one yearKidney Int 1996;4(suppl.53):S88-92 EULAR方案方案 CTX剂剂量量 500mg 给药给药方法方法 IV in100ml NS in 15-30min 白白细细胞胞监测监测 No need CTX剂剂量量调调整整 Always 500mg 给药间给药间隔隔 CYC pules every two weeks*6 维维持治持治疗疗AZA（2-2.5mg/kg/d)or MMF(2g/d)two weeks after last 500mg CYC pulesArthritis Rheum 2002;46:2121-2131 CTX不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌、甚至远期致癌作用。21精品环磷酰胺CTX国家卫生研究所(NIH）方案 EULAR其它免疫抑制剂1、霉酚酸酯：治疗LN有效，能够有效的 控制型LN活动。不良反应：恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等，发生率总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。2、环孢素：对LN（特别是型LN）有效，但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有优势。不良反应：肝、肾功能损害、恶心、呕吐、厌食等。有条件应测血药浓度。3、甲氨蝶呤：用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、血细胞减少、口腔黏膜糜烂等，偶见肺炎、肺纤维化。4、来氟米特：对SLE引起的关节炎效果好，有实验证明对LN有效。不良反应：白细胞下降、瘙痒、食欲下降、乏力、头晕、腹泻、轻度肝损伤、皮疹、恶心等。5、雷公藤总甙：对SLE有一定疗效。不良反应：性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少22精品其它免疫抑制剂1、霉酚酸酯：治疗LN有效，能够有效的 静脉注射大剂量免疫球蛋白n适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发全身性严重感染者。n辅助治疗措施,对危重的难治性SLE有效。n用法:每日0.4g/kg/d,静脉滴注,连用35天为一疗程，每月1次，连续3个月。n不良反应：发生率10%。最常见轻到中度头痛，寒战、肌痛、胸部不适、恶心、乏力、发热、关节痛、血压升高。血液黏稠度增加可引起脑卒中、肺梗死、心肌梗死。皮肤反应。肾小管坏死，血源性感染。23精品静脉注射大剂量免疫球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或SLE与妊娠n允许妊娠病情稳定1年以上 仅用小剂量激素或停用 停用免疫抑制剂6个月以上nSSA抗体阳性母亲，其新生儿易患新生儿狼疮或心脏传导阻滞n有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者,妊娠时应服小剂量阿司匹林。n分娩当天及产后第二天激素加量。24精品SLE与妊娠允许妊娠病情稳定1年以上24精品影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:n血肌酐已升高n高血压n心肌损害伴心功能不全n严重NP狼疮25精品影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:25精品狼疮的死亡原因n肾功衰竭n脑损害n心力衰竭n感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染26精品狼疮的死亡原因肾功衰竭26精品