糖皮质激素的临床应用ppt课件

糖皮质激素临床应用指导原则糖皮质激素临床应用指导原则糖皮质激素的临床应用6/29/20241糖皮质激素临床应用指导原则糖皮质激素的临床应用8/11/20内容内容糖糖皮皮质质激激素素 定义定义分类及临床常用药物分类及临床常用药物 生理作用及药理作用生理作用及药理作用 副作用及处理副作用及处理 卫生部有关应用原则卫生部有关应用原则糖皮质激素的临床应用6/29/20242内容糖皮质激素 定义分类及临床常用药物 生理作用及药理作用一、定义一、定义糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids,GCglucocorticoids,GC）:主要是皮质醇主要是皮质醇(氢化可的松氢化可的松)由肾上腺皮质束状带分泌的一种类固醇激素由肾上腺皮质束状带分泌的一种类固醇激素主要促进蛋白质、脂肪分解和糖异生主要促进蛋白质、脂肪分解和糖异生,使肝糖原合成使肝糖原合成增加和血糖升高增加和血糖升高是体内重要应激激素和神经是体内重要应激激素和神经-内分泌内分泌-免疫网络系统免疫网络系统的重要调节因子的重要调节因子糖皮质激素的临床应用6/29/20243一、定义糖皮质激素（glucocorticoids,GC）:化学结构化学结构v糖皮质激素是糖皮质激素是2121个碳原子的甾体，为环戊个碳原子的甾体，为环戊烷多氢菲的衍生物。烷多氢菲的衍生物。糖皮质激素的临床应用6/29/20244化学结构糖皮质激素的临床应用8/11/20234皮质醇的分泌特性皮质醇的分泌特性v(1)(1)昼夜周期分泌昼夜周期分泌:无论无论ACTHACTH或皮质醇或皮质醇,每天每天6:006:009:00 9:00 分泌最高分泌最高,以后逐渐下降以后逐渐下降,到午夜时最低。这种节律性受下到午夜时最低。这种节律性受下丘脑丘脑CRH CRH 和大脑神经控制。每天生理分泌量和大脑神经控制。每天生理分泌量15-25mg15-25mg。v(2)(2)脉冲性分泌脉冲性分泌:脉冲分泌峰以脉冲分泌峰以6:006:009:00 9:00 最高、密集最高、密集,以后渐变稀、变小以后渐变稀、变小,到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于落后于ACTHACTH。v(3)(3)应激性应激性:手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。疼痛、精神紧张也可促进分泌。糖皮质激素的临床应用6/29/20245皮质醇的分泌特性糖皮质激素的临床应用8/11/20235糖皮质激素的临床应用6/29/20246糖皮质激素的临床应用8/11/20236二、分类及常用药物二、分类及常用药物1 1、内源性（天然的）、内源性（天然的）v可的松可的松 Cortisone Cortisonev氢化可的松氢化可的松 Hydrocortisone Hydrocortisone2 2、外源性（合成的）、外源性（合成的）v泼尼松泼尼松 Porednisone Porednisonev泼尼松龙泼尼松龙 Prednisonlone Prednisonlonev甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone Methylprednisolonev倍他米松倍他米松 Betamethasone Betamethasonev地塞米松地塞米松 Dexamethasone Dexamethasone糖皮质激素的临床应用6/29/20247二、分类及常用药物1、内源性（天然的）糖皮质激素的临床应用分类及糖盐代谢作用分类及糖盐代谢作用药物名称药物名称抗炎强度（比值）抗炎强度（比值）水钠潴留水钠潴留(比值）比值）等效剂量（等效剂量（mg)短效糖皮质激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.6糖皮质激素的临床应用6/29/20248分类及糖盐代谢作用药物名称抗炎强度（比值）水钠潴留(比值）等糖皮质激素血浆和生物半衰期糖皮质激素血浆和生物半衰期 激素名称激素名称 半衰期（半衰期（h）HPA轴抑制天数轴抑制天数血浆生物短效可的松0.58-121.25-1.5氢化可的松1.68-121.25-1.5中效泼尼松2.6-318-361.25-1.5泼尼松龙2-418-361.25-1.5甲泼尼龙2-318-361.25-1.5长效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75糖皮质激素的临床应用6/29/20249糖皮质激素血浆和生物半衰期 二、分类及常用药物二、分类及常用药物 一、内源性一、内源性v可的松可的松v氢化可的松氢化可的松糖皮质激素的临床应用6/29/202410二、分类及常用药物 一、内源性糖皮质激素的临床应用8/11可的松与氢化可的松的关联与差异可的松与氢化可的松的关联与差异可的松氢化可的松氢化可的松生物活性生物活性 生物利用度生物利用度代谢途径代谢途径 无（无（转化转化）有有100%100%96%96%肝脏肝脏肝脏肝脏相互转化相互转化肝功能障碍者肝功能障碍者急性或应急状态急性或应急状态选择氢化可的松选择氢化可的松糖皮质激素的临床应用6/29/202411可的松与氢化可的松的关联与差异可的松氢化可的松生物活性 二、二、外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5糖皮质激素的临床应用6/29/202412二、外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4C1=C2双键结构无需药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用没有增强盐皮质激素作用没有增强略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用血浆半衰期延长血浆半衰期延长代谢降低代谢降低化学结构变化化学结构变化水钠潴留水钠潴留蛋白结合降低蛋白结合降低游离增加游离增加抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键环环A A几何形态改变几何形态改变泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松抗炎作用强弱和抗炎作用强弱和作用时间长短的作用时间长短的药物化学基础药物化学基础1、强的松与强的松龙、强的松与强的松龙糖皮质激素的临床应用6/29/202413药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用盐皮强的松与强的松龙的关联与差异强的松与强的松龙的关联与差异强的松强的松龙强的松龙生物活性生物活性 生物利用度生物利用度代谢途径代谢途径 无（无（转化转化）有有100%100%100%100%肝脏肝脏肝脏肝脏相互转化相互转化肝功能障碍者肝功能障碍者应选择强的松龙应选择强的松龙糖皮质激素的临床应用6/29/202414强的松与强的松龙的关联与差异强的松强的松龙生物活性 生物药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用盐皮质激素作用更大幅度继续下降更大幅度继续下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性更好更好代谢降低代谢降低化学结构变化化学结构变化水钠潴留水钠潴留分布体积更大分布体积更大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C6C6位位-甲基取代甲基取代C1,2位不饱和双键位不饱和双键甲泼尼龙甲泼尼龙（甲强龙）（甲强龙）脂溶性增加脂溶性增加生物半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期延长延长延长延长蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加2 2、甲强龙（甲泼尼龙）、甲强龙（甲泼尼龙）糖皮质激素的临床应用6/29/202415药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体盐皮质激素作二、二、外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5糖皮质激素的临床应用6/29/202416二、外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4C1=C2双键结构无需药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用明显下降盐皮质激素作用明显下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性加强加强代谢降低代谢降低化学结构变化化学结构变化水钠潴留水钠潴留分布体积变大分布体积变大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C9C9位位-氟代基团氟代基团C16C16位位-甲基取代甲基取代C1,2C1,2位双键位双键地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受体亲和力受体亲和力增加增加蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期生物半衰期延长延长3 3、地塞米松、地塞米松糖皮质激素的临床应用6/29/202417药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体盐皮质激素作二、二、外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5糖皮质激素的临床应用6/29/202418二、外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4C1=C2双键结构无需三、生理及药理作用三、生理及药理作用v生理状态下所分泌的糖皮质激素生理状态下所分泌的糖皮质激素主要主要影响物质代谢。影响物质代谢。v超生理的量应用的糖皮质激素超生理的量应用的糖皮质激素抗炎、抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗休克等。抗过敏、免疫抑制、抗休克等。糖皮质激素的临床应用6/29/202419三、生理及药理作用糖皮质激素的临床应用8/11/202319v生理作用生理作用糖皮质激素的临床应用6/29/202420糖皮质激素的临床应用8/11/2023201 1、对糖代谢的作用、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 v刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生v减慢葡萄糖分解成减慢葡萄糖分解成COCO2 2的氧化过程的氧化过程v减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用 糖皮质激素的临床应用6/29/2024211、对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激2 2、对蛋白代谢的作用、对蛋白代谢的作用v促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。成，导致负氮平衡。v长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育及萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育及伤口的愈合。伤口的愈合。糖皮质激素的临床应用6/29/2024222、对蛋白代谢的作用糖皮质激素的临床应用8/11/202323 3、对脂肪代谢的作用、对脂肪代谢的作用v促进脂肪分解，抑制其合成促进脂肪分解，抑制其合成v久用能升高血胆固醇久用能升高血胆固醇v超生理剂量超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。的分布形成向心性肥胖和满月脸。糖皮质激素的临床应用6/29/2024233、对脂肪代谢的作用糖皮质激素的临床应用8/11/202324 4、对水和电解质代谢的作用、对水和电解质代谢的作用v生理情况下促进钠离子的再吸收和钾、钙、生理情况下促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾作用，还可增磷离子的排泄，有保钠排钾作用，还可增加肾小球滤过率及利尿加肾小球滤过率及利尿v超生理剂量超生理剂量引起低血钙，长期应用可引起引起低血钙，长期应用可引起骨质疏松骨质疏松糖皮质激素的临床应用6/29/2024244、对水和电解质代谢的作用糖皮质激素的临床应用8/11/20v药理作用药理作用糖皮质激素的临床应用6/29/202425糖皮质激素的临床应用8/11/2023251 1、抗炎作用、抗炎作用vGCGC对各种原因（感染性、机械性、化学性、对各种原因（感染性、机械性、化学性、放射性和免疫反应等）引起的炎症以及炎放射性和免疫反应等）引起的炎症以及炎症的不同阶段都有明显抑制作用：症的不同阶段都有明显抑制作用：v炎症早期抑制水肿、渗出、毛细血管扩张及白炎症早期抑制水肿、渗出、毛细血管扩张及白细胞向炎症区域的移动细胞向炎症区域的移动v炎症后期抑制毛细血管成纤维细胞的增生和肉炎症后期抑制毛细血管成纤维细胞的增生和肉芽组织形成，减轻炎症所引起的粘连和疤痕形成，芽组织形成，减轻炎症所引起的粘连和疤痕形成，但也延缓创口的愈合但也延缓创口的愈合糖皮质激素的临床应用6/29/2024261、抗炎作用GC对各种原因（感染性、机械性、化学性、放射性和2 2、免疫抑制作用、免疫抑制作用可作用于免疫反应的多个环节，有显著的可作用于免疫反应的多个环节，有显著的免疫抑制作用免疫抑制作用u抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；u抑制人成熟淋巴细胞抑制人成熟淋巴细胞DNADNA和蛋白质合成；和蛋白质合成；干扰淋巴细胞分裂和增殖；干扰淋巴细胞分裂和增殖；u小剂量时抑制细胞免疫；小剂量时抑制细胞免疫；u大剂量时抑制体液免疫。大剂量时抑制体液免疫。糖皮质激素的临床应用6/29/2024272、免疫抑制作用可作用于免疫反应的多个环节，有显著的免疫抑制3 3、抗休克作用、抗休克作用v超大剂量的超大剂量的GCGC已广泛用于各种严重休克，已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其机理可能为：特别是中毒性休克的治疗。其机理可能为：v扩张痉挛的血管和加强心肌收缩，降低周围血扩张痉挛的血管和加强心肌收缩，降低周围血管阻力管阻力v降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力血恢复正常，改善休克状态循环血流动力血恢复正常，改善休克状态v稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成v 提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力糖皮质激素的临床应用6/29/2024283、抗休克作用超大剂量的GC已广泛用于各种严重休克，特别是中4 4、其他作用、其他作用v血液系统：促进骨髓造血：血液系统：促进骨髓造血：RBCRBC、PLTPLT、WBCWBCv中枢神经系统：提高中枢神经系统的兴奋中枢神经系统：提高中枢神经系统的兴奋性，欣快、激动、失眠性，欣快、激动、失眠v消化系统：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，提消化系统：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，提高食欲高食欲v有迅速而良好的退热作用：抑制中性粒细有迅速而良好的退热作用：抑制中性粒细胞释放内源性致热原和下丘脑体温调节中胞释放内源性致热原和下丘脑体温调节中枢对内源性致热原的反应枢对内源性致热原的反应糖皮质激素的临床应用6/29/2024294、其他作用血液系统：促进骨髓造血：RBC、PLT、WBC糖四、副作用及处理四、副作用及处理生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用糖皮质激素的临床应用6/29/202430四、副作用及处理生理作用副作用药理作用糖皮质激素的临床应用8GCsGCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染CushingsCushings综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼糖皮质激素的临床应用6/29/202431GCs副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、糖皮质激素主要副作用的发生机理糖皮质激素主要副作用的发生机理1.1.骨骼系统骨骼系统导致骨质疏松导致骨质疏松抑制成骨细胞的骨钙蛋白转换抑制成骨细胞的骨钙蛋白转换诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性2.2.心血管系统心血管系统导致高血压导致高血压潴钠、血容量增加潴钠、血容量增加使血管壁对使血管壁对ATAT（血管紧张素（血管紧张素）反应增加）反应增加使血管壁对儿茶酚胺反应增加使血管壁对儿茶酚胺反应增加3.3.糖、脂代谢系统糖、脂代谢系统血糖、血脂升高血糖、血脂升高促进肝糖原异生促进肝糖原异生促进蛋白质分解促进蛋白质分解促进脂肪分解促进脂肪分解糖皮质激素的临床应用6/29/202432糖皮质激素主要副作用的发生机理骨骼系统导致骨质疏松糖皮质4.4.免疫系统免疫系统免疫抑制免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原抑制人成熟淋巴细胞抑制人成熟淋巴细胞DNADNA和蛋白质合成，干扰淋巴细胞分裂和增殖；和蛋白质合成，干扰淋巴细胞分裂和增殖；小剂量时抑制细胞免疫；小剂量时抑制细胞免疫；大剂量时抑制体液免疫。大剂量时抑制体液免疫。5.5.消化系统消化系统诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡糖皮质激素抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃疡加重，糖皮质激素抑制细胞因子和胶原合成，使原有溃疡加重，不愈合不愈合促进胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的溃疡，诱发出血促进胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的溃疡，诱发出血糖皮质激素的临床应用6/29/2024334.免疫系统免疫抑制糖皮质激素的临床应用8/11/202避免糖皮质激素不良反应的原则避免糖皮质激素不良反应的原则1 1、严格掌握适应症和禁忌症、严格掌握适应症和禁忌症2 2、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊、慎重衡量应用糖皮质激素的利弊3 3、在保证疗效前提下，尽量减少剂量、在保证疗效前提下，尽量减少剂量4 4、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物、能用短效，不用中效，特别是不用长效药物5 5、能隔日用的，不要每日用、能隔日用的，不要每日用6 6、一旦发生副作用，及时减、撤药、一旦发生副作用，及时减、撤药7 7、辅助措施：、辅助措施：注意补钾、补钙或应用双膦酸盐注意补钾、补钙或应用双膦酸盐 抗酸药或质子泵抑制剂应用抗酸药或质子泵抑制剂应用 避免与肝素类联用避免与肝素类联用 戒烟、酒，合理饮食戒烟、酒，合理饮食糖皮质激素的临床应用6/29/202434避免糖皮质激素不良反应的原则1、严格掌握适应症和禁忌症糖皮质8、注意撤药综合症注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服递减、隔日、早晨服 长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于由于HPAHPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为为“激素撤药综合症激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴，应注意与疾病复发相鉴别。别。糖皮质激素的临床应用6/29/2024358、注意撤药综合症 递减、隔日、早晨服糖皮质激素的临床应用如何选择各类糖皮质激素如何选择各类糖皮质激素1 1、应考虑对应考虑对HPAHPA轴的抑制作用轴的抑制作用 药物半衰期越长药物半衰期越长HPAHPA轴抑制越强，长效药只能短期使用，轴抑制越强，长效药只能短期使用，所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注所以儿童慎用长效药物。中效药物可长期使用，但应关注HPAHPA轴和水钠潴留等不良反应。轴和水钠潴留等不良反应。2 2、危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢危重抢救病人选作用迅速，排泄较快的氢 化可的松静脉点滴。化可的松静脉点滴。3 3、肝功能状态肝功能状态v可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，可的松和泼尼松需要在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙，所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。所以，严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服。v甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。甲泼尼龙疗效不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用。v琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥琥珀酸钠酯氢化可的松是水溶性制剂，吸收快，迅速发挥作用，肝病者可选用。作用，肝病者可选用。糖皮质激素的临床应用6/29/202436如何选择各类糖皮质激素1、应考虑对HPA轴的抑制作用糖皮质激v五、卫生部应用指导原则五、卫生部应用指导原则糖皮质激素的临床应用6/29/202437糖皮质激素的临床应用8/11/202337一、一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则v(1)(1)治疗适应证掌握是否准确治疗适应证掌握是否准确v(2)(2)品种及给药方案选用是否正确、合理品种及给药方案选用是否正确、合理糖皮质激素的临床应用6/29/202438一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素的临床应用8/1严格掌握糖皮质激素治疗的适应证严格掌握糖皮质激素治疗的适应证v如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素是不如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素是不合理的。合理的。v并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）和浸润性甲状腺炎（桥本病）和1 1型糖尿病。型糖尿病。糖皮质激素的临床应用6/29/202439严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素的临床应用8/11/二、合理制定糖皮质激素治疗方案二、合理制定糖皮质激素治疗方案1 1品种选择：应根据不同疾病和各种糖皮质品种选择：应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2 2给药剂量：按不同治疗目的选择剂量。给药剂量：按不同治疗目的选择剂量。（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：v（1 1）长期服用维持剂量：）长期服用维持剂量：2.52.5 15.0mg/d15.0mg/d；v（2 2）小剂量：）小剂量：0.5mgkg-1d-10.5mgkg-1d-1；v（3 3）中等剂量：）中等剂量：0.50.5 1.0 mgkg-1d-11.0 mgkg-1d-1；v（4 4）大剂量：）大剂量：大于大于1.0 mgkg-1d-11.0 mgkg-1d-1；v（5 5）冲击剂量）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）：（以甲泼尼龙为例）7.57.5 30.0 mgkg-30.0 mgkg-1d-11d-1。糖皮质激素的临床应用6/29/202440二、合理制定糖皮质激素治疗方案1品种选择：应根据不同疾病和3 3疗程疗程v（1 1）冲击治疗冲击治疗：疗程多小于疗程多小于5 5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。冲击治中毒性休克、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效不可在短时间内重复冲击疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效不可在短时间内重复冲击治疗。治疗。v（2 2）短程治疗短程治疗：疗程小于疗程小于1 1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量以至停药。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量以至停药。v（3 3）中程治疗中程治疗：疗程疗程3 3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风如风湿性疾病等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。湿性疾病等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。v（4 4）长程治疗长程治疗：疗程大于疗程大于3 3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。药。v（5 5）终身替代治疗终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。于各种应激情况下适当增加剂量。糖皮质激素的临床应用6/29/2024413疗程（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢4 4、给药途径、给药途径全身给药全身给药口服口服肌内注射肌内注射静脉注射静脉注射静脉滴注静脉滴注局部用药局部用药吸入吸入局部注射局部注射点滴点滴涂抹涂抹糖皮质激素的临床应用6/29/2024424、给药途径全身给药糖皮质激素的临床应用8/11/20234（三）务必重视疾病的综合治疗v在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段联合应用其他治疗手段糖皮质激素的临床应用6/29/202443（三）务必重视疾病的综合治疗糖皮质激素的临床应用8/11/2（四）密切监测糖皮质激素的不良反应v感染、感染、v代谢紊乱（水、电解质、血糖、血脂）代谢紊乱（水、电解质、血糖、血脂）v体重增加体重增加v出血倾向出血倾向v血压异常血压异常v骨质疏松骨质疏松v股骨头坏死股骨头坏死v小儿应监测生长和发育情况小儿应监测生长和发育情况糖皮质激素的临床应用6/29/202444（四）密切监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的临床应用8/1（五）注意停药反应或反跳现象v1 1.停药反应：停药反应：长期大剂量使用糖皮质激素时，长期大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。及时抢救。v2 2.反跳现象：反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。减量。糖皮质激素的临床应用6/29/202445（五）注意停药反应或反跳现象糖皮质激素的临床应用8/11/2注意事项注意事项v慎重使用的情况慎重使用的情况v尽量避免使用的情况尽量避免使用的情况 不宜使用：不宜使用：库欣综合征库欣综合征动脉粥样硬化动脉粥样硬化肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者尽可能不用：尽可能不用：肝功能不全；肝功能不全；有血栓形成倾向的患者有血栓形成倾向的患者应慎用：应慎用：急性心力衰竭、急性心力衰竭、糖尿病、糖尿病、有精神病倾向、有精神病倾向、青光眼、青光眼、高脂蛋白血症、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、高血压、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、妊娠及哺乳期妇女，妊娠及哺乳期妇女，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者；病毒性感染患者；儿童。儿童。v（1 1）对糖皮质激素类药物过敏者；）对糖皮质激素类药物过敏者；v（2 2）严重精神病史者；）严重精神病史者；v（3 3）癫痫患者；）癫痫患者；v（4 4）活动性消化性溃疡者；）活动性消化性溃疡者；v（5 5）新近胃肠吻合术后患者；）新近胃肠吻合术后患者；v（6 6）骨折患者；）骨折患者；v（7 7）创伤修复期者；）创伤修复期者；v（8 8）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性 角膜炎、角膜溃疡者；角膜炎、角膜溃疡者；v（9 9）严重高血压者；）严重高血压者；v（1010）严重糖尿病者；）严重糖尿病者；v（1111）未能控制的感染（如水痘、）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；真菌感染）患者；v（1212）活动性肺结核患者；）活动性肺结核患者；v（1313）较严重的骨质疏松患者；）较严重的骨质疏松患者；v（1414）妊娠初期及产褥期妇）妊娠初期及产褥期妇女。糖皮质激素的临床应用6/29/202446注意事项慎重使用的情况尽量避免使用的情况 不宜使用：（1）管理管理1.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。2.长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。5.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天内用量。糖皮质激素的临床应用6/29/202447管理1.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师谢 谢 ！糖皮质激素的临床应用6/29/202448谢 谢 ！糖皮质激素的临床应用8/11/202348