糖皮质激素的临床应用概述课件

糖皮质激素的临床应用概述糖皮质激素的临床应用概述糖皮质激素的临床应用概述糖皮质激素的赛船法国野兽派法国野兽派画家：拉乌画家：拉乌尔尔杜菲杜菲（1877-1953年）年）赛船法国野兽派画家：拉乌尔杜菲（1877-1953年）勒阿弗尔的水上节日法国野兽派法国野兽派画家：拉乌画家：拉乌尔尔杜菲杜菲（1877-1953年）年）勒阿弗尔的水上节日法国野兽派画家：拉乌尔杜菲糖皮质激素的临床应用概述课件Dufy（1877-1953）的年代对RA的治疗手段极为有限，阿司匹林可能是唯一的药物。Dufy不断寻找新的治疗方法，当得知糖皮质激素被发明后，他远渡重洋，来到美国，成为首批接受糖皮质激素治疗的RA病人。在接受大剂量激素治疗后，他感到无比的痛快，感叹获得了新生。他全身心的投入创作，并素描了大量的医院场景。他带激素回了法国，出现柯兴征、骨质疏松、上腹疼痛，在1953年，死于上消化道出血。Dufy（1877-1953）的年代对RA的治疗手段极为有限激素是“双刃剑”激素有强大的临床适应征激素的不良反应几乎涉及全身每个系统和器官激素是“双刃剑”激素有强大的临床适应征激素是“双刃剑”激素有强大的临床适应征激素的不良反应几乎涉及全身每个系统和器官激素是“双刃剑”激素有强大的临床适应征糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗免疫相关性疾病免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素类药物适应证器官移植器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证糖皮质激素类药物适应证器官移植糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症糖皮质激素类药物适应证糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药内分泌性疾病诊断试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病 因诊断和鉴别诊断地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症的鉴别诊断 糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药激素是把“双刃剑”激素有强大的临床适应征激素的不良反应及用药对策激素是把“双刃剑”激素有强大的临床适应征糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 肾上腺肾上腺萎缩萎缩 代谢代谢糖尿病，糖尿病，CushingCushings s综合征，脂代谢异综合征，脂代谢异常常 心血管系统心血管系统高血压、血栓形成、血管炎高血压、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟口愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障糖皮质激素的不良反应 肾上腺萎缩医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。尽量采取各种措施减少激素用量和时间，可减少此类副作用。医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、医源性肾上腺皮质功能不全：大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACTH的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松（20-30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。这种反应的强度及激素的剂量、疗程和种类有关尽量采取各种措施减少激素用量和时间，ACTH？医源性肾上腺皮质功能不全：大剂量长期使用外源性激素，抑制了从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d2周者，可以每3-5日减少泼尼松5mg/d的剂量，泼尼松50mg/d8周者，则需要每10-14日减少泼尼松5mg/d的剂量。地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据诱发和加重感染：长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。使潜在的病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松一般来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d）主要起抗炎作）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松当泼尼松15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。示其可损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。诱发和加重感染：长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发诱发和加重溃疡：诱发和加重溃疡：消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，及剂量有关。消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，及剂量有关。由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。减少，从而前列腺素合成降低。但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片激素的胃肠道副片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。用用PPI等有助于减少等有助于减少 诱发和加重溃疡：消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，及剂量有骨质疏松及自发性骨折：骨质疏松及糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。骨质疏松及糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。骨质疏松及自发性骨折：骨质疏松及糖皮质激素积蓄用量及使用时间1.50岁的绝经期妇女，BMD-2.52.50岁绝经期妇女，有典型骨质疏松骨折病史，或者骨折危险升高（BMD T-1.5 或根据年龄、体重和身高的判断）3.皮质激素7.5 mg 使用6个月4.皮质激素5-7.4 mg 使用3个月，如果BMD T-1.0 或者有其他危险因素（高龄、吸烟、以前骨折史、未使用HRT等）预防骨质疏松预防骨质疏松50岁的绝经期妇女，BMD-2.5预防骨质疏松Men aged 65 years or older with a T-score less than 2.5(at any measured site)Men aged 50 years or older with a fragility or vertebral compression fracture and a T-score less than 1.5 Men of any age who are receiving glucocorticoid therapy for 3 months or more and a T-score less than 1.5 Men of any age with clinical hypogonadism(from any cause)and a T-score less than 1.5 Aliya,CMAJ 2007;176(3):345预防骨质疏松预防骨质疏松Men aged 65 years or older wit无菌性骨坏死：接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。无菌性骨坏死：接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至对生殖功能的影响：糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松一般认为，泼尼松/甲泼尼松龙不易通过胎盘屏障，如果甲泼尼松龙不易通过胎盘屏障，如果剂量剂量 30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。小剂量也会对胎儿的发育有影响。对生殖功能的影响：糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱对儿童生长发育的影响：糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。小剂量维持治疗时，尽量改为隔日使用中效激激素疗程。小剂量维持治疗时，尽量改为隔日使用中效激素。同时注意补充钙剂和素。同时注意补充钙剂和VITD有一定帮助。有一定帮助。对儿童生长发育的影响：糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而儿童生长发育的问题：儿童生长发育的问题：不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种“朴素的临床思维朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残摧残”，因此对重症的，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。反而导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。儿童生长发育的问题：不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治儿童生长发育的问题：儿童生长发育的问题：临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。女性红斑狼疮患者。相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。儿童生长发育的问题：临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺行为及精神异常：过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂躁狂或精神分裂。或精神分裂。对症治疗需及时。对症治疗需及时。行为及精神异常：过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用 巧妙应用激素，减少副作用 当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们必必须须非非常常清清楚楚，激激素素的的疗疗程计划有多长。程计划有多长。如如果果该该疾疾病病只只需需要要很很短短疗疗程程的的激激素素，如如1-3天天，最最多多不不超超过过5天天，如如偶偶然然发发生生的的过过敏敏性性病病变变，则则选选用用抗抗炎炎抗抗过过敏敏作作用用较较强强的的药药物物和和给给药药方方法法，如如每每日日3次次口口服服泼泼尼尼松松或或静静脉脉注注射射地地塞塞米米松松，不不需需太太多多地顾及激素的远期副作用。地顾及激素的远期副作用。当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计但但多多数数情情况况下下，临临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长的的疗疗程程，例例如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、肾肾病病综综合合征征、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜等，等，对对于于这这些些长长疗疗程程的的激激素素使使用用者者，需需要要注注意意保保护护病病人人的的下下丘丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而而且且出出现现医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全后后，病病人人的的应应激激能能力力下下降降，在在遇遇到到感感染染、创创伤伤、手手术术等等应应激激状状态态时时，会会出出现现危危险。险。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑如何选用激素？（一）如何选用激素？（一）激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治如何选用激素？（一）激素类药物按其作用时间的长短分为：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。塞米松。长效激素长效激素 地塞米松地塞米松抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严短效激素（可的松、氢化可的松等）短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑虽然对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。质功能不全的替代治疗。短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴中效激素中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。适合需要长期用激素治疗的疾病：自身免疫病、肾病综合征、某些血液适合需要长期用激素治疗的疾病：自身免疫病、肾病综合征、某些血液病，等等。病，等等。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。中效激素中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美由于注射剂型的甲基泼尼松龙（由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，要将这种不恰当的用药习惯纠正低日后激素减药的难度，要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。过来。危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg-1000mg，静脉滴注，每，静脉滴注，每个疗程个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。日，然后减为标准的大剂量激素疗法。由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。又减少副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点点钟是激素水平的低谷，早上钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨晨8点钟的峰值。点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑律，长期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。口服中效激素口服中效激素如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作中效激素中效激素夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。有人戏称：有人戏称：“早上早上2片美卓乐，晚上片美卓乐，晚上1片西乐葆片西乐葆”。这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。安全性。中效激素夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），周），可以每日三次口服泼尼松。可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。峰值时间顿服泼尼松。Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一时一次顿服，对下丘脑次顿服，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，次，然后尽可能改为每日然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。阶段采用。Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,CorticotherapyG.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素甲泼尼松龙等常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,CorticotherapyG.Delespesse,Corticotherapy长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素（泼尼松、美卓乐等），不应该选用长效激素，不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用（地塞米松等），更不应该使用“超长效超长效”激素（康激素（康宁克通等）！宁克通等）！因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素（泼临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松；、曲安奈德、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克康宁克通康宁克通A、曲安奈德曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。个月左右。由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。对许多基层医院的医生具有吸引力。然而，在药效维持然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。成了直线，其危害可想而知。康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊“泰必治泰必治”是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非谈过，抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非“地地塞米松塞米松”；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反应，早已被我抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒令淘汰，有何国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择。无疑是不明智的选择。“泰必治”是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，抗风湿还有很多所谓治疗风湿病的的“民间秘方”或者所谓的“进口药”，其实药方中的主要成分及“泰必治泰必治”相似，就是“地塞米松”和“消炎痛”。长期服用此类药物，可导致严重的副作用。大剂量激素和非甾体抗炎同时使用，胃肠道出血、穿孔等事件可明显增多。就避免二者同时使用，尤其是大剂量使用。还有很多所谓治疗风湿病的的“民间秘方”或者所谓的“进口药”，如何选用激素？（二）如何选用激素？（二）了解不同糖皮质激素的结构和功能差异有助于合理选用激素。糖皮质激素有一个共同的结构-甾体HO1120O361317OHC=OCH2OH219CH3CH3如何选用激素？（二）了解不同糖皮质激素的结构和功能差异有助于HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3C1=C2双键结构：-糖皮质激素作用-盐皮质激素作用加强抗炎活性 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CHHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CHCH3 3 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点C6甲基化：-亲脂性,快速到达作用靶位-组织渗透,靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CHHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3F F 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点C9位氟化：-抗炎活性-对HPA轴的抑制-肌肉毒性同时增加疗效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CHHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点C11位羟基化：-才具有抗炎作用-若为酮基则需在肝脏内转化-肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CHHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松强的松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3F地塞米松地塞米松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲强龙甲强龙 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH甲强龙的分子结构特点及优势甲强龙的分子结构特点及优势C1=C2双键双键增加抗炎活性增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱C6 甲基化甲基化 迅速起效迅速起效，糖皮质激素活性增加糖皮质激素活性增加C9 未氟化未氟化 HPAHPA轴抑制弱轴抑制弱 肌肉毒性少肌肉毒性少C11羟基化羟基化 使其无需肝脏转化，使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F甲强龙的分子结构特点及优势C1=C2双键增加抗炎活性 等效等效 剂量剂量 (mg)相当相当 抗炎抗炎 作用作用受体受体 亲和力亲和力与白蛋与白蛋白的亲白的亲和力和力血浆血浆 半衰期半衰期(分分)生物生物 半衰期半衰期(小时小时)HPA 抑制时间抑制时间 (天天)盐皮质盐皮质 激素激素 作用作用对对 糖代谢糖代谢 影响影响对蛋白质对蛋白质代谢代谢 影响影响 对对 神经精神神经精神影响影响氢化可的松氢化可的松201.0100100908-121.25-1.502+强的松强的松54.05686018-361.25-1.501+强的松龙强的松龙54.02206120018-361.25-1.501+甲强龙甲强龙45.011907418018-361.25-1.500+去炎松去炎松45.019030012-362.250+倍他米松倍他米松0.752554010020036-723.250+地塞米松地塞米松0.752571010030036-722.750+甲强龙：最佳的疗效、安全比糖皮质激素的比较糖皮质激素的比较等效 剂量 (mg)相当 抗炎 糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项慎用慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须及有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必须及有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用糖皮质激素使用注意事项慎用糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项禁忌禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素类药物。糖皮质激素使用注意事项禁忌激素在风湿病中的应用激素在关节病中的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在风湿病中的应用激素在关节病中的应用激素在关节炎的治疗有激素在关节炎的治疗有2种用药种用药途径：途径：局部性用药（关节腔注射）全身性用药（口服）激素在关节炎的治疗有2种用药途径：局部性用药（关节腔注射）关节腔注射激素的要点：对于对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射，关节腔内注射12次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的腔注射激素的间隔期3个月以上，每年不超过3次。关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响。节软骨是一个负面的影响。主张用主张用得宝松，而不主张用康宁克通而不主张用康宁克通A、曲安奈德。曲安奈德。关节腔注射激素的要点：对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内口服激素在关节病的应用口服激素在关节病的应用激素治疗类风湿关节炎的历史肯定否定再肯定激素治疗类风湿关节炎的争议拒绝滥用合理使用激素激素在关节病的合理应用过渡性用药必要性用药口服激素在关节病的应用激素治疗类风湿关节炎的历史激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用强调小剂量激素强调小剂量激素泼尼松泼尼松 10mg/d，或甲基泼尼松龙（美卓乐），或甲基泼尼松龙（美卓乐）8mg/d，进展型类风湿关节炎必须及甲氨蝶呤等慢作用药联合使进展型类风湿关节炎必须及甲氨蝶呤等慢作用药联合使用用激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素最新观点：激素治疗类风湿关节炎属最新观点：激素治疗类风湿关节炎属DMARD？！？！寡关节受累者可以局部注射激素寡关节受累者可以局部注射激素激素在关节病的合理应用强调小剂量激素总的来说总的来说激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。主要用于缓解症状和控制急性期的病变。主要用于缓解症状和控制急性期的病变。虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。美国太大。美国ACR的观点也还是强调激素必须及的观点也还是强调激素必须及MTX合用。合用。总的来说激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。激素在风湿病中的应用激素在关节病中的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在风湿病中的应用激素在关节病中的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：病的应用：风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病。其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：风湿病：系统性标准的激素治疗标准的激素治疗大剂量激素疗法：每日12 mg/kg的泼尼松急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。标准的激素治疗大剂量激素疗法：总体原则是：剂量和疗程因病情需要而定；避免过分依靠激素和延长疗程；当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。总体原则是：剂量和疗程因病情需要而定；谢 谢！谢 谢！谢谢谢谢