糖皮质激素在肾脏病中应用课件

糖皮质激素在肾脏病中应用糖皮质激素在肾脏病中应用1n药理作用n作用机制n给药方法n临床应用n注意事项药理作用2 药理作用n糖皮质激素作用广泛而复杂n随剂量不同而有差异n 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要n 影响物质代谢过程n 药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、n 免疫抑制等作用 药理作用糖皮质激素3 抗炎作用n抑制2等的合成，阻止T细胞活化 n降低毛细血管通透性，促使水肿消退n抑制趋化因子的产生n抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少n抑制缓激肽和中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用n对炎症过程的各个阶段均有作用 抗炎作用抑制2等的合成，阻4 免疫抑制作用T细胞n引起T 细胞减少n T细胞再分布至骨髓n 凋亡未成熟、新活化细胞n抑制T 细胞的抗原递呈n 抑制巨噬细胞合成1n 抑制 类抗原的表达n抑制T 细胞的活化n 抑制2的合成和作用n 抑制3、4、6和干扰素等 免疫抑制作用T细胞引起T 细胞减少5 免疫抑制作用B细胞n在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细胞的增殖n大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解n 对 B 细胞的作用相对较弱 免疫抑制作用B细胞在 B 细胞受刺激前或刚6 糖皮质激素作用机制n受体介导的基因效应经典途径n受体介导的非基因效应 n细胞膜受体()介导的生化效应 n大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 糖皮质激素作用机制受体介导的基因效应经典途径7 受体介导的基因效应与结合直接作用 与结合间接作用 干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用 受体介导的基因效应与结合8 不同剂量时的作用机制不同n受体介导的基因效应经典途径n 泼尼松10-12n受体介导的非基因效应 n 泼尼松10-9，200n细胞膜受体()介导的生化效应 n 泼尼松10-4n大剂量糖皮质激素与低亲和力受体 不同剂量时的作用机制不同受体介导的基因效应经典途9 口服用药n成人口服剂量一般不超过1泼尼松（龙）（最大剂量不超过80）或甲泼尼龙0.8n为减少对的抑制作用，一般建议清晨一次顿服，也可根据临床情况分次口服n减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服 口服用药成人口服剂量一般10 清晨顿服的优点和理论依据n内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（）和促肾上腺皮质激素（）n清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对和分泌的影响最小n糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关 清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质11 静脉用药 n严重水肿 n 因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可n 采用静脉用药n病情严重 n 应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-n 1.03天，必要时重复1-2个疗程 静脉用药 严重水肿 12抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子抑制促炎症因子抑制促炎症因子抑制促炎症因子 1,1,1,1,淋巴毒素淋巴毒素淋巴毒素淋巴毒素,8,8,24 ,24上调抑制炎症因子上调抑制炎症因子上调抑制炎症因子上调抑制炎症因子 ,10,10、10R,1R10R,1R抑制抑制抑制抑制 B B抑制烷酸产物抑制烷酸产物抑制烷酸产物抑制烷酸产物降低血管通透性降低血管通透性降低血管通透性降低血管通透性机机机机 理（一）理（一）理（一）理（一）糖皮质激素是糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一治疗肾小球疾病的基本药物之一抑制炎症反应机 理（一）糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本13免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制n抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用n调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化n干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别n抑制抗体反应抑制抗体反应n阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面机机 理（二）理（二）糖皮质激素糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一是治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用机 理（二）糖皮质14n原发性肾病综合征n继发性肾脏疾病n急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病16原发性肾病综合征原发性肾病综合征 单独单独单独单独 应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素(以下简称激素以下简称激素以下简称激素以下简称激素)有效的病理类型有效的病理类型有效的病理类型有效的病理类型微小病变肾病（）微小病变肾病（）微小病变肾病（）微小病变肾病（）系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（(包括肾病包括肾病包括肾病包括肾病 )）局灶节段性肾病（）局灶节段性肾病（）局灶节段性肾病（）局灶节段性肾病（）必须联合必须联合必须联合必须联合 细胞毒药物的病理类型细胞毒药物的病理类型细胞毒药物的病理类型细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病（）特发性膜性肾病（）特发性膜性肾病（）特发性膜性肾病（）原发性肾病综合征 单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效17对激素的治疗反应对激素的治疗反应n激素敏感型n激素依赖型n激素抵抗型对激素的治疗反应激素敏感型18激素敏感型激素敏感型n单次发病治疗后迅速缓解（单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）周）n复发复发n频繁复发频繁复发 6个月内个月内2次，次，n 1年内年内3次次激素敏感型单次发病治疗后迅速缓解（2-12周）19激素依赖型n激素有效n减量过程中复发n停用激素2 周内复发激素抵抗型n 激素治疗无效n 泼尼松1d治疗后肾病综合征 n 仍持续存在n 儿童：8周n 成人：12周 激素依赖型激素有效激素抵抗型 激素治疗无效20 原发肾病综合征应用激素的注意事项原发肾病综合征应用激素的注意事项n仅少年儿童的单纯性可先试用激素治疗仅少年儿童的单纯性可先试用激素治疗n中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征单纯性肾病综合征青、少年起病青、少年起病 先用糖皮质激素先用糖皮质激素有效（有效（激素敏感激素敏感）（2-3月内尿蛋白月内尿蛋白）无效（时间）无效（时间）（激素抵抗激素抵抗）逐渐撤药逐渐撤药巩固巩固尿蛋白尿蛋白（激素依赖激素依赖）中老年起病中老年起病肾活检诊断肾活检诊断明确后用药明确后用药疾病诊断疾病诊断决定是否决定是否加用加用细胞细胞毒类药物毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病微小病变肾病系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(包括肾病包括肾病)局灶节段性肾炎局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病特发性膜性肾病 原发肾病综合征应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯性可先试用21原发性肾病综合征原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案应用激素治疗的原则和方案n足量：泼尼松：足量：泼尼松：1d口服口服812周，一般周，一般4060n 可达可达16-24周周n慢减慢减n 足量治疗后每足量治疗后每2周左右减周左右减10%。20后更慢后更慢n长期长期n 以最小有效剂量（以最小有效剂量（5-10）维持半年左右）维持半年左右原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案足量：泼尼松：122n原发性肾病综合征n继发性肾病综合征n急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病23常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变乙肝相关肾炎、肾淀粉样变 小儿：小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关中老年：代谢性、新生物相关常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、24一、无的临床表现，仅免一、无的临床表现，仅免 疫血清学检查异常疫血清学检查异常(不特异；抗，抗体不特异；抗，抗体)二、轻症表现、尿蛋白二、轻症表现、尿蛋白3 无大量无大量,肾功正常肾功正常三、肾病综合征、尿多少不定、三、肾病综合征、尿多少不定、肾功能正常肾功能正常四、肾炎综合征四、肾炎综合征+肾病综合征、肾病综合征、肾功有损害肾功有损害五、全身活动性病变和五、全身活动性病变和/或肾炎或肾炎 综合征、进行性少尿综合征、进行性少尿六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征体综合征七、伴恶性高血压七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程八、临床及病理均呈慢性过程病理病理型型病理型、病理型、型型病理病理型、型、重型重型 a 病理病理型细胞新月体血管型细胞新月体血管炎、襻坏死炎、襻坏死伴血栓性微血管病伴血栓性微血管病密切追踪密切追踪P2040,?P6080P冲击治疗冲击治疗P冲击治疗冲击治疗 抗凝抗凝 药物或阿司匹灵药物或阿司匹灵首先降压首先降压不要用不要用P、狼疮肾炎的分级治疗原则狼疮肾炎的分级治疗原则需结合整体病变活动情况需结合整体病变活动情况一、无的临床表现，仅免 病理型密切追踪狼疮肾25活动性狼疮肾炎的分期治疗原则活动性狼疮肾炎的分期治疗原则l诱导缓解期诱导缓解期 逆转炎症病变，逆转炎症病变，l 抑制免疫反应抑制免疫反应l 临床活动指标阴转临床活动指标阴转l l l维持缓解期维持缓解期 复发、保护肾功能复发、保护肾功能 降压、保护肾功能降压、保护肾功能降压、保护肾功能降压、保护肾功能活动性狼疮肾炎的分期治疗原则诱导缓解期 逆转炎症病变，降26狼疮性肾炎狼疮性肾炎 n诱导缓解诱导缓解 n泼尼松：泼尼松：1 x 4-6周周n甲泼尼龙冲击：甲泼尼龙冲击：1-3个疗程个疗程n适应证：新月体肾炎，小血管炎适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死襻坏死)，n 肾外严重病变肾外严重病变n7-15（0.5-1.0）x 3d 1-2-3 疗程疗程n维持缓解维持缓解n小剂量：小剂量：5-10n长期：长期：1-2年？年？狼疮性肾炎 诱导缓解 27乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎其它病毒相关性肾炎)n病毒复制病毒复制 时首选积极抗病毒（时首选积极抗病毒（B B）n肾病综合征：可试用激素或肾病综合征：可试用激素或n 联合免疫抑制剂联合免疫抑制剂密切观察病毒复制情况密切观察病毒复制情况乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎)病毒复制 时首选积极抗病28n原发性肾病综合征n继发性肾病综合征n急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病l 急性药物过敏性间质肾炎()l 其他自身免疫性间质肾炎l 急进性肾炎()l 其他肾小球疾病引起的原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 急性药物过敏29 急性药物过敏性间质性肾炎急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40 4-6周 其它自身免疫性间质性肾炎 激素用量、疗程依病情酙定 急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时停药并应用激素30急进性肾炎（）急进性肾炎（）分为三型分为三型I型：抗肾小球基底膜型型：抗肾小球基底膜型(）血浆置换为首选治疗）血浆置换为首选治疗型：免疫复合物型型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、肾病，等）（狼疮性肾炎、过敏性紫癜、肾病，等）型：少免疫沉积型（相关小血管炎肾损害）型：少免疫沉积型（相关小血管炎肾损害）甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙冲击疗法：适于适于I、型、型7-15（0.5-1.0）x 3d，1-2-3 疗程疗程并非均需要冲击并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少病程、细胞新月体多少年龄、一般状态年龄、一般状态,不良反应的耐受程度不良反应的耐受程度后续口服泼尼松：后续口服泼尼松：1，4-12周后减量周后减量需联合或、爱诺华，等（）需联合或、爱诺华，等（）急进性肾炎（）分为三型31糖皮质激素与细胞毒糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点治疗肾脏疾病的临床应用特点较大剂量较大剂量 较长疗程较长疗程肯定的毒副作用肯定的毒副作用 个体化衡量个体化衡量治疗疾病控制减轻蛋白尿副作用发生可能性和承受能力尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量有益于提高患者肾脏和整体的生存质量糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂)治疗肾脏疾病的临床应用特点32肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项u严格掌握适应证严格掌握适应证u详细了解病人有无禁忌证详细了解病人有无禁忌证u遵循疗程和方案遵循疗程和方案u密切观察副作用密切观察副作用肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项严格掌握适应证33糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因l诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；l存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；l肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；l肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效；l联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢影响吸收或肝脏代谢)；l遗传性肾小球疾病。遗传性肾小球疾病。糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因34肾损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响肾损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响n经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出n 其排泄基本不受肾功能影响其排泄基本不受肾功能影响n 在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质激素转运蛋白在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质激素转运蛋白n 形成弱的、可解离的结合（形成弱的、可解离的结合（60%）l 短时血透丢失量不大短时血透丢失量不大肾损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响经肝脏代谢，代谢产物由尿液35远景远景我们不懈地追求卓越我们不懈地追求卓越Werelentlesslypursueexcellence谢谢谢谢远景我们不懈地追求卓越We relentlessly pur36