糖皮质激素在肾小球疾病中的应用ppt课件

糖皮质激素在肾小球疾病中的应用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用1糖皮质激素在肾小球疾病中的应用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础1935年发现第一个糖皮质激素可的松，年发现第一个糖皮质激素可的松，1949年年应用于临床应用于临床糖皮质激素的种类较多，且不断增多糖皮质激素的种类较多，且不断增多抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临床治疗中应用甚广床治疗中应用甚广糖皮质激素的应用应有严格的指征，使用不当糖皮质激素的应用应有严格的指征，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用激素的使用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用2免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治肯達爾EdwardCalvinKendall(18861972)美國MayoClinic糖皮质激素的问世一个新的治疗时代的开始1935年发现第一个糖皮质激素可的松，年发现第一个糖皮质激素可的松，1949年应用于临床年应用于临床賴希斯坦因TadeusReichstein(18971996)瑞士巴塞爾大學亨奇PhilipShowalterHench(18961965）美國MayoClinic糖皮质激素在肾小球疾病中的应用3肯達爾糖皮质激素的问世賴希斯坦因亨奇糖皮质激素的定义糖皮质激素的定义糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）由肾上腺皮质束状带合成和分泌包括一类激素化学结构特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇糖皮质激素在肾小球疾病中的应用4糖皮质激素的定义糖皮质激素（Glucocorticoid,G药理作用糖皮质激素作用广泛而复杂随剂量不同而有差异生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用5药理作用糖皮质激素作用广泛而复杂糖皮质激素在肾小球疾病中的应肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗炎作用-药理剂量药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成形成糖皮质激素在肾小球疾病中的应用6肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用-药理剂量糖皮质激素在肾下调促炎因子：下调促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：TGF-I TGF-IL-10、IL-10R糖皮质激素在肾小球疾病中的应用7下调促炎因子：上调抑制促炎因子：糖皮质激素在肾小球疾病中的应药理作用抗炎和免疫抑制作用对炎症过程的各个阶段几乎均有作用 抑制抑制IL2等的合成，从而阻止等的合成，从而阻止T细胞的活化细胞的活化 降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活性物质释放减少性物质释放减少减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连，减少巨噬细胞和粒细胞与受损的毛细血管内皮的粘连，抑制趋化因子的产生抑制趋化因子的产生干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化。抑制磷干扰巨噬细胞吞噬抗原及其在细胞内的转化。抑制磷脂酶脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化。抑制中阻断受伤和炎症组织所释放的缓激肽的活化。抑制中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用8药理作用抗炎和免疫抑制作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用9肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用糖皮质激素在肾小球疾病中肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用其他其他刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞；大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡糖皮质激素在肾小球疾病中的应用10肾上腺糖皮质激素的药理作用其他糖皮质激素在肾小球疾病中的应用糖皮质激素治疗肾脏病的机理糖皮质激素治疗肾脏病的机理抑制炎症反应抑制炎症反应抑制促炎症因子抑制促炎症因子减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集抑制抑制NF-B抑制烷酸产物抑制烷酸产物降低血管通透性降低血管通透性免疫抑制免疫抑制糖皮质激素在肾小球疾病中的应用11糖皮质激素治疗肾脏病的机理抑制炎症反应糖皮质激素在肾小球疾病免疫抑制作用T细胞引起T细胞减少T细胞再分布至骨髓凋亡未成熟、新活化细胞抑制T细胞的抗原递呈抑制巨噬细胞合成IL-1抑制MHCII类抗原的表达抑制T细胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干扰素等糖皮质激素在肾小球疾病中的应用12免疫抑制作用T细胞引起T细胞减少糖皮质激素在肾小球疾病免疫抑制作用B细胞在B细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制B细胞的增殖大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解对B细胞的作用相对较弱糖皮质激素在肾小球疾病中的应用13免疫抑制作用B细胞在B细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑糖皮质激素作用机制受体介导的基因效应-经典途径受体介导的非基因效应细胞膜受体(mGR)介导的生化效应大剂量糖皮质激素与低亲和力受体糖皮质激素在肾小球疾病中的应用14糖皮质激素作用机制受体介导的基因效应-经典途径糖皮质激素受体介导的基因效应GC与GR结合直接作用GR与GRE结合间接作用GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因的转录，发挥抗炎和免疫抑制作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用15受体介导的基因效应GC与GR结合糖皮质激素在肾小球疾病中的应受体介导的直接作用-对NFB的作用GR直接与亚单位P65结合GR与GRE结合并促进IB的表达糖皮质激素在肾小球疾病中的应用16受体介导的直接作用-对NFB的作用糖皮质激素在皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理糖皮质激素在肾小球疾病中的应用17皮质类固醇的作用机理糖皮质激素在肾小球疾病中的应用171.糖皮质激素通过细胞膜，与其受体结合糖皮质激素通过细胞膜，与其受体结合形成糖皮质激素形成糖皮质激素-受体复合物，直接进入受体复合物，直接进入细胞核，在细胞核内与特异性细胞核，在细胞核内与特异性DNA位点位点（激素反应元件）结合，继而启动基因（激素反应元件）结合，继而启动基因转录，合成革中蛋白质；转录，合成革中蛋白质；2糖皮质激素糖皮质激素-受体复合物通过非基因活受体复合物通过非基因活化途径，产生抗炎型蛋白；化途径，产生抗炎型蛋白；3.糖皮质激素糖皮质激素-受体复合物不仅抑制靶基受体复合物不仅抑制靶基因的激活，同时还影响转录后过程，包因的激活，同时还影响转录后过程，包括括RNA翻译、蛋白质合成及分泌翻译、蛋白质合成及分泌糖皮质激素在肾小球疾病中的应用181.糖皮质激素通过细胞膜，与其受体结合形成糖皮质激素-受体复合成和分泌的负反馈调节正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇通过下丘脑-垂体轴（HPA）调节内源性皮质醇的合成和分泌，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高糖皮质激素在肾小球疾病中的应用19合成和分泌的负反馈调节正常情况下，人体每天合成和分泌20mg糖皮质激素分泌的调节下丘脑垂体肾上腺皮质轴（HPA）CRHACTHGC糖皮质激素在肾小球疾病中的应用20糖皮质激素分泌的调节下丘脑垂体肾上腺皮质轴（HPA内源性糖皮质激素的昼夜节律糖皮质激素在肾小球疾病中的应用21内源性糖皮质激素的昼夜节律糖皮质激素在肾小球疾病中的应用21不同糖皮质激素制剂的比较抗炎等效半衰期作用时间保钠作用剂量（min）（h）作用考的松0.825308122.0氢化考的松1.020908122.0泼尼松3.556012361.0泼尼松龙4.0520012361.0甲泼尼龙5.0418012360曲安西龙5.0412030012360倍他米松250.6010030036540地塞米松300.7510030036540糖皮质激素在肾小球疾病中的应用22不同糖皮质激素制剂的比较HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮质激素的基本结构及变异C6甲基化甲基化 亲脂性,快速到达作用靶位 组织渗透,靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构双键结构 糖皮质激素作用 盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化位羟基化 具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效C9位氟化位氟化 抗炎活性 对HPA轴的抑制 肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时增加疗效和副作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用23HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CHHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基泼尼松龙C6甲基化甲基化 亲脂性,快速到 达作用靶位 组织渗透,靶器 官浓度高 迅速起效、增加抗迅速起效、增加抗 炎活性炎活性 C1=C2双键结构双键结构 糖皮质激素作用 盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性C11位羟基化位羟基化 才具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效糖皮质激素在肾小球疾病中的应用24HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱糖皮质激素活性增加C6甲基化迅速起效 C9未氟化HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化无需肝脏转化化，减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3糖皮质激素在肾小球疾病中的应用25甲泼尼龙的分子结构特点及意义C1=C2双键增加抗炎活性穿透血脑屏障的能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松穿透血脑屏障的能力穿透血脑屏障所需时间*甲泼尼龙(甲强龙)30分钟6小时地塞米松24小时72小时Kenneth J,Murray,M.D.,Ph.D.Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神经外科 杂志学 1996糖皮质激素在肾小球疾病中的应用26穿透血脑屏障的能力依次为：穿透血脑屏障的能力穿透血脑屏障所需甲泼尼龙的作用特点为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用不增加肝脏负担不会因肝脏转化减少而影响其疗效糖皮质激素在肾小球疾病中的应用27甲泼尼龙的作用特点为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用糖与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多，而只有游离的糖皮质激素才有药理学活性，因此有效药物浓度较高，有利于快速发挥作用与受体的亲和力最高，而糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用是通过糖皮质激素受体介导的甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素在肾小球疾病中的应用28与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多，而只有游离的糖皮质激常用糖皮质激素药理学特性比较1、糖皮质激素的抗炎作用机制提示GC必须与细胞内存在于胞浆和胞核中的GC受体结合后才能起到激活受体的作用培训手册*datafromPNUfile2、甲泼尼龙比泼尼松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力JAllergyClinImmunol19893、甲泼尼龙比泼尼松龙在肺内有更高的浓度AmRevRespDis1991氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙去炎松比塞米松2状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力受体亲和力10052201190190710糖皮质激素在肾小球疾病中的应用29常用糖皮质激素药理学特性比较1、糖皮质激素的抗炎作用机制提与泼尼松比较，与泼尼松比较，与泼尼松比较，与泼尼松比较，甲泼尼龙血浆蛋白结合率呈线性，稳定甲泼尼龙血浆蛋白结合率呈线性，稳定甲泼尼龙血浆蛋白结合率呈线性，稳定甲泼尼龙血浆蛋白结合率呈线性，稳定1 11.1.Rohatagi S.et al.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925Rohatagi S.et al.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925游离部分游离部分游离部分游离部分AUC/AUC/总剂量总剂量总剂量总剂量AUCAUC与泼尼松比较，甲泼尼龙具有线性药代动力学特点，更稳定可靠剂量剂量剂量剂量(mg)(mg)糖皮质激素在肾小球疾病中的应用30与泼尼松比较，甲泼尼龙血浆蛋白结合率呈线性，稳定1Roha1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 7910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone时间(天)药物清除百分比%药物清除 由于酶的激活，泼尼松龙的清除随着用药时间的延长而增加，而甲泼尼龙无此现象糖皮质激素在肾小球疾病中的应用3114710131619根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素在肾小球疾病中的应用32根据其半衰期和作用时间，比较适用于每天用药一次甲泼尼龙的作用中效制剂：甲泼尼龙对HPA周的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常糖皮质激素在肾小球疾病中的应用33中效制剂：甲泼尼龙对HPA周的抑制作用弱，服药24小时后即恢盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小甲泼尼龙的作用特点糖皮质激素在肾小球疾病中的应用34盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小甲泼尼龙的作用特点糖皮口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA的抑制作用逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服糖皮质激素在肾小球疾病中的应用35口服用药成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨4-5点最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关糖皮质激素在肾小球疾病中的应用37清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，内源性糖皮质激素的昼夜节律糖皮质激素在肾小球疾病中的应用38内源性糖皮质激素的昼夜节律糖皮质激素在肾小球疾病中的应用38静脉用药严重水肿因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药病情严重应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程糖皮质激素在肾小球疾病中的应用39静脉用药严重水肿糖皮质激素在肾小球疾病中的应用39有以下情况一般不使用糖皮质激素活动性消化性溃疡肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血新近接受胃肠吻合术有以下情况时应严格掌握指征严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)严重的骨质疏松严重糖尿病严重高血压精神病青光眼病毒性肝炎糖皮质激素在肾小球疾病中的应用40有以下情况一般不使用糖皮质激素有以下情况时应严格掌握指征糖皮糖皮质激素在肾脏病中的应用大部分原发性肾小球疾病部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎间质性肾炎药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应糖皮质激素在肾小球疾病中的应用41糖皮质激素在肾脏病中的应用大部分原发性肾小球疾病糖皮质激素在在常见肾脏疾病中的应用一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合临床特点确定是否应用糖皮质激素选择合适的剂量和使用方法及时评估疗效，观察不良反应，调整治疗方案糖皮质激素在肾小球疾病中的应用42在常见肾脏疾病中的应用一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结成人体重应按理想体重计算，我国成人成人体重应按理想体重计算，我国成人理想体重（理想体重（kg)=身高（身高（cm）150 0.6+49；儿童体表面积（）；儿童体表面积（）=体重体重（kg）0.035+0.1，粗略折算，粗略折算213岁儿童岁儿童肾病综合征患者强的松初始治疗的剂量肾病综合征患者强的松初始治疗的剂量为为22.5mg/kg.d,患儿年龄越小，单位体患儿年龄越小，单位体重的强的松用量越大重的强的松用量越大.糖皮质激素在肾小球疾病中的应用43成人体重应按理想体重计算，我国成人理想体重（kg)=身高（微小病变肾病糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降趋势糖皮质激素在肾小球疾病中的应用44微小病变肾病糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好糖皮质激素具体用法起始剂量每日泼尼松1mg/kg（80mg)甲泼尼龙0.8mg/kg（64mg)一般足量激素治疗6-8周如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，可适当延长足量激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用45具体用法起始剂量糖皮质激素在肾小球疾病中的应用45MCD激素反应约1/4成人患者治疗15周出现缓解糖皮质激素在肾小球疾病中的应用46MCD激素反应约1/4成人患者治疗15周出现缓解糖皮质激素在具体用法减量蛋白尿转阴后2周逐渐减量每2周减去原剂量的510左右维持治疗减量到510mg/d（甲泼尼龙4-8mg/d）时，至少维持3个月以上糖皮质激素在肾小球疾病中的应用47具体用法减量糖皮质激素在肾小球疾病中的应用47激素敏感性判断激素敏感足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d）治疗8周内尿蛋白降至正常范围（完全缓解，0.3g/d）FSGS患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周糖皮质激素在肾小球疾病中的应用48激素敏感性判断激素敏感糖皮质激素在肾小球疾病中的应用48激素敏感性判断激素依赖激素治疗有效，激素减量或停药后2周内蛋白尿复发激素抵抗使用足量，8周无效成人FSGS经过16周泼尼松治疗（1mg/kg/d）后仍未缓解者糖皮质激素在肾小球疾病中的应用49激素敏感性判断激素依赖糖皮质激素在肾小球疾病中的应用49膜性肾病膜性肾病首先应除外继发性疾病对于原发性MN，单用糖皮质激素治疗常常无效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂一般主张仅在严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗足量或半量激素联合免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用51膜性肾病首先应除外继发性疾病糖皮质激素在肾小球疾病中的应用激素治疗FSGS方案可参照MCD足量激素治疗时间可延长到16w完全缓解的中位时间为3-4m缓解率15%-61%判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用52激素治疗FSGS方案可参照MCD糖皮质激素在肾小球疾病中的应FSGS激素治疗的反应疗程缓解16w61%Ponticelli，AJKD 1999糖皮质激素在肾小球疾病中的应用53FSGS激素治疗的反应疗程缓解16w61IgA肾病原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床表现选择适当治疗方法强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用54IgA肾病原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病单纯性镜下血尿尿蛋白1.0g24h/d肾功能正常，可应用糖皮质激素肾功能减退肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂若病理提示严重的肾小球硬化及间质纤维化，则激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无明显减少，则根据病情及时减量并停药糖皮质激素在肾小球疾病中的应用56尿蛋白1.0g24h/d糖皮质激素在肾小球疾病中的起始剂量泼尼松(龙)0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d减量持续给药68周后逐渐减量维持用量每日或隔日510mg总疗程6个月或更长时间糖皮质激素在肾小球疾病中的应用57起始剂量糖皮质激素在肾小球疾病中的应用57尿蛋白3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻微者治疗同MCD糖皮质激素在肾小球疾病中的应用58尿蛋白3.5g/24h，临床为肾病综合征、病理表现轻微者糖临床表现为急进性肾炎，肾病理提示为IgAN-新月体肾炎类型治疗同急进性肾炎甲泼尼龙冲击治疗。甲泼尼龙0.51g/d冲击3天，根据病情可重复l2个疗程然后予泼尼松（龙）0.6-1.0mg/kg或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg口服治疗，疗程同上糖皮质激素在肾小球疾病中的应用59临床表现为急进性肾炎，肾病理提示为IgAN-新月体肾炎类型糖肾脏病的激素治疗：冲击治疗肾脏病的激素治疗：冲击治疗甲强龙冲击治疗，用于下述重症、进展迅甲强龙冲击治疗，用于下述重症、进展迅速者：速者：1.急进性肾炎急进性肾炎2.重症狼疮性肾炎重症狼疮性肾炎3.重症过敏性紫癜肾炎重症过敏性紫癜肾炎4.小血管炎小血管炎5.IgA肾病？肾病？糖皮质激素在肾小球疾病中的应用60肾脏病的激素治疗：冲击治疗甲强龙冲击治疗，用于下述重症、进重度肾功能减退、病理以慢性化病变为主激素治疗可能并无明显疗效，不主张应用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用61重度肾功能减退、病理以慢性化病变为主糖皮质激素在肾小球疾病中膜增生性肾小球肾炎糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定，目前没有较为统一的治疗方案糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童糖皮质激素在肾小球疾病中的应用62膜增生性肾小球肾炎糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定，目新月体肾炎必须根据肾活检分型和病因诊断治疗I型：抗GBM型足量激素泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根据病情重复冲击治疗继之足量激素联合其它免疫抑制剂治疗根据病情决定维持治疗时间同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用63新月体肾炎必须根据肾活检分型和病因诊断治疗糖皮质激素在肾小II型：免疫复合物型可见于原发性肾炎，如IgA肾病、链球菌感染后肾炎等，或继发性性肾炎，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、冷球蛋白血症性肾炎等。少部分原因不明，即特发性建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎糖皮质激素在肾小球疾病中的应用64II型：免疫复合物型糖皮质激素在肾小球疾病中的应用64III型参照系统性血管炎糖皮质激素在肾小球疾病中的应用65III型糖皮质激素在肾小球疾病中的应用65狼疮性肾炎提倡个体化的治疗方案以病理活检为治疗的主要依据需要定期评价治疗效果，单一激素治疗可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用66狼疮性肾炎提倡个体化的治疗方案糖皮质激素在肾小球疾病中的应用I型、II型对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需激素治疗对于II型有血尿和蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗。予泼尼松或甲泼尼龙每日10-15mg口服，治疗以控制SLE的肾外症状为主若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用67I型、II型对于尿液检查正常或改变极轻微者，不需激素治疗糖皮III型和IV型糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情联合使用其它免疫抑制剂诱导治疗主要处理狼疮活动引起的严重情况，应用较大剂量的激素和免疫抑制剂维持治疗为一种长期治疗，主要是维持缓解、预防复发、保护肾功能，单用小剂量糖皮质激素或加用免疫抑制剂，需避免治疗的不良反应糖皮质激素在肾小球疾病中的应用68III型和IV型糖皮质激素为基本治疗药物，可根据病情诱导治疗-轻度III型轻至中度的局灶节段性系膜增生，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变泼尼松或甲泼尼龙每日1mg/kg口服，共8周如反应良好，可于6月内缓慢减量至5-10mg/d维持如对激素抵抗，可加用免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用69诱导治疗-轻度III型轻至中度的局灶节段性系膜增生，没有诱导治疗-重度III型有严重的节段性病变，有袢坏死及新月体形成治疗同IV型糖皮质激素在肾小球疾病中的应用70诱导治疗-重度III型有严重的节段性病变，有袢坏死及新月IV型泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，需要联合使用免疫抑制剂甲泼尼龙静脉冲击治疗指征（a）表现为快速进展性肾炎综合征；（b）病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死（c）严重血细胞减少（系统性红斑狼疮所致）、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损糖皮质激素在肾小球疾病中的应用71IV型泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，需要维持治疗诱导治疗获得完全缓解后，可转入维持治疗完全缓解的标准为：尿红细胞和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗ds-DNA抗体正常、肾外表现很轻。如仅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗体轻度升高，而无其它狼疮活动的证据，也可认为病情已缓解可单用泼尼松并逐渐减量至5-15mg隔日服用，也可联合免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用72维持治疗诱导治疗获得完全缓解后，可转入维持治疗糖皮质激素在肾维持治疗如经6个月的治疗未获得完全缓解，则维持治疗需联合应用免疫抑制剂当根据临床表现难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺病情缓解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用73维持治疗如经6个月的治疗未获得完全缓解，则维持治疗需联合应用V型泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，共8周有反应者3-4月内缓慢减量至5-15mg隔日服用疗效不佳时应加用其它免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用74V型泼尼松1mg/kg或甲泼尼龙每日0.8mg/kg，共8周VI型一般不使用激素治疗如有LN以外的SLE活动，可用使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用75VI型一般不使用激素治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用75系统性血管炎绝大多数成人寡免疫复合物性系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为III型即寡免疫复合物的新月体肾炎糖皮质激素在肾小球疾病中的应用76系统性血管炎绝大多数成人寡免疫复合物性系统性小血管炎与ANC系统性血管炎足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，或甲泼尼龙每日0.8mg/kg）治疗4-8周后逐渐减量一般于6月后减量至每日或隔日泼尼松（龙）5-15mg或甲泼尼龙4-12mg维持治疗同时合用免疫抑制剂总疗程一般不短于12个月，必要时可延长维持治疗时间糖皮质激素在肾小球疾病中的应用77系统性血管炎足量糖皮质激素（如泼尼松（龙）每日1mg/kg，系统性血管炎对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(500mg/d，连续应用3-5天)治疗，并血浆置换或免疫吸附糖皮质激素在肾小球疾病中的应用78系统性血管炎对重症患者可给予甲泼尼龙冲击(500mg/d，肾小管肾小管-间质疾病间质疾病特发性急性间质性肾炎药物所致急性小管间质肾炎慢性间质性肾炎糖皮质激素在肾小球疾病中的应用79肾小管-间质疾病特发性急性间质性肾炎糖皮质激素在肾小球疾特发性急性间质性肾炎泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，2-4周病情好转后逐渐减量和维持治疗部分患者治疗4-6周可以停药一些继发于系统疾病者需根据病情决定维持治疗时间如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用80特发性急性间质性肾炎泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物对于出现明显肾功能损伤、伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松(龙)0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d治疗2-4周病情好转后逐渐减量一般总疗程1-4月明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗如单纯激素治疗反应不佳，可联合免疫抑制剂糖皮质激素在肾小球疾病中的应用81药物所致急性小管间质肾炎首先应停用可疑药物糖皮质激素在肾小球慢性间质性肾炎根据不同病因、病情给予相应治疗少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗糖皮质激素在肾小球疾病中的应用82慢性间质性肾炎根据不同病因、病情给予相应治疗糖皮质激素在肾小肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施，也是移植肾长期存活的关键糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物，剂量和用法各单位不一糖皮质激素在肾小球疾病中的应用83肾移植排异反应的防治免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治手术前即刻或手术时给予甲泼尼龙240-1000mg静脉滴注以后很快减量，口服维持，术后一周左右减为每日泼尼松（龙）30mg或甲泼尼龙24mg术后16月每日泼尼松（龙）剂量为1020mg或甲泼尼龙812mg如病情稳定6-12月，可逐渐减量至泼尼松（龙）10-15mg或甲泼尼龙8-12mg每日或隔日维持1年后维持剂量每日泼尼松（龙）510mg或甲泼尼龙48mg糖皮质激素在肾小球疾病中的应用84肾移植排异反应的防治手术前即刻或手术时给予甲泼尼龙240-肾移植排异反应的防治肾移植排异反应的防治需同时应用其它免疫抑制剂如环孢素A或他克莫司、霉酚酸酯或硫唑嘌呤等当出现急性排异反应时，可静脉给予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗3-5天对抵抗激素的难治性排异，则改为抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或单克隆抗体（OKT3)糖皮质激素在肾小球疾病中的应用85肾移植排异反应的防治需同时应用其它免疫抑制剂如环孢素A或他糖皮质激素应用所致不良反应糖皮质激素应用所致不良反应糖皮质激素在肾小球疾病中的应用86糖皮质激素应用所致不良反应糖皮质激素在肾小球疾病中的应用86常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l并发或加重感染并发或加重感染l内内分分泌泌系系统统：皮皮质质激激素素亢亢进进综综合合征征，多多毛毛，满满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病l骨骨骼骼肌肌肉肉：骨骨质质疏疏松松，无无菌菌性性骨骨坏坏死死，自自发发性性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病l消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎糖皮质激素在肾小球疾病中的应用87常用糖皮质激素的副作用并发或加重感染糖皮质激素在肾小球疾病中常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,高血压高血压.泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留,低钾低钾.神经系统：焦虑神经系统：焦虑,欣快欣快,激动激动,失眠失眠,精神分裂精神分裂,大剂量惊厥大剂量惊厥(儿童儿童).血血液液系系统统：外外周周血血中中性性粒粒细细胞胞,红红细细胞胞和和血血小小板板,凝凝血血时间缩短时间缩短.其他：白内障其他：白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.糖皮质激素在肾小球疾病中的应用88常用糖皮质激素的副作用心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高小 结糖皮质激素在肾小球疾病中有广泛的应糖皮质激素在肾小球疾病中有广泛的应用前景用前景临床使用还需严格掌握指证和反指证，临床使用还需严格掌握指证和反指证，进行规范化治疗进行规范化治疗同时注意防治药物的副作用同时注意防治药物的副作用糖皮质激素在肾小球疾病中的应用89小结糖皮质激素在肾小球疾病中有广泛的应用前景糖皮质激素在