糖尿病肾病替代治疗培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录n nDN导致的导致的ESRD发病率发病率n nDN导致的导致的ESRD替代治疗开始的时机替代治疗开始的时机n nDN-ESRD透析方式的选择：透析方式的选择：HD？PD？n n透析治疗的透析治疗的DN-ESRD血糖的调节血糖的调节n n透析治疗的透析治疗的DN-ESRD心血管问题心血管问题n nDN-ESRD肾移植及肾与胰腺联合移植肾移植及肾与胰腺联合移植dnrt2目录DN导致的ESRD发病率dnrt21DNDN导致的导致的ESRDESRD发病率发病率dnrt3DN导致的ESRD发病率dnrt32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DNDN导致的导致的ESRDESRD发病率发病率(1)(1)n n糖尿病是终末期肾病主要原因糖尿病是终末期肾病主要原因n n糖尿病所致糖尿病所致ESRD在美国快速增长在美国快速增长,已成为各种已成为各种病因之首病因之首 (1987 年年30.4%,1992 年年36.3%,2000 年年45.2%)n n在其他国家同样趋势在其他国家同样趋势 JASNJASN 15:15:S2S25-29,5-29,200 2004 4dnrt4DN导致的ESRD发病率(1)糖尿病是终末期肾病主要原因dn3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病是终末期肾病主要原因糖尿病是终末期肾病主要原因dnrt5糖尿病是终末期肾病主要原因dnrt54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DNDN导致的导致的ESRDESRD发病率发病率JASN 15:S25-29,2004dnrt6DN导致的ESRD发病率JASN 15:S25-29,205文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DNDN导致的导致的ESRDESRD发病率发病率(2)(2)n n逐年增加逐年增加n n新增患者大部分为老年和新增患者大部分为老年和2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n n1 1型糖尿病发展致型糖尿病发展致ESRDESRD的比例逐渐减少的比例逐渐减少 dnrt8DN导致的ESRD发病率(2)逐年增加dnrt86文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国糖尿病的患病率中国糖尿病的患病率时间时间时间时间地区地区地区地区年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患病率%）1980198019801980全国全国全国全国北京北京北京北京1 1 1 1707070701 1 1 170 70 70 70 0.67 0.67 0.67 0.67 1.101.101.101.101989198919891989北京北京北京北京202020202.352.352.352.351994 1994 1994 1994 全国全国全国全国252525252.402.402.402.401996199619961996全国全国全国全国北京北京北京北京20202020202020203.213.213.213.214.564.564.564.561999199919991999全国全国全国全国15 15 15 15 9.179.179.179.17dnrt9中国糖尿病的患病率时间地区年龄（岁）糖尿病患病率%）19807文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n中国糖尿病流行特点、糖尿病和中国糖尿病流行特点、糖尿病和中国糖尿病流行特点、糖尿病和中国糖尿病流行特点、糖尿病和糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减患病率调查患病率调查患病率调查患病率调查:1.19791.1979年年年年,30,30万人口调查万人口调查万人口调查万人口调查,DM,DM患病率患病率患病率患病率0.6%0.6%2.19892.1989年年年年,DM,DM患病率患病率患病率患病率2.02%2.02%3.19943.1994年年年年,DM,DM患病率患病率患病率患病率2 2.5%.5%（3.9%3.9%北京）北京）北京）北京）4.19984.1998年年年年,DM,DM患病率患病率患病率患病率3 3.21%.21%（4 4.56%.56%北京）北京）北京）北京）,糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减（IGTIGT）患病率患病率患病率患病率4 4.76.76%，且且且且这一患病率仍有增高趋势。这一患病率仍有增高趋势。这一患病率仍有增高趋势。这一患病率仍有增高趋势。糖糖糖糖尿病所致的终末期肾病（尿病所致的终末期肾病（尿病所致的终末期肾病（尿病所致的终末期肾病（ESRDESRD）接受替代治疗也逐年增加接受替代治疗也逐年增加接受替代治疗也逐年增加接受替代治疗也逐年增加中国流行病学杂志中国流行病学杂志中国流行病学杂志中国流行病学杂志 19981998年年年年1010月第月第月第月第1919卷第卷第卷第卷第5 5期期期期282-285282-285糖尿病肾病的发病率糖尿病肾病的发病率(3)(3)(3)(3)dnrt13中国糖尿病流行特点、糖尿病和糖耐量低减患病率调查:糖尿病肾病8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同地区糖尿病患病率不同地区糖尿病患病率 全国全国全国全国1111省省省省(市市市市)DMDM和和和和IGTIGT患病率患病率患病率患病率(%)(%)层别层别层别层别 DMDM患病率患病率患病率患病率(%)(%)IGTIGT患病率患病率患病率患病率(%)(%)省会城市省会城市省会城市省会城市 5.76 6.71 5.76 6.71中小城市中小城市中小城市中小城市 4.04 4.98 4.04 4.98富裕县镇富裕县镇富裕县镇富裕县镇 3.82 6.38 3.82 6.38贫困县镇贫困县镇贫困县镇贫困县镇 2.87 5.37 2.87 5.37贫困县农村贫困县农村贫困县农村贫困县农村 1.75 3.27 1.75 3.27合计合计合计合计 3.62 5.23 3.62 5.23中国流行病学杂志中国流行病学杂志中国流行病学杂志中国流行病学杂志 19981998年年年年1010月第月第月第月第1919卷第卷第卷第卷第5 5期期期期282-285282-285dnrt10不同地区糖尿病患病率 全9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同年龄糖尿病患病率不同年龄糖尿病患病率 全国全国全国全国1111省省省省(市市市市)不同年龄组不同年龄组不同年龄组不同年龄组DMDM和和和和IGTIGT患病率患病率患病率患病率(%)(%)年龄组年龄组年龄组年龄组 调查人数调查人数调查人数调查人数 DMDM患病率患病率患病率患病率(%)(%)IGTIGT患病率患病率患病率患病率(%)(%)20 9440 0.56 1.98 20 9440 0.56 1.98 30 12259 1.36 3.25 30 12259 1.36 3.25 40 9551 3.02 5.74 40 9551 3.02 5.74 50 6139 7.04 7.84 50 6139 7.04 7.84 60 5352 11.34 11.62 60 5352 11.34 11.62 合计合计合计合计 42751 3.62 5.23 42751 3.62 5.23中国流行病学杂志中国流行病学杂志中国流行病学杂志中国流行病学杂志 19981998年年年年1010月第月第月第月第1919卷第卷第卷第卷第5 5期期期期282-285282-285dnrt11不同年龄糖尿病患病率 全国11省10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。亚洲糖尿病治疗现状调查亚洲糖尿病治疗现状调查1998,2001,20031998,2001,2003年中国区结果年中国区结果 患者肾功能情况患者肾功能情况患者肾功能情况患者肾功能情况 分类分类分类分类 2003 2003年年年年(%)2001(%)2001年年年年(%)1998(%)1998年年年年(%)(%)血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 2%6%2%2%6%2%(176.8 (176.8umol/Lumol/L)微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30%41%39%30%41%39%(30300 (30300 mgmg)蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 15%20%26%15%20%26%(300 (300mgmg)dnrt12亚洲糖尿病治疗现状调查1998,2001,2003年中国区11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病的发病率糖尿病的发病率(4)4)4)4)n nDM患病率随年龄的增加而增加，患病率随年龄的增加而增加，n n与地域有关，在城市及富裕地区发病率高与地域有关，在城市及富裕地区发病率高dnrt14糖尿病的发病率(4)DM患病率随年龄的增加而增加，dnrt112文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。北京协和医院透析患者中北京协和医院透析患者中DMDM的比例以及的比例以及每年新增患者数每年新增患者数n n2005年北京协和医院透析中心共有患者年北京协和医院透析中心共有患者300余名余名n n其中血液透析其中血液透析220名，腹膜透析名，腹膜透析90名名n n每年新增患者数每年新增患者数100余名余名n nDN-ESRD的比例血液透析约的比例血液透析约15%，腹膜透析，腹膜透析30%dnrt15北京协和医院透析患者中DM的比例以及每年新增患者数200513DNDN导致的导致的ESRDESRD替代治疗替代治疗开始时机开始时机dnrt16DN导致的ESRD替代治疗开始时机dnrt1614文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期 分期分期结构改变结构改变 血压血压 白蛋白分泌量白蛋白分泌量GRFGRFCr/BUN Cr/BUN 出现时间出现时间 (ml/min)ml/min)期早期肥大期早期肥大 肾小球肥大肾小球肥大 正常正常 可增加为可逆性可增加为可逆性150150150 正常正常 可维持可维持1010年年MEME区扩张区扩张时增加时增加期早期肾病期早期肾病GBMGBM更厚更厚升高升高2020200200g/ming/min160-130160-130 正常正常 糖尿病糖尿病7 7年后年后MEME区更为扩张区更为扩张临床无蛋白尿临床无蛋白尿期临床肾病期临床肾病毛细血管袢毛细血管袢明显明显 200200g/ming/min 130-10130-10 正常正常 15 151818年年闭锁较多闭锁较多升高升高临床蛋白尿临床蛋白尿 升高升高期终末期肾期终末期肾多数肾小球硬化多数肾小球硬化明显明显减少减少1010 明显明显 糖尿病糖尿病2525年年 功能衰竭功能衰竭升高升高 升高升高dnrt17糖尿病肾病分期 分期结构改变 血压 15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NKF-DOQI CKD 分期分期 分期分期描述描述 GFR GFR(ml/min)ml/min)诊疗计划诊疗计划 1 1 肾损伤肾损伤GFRGFR正常或升高正常或升高 90 90 诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症 延缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾病危险因素减少心血管疾病危险因素 2 2 肾损伤肾损伤GFRGFR轻度下降轻度下降 60 60 89 89 估计疾病是否会进展估计疾病是否会进展 和进展迅速和进展迅速 3 3 GFRGFR中度下降中度下降 30 30559 9 评价和治疗并发症评价和治疗并发症 4 4 GFRGFR严重下降严重下降 15 1529 29 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗 5 5 肾衰竭肾衰竭 15 6mg/dlScr6mg/dl时或时或CcrCcr15ml/min15ml/min可透析可透析n n开始透析时间与存活有关开始透析时间与存活有关n n透析前透析前ScrScr浓度与生存时间有关浓度与生存时间有关dnrt19DN-ESRD替代治疗时机进入期者(CKD5期)，透析或移17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DNDN-ESRDESRD替代治疗时机的确定依据替代治疗时机的确定依据n n系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害n n多数存在严重的水钠储留，加重心脏负荷多数存在严重的水钠储留，加重心脏负荷n n蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病患者蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病患者n n贫血的程度较非糖尿病者严重贫血的程度较非糖尿病者严重dnrt20DN-ESRD替代治疗时机的确定依据系统并发症严重，毒素储留18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD替代治疗的预后替代治疗的预后n n透析治疗的糖尿病患者的预后较非糖尿病者差透析治疗的糖尿病患者的预后较非糖尿病者差n n2004 年年USRDS资料糖尿病肾病替代治疗患者资料糖尿病肾病替代治疗患者5年年生存率生存率2533.6%，低于其他原因致，低于其他原因致ESRD，高血，高血压（压（42%）、肾小球肾炎（）、肾小球肾炎（53%）、其他肾脏疾）、其他肾脏疾病（病（43%）JASN 15:S25-29,2004dnrt104DN-ESRD替代治疗的预后透析治疗的糖尿病患者的预后较非糖19DN-ESRD透析方式的选择：透析方式的选择：HD？PD？dnrt21DN-ESRD透析方式的选择：HD？PD？dnrt2120文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HD？PD？如何选择如何选择n n合并症的情况合并症的情况n n家庭状况家庭状况n n能否耐受容量的改变能否耐受容量的改变n n血管和腹部状况血管和腹部状况n n感染的病史和危险性感染的病史和危险性dnrt23HD？PD？如何选择合并症的情况dnrt2321文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HD与与PD的生存率的生存率n n早期报告早期报告PD的死亡率低于的死亡率低于HD，CAPD死亡的危死亡的危险性是险性是HD的的0.40-0.70n nUSRDS报告报告CAPD较较HD死亡率高：死亡率高：CAPD死亡死亡率较率较HD高高19%；对任何年龄的；对任何年龄的DM者和者和55岁的岁的非非DM者更为明显者更为明显dnrt24HD与PD的生存率早期报告PD的死亡率低于HD，CAPD死亡22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HD与与PD的生存率的生存率n nHeaf报告报告DM者透析开始的前者透析开始的前2年年PD的死亡率低的死亡率低于于HD，随着残余肾功能的丢失随着残余肾功能的丢失,CAPD的优势消失的优势消失n nVan Bissen报告报告DM者开始者开始CAPD,残余肾功能丢残余肾功能丢失后改为失后改为HD者死亡率低于开始并持续者死亡率低于开始并持续HD者者dnrt25HD与PD的生存率Heaf报告DM者透析开始的前2年PD的死23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病替代治疗生存率糖尿病肾病替代治疗生存率JASN 15:S25-29,2004dnrt27糖尿病肾病替代治疗生存率JASN 15:S25-29,2024文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者的糖尿病患者的HD治疗治疗n n血透是治疗糖尿病血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，的主要手段，大部分糖大部分糖尿病尿病ESRD患者进行血液透析患者进行血液透析n nUSRDS资料资料2000年意大利年意大利80%和美国和美国75%的糖的糖尿病尿病ESRD患者进行血液透析。患者进行血液透析。dnrt30糖尿病患者的HD治疗dnrt3025文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM患者的患者的HD治疗治疗n nDM患者的患者的HD治疗开始于治疗开始于1966年年n nGhramin et al:dialysis for such patients,carries little likelihood of long-term survival or improvement in quality of life.n n视网膜病变、糖尿病足、心血管疾病是影响治疗视网膜病变、糖尿病足、心血管疾病是影响治疗预后的主要因素预后的主要因素dnrt29DM患者的HD治疗DM患者的HD治疗开始于1966年dnrt26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管通路是影响糖尿病患者选择血管通路是影响糖尿病患者选择HDHD治疗治疗的障碍的障碍n nDN由于动脉硬化，动静脉内瘘制作更为复杂由于动脉硬化，动静脉内瘘制作更为复杂n n动静脉内瘘不易成熟动静脉内瘘不易成熟，往往需要三个月，往往需要三个月n n糖尿病患者瘘存活时间短糖尿病患者瘘存活时间短n n血管钙化使动脉流量不足血管钙化使动脉流量不足dnrt31血管通路是影响糖尿病患者选择HD治疗的障碍DN由于动脉硬化27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者糖尿病患者PD治疗现状及限制治疗现状及限制n n只有少部分糖尿病只有少部分糖尿病ESRD患者进行腹膜透析患者进行腹膜透析 USRDS资料资料2000年意大利年意大利10%和美国仅有和美国仅有6%n n主要限制因素：主要限制因素：葡萄糖透析液对糖代谢的影响葡萄糖透析液对糖代谢的影响 透析的充分性透析的充分性 脂代谢脂代谢 感染感染dnrt33糖尿病患者PD治疗现状及限制只有少部分糖尿病ESRD患者进行28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各个国家进行腹膜透析患者的比例各个国家进行腹膜透析患者的比例dnrt34各个国家进行腹膜透析患者的比例dnrt3429文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹透治疗是腹透治疗是DN-ESRD的优势的优势n n能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控制，可减少降压药的使用剂量制，可减少降压药的使用剂量n n腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用善的作用n n腹透可使残存肾功能得到一定的保护腹透可使残存肾功能得到一定的保护n n腹透可使患者的视力得到一定的保护腹透可使患者的视力得到一定的保护dnrt32腹透治疗是DN-ESRD的优势能均衡有效地清除水、钠，使血压30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD患者患者腹透时透析液的选择腹透时透析液的选择n n糖尿病肾病糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液腹透时仍选用葡萄糖透析液 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱n n降低透析液的含糖量，避免降低透析液的含糖量，避免4.25%葡萄糖透析液葡萄糖透析液n n加大胰岛素用量则可在一定程度上控制脂代谢乱加大胰岛素用量则可在一定程度上控制脂代谢乱n n其他可选用的透析液其他可选用的透析液:氨基酸与葡聚糖氨基酸与葡聚糖dnrt35DN-ESRD患者腹透时透析液的选择糖尿病肾病ESRD腹透时31透析治疗的透析治疗的DN-ESRDDN-ESRD血糖的血糖的调节调节dnrt36透析治疗的DN-ESRD血糖的调节dnrt3632文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生理情况下胰岛素的代谢生理情况下胰岛素的代谢n n肾脏在胰岛素代谢中起重要作用，肾脏在胰岛素代谢中起重要作用，25%由胰腺产由胰腺产生的胰岛素通过肾脏清除生的胰岛素通过肾脏清除n n胰岛素分子量胰岛素分子量6000,可自由滤过可自由滤过n n肾脏清除胰岛素为肾脏清除胰岛素为200ml/min,超过超过GFR,主要由主要由于肾小管的分泌于肾小管的分泌n n肾小球滤过占肾脏清除的肾小球滤过占肾脏清除的60%，肾小管分泌为，肾小管分泌为40%dnrt37生理情况下胰岛素的代谢肾脏在胰岛素代谢中起重要作用，25%由33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢时碳水化合物及胰岛素的代谢 胰岛素抵抗胰岛素抵抗n n肝糖元异生增加肝糖元异生增加(并不为正常情况下胰岛素而抑制并不为正常情况下胰岛素而抑制)n n肝脏及横纹肌对葡萄糖的摄取下降肝脏及横纹肌对葡萄糖的摄取下降n n细胞内糖代谢受损细胞内糖代谢受损,氧化下降氧化下降,糖原合成减少糖原合成减少dnrt38CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢时碳水化合物及胰岛素的代谢 尿毒症毒素及其他因素尿毒症毒素及其他因素n n尿毒症毒素以及尿毒症毒素以及PTH可导致胰岛素抵抗可导致胰岛素抵抗n n1,25,双羟维生素双羟维生素D3可恢复对胰岛素的敏感可恢复对胰岛素的敏感n n运动运动n n贫血贫血dnrt39CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRF时胰岛素用量的调节时胰岛素用量的调节n nGFR为为50ml/min以上时以上时,胰岛素不需调整胰岛素不需调整n nGFR为为10-50ml/min时时,胰岛素调整为原剂量的胰岛素调整为原剂量的75%n nGFR为为10ml/min时时,胰岛素调整为原剂量的胰岛素调整为原剂量的50%dnrt40CRF时胰岛素用量的调节GFR为50ml/min以上时,胰岛36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRF透析患者的高血糖和酮症透析患者的高血糖和酮症n n原因：原因：RI不足、感染、不足、感染、RI吸收不好吸收不好n n严重时血糖超过严重时血糖超过1000mg/dln n严重的低血容量和低钠少见严重的低血容量和低钠少见n n严重的高钾血症常见严重的高钾血症常见dnrt41CRF透析患者的高血糖和酮症原因：RI不足、感染、RI吸收不37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRFCRF透析患者的低血糖透析患者的低血糖n n透析改善糖耐量以及胰岛素抵抗透析改善糖耐量以及胰岛素抵抗n n透析不充分、摄入不足、合并感染或恶性疾病透析不充分、摄入不足、合并感染或恶性疾病n n透析中糖的清除透析中糖的清除n n使用长效或口服降糖药使用长效或口服降糖药dnrt42CRF透析患者的低血糖透析改善糖耐量以及胰岛素抵抗dnrt438文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能不全患者的胰岛素治疗肾功能不全患者的胰岛素治疗n n在氮质血症期或急性肾功能不全时，胰岛素需要在氮质血症期或急性肾功能不全时，胰岛素需要量平均下降量平均下降30-40%n n宜采用短效和超短效胰岛素宜采用短效和超短效胰岛素n n注意餐后注意餐后4小时后的低血糖小时后的低血糖dnrt44肾功能不全患者的胰岛素治疗在氮质血症期或急性肾功能不全时，胰39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。透析患者的胰岛素治疗透析患者的胰岛素治疗n n宜使用超短效胰岛素，可以餐后视餐量补打宜使用超短效胰岛素，可以餐后视餐量补打n n在透析前注意防止低血糖在透析前注意防止低血糖n n透析后有高血糖倾向（饮食和胰岛素）透析后有高血糖倾向（饮食和胰岛素）n n运动后低血糖显著增加，注意预防运动后低血糖显著增加，注意预防dnrt45透析患者的胰岛素治疗dnrt4540文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRDDN-ESRD腹透时胰岛素的给药途径腹透时胰岛素的给药途径n n推荐使用正规胰岛素（推荐使用正规胰岛素（RIRI）控制血糖控制血糖n n腹透者腹透者RIRI控制血糖方式控制血糖方式1 1、皮下注射（、皮下注射（SbSb）2 2、腹腔内给药（、腹腔内给药（IPIP）3 3、两种方式联合（、两种方式联合（IPIPSbSb）dnrt46DN-ESRD腹透时胰岛素的给药途径推荐使用正规胰岛素（RI41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CAPDCAPD胰岛素的代谢胰岛素的代谢n n生理情况下，由胰岛素生理情况下，由胰岛素 细胞分泌的内源性胰细胞分泌的内源性胰岛素，通过门脉进入肝脏。岛素，通过门脉进入肝脏。n n进入肝脏的胰岛素约进入肝脏的胰岛素约5050在肝内灭活，其余进在肝内灭活，其余进入体循环，迅速从血液中清除，半衰期只有入体循环，迅速从血液中清除，半衰期只有1010分钟或更短。分钟或更短。n n正常情况下血胰岛素高峰出现在葡萄糖负荷后正常情况下血胰岛素高峰出现在葡萄糖负荷后4040分钟。分钟。dnrt47CAPD胰岛素的代谢生理情况下，由胰岛素细胞分泌的内源性42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CAPD时胰岛素的代谢时胰岛素的代谢n n腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。n n有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收n n腹腔内给药腹腔内给药腹腔内给药腹腔内给药15151515分钟，即可在外周血监测出分钟，即可在外周血监测出分钟，即可在外周血监测出分钟，即可在外周血监测出n n胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并无影响无影响无影响无影响n n胰岛素注入腹腔后，胰岛素注入腹腔后，胰岛素注入腹腔后，胰岛素注入腹腔后，3030303040404040分钟可达血峰值浓度分钟可达血峰值浓度分钟可达血峰值浓度分钟可达血峰值浓度dnrt48CAPD时胰岛素的代谢腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。dnr43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CAPD时胰岛素的代谢时胰岛素的代谢n n与腹透液均匀混合后注入腹腔，与腹透液均匀混合后注入腹腔，9090120120分钟可达峰值分钟可达峰值n n腹腔内胰岛素可被持续吸收至少腹腔内胰岛素可被持续吸收至少6 6小时，小时，8 8小时后可达小时后可达5050n n由于吸收率仅为由于吸收率仅为27275050，胰岛素需药量，胰岛素需药量可达皮下的可达皮下的2 23 3倍或更多倍或更多dnrt49CAPD时胰岛素的代谢与腹透液均匀混合后注入腹腔，901244文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。开始腹透时推荐胰岛素（正规开始腹透时推荐胰岛素（正规RIRI）用量表用量表组数组数组数组数 透析液透析液透析液透析液 皮下皮下皮下皮下RIRI均分量均分量均分量均分量 透析液额外透析液额外透析液额外透析液额外RIRI量量量量 实际入实际入实际入实际入RIRI量量量量1 11.5%21.5%2L L10U10U 2 24U4U 12 1214U14U2 22.52.52L2L10U10U 4 48U8U 14 1418U18U3 31.5%2L1.5%2L10U10U 2 24U4U 12 1214U14U4 44.25%2L4.25%2L10U10U 8 812U12U 10 1022U22Udnrt50开始腹透时推荐胰岛素（正规RI）用量表组数 透析液 皮45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹透液中胰岛素调整方法腹透液中胰岛素调整方法血糖浓度血糖浓度血糖浓度血糖浓度(mg%)mg%)mg%)mg%)胰岛素变化胰岛素变化胰岛素变化胰岛素变化 空腹空腹空腹空腹餐膈餐膈餐膈餐膈1 1 1 1小时小时小时小时基础量基础量基础量基础量（u/1000mlu/1000mlu/1000mlu/1000ml）80 80 80 80140140140140 120 120 120 12018018018018040404040 80 80 80 80-2-2-2-240404040 40 40 40 40-4-4-4-4 40 40 40 240 240 240 240+4+4+4+4*进餐与进腹透液同步，或进餐前进餐与进腹透液同步，或进餐前进餐与进腹透液同步，或进餐前进餐与进腹透液同步，或进餐前2020202030303030分钟进腹透液。分钟进腹透液。分钟进腹透液。分钟进腹透液。dnrt51腹透液中胰岛素调整方法血糖浓度(mg%)胰岛素变化d46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD腹透时胰岛素给药方法腹透时胰岛素给药方法n nSb+IPSb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用：两者合用的方式，在如下情况时选用：1 1、原皮下给药方式不变，加、原皮下给药方式不变，加IPIP内给胰岛素以内给胰岛素以对抗透析液中葡萄糖对抗透析液中葡萄糖2 2、白天用皮下，晚上用、白天用皮下，晚上用IPIP（中长效），以改中长效），以改善夜间血糖控制不良，或避免夜间善夜间血糖控制不良，或避免夜间RIRI量过量过大，发生低血糖反应大，发生低血糖反应dnrt52DN-ESRD腹透时胰岛素给药方法Sb+IP两者合用的方式，47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD腹透时的合并症腹透时的合并症 感染感染n nDMDM与感染发生率无关，胰岛素的作用方式与感染发生率无关，胰岛素的作用方式可以影响感染率可以影响感染率n n两种给药方式的感染率发生率无显著差异两种给药方式的感染率发生率无显著差异dnrt53DN-ESRD腹透时的合并症 48透析治疗透析治疗DN-ESRDDN-ESRD的心脏及的心脏及血管问题血管问题dnrt55透析治疗DN-ESRD的心脏及血管问题dnrt5549文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN心血管合并症心血管合并症n n糖尿病肾病心血管合并症高于非糖尿病肾病糖尿病肾病心血管合并症高于非糖尿病肾病n n与肾功能损害的程度不平行与肾功能损害的程度不平行n n心脏原因是这些患者主要死亡原因心脏原因是这些患者主要死亡原因n n心血管疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、中心血管疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、中风、周围血管病等风、周围血管病等dnrt58JASN 15:S25-29,2004DN心血管合并症糖尿病肾病心血管合并症高于非糖尿病肾病dnr50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN心血管合并症心血管合并症n n糖尿病透析患者更易发生缺血性心脏病糖尿病透析患者更易发生缺血性心脏病n n左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、心左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、心跳骤停等的发生率高且严重跳骤停等的发生率高且严重n n即使患者已经进行了替代治疗，心血管系统损害即使患者已经进行了替代治疗，心血管系统损害的预后仍然很差的预后仍然很差n n死亡率高于非糖尿病患者死亡率高于非糖尿病患者 dnrt59DN心血管合并症dnrt5951文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。透析病人诊断为心跳骤停的病人比较透析病人诊断为心跳骤停的病人比较USRDS:2004 ADR.AJKD 45(Suppl 1):S170,2005dnrtdnrt62透析病人诊断为心跳骤停的病人比较USRDS:2004 AD52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD的心脏病的心脏病n n糖尿病是心衰和冠状动脉疾病的独立危险因子，糖尿病是心衰和冠状动脉疾病的独立危险因子，糖尿病糖尿病HD死亡率为死亡率为202/1000，非糖尿病，非糖尿病HD死死亡率亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡，糖尿病更易因心肌梗塞死亡。dnrt63DN-ESRD的心脏病糖尿病是心衰和冠状动脉疾病的独立危险因53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD的左心衰竭的左心衰竭n nDM ESRD接受透析者左心衰竭发生率高于缺血接受透析者左心衰竭发生率高于缺血性心脏病（性心脏病（48%vs32%）n nDM ESRD接受透析者左心衰竭发生率是非接受透析者左心衰竭发生率是非DM者者的两倍（的两倍（48%vs24%）dnrt64DN-ESRD的左心衰竭DM ESRD接受透析者左心衰竭发生54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ESRD HD患者充血性心衰的治疗患者充血性心衰的治疗n n采用合理的透析治疗方式，逐渐达到理想的干采用合理的透析治疗方式，逐渐达到理想的干体重，有效预防和治疗高血压，减轻肺及全身体重，有效预防和治疗高血压，减轻肺及全身充血症状充血症状n n-阻滞剂可降低轻阻滞剂可降低轻-中度心衰及中度心衰及LVEF下降的非下降的非透析的透析的ESRD死亡率死亡率dnrt65ESRD HD患者充血性心衰的治疗采用合理的透析治疗方式，逐55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ESRD HD患者充血性心衰的治疗患者充血性心衰的治疗n nDigox的好处仍未被有效评价，在舒张功能障的好处仍未被有效评价，在舒张功能障碍者不能使用碍者不能使用n nARB ACEI用於用於EF40%的心衰的心衰;无症状的无症状的EF35%或心梗后或心梗后EF40，可预防心衰的发可预防心衰的发生生dnrt67ESRD HD患者充血性心衰的治疗Digox的好处仍未被有效56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DN-ESRD心脏危险性的预测因素心脏危险性的预测因素n n替代治疗时有残余肾功能患者心脏预后好替代治疗时有残余肾功能患者心脏预后好n n血浆肾素活性高预示冠心病死亡风险高血浆肾素活性高预示冠心病死亡风险高n n血糖控制好预后好血糖控制好预后好dnrt72DN-ESRD心脏危险性的预测因素dnrt7257文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管合并症的治疗措施心血管合并症的治疗措施n n糖尿病肾病患者早期心血管病治疗糖尿病肾病患者早期心血管病治疗n n使用使用ACEI/ARBACEI/ARB药物药物n n达到目标血压达到目标血压n n容量的控制（低盐饮食）容量的控制（低盐饮食）n nStatinsStatins的使用（目标的使用（目标LDLLDL100mg/dl100mg/dl）n n纠正贫血。纠正贫血。dnrt73心血管合并症的治疗措施dnrt7358DN-ESRDDN-ESRD的肾与胰腺移植的肾与胰腺移植dnrt85DN-ESRD的肾与胰腺移植dnrt8559文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者的移植糖尿病患者的移植n肾移植肾移植n胰肾联合移植胰肾联合移植n胰岛细胞移植胰岛细胞移植 dnrt86糖尿病患者的移植肾移植dnrt8660文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者的移植糖尿病患者的移植n n对于终末期糖尿病肾病病人对于终末期糖尿病肾病病人,肾移植或胰肾联合肾移植或胰肾联合移植已成为治疗终末期糖尿病肾病的有效办法移植已成为治疗终末期糖尿病肾病的有效办法n n由于病例选择以及移植肾来源等问题，仅少数的由于病例选择以及移植肾来源等问题，仅少数的糖尿病患者接受肾移植糖尿病患者接受肾移植n nUSRDSUSRDS资料在美国资料在美国20002000年，糖尿病年，糖尿病ESRDESRD患者中，仅患者中，仅1616接受肾移植，在意大利，因终末期糖尿病肾接受肾移植，在意大利，因终末期糖尿病肾病接受肾移植者仅病接受肾移植者仅8.4%(8.4%(男男)6%)6%（女性）（女性）dnrt87糖尿病患者的移植对于终末期糖尿病肾病病人,肾移植或胰肾联合61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM患者的肾移植生存率患者的肾移植生存率n n根据根据USRDSUSRDS资料，糖尿病肾病接受肾脏移植患者的资料，糖尿病肾病接受肾脏移植患者的5 5年生存率为年生存率为75.2%75.2%83.0%83.0%，高于同年糖尿病肾，高于同年糖尿病肾病接受透析患者病接受透析患者 n nDMDM患者肾移植后生存率比患者肾移植后生存率比Non-DMNon-DM患者差患者差dnrt92JASN 15:S25-29,2004DM患者的肾移植生存率根据USRDS资料，糖尿病肾病接受肾脏62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM患者的肾移植患者的肾移植n nDMDM患者肾移植死亡率取决于血管病变患者肾移植死亡率取决于血管病变,LVH,LVH,和移植和移植后的心脏病变后的心脏病变dnrt93DM患者的肾移植DM患者肾移植死亡率取决于血管病变,LVH,63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Fig.1 Age-specific death rates per thousand patient years from myocardial ischaemia and infarction in men in the United Kingdom receiving a first cadaveric graft between 1981 and 1985,compared with that of the male general population in the United Kingdom.Data from the EDTA Registry(reproduced with permission from Raine,A.E.G.(1994).Kidney Transplantation:Principles and Practice pp.339355).不同年龄不同年龄不同年龄不同年龄DMDM患者的肾移植后同普通人群相比患者的肾移植后同普通人群相比患者的肾移植后同普通人群相比患者的肾移植后同普通人群相比 心血管病的发病率心血管病的发病率心血管病的发病率心血管病的发病率dnrtdnrt94Fig.1 Age-specific death rate64文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM患者的胰肾联合移植患者的胰肾联合移植(SPK)n n最早的胰肾联合移植最早的胰肾联合移植(SPK)SPK)技术开始于技术开始于19671967年年n nDMDM患者胰肾联合移植生存率同患者胰肾联合移植生存率同Non-DMNon-DM患者相比差患者相比差异不大异不大dnrtdnrt96DM患者的胰肾联合移植(SPK)最早的胰肾联合移植(SPK)65文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM患者的胰肾联合移植患者的胰肾联合移植(SPK)20002000年年BeckerBecker报告报告n n215215例接受例接受SPK,111SPK,111例接受活体供肾例接受活体供肾,10,10年生存率年生存率82%82%vs71%vs71%n n每年死亡率每年死亡率SPK,SPK,活体供肾活体供肾,尸体供肾分别为尸体供肾分别为1.5%,3.65%,6.27%1.5%,3.65%,6.27%n n接受接受SPKSPK的患者远期微血管病的发病率最小的患者远期微血管病的发病率最小dnrt97DM患者的胰肾联合移植(SPK)2000年Becker报告d66文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Fig.6 KaplanMeier patient survival estimates in diabetic patients after simultaneous pancreaskidney(SPK),cadaveric(DM-cad),or live-donor kidney transplantation(DM-live),compared to patients with non-diabetic primary renal disease undergoing cadaveric kidney transplantation(1 renal)(after Becker et al.2000).*p=0.0029 1 versus all others;*p=0.004 SPK versus DM-Cad,DM-Live.DMDM胰肾联合移植与肾移植的生存率比较胰肾联合移植与肾移植的生存率比较dnrtdnrt98Fig.6 KaplanMeier patient su67文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响影响DN-ESRD患者移植的因素患者移植的因素n n移植后使用肾上腺皮质激素，使血糖的控制更为困难；移植后使用肾上腺皮质激素，使血糖的控制更为困难；移植后使用肾上腺皮质激素，使血糖的控制更为困难；移植后使用肾上腺皮质激素，使血糖的控制更为困难；n n移植术后糖尿病的其它并发症并未停止发展，而且可能移植术后糖尿病的其它并发症并未停止发展，而且可能移植术后糖尿病的其它并发症并未停止发展，而且可能移植术后糖尿病的其它并发症并未停止发展，而且可能会因使用肾上腺皮质激素及环孢会因使用肾上腺皮质激素及环孢会因使用肾上腺皮质激素及环孢会因使用肾上腺皮质激素及环孢A A而进一步加重；而进一步加重；而进一步加重；而进一步加重；n n糖尿病病人常合并神经性膀胱，使移植肾的功能受到影糖尿病病人常合并神经性膀胱，使移植肾的功能受到影糖尿病病人常合并神经性膀胱，使移植肾的功能受到影糖尿病病人常合并神经性膀胱，使移植肾的功能受到影响；响；响；响；n n糖尿病病人易於感染，而使用免疫抑制剂后则更为明显；糖尿病病人易於感染，而使用免疫抑制剂后则更为明显；糖尿病病人易於感染，而使用免疫抑制剂后则更为明显；糖尿病病人易於感染，而使用免疫抑制剂后则更为明显；n n糖尿病病人常合并严重的心血管系统并发症，影响患者糖尿病病人常合并严重的心血管系统并发症，影响患者糖尿病病人常合并严重的心血管系统并发症，影响患者糖尿病病人常合并严重的心血管系统并发症，影响患者的存活；的存活；的存活；的存活；n n糖尿病病人血管条件差，使移植手术受到影响糖尿病病人血管条件差，使移植手术受到影响糖尿病病人血管条件差，使移植手术受到影响糖尿病病人血管条件差，使移植手术受到影响。dnrt99影响DN-ESRD患者移植的因素dnrt9968文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者胰岛细胞的移植糖尿病患者胰岛细胞的移植n n2型糖尿病肾病病人接受非糖尿病患者供肾型糖尿病肾病病人接受非糖尿病患者供肾,20%会发生糖尿病肾病会发生糖尿病肾病n n与基因有关与基因有关,有人观察到与有人观察到与HCV感染相干感染相干n n2002年提出同时进行胰岛细胞移植年提出同时进行胰岛细胞移植dnrt102糖尿病患者胰岛细胞的移植2型糖尿病肾病病人接受非糖尿病患者供69文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人类进化图人类进化图人类进化图70文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。100年后的人类进化图年后的人类进化图100年后的人类进化图71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病替代治疗培训ppt课件72文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢谢谢谢谢73