糖尿病眼部并发症课件

糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症首都医科大学附属北京同仁眼科中心 张风 糖尿病眼部并发症首都医科大学附属1糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病致死或致残率在全身性疾病中尽次于心脑血管病、癌症，占第3位糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病2糖尿病的慢性并发症大血管病变：脑血管、心血管、下肢血管微血管病变：肾、眼神经系统病变：感觉神经、运动神经、植物神经 （周围神经病变、脊髓病、脑部病变）糖尿病的慢性并发症大血管病变：脑血管、心血管、下肢血管3糖尿病的并发症最要命的-心、脑病变最难受的-周围神经病变最困难的-下肢病变最费钱的-肾病最隐私的-性功能障碍最的可怕-眼病糖尿病的并发症最要命的-心、脑病变4眼眼 部部 并并 发发 症症眼睑：黄色瘤结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管囊 状扩张网状结构 球结膜下 2）血流变化：红细胞聚集 流速减慢 角膜：知觉减弱 上皮易脱落 内眼手术时内皮细胞易损晶体：老年性糖性虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管青光眼：小梁/晶体/新生血管性青光眼 眼 部 并 发 症眼睑：黄色瘤5屈光和调节改变眼肌：眼外肌麻痹 眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢）动眼神经麻痹（瞳孔赦免）玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离视网膜：最重要的微血管病变视神经：糖尿病性视乳头病变 缺血性视神经病变 视盘新生血管屈光和调节改变6糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变DIABETIC RETINOPATHY,DR 是一种具有明显特征的、是一种具有明显特征的、能够对视力造成危害的慢性眼部异常，能够对视力造成危害的慢性眼部异常，几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及糖尿病视网膜病变7对糖尿病患者如何回答何时应检查眼底？何时应进行FFA检查？何时应接受激光光凝治疗？对糖尿病患者如何回答8全国第一眼底病学术会议制定中华眼科学会通过 背景期 BDR 微血管瘤或合并小出血点 硬性渗出合并期病变 棉絮斑合并、期病变 增殖型 PDR 新生血管或合并有玻璃体出血 纤维血管增殖膜形成 牵拉性视网膜脱离 PPDR-BDR-中较重的一类情况中较重的一类情况全国第一眼底病学术会议制定中华眼科学会通过 背景期 9糖尿病眼部并发症课件10美国眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准：DR-0：无眼底病变 DR-：轻度NPDR，眼底仅有微血管瘤 DR-：中度NPDR，病变介于轻度和重度NPDR之间 DR-：重度NPDR，眼底病变满足下列条件之一者 4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血 2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变 1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)DR-：PDR 出现NVDNVE/玻璃体出血/视网膜前出血美国眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准：11“4-2-1”“4-2-1”原则原则 ETDRSETDRS，(1991(1991）散瞳后检眼镜下散瞳后检眼镜下或眼底彩像所见或眼底彩像所见供临床医师评估供临床医师评估非增殖型病人是非增殖型病人是否存在进入增殖否存在进入增殖型的高危情况的型的高危情况的可能可能“4-2-1”原则 ETDRS，(1991）散瞳后检眼124个象限中纬部视网膜较多视网膜出血个象限中纬部视网膜较多视网膜出血4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血132个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变141个象限发现视网膜内微血管异常个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)151个象限发现视网膜内微血管异常个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)16FFA的临床意义有经验的眼底医生眼底镜检察DR结果与FFA检查结果符合率80%发现小的NVENVD 发现消退的棉絮斑FFA动态活体反映血视网膜屏障功能：毛细血管渗漏情况、循环情况光凝前后的FFA对比：以判断PRP的效果、补充光凝的依据FFA的临床意义有经验的眼底医生眼底镜检察DR结果与FFA检17糖尿病眼部并发症课件18糖尿病眼部并发症课件19糖尿病眼部并发症课件20增生期的荧光造影表现NVDNVENP区视网膜前出血MA及Cap扩张增生期的荧光造影表现NVDNVENP区视网膜前出血MA及Ca21“4：2：1原则”的意义增增殖殖前前期期：非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进入增殖型的临界危险期（重度NPDR）4 4：2 2：1 1三病征中，三病征中，具有一种者为高危病人，具有一种者为高危病人，一年内有一年内有1515 PDR PDR 具有两种者为极高危病人，一年内有具有两种者为极高危病人，一年内有4545 PDR PDR 糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期 ETDRS对重度NPDR发展到非高危PDR患者的视力进行分析：50 50以上患者治疗后可避免严重视力丧失（以上患者治疗后可避免严重视力丧失（SVLSVL）“4：2：1原则”的意义增殖前期：非增殖型的糖尿病视网膜病变22PRP最终决策有诸多因素决定ETDRS建议：如果患者不能或不愿意密切随诊合并其它情况：马上要进行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗医疗条件差，很难得到健康保健，应当进行光凝治疗对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗，应选PRP，而不是局部的视网膜光凝PRP最终决策有诸多因素决定ETDRS建议：23标准标准 PRP方法方法 视盘上、下、鼻侧各1-1.5DD外、黄斑上下血管弓外 ，黄斑颞侧1-2DD外播散光凝-赤道部或以外光斑200-500（黄斑颞侧小光斑）中度反应共18002000点左右，每点间距个光斑，分次完成复查：1月复查眼底 3月 FFA 必要时作加强P.R.P 标准 PRP方法 视盘上、下、鼻侧各1-1.5DD外、黄斑24糖尿病眼部并发症课件25全视网膜光凝后的眼底像全视网膜光凝后的眼底像26全视网膜光凝(panretinal photocagulation P.R.P基本原理改善视网膜缺血状态（破坏高耗氧RPE)-产生的新生血管生长因子减少增加供氧渠道 -脉络膜的氧供应至视网膜 改变血流分布 -有限的血流更多的供应黄斑区全视网膜光凝(panretinal photocagula27美国两大前瞻性临床随机对照研究组-糖尿病性视网膜病变研究组 （Diabetic Retinopathy Study,DRS）糖尿病性视网膜病变早期治疗研究组 （Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS）20余年有计划、全面、多中心、随机、对照 研究证实：适时的激光光凝治疗能使糖尿病性视网膜病变患者发生严重视力丧失的危险减少50 2004年美国眼科学会编写糖尿病性视网膜病变临床指南评价美国两大前瞻性临床随机对照研究组-评价28有效的PRP的要求充分充分-有效光凝面积是保证治疗有效有效光凝面积是保证治疗有效长期长期-保证最终目的实现保证最终目的实现有效光斑的面积：光斑大小、数量、反应强弱长期随访：1月复查眼底、3月复查FFA 补充光凝新生血管 36月复查全身因素-致关重要 血糖、血红蛋白、血清蛋白、肾功能病变程度-及时治（严重增殖、广泛渗漏效果差）有效的PRP的要求充分-有效光凝面积是保证治疗有效29糖尿病眼部并发症课件30糖尿病眼部并发症课件31糖尿病眼部并发症课件32糖尿病眼部并发症课件33小结一经诊断DM，每年至少散瞳查眼底1次一旦发现有视网膜病变发生，应作眼底荧光造影（FFA）检查，以明确眼底病变程度早期RD患者应密切观察：散瞳查眼底时间缩短为每3-6个月一次一旦进入增殖前期立即进行PRPPRP效果依赖于有效的光凝面积、长期随访小结一经诊断DM，每年至少散瞳查眼底1次34对眼底激光治疗的理解和期望眼底激光治疗的目的-阻止病变的进展、减少失明的可能性医生的期望、患者的理解-治疗有效：减少失明的可能性 最佳效果：维持现有的视力 少数视力提高对眼底激光治疗的理解和期望眼底激光治疗的目的-35PRP最终决策有诸多因素决定ETDRS建议：如果患者不能或不愿意密切随诊合并其它情况：马上要进行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗医疗条件差，很难得到健康保健，应当进行光凝治疗对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗，应选PRP，而不是局部的视网膜光凝PRP最终决策有诸多因素决定ETDRS建议：36 中度非增殖型糖尿病性视网膜病变中度非增殖型糖尿病性视网膜病变 中度非增殖型糖尿病性视网膜病变?37中度非增殖型糖尿病性视网膜病变中度非增殖型糖尿病性视网膜病变国际：密切观察国内：存在困惑医疗保健体系尚不健全地域辽阔，各地医疗水平参差不齐经济落后，交通不便患者随诊观念差中度非增殖型糖尿病性视网膜病变国际：密切观察38技术路线筛选病例筛选病例筛选病例筛选病例中度中度中度中度NPDR110NPDR110例例例例172172只眼只眼只眼只眼治疗组治疗组治疗组治疗组N N102102对照组对照组对照组对照组N N7070随机分组随机分组随机分组随机分组后极部播散性光凝后极部播散性光凝后极部播散性光凝后极部播散性光凝观察随访观察随访观察随访观察随访1 16 6个月个月个月个月视力、病变进展情况视力、病变进展情况视力、病变进展情况视力、病变进展情况分析结果分析结果分析结果分析结果技术路线筛选病例中度NPDR110例172只眼治疗组N1039涡静脉部以后播散性光凝标准涡静脉部以后播散性光凝标准 治疗参数治疗参数后极后极PRPPRP光斑大小光斑大小500m曝光时间曝光时间0.10.2秒光斑间距光斑间距1光凝点间隔光斑数量光斑数量8001000点光凝范围光凝范围后界同标准PRP，前界至涡静脉壶腹后缘连线，覆盖整个近后极病变区治疗次数治疗次数2次补充光凝指征补充光凝指征治疗眼随诊中发现PDR特征性病变，补充光凝至达到标准PRP标准涡静脉部以后播散性光凝标准 治疗参数后极PRP光斑大小50040后极部播散性光凝范围示意图后极部播散性光凝范围示意图后极部播散性光凝范围示意图41结果结果结果42P=0.3990.39934.334.327.527.524.324.333.333.341.441.439.239.2P=0.39934.327.524.333.341.439.43病变严重程度变化情况病变严重程度变化情况四格表资料的卡方检验，p值均0.05分组分组病变进展情况病变进展情况稳定（）稳定（）进展（）进展（）3 3个月个月6 6个月个月3 3个月个月6 6个月个月对照组对照组6464（91.491.4）6464（91.491.4）6 6（8.68.6）6 6（8.68.6）治疗组治疗组9999（97.197.1）9797（95.195.1）3 3（2.92.9）5 5（4.94.9）病变严重程度变化情况四格表资料的卡方检验，p值均0.0544病例1男，男，4242岁。视力减退半年，糖尿病史岁。视力减退半年，糖尿病史1313年，高血压病史（）。年，高血压病史（）。ABC04.7.23 OD444”204.11.8 OD124”105.3.8 OD113”9病例1男，42岁。视力减退半年，糖尿病史13年，高血压病史（45非标准的非标准的PRP次全视网膜光凝术（Sub-PRP）孙心铨1998年（中国实用眼科杂志.No.9）局部或象限性的播散性光凝 轻型全视网膜光凝术（light PRP）Francesco Bandello2001年中纬部以后播散性光凝光凝范围：后极至涡静脉后缘糖网早期的病变总是最先出现在后极至中纬部 非标准的PRP次全视网膜光凝术（Sub-PRP）46中纬部以后播散性光凝的优点 治疗范围=病变区域治疗量少，减少激光的副作用补充光凝易于达到标准PRP光凝意义：控制病变发展，而非改善视力视力减退：对照组治疗组（6个月）视力改善：治疗组对照组 6个月3个月病变控制：治疗组好于对照组 中纬部以后播散性光凝的优点 治疗范围=病变区域47初步结论中度NPDR 后极部播散性光凝 50的病例视力和病变进展得到稳定或改善合并黄斑水肿 后极部播散性光凝黄斑局部光凝 利于：视力的稳定 黄斑水肿减轻、消退注意：必须密切观察病变进展补全PRP初步结论中度NPDR48糖尿病视网膜病变并发症的处理黄斑水肿并发性白内障新生血管青光眼玻璃体积血及增生性玻璃体视网膜病变糖尿病视网膜病变并发症的处理黄斑水肿491.糖尿病性黄斑病变 黄斑病变:占DR的74.2%。DR病程任一阶段，血管改变达到黄斑区，都会引起黄斑区病变-中心视力下降黄斑病变程度与视网膜其他部位病变可不平衡包括：黄斑水肿（弥漫水肿、囊样水肿）黄斑缺血 增殖性病变-黄斑牵拉 临床有意义的黄斑水肿1.糖尿病性黄斑病变 黄斑病变:占DR的74.2%。50黄斑中心黄斑中心500m500m或或/以内视网膜增厚以内视网膜增厚黄斑中心500m或/以内视网膜增厚51硬渗位于黄斑中心500m或/以内,伴视网膜增厚硬渗位于黄斑中心500m或/以内,伴视网膜增厚52视网膜增厚至少在1DD范围，任何部位在距中心凹1 DD以内视网膜增厚至少在1DD范围，任何部位在距中心凹1 DD以内53糖网黄斑水肿（糖网黄斑水肿（DMEDME）严重程度分级）严重程度分级疾病严重程度疾病严重程度 散瞳后检验镜下所见散瞳后检验镜下所见 轻DME 后极部有视网膜增厚或硬渗，远离黄斑中心（A范围）中DME 视网膜增厚或渗出接近黄斑，但未达中心部（B范围）重DME 视网膜增厚或渗出，侵及黄斑中心（C范围）糖网黄斑水肿（DME）严重程度分级疾病严重程度 散瞳后检验54黄斑水肿的激光治疗适应症:1.视力较好0.8,观察3个月,视力下降行光凝 2.视力0.5 弥漫性的水肿有主述 3.视力0.3 弥漫性的水肿无主述黄斑水肿的激光治疗适应症:55激光治疗的方式全视网膜光凝黄斑区光凝激光治疗的方式全视网膜光凝56 局限性非囊样水肿 微血管瘤，扩张毛细血管渗漏所至 目的：封闭微血管瘤及异常血管减少渗漏 弥漫性水肿或CME：使RPE屏障功能恢复，使视网膜血管调节性收缩，改善视网膜供氧黄斑光凝的目的低持续性黄斑水肿发生率 局限性非囊样水肿黄斑光凝的目的57黄斑区激光治疗黄斑区激光治疗技术1)对象：局部水肿、非囊样水肿 原因：（内屏障）局部MA,毛细血管扩张渗漏 光凝目的：封闭渗漏光凝方法：直接光凝MA及异常血管之渗漏 （用II级光斑），往往一次成功黄斑区激光治疗技术1)对象：局部水肿、非囊样水肿58黄斑区激光治疗（1)水肿分类 局部水肿 非囊样水肿 方法 直接封闭MA 2级光斑，使MA变白 黄斑区激光治疗（1)水肿分类 59 2)弥漫性水肿及囊样水肿 毛细血管扩张渗漏 RPE功能障碍 目的：恢复二个功能 （血管自身调节而收缩、RPE清创术）方法：格栅样光凝-黄斑区CFZ外格栅状或C形 间隔1 个光斑 小光斑，低能量（I级反应）供养小动脉旁光凝-以降低小动脉灌注压（少用）术后3个月复查FFA、OCT-是否重复光凝 2)弥漫性水肿及囊样水肿 毛细血管扩张渗漏 60病例2DBOD 741”2AECFOD1333”9DOD1041”2B病例2DBOD 741”2AECFOD1333”9D61病例2GAJKHIL病例2GAJKHIL62弥漫水肿 囊样水肿（CME）方法:格栅样光凝弥漫水肿 囊样水肿（CME）63光凝治疗前后对比（19932002）光凝治疗前后对比（19932002）64 黄斑区激光治疗黄斑区激光治疗黄斑缺血黄斑缺血-不在光凝治疗的不在光凝治疗的范畴范畴 黄斑区激光治疗黄斑缺血-652、增殖性视网膜病变的R-V手术增殖性视网膜病变：玻璃体积血 视网膜脱离-牵拉 -裂孔PRP与玻切手术的关系2、增殖性视网膜病变的R-V手术增殖性视网膜病变：66眼底激光与玻璃体视网膜手术的关系光凝与手术的选择-医生经验 光凝 玻璃体出血,但无纤维血管增殖 限局纤维血管增殖,远离黄斑区 限局视网膜脱离,远离黄斑区 眼底激光与玻璃体视网膜手术的关系67上方限局性视网膜脱离 视力0、3上方限局性视网膜脱离 视力0、3上方限局性视网膜脱离 视力0、3上方限局性视网膜脱离 视力068糖尿病眼部并发症课件69手术适应症严重玻璃体出血不能吸收1个月牵拉性视网膜脱离波及黄斑区牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔严重黄斑区出血进行性纤维血管增殖新生血管青光眼对IDDM患者适当提前手术适应症严重玻璃体出血不能吸收1个月70糖尿病眼部并发症课件71糖尿病眼部并发症课件72 进行PRP之前玻璃体内已有部分出血、新生血管纤维膜生长、或限局视网膜脱离，仍可考虑进行部分PRP，待出血吸收再补加被遮挡部分的光凝-但需密切观察成功的PRP可能会控制病情的发展，但玻璃体内纤维增殖不能解决，不能排除严重玻璃体出血再发或视网膜脱离扩大的可能。进行PRP之前玻璃体内已有部分出血、新生血管纤维膜生长、或73手术目的手术目的切除玻璃体积血，恢复屈光间质清晰；切断、切除增殖膜，解除对视网膜尤其对黄斑区的牵引，使视网膜复位；进行眼内激光光凝，以完成有效的PRP、减少出血复发。应注意DR患者常有玻璃体劈裂和不完全的玻璃体后脱离，术中分清组织结构减少对视网膜损伤。手术目的切除玻璃体积血，恢复屈光间质清晰；74糖尿病眼部并发症课件753、DR与白内障在治疗上的关系 特点：1、发生白内障的年龄早，进展快 2、白内障摘除术后，血-视网膜屏障破坏或炎症刺激，使DR加重 3、DR加重：发展程度与手术质量有关 -手术尽量选择有经验的医生实施3、DR与白内障在治疗上的关系 特点：76糖尿病眼部并发症课件77糖尿病眼部并发症课件78DR与白内障在治疗上的关系手术时机：晶体混浊但可看到：先行PRP治疗，尽可能选择较长波长的激光（红、黄光），待眼底病变稳定后行白内障手术晶体混浊严重：白内障术后第二天应检查眼底，存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，尽快行全视网膜光凝治疗DR与白内障在治疗上的关系手术时机：79DR与白内障在治疗上的关系手术注意：1、尽量撕大前囊孔，选择直径较大的人工晶体，2、注意保护角膜内皮（术前查角膜内皮计数）3、囊袋内植入4、术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激光治疗、R-V手术带来困难DR与白内障在治疗上的关系手术注意：80DR与白内障在治疗上的关系术后注意1、充分活动瞳孔2、术后充分抗炎-不能用常规方法判断3、及时眼底检查、及时光凝-关键步骤DR与白内障在治疗上的关系术后注意81R-V手术与白内障手术的处理原则如晶体混浊尚能完成R-V手术不选联合手术 使视网膜复位，玻璃体清晰，完成PRP尽量减轻手术的炎性反应如晶体混浊不能完成R-V手术选联合手术 术后严格抗炎、活动瞳孔如R-V手术前已完成大部PRP联合手术相对安全硅油存留眼并发白内障先行超乳同时取油R-V手术与白内障手术的处理原则如晶体混浊尚能完成R-V手术82新生血管性青光眼发生与后囊是否完整有关完整的后囊有阻挡新生血管生长因子、炎性因子的作用保留晶体或完整的后囊与否差异有显著性保留晶体、完整的后囊、前囊差异无显著性术中后囊膜破裂或YAG激光行后囊膜切开，大大增加新生血管性青光眼的发生，应予避免 在有效的PRP后，视网膜病变稳定 后囊的完整的重要性下降 新生血管性青光眼发生与后囊是否完整有关834.DR与新生血管性青光眼 虹膜新生血管性青光眼是最危险的并发症，致盲率极高机理-视网膜缺血，产生新生血管生长因子，使视网膜、睫状体、虹膜新生血管增殖4.DR与新生血管性青光眼 虹膜新生血管性青光眼是最危险的并84分期：虹膜新生血管期 青光眼开角期 青光眼闭角期NVI-瞳孔缘最早发生房角检查的必要性糖尿病眼部并发症课件85治疗原则虹膜新生血管：屈光间质清-尽快加强PRP治疗 屈光间质不清-视网膜冷冻术 玻璃体积血，角膜清亮 -玻切手术+眼内光凝治疗原则虹膜新生血管：86开角期：药物控制眼压的前提下 加强PRP后，NVI退行，眼压可控制闭角期：加强PRP后、视网膜冷凝 眼压不可控制-睫状体冷冻或光凝术、滤过性手术、植入物使用 眼压不可控制，角膜水肿 -先行抗青光眼手术开角期：药物控制眼压的前提下87糖尿病视网膜病变研究进展发病机理方面：新生血管生长因子 基因研究 视网膜神经元病变 炎症与免疫 治疗方面：药物眼内注射 液化玻璃体 抗新生血管生长因子(Avastin)抗细胞凋亡 神经元细胞保护 糖尿病视网膜病变研究进展发病机理方面：新生血管生长因子88总 结糖尿病眼部病变的防治问题是一个非常重大和复杂的工程不仅需眼底科医生、也需眼科各专业医生的重视而且需要内科医生共同完成更需要全社会的重视 总 结糖尿病眼部病变的防治问题是一个非常重大和复杂的工程89 谢 谢 谢 谢90